Manejo laparoscópico de masa anexial compleja en mujeres mayores de 50 años

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 163-170 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN Manejo laparoscópico de masa anexial compleja en mujeres mayores de 50 años Jean P Frez B 1 ; Karen Sepúlveda S 1 ; Alejandra Catalán B 2, Emilia Zamora G 2, Jaime Corvalán A 2 ; Andrés Roos T 2, Pía Cid R a, Jovanka Pavlov N a, Melanie Althausen K a. RESUMEN Se presenta la experiencia quirúrgica de la Unidad de Endoscopia del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, en el manejo laparoscópico de masas anexiales complejas en las mayores de 50 años. Se analizaron 30 pacientes operadas entre agosto de 2002 y junio de 2006, evaluando características epidemiológicas y clínicas, la correlación anátomo-patológica en la biopsia contemporánea y diferida, la evolución y el manejo laparoscópico en el tratamiento de masas anexiales aparentemente benignas. El promedio de edad fue de 59,7 ±7,66 años, el 100% correspondió a un hallazgo ecográfico, con un volumen promedio de 45,4 ±43,2 cm 3. El CA 125 fue positivo en límite inferior en una paciente. Se realizó anexectomía unilateral en el 53,3%, y el diagnóstico anatomopatológico más frecuente fue el cistoadenoma en el 34,5%, con una correlación entre biopsia contemporánea y diferida del 89,5%. No hubo complicaciones derivadas de la cirugía. Todo esto reafirma que la laparoscopia es la técnica por excelencia para el manejo de los tumores anexiales complejos aparentemente benignos. Palabras clave: Masa anexial, manejo laparoscópico, mujeres posmenopáusicas. SUMMARY We present our surgical experience in the Gynecological Endoscopy Unit of Dr. Luis Tisné Brousse Hospital, in the laparoscopic management of the complex adnexals masses in the greater ones of 50 years. 30 patients operated between August of 2002 and June of 2006 was analyzed, characteristic epidemiologists and clinics, the correlation contemporary and deferred pathological anatomy, the evolution and the laparoscopic use in the processing of 1 Becados Obstetricia y Ginecología. Campus Oriente. Universidad de Chile. 2 Servicio de Obstetricia y Ginecología, Unidad de Endoscopia Ginecológica, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, Universidad de Chile. a Internas de Medicina, Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile. Correspondencia a: Dr. Jean P Frez B. Email: jean.frez@gmail.com 163

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 163-170 anexiales masses was evaluated. The average age was 59, 7± 7, 66 years; the 100% corresponded to an echographic finding, with an average of 45,4 ± 43,2 cm 3. CA 125 was positive in inferior limit in one patient. Anexectomy was made in 53,3%, and the more frequent diagnosis was Cistoadenoma in 34,5%, with a correlation between biopsy contemporary and deferred about 89,5%. There were no complications derived from surgery. All this reaffirms that laparoscopy is an excellent technique for management of benign complex adnexals tumors. Key words: Adnexal mass, laparoscopic management, postmenopausal women. INTRODUCCIÓN Con el aumento del uso de la Ecografía Transvaginal en la posmenopausia, como complemento del examen pélvico clínico, un mayor número de casos de masas pélvicas anexiales se están detectando. Tomando en cuenta que el manejo de los tumores ováricos benignos y malignos difiere diametralmente, es muy importante determinar el riesgo preoperatorio de malignidad de dichos tumores. Múltiples metodologías se han utilizado para determinar el riesgo de malignidad de las masas anexiales: morfología ecográfica 1-8,41, Doppler color y Power Doppler del flujo sanguíneo ovárico 7-11,41,42, marcadores tumorales (CA 125) en toma única 12-15 o seriada 16. Tomando en cuenta estos principios y, en conjunto con la Unidad de Oncología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, un