HEMORRAGIA DIGESTIVA EN URGENCIAS F. Llopis Servicio de urgencias Hospital General de Castelló Junio 2009
Entendemos por Hemorragia Digestiva (HD) a la emisión de sangre por el tubo digestivo. El paciente que presenta una HD requiere, en un primer momento, la estabilización hemodinámica y posteriormente la identificación del punto sangrante, por lo que las actuaciones y procedimientos que se practiquen en urgencias tendrán esos dos objetivos y por éste orden. Clásicamente, solemos clasificar las HD en altas (HDA), bajas (HBD), según el sangrado se presente proximal o distalmente al ligamento o ángulo de Treitz (cuarta porción del Duodeno) y ocultas cuando el sangrado no es evidente, manifestándose por alteraciones hemodinámicas (síncope) o anemia crónica ferropénica. Finalmente, las HD en las que no se determina la causa tras un estudio completo se conocen como HD de origen oscuro o incierto. Las HDA constituyen por sí solas el 90% de las HD, con una incidencia en España entre 50 y 160 casos por 100000 habitantes/año y con una mortalidad entre el 5 y 20% dependiendo de la causa, la edad, enfermedades asociadas y la cuantía del sangrado. Más de la mitad se producen en mayores de 60 años y la proporción entre Hombres y Mujeres es de 2:1. Sus causas son la Úlcera Gastroduodenal (35-50%), las varices esofágicas (25-33%), gastritis/ LAMG (10-15%), SDR Malory-Weiss (5-10%), esofagitis, hernias de Hiato (5%) y tumores (1-3%). En un 5-10% no se logra identificar la causa. Clínicamente las podemos agrupar entre las que cursan sin Hipertensión Portal (HTP) o no varicosas, que son el 70% de los casos y las asociadas a HTP o varicosas, menos frecuentes pero con una mayor mortalidad. Las HDB tienen una menor incidencia, suelen afectar a pacientes de edad avanzada y provocan más raramente alteraciones hemodinámicas significativas. Sólo un 10% se presentan como hemorragia masiva, cediendo espontáneamente hasta el 80% de éstas. La primera causa de HDB son las hemorroides, aunque entre un 15 y un 25 % se corresponden a una HDA. Otras causas son la Angiodisplasia de Colon, las Enfermedades Inflamatorias Intestinales, tumores, divertículos y pólipos. El sangrado digestivo se nos presentará de las siguientes formas: 1. Hematemesis: Expulsión de sangre procedente del aparato digestivo por la boca. No confundirla con la hemoptisis (emisión de sangre con la tos) ni con la vómica (líquido procedente de los pulmones, con mayor o menor cantidad de sangre). Habrá que descartar también la epistaxis y cualquier otra causa de sangrado orofaríngeo. El aspirado gástrico de contenido fecaloideo, típico de las obstrucciones intestinales, también nos puede confundir.
2. Vómitos en poso de café: emisión de sangre transformada por la boca, correspondiente a sangre retenida durante algún tiempo en el estómago. 3. Melenas: etimológicamente heces negras, consisten en la emisión por el ano de sangre transformada. Las heces también se pueden teñir de negro por los alimentos (espinacas, acelgas ) o el tratamiento con Hierro oral. 4. Hematoquecia: Emisión de sangre roja por el ano acompañada de heces. 5. Rectorragia: sangre de color rojo emitida por el ano. La hematemesis y los vómitos en poso de café se presentan en las HDA. Las melenas y la hematoquecia se pueden dar tanto en las HDA como las HDB. Finalmente, la rectorragia corresponde a sangrado de hemorroides o del recto. En cuanto al tratamiento, podemos distinguir entre las medidas generales, encaminadas al mantenimiento de la volemia y a la prevención de complicaciones en otros aparatos en pacientes de riesgo y las medidas específicas. Estas últimas consisten en la administración de fármacos para disminuir la acidez del estómago en las HDA no varicosas, como los inhibidores de la bomba de protones o los antagonistas de los receptores H2, al estar demostrado que la disminución del ph gástrico favorece la cicatrización de la úlcera y disminuye el riesgo de resangrado. En las HDA varicosas se administrará somatostatina o terlipresina, presentando ambas similar efectividad para producir vasoconstricción esplácnica y reducir el flujo sanguíneo que llega a las varices esofágicas. La Endoscopia Digestiva Alta (EDA), además de poder identificar el punto sangrante en las HDA, permite actuar con fármacos o medidas físicas para cauterizar la hemorragia. Un reducido número de pacientes precisará de la Cirugía urgente para detener la hemorragia. Finalmente, las hemorragias en las que no se identifique el punto sangrante, precisarán de otras técnicas diagnósticas y/o terapéuticas que ya no se corresponden al manejo desde Urgencias. Manejo del paciente. 1º. Confirmación del diagnóstico. En la anamnesis se incidirá sobre la toma de fármacos, tanto gastrolesivos como de aquellos que puedan simular