grupo de pacientes fueron seleccionadas para el manejo laparoscópico de las lesiones anexiales complejas aparentemente benignas. El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia quirúrgica en este grupo de mujeres. MATERIAL Y MÉTODO Se realizó una revisión retrospectiva de las fichas de pacientes mayores de 50 años, con el diagnóstico de masa anexial compleja operadas laparoscópicamente por la Unidad de Laparoscopia del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse entre el 20 de agosto de 2002 y el 30 de junio de 2006. Se analizaron variables epidemiológicas, clínicas y del acto operatorio, relacionándolas con el resultado de la biopsia y la evolución clínica de las pacientes. En la evaluación de las pacientes, se les realizó una detallada historia clínica, y ecografía ginecológica transvaginal realizada por especialistas del Servicio, cumpliendo con los criterios ecográficos de tipificación de masa anexial compleja (presencia y grosor de la pared y tabiques, proyecciones papilares y áreas sólidas, ecogenicidad) y de presunción de benignidad/malignidad (Criterios de Jeong) 7, descritos en la literatura 8,41,42. Igualmente, se solicitó CA 125 como marcador tumoral para determinar el comportamiento biológico de la lesión anexial. Aquellas pacientes que presentaron algún grado de sospecha de malignidad, basados en los criterios de referencia del American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG) 17 y su actualización posterior por la Clínica Mayo 18-19 (Tabla 1) fueron derivadas a la Unidad de Ginecología Oncológica del Hospital Dr. Luis Tisné Broussé para su evaluación de factibilidad de manejo laparoscópico. Se seleccionaron para manejo laparoscópico aquellas pacientes que presentaron diagnóstico preoperatorio de masa anexial compleja aparentemente benigna. La laparoscopia se realizó con una punción principal umbilical de 10 mm y 2 ó 3 punciones accesorias de 5 ó 10 mm en fosas ilíacas y suprapúbicas según fuese necesario. Durante el procedimiento, se realizó una revisión detallada de la cavidad abdomino-pélvica, toma de citología del líquido intratumoral en algunas ocasiones, análisis del anexo contralateral y de la lesión, estudio de la masa o sus paredes a través de biopsia diferida y en algunas ocasiones mediante biopsia rápida. Tabla 1. Criterios de referencia a Oncología Ginecológica para masas pélvicas recientemente diagnosticadas. Criterios de la ACOG 17 Modificados por Clínica Mayo. (Wesley 2006) 18-19 Premenopáusica (<50 años) CA 125 >50 U/mL Ascitis Evidencia de metástasis abdominal o a distancia Posmenopáusica (!50 años) CA 125 >35 U/mL Ascitis Evidencia de metástasis abdominal o a distancia 164

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE MASA ANEXIAL COMPLEJA EN MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS 10% Edad 27% 50-59 60-69 >70 63% Figura 1. Distribución etárea de las pacientes con masas anexiales complejas operadas vía laparoscópica en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006. Los datos fueron procesados mediante Excel versión 2003 obteniendo los promedios y porcentajes en cada una de las variables numéricas analizadas. RESULTADOS De un total de 233 masas anexiales en mujeres mayores de 50 años operadas por el equipo, 30 correspondieron a masas complejas susceptibles de manejo laparoscópico (12,9%). La edad promedio fue de 59,7 ±7,66 años (rango: 50-78 años) (Figura 1). En el 100% de los casos se diagnosticó la masa anexial compleja por examen ecográfico de rutina, y no como detección ecográfica asociada a algún tipo de sintomatología derivada de la masa anexial. El tamaño de la masa anexial fue de 45,4 ±43,2 cm 3 (rango: 8,7-190 cm 3 ). Se solicitó CA-125 al total de pacientes, con un promedio de 10,4 ±10,2U/mL. Sólo un caso presentó un valor de 43 U/mL Todos los tumores operados fueron considerados como benignos a la inspección laparoscópica. Sólo en el 10% de los casos se realizó quistectomía exclusivamente, teniendo que efectuar la anexectomía unilateral en el 53,3%, y bilateral en el 20% de los casos (Tabla 2, Figura 2). En el 82,1% de los casos la masa correspondió a ovario y 17,9% extraovárico (Tabla 3, Figura 3). El informe anatomopatológico más frecuente correspondió a cistoadenoma en el 34,5% de los casos (1 Mucinoso [3,4%] y 9 Serosos [31,0%]), seguido por quistes serosos en 17,2% e hidrosalpinx en 13,8%. En un caso no se realizó estudio anatomopatológico ya que en la laparoscopia diagnóstica se comprobó que se trataba de un Síndrome Adherencial con presencia de anexos normales. Cabe destacar que la correlación entre el informe de la biopsia contemporánea y diferida alcanzó a 89,5% en cuanto a la certeza diagnóstica histológica y de 100% en cuanto a informe de benignidad. El tiempo quirúrgico promedio fue de 65 minutos (rango: 20-120 minutos), y el promedio de días de hospitalización fue de 1,1 días. No hubo complicaciones quirúrgicas inmediatas ni tardías en las pacientes estudiadas. DISCUSIÓN La prevalencia de masas anexiales confirmadas ecográficamente en la población general varía entre 0,17%-5,9% de las mujeres posmenopáusicas asintomáticas y 7,1%-12% en mujeres sintomáticas 1,2,20. La estrategia de diagnóstico y manejo de tumor anexial en una mujer posmenopáusica conlleva a una decisión importante en cuanto a la vía de abordaje para resolver en forma segura y definitiva la lesión descrita. Por mucho tiempo, y aun en nuestros días, la laparotomía es la vía de abordaje más frecuente a utilizar, debido al temor a que la lesión corresponda a 165

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 163-170 Tabla 2. Tipo de cirugía laparoscópica realizada en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006 Tipo Procedimiento Nº % Quistectomía 3 10,0 Anexectomía unilateral 16 53,3 Anexectomía bilateral 6 20,0 Laparoscopía diagnóstica 2 6,7 Tumerectomía 1 3,3 Anexectomía bilateral con histerectomía 2 6,7 Total 30 100,0 Tabla 3. Diagnóstico anatomopatológico en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006 Diagnóstico Histológico N % Cistoadenofibroma 3 10,3 Teratomas maduros 1 3,4 Quistes foliculares 1 3,4 Ovarios involutivos 1 3,4 Leiomioma 1 3,4 Quistes Endometriósicos 3 10,3 Quistes serosos 5 17,2 Hidrosalpinx 4 13,8 Cistoadenomas 10 34,5 Total 29 100 Figura 2. Tipo de cirugía laparoscópica realizada en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006. Figura 3. Diagnóstico anatomopatológico en las pacientes con masas anexiales complejas operadas en el Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, entre agosto de 2002 y junio de 2006. un cáncer y exista la necesidad de realizar protocolo de etapificación, por el riesgo de ruptura del tumor que varía entre 6% a 27% 21-23, o por el riesgo de metástasis tumorales en el sitio de punción. En esta última situación se han reportado incidencias entre 0%-2,3%, lo cual es comparable a la laparotomía 24-26. La laparoscopia aparece como una técnica adecuada en muchos casos en que se seleccionan las pacientes con un estudio preoperatorio exigente, permitiendo además la evaluación intraoperatoria del tumor. Usando sólo criterios ecográficos la predicción de benignidad o malignidad (Tabla 5) en masas anexiales (Ueland, Score DePriest!5) 8 se logra, en globo, una Sensibilidad del 98,1%, Especificidad 80,8%, Valor Predictivo Positivo de 0,409; Valor predictivo negativo de 0,997, con una Razón de Verosimilitud (+) [LR +] de 5,1 y Razón de Verosimilitud (-) [LR-] de 42,5. Si a estos criterios agregamos el uso del Doppler que nos informa sobre la presencia y localización del flujo sanguíneo, la cantidad de flujo y su velocimetría (Tabla 6, Score de Alcázar!6) 41 la Sensibilidad aumenta al 100% y la Especificidad 166