una melenas como las sales de Hierro orales, la forma de presentación y el tiempo de evolución, así como la presencia de hepatopatía acompañante y de cualquier co-morbilidad asociada. La exploración física incluirá siempre una valoración del estado hemodinámico y la realización de un tacto rectal para comprobar la existencia de sangre o melenas en ampolla. Se colocará sonda nasogástrica a todos los enfermos que presenten vómitos hemáticos y ante la duda diagnóstica. La confirmación del diagnóstico no demorará en ningún caso la estabilización hemodinámica del paciente que la precise. 2º Actuación inicial. Asegurar vía aérea. Vía periférica de gran calibre; se colocarán dos vías en pacientes con compromiso hemodinámico. Fluidoterapia hasta estabilizar TA y Fc. Monitorización continua de Fc y TA. Diuresis horaria y administración de O2 en pacientes graves. Extracción de muestras para laboratorio y Banco de Sangre; se precisará hemograma, pruebas cruzadas, coagulación y bioquímica que incluya enzimas hepáticas. Colocación de SNG en pacientes con Hematemesis franca, poso de café abundante o ante la duda diagnóstica. ECG, Rx Tórax y Abdomen. Tratamiento de la comorbilidad significativa. Identificar HDA en hepatópatas para su manejo específico. Solicitud de Hemoderivados: 1. Sangre Urgente y Sin Cruzar en pacientes con riesgo vital. 2. Transfusión Urgente de hematíes (en 30-60 aproximadamente) si hcto < 25% y/o Hb<8 mg/dl. En pacientes con comorbilidad asociada, trasfundir si Hcto < 30% y/o Hb < 9mg/dl. 3. Coagulopatía o tto con Sintrom, con INR > 1.5: 2 UI de plasma o Factor VII activado (se solicita a farmacia). 4. Plaquetopenia < 50000 /μl: 1 pool de plaquetas. 5. En el resto de pacientes se reservarán al menos 2 [] de hematíes. En cirróticos, se reservarán también plasma y plaquetas. 6. Recordar que por cada 2-3 [] de hematíes, valorar la administración de una unidad de Plasma. 3º. HDA no varicosa, tratamiento específico: Omeprazol 80 mg. + 100 SSF a pasar en 10-15. Metoclopramida 20 mg. ev u Ondansetron. 4 mg. ev. sólo si náuseas o vómitos.
4º. HDA varicosa, tratamiento específico: Colocación de SNG con mucha suavidad. Omeprazol 80 mg. + 100 SSF en 10-15. Posteriormente, se inicia perfusión a 8 mg/h. Somatostatina 250 microgramos en bolo + 3g. en 500 de SF a 46 ml/h ó Terlipresina, 2 mg. en bolo ev. repitiéndose cada 4 horas. Si el peso del paciente está entre 50 y 70 Kg se administrarán 1,5 mg. En < de 50 Kg, 1 mg. ev., repitiéndose a las 4 horas en todos los casos. Metoclopramida 20 mg. ev u Ondansetron. 4 mg. ev. sólo si náuseas o vómitos. Iniciar profilaxis PBE 400 mg de Ofloxacino oral o por SNG en todos los pacientes con cirrosis (el 20% ingresan con infección y un 35-60 % la desarrollarán durante el ingreso). Ante una alta sospecha de PBE (fiebre, ascitis), valorar paracentesis evacuadora y/o diagnóstica e iniciar tto con cefotaxima 2 g ev. 5º. Endoscopia Digestiva Alta. (EDA). Estará indicada en: HDA. Ingesta de cáusticos. Ingesta de cuerpos extraños e impactación de bolo alimenticio. Contraindicaciones absolutas: Shock Perforación gastrointestinal. Subluxación atloaxoidea. Aneurisma disecante de aorta. Como contraindicaciones relativas tenemos el deterioro del nivel de consciencia, insuficiencia cardiorrespiratoria aguda, Infarto Agudo de Miocardio durante los últimos siete días, cirugía toraco-abdominal reciente, la presencia confirmada de un divertículo de Zenker y la falta de colaboración del paciente. La EDA permite identificar el punto de sangrado así como, en la mayor parte de las HDA (95 % aproximadamente), cauterizar la hemorragia, bien por métodos físicos o farmacológicos. Mediante la clasificación de Forrest, se cuantifica tanto la gravedad de la lesión como el riesgo de resangrado.
Tipo de sangrado Forrest Resangrado Descripcción Activo Ia 90% Sangrado en jet Activo Ib 55-65% Sangrado en sábana Reciente IIa 40-50% Vaso visible Reciente IIb 20-30% Coágulo adherido Reciente IIc 5-10% Manchas negras o rojas No sangrado III < 5% Sin estigmas de hemorragia reciente Bibliografía. Gralneck, I. et al. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer. N Engl J Med 2008; 359:928-37. García-Castrillo, L. et al. Vías Clínicas en Urgencias: hemorragia digestiva. Semes 2008. ISBN 978-84-87450-18-1. Díaz, C; Hernández, S. Hemorragia Digestiva. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica págs. 473-386. 4ª Edición 1998. ISBN 84-7989-095-9. De Castro, S. Manual de Patología general 1989, Salvat Editores. ISBN 84-345-2955-6.