MANEJO LAPAROSCÓPICO DE MASA ANEXIAL COMPLEJA EN MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS Tabla 5. Puntaje total del Índice Morfológico Tumoral y su correlación con la histología tumoral (Ueland 2003) 8 Puntaje N Benigno Maligno 0 10 10 (100%) 0 (0%) 1 65 65 (100%) 0 (0%) 2 79 78 (99%) 1 (1%) 3 88 88 (100%) 0 (0%) 4 73 73 (100%) 0 (0%) 5 54 43 (80%) 11 (20%) 6 28 19 (60%) 9 (32%) 7 13 8 (62%) 5 (38%) 8 13 1 (8%) 12 (92%) 9 13 3 (23%) 10 (77%) 10 6 1 (17%) 5 (83%) TOTAL 442 389 (88%) 53 (12%) aumenta al 96% (LR+ 24,5; LR- 50,5) en la premenopausia y al 94% (LR+ 16,4; LR- 49,5) en la posmenopausia, convirtiéndose en una muy importante herramienta en la determinación de la malignidad de una masa anexial. Aunque no existen exámenes de laboratorio aprobados para la detección temprana del cáncer ovárico, el CA 125 se ha utilizado ampliamente como herramienta de screening. Es una mucina (glicoproteína) codificada por el gen MUC16 ubicado en el brazo largo del cromosoma 19 en la posición 13.2, de elevado peso molecular y que se sintetiza en el epitelio celómico, por lo que puede ser producido por diferentes estructuras como los mesotelios (pleura, peritoneo y pericardio) y estructuras derivadas de los conductos de Müller. Sus resultados deben evaluarse en el contexto de cada paciente, dado que existen variadas patologías benignas que elevan los valores de esta proteína: patologías hepáticas (cirrosis, hepatitis crónica, hepatitis granulomatosa), procesos con afectación de serosas (derrame pleural, derrame pericárdico, tuberculosis peritoneal, síndrome de Meigs, colagenosis, etc.), patología ginecológica no maligna (endometriosis, salpingitis, miomas, quistes y tumores benignos de ovario, etc.), procesos fisiológicos del endometrio (primer trimestre del embarazo, posparto y menstruación), sarcoidosis, colitis, diverticulitis, pancreatitis y tras los tres primeros meses de cirugía abdominal 27-29. Debido a que estos procesos patológicos benignos ocurren menos frecuentemente en la posmenopausia, el CA 125 es más útil en este grupo de mujeres. Un estudio reportó que valores preoperatorios de CA 125 >65 U/ ml predicen acertadamente el cáncer ovárico en el 49% de las mujeres premenopáusicas y en el 98% de las posmenopáusicas 13. Por otro lado, se encuentra elevado en aproximadamente el 90% de las pacientes con estadios avanzados del cáncer ovárico, pero sólo en el 50% de las pacientes en estadios tempranos 30. La evaluación ecográfica transvaginal en conjunto con el uso de los marcadores tumorales, y su evolución durante la fase diagnóstica, permite tener una orientación en cuanto a la posibilidad de malignidad de una masa anexial. Es especialmente útil la combinación de los niveles de CA 125 y la determinación de la Morfología Tumoral Ecográfica, reportándose incluso valores de hasta 94% en la Sensibilidad de detección de Cáncer Ovárico 15 (Figura 4, Tabla 4), con casi 100% de Especificidad cuando se utilizan valores iguales o superiores a 135 U/mL de CA 125 16. Van Nagell 31 en julio de 2005 propone un algoritmo de seguimiento de pacientes portadoras de masas anexiales complejas en la mujer posmenopáusica, en el cual destaca que pacientes con tumores de hasta 5 cm de diámetro y CA 125 normal, podrían seguirse con control ecográfico y serológico (CA 125) en 1 mes. Si el tumor incrementa su complejidad o presenta valores ascendentes de CA 125, se debe realizar manejo quirúrgico de la masa. En cambio, si la masa o la complejidad disminuyen, manteniendo un CA 125 normal, se podría manejar conservadoramente con seguimiento cada 3 a 6 meses. Si Tabla 6. Score Ecográfico de Alcázar 41 Valor Proyecciones Áreas sólidas o Localización Velocimetría Papilares tumor sólido flujo sanguíneo Doppler 0 No No Ausente o periférico Otro 2 Si - - Alta velocidad/baja resistencia 4 - Si Central - 167

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2006; VOL 1 (3): 163-170 Tabla 4. Criterios Ecográficos de Benignidad y Malignidad de las masas anexiales 7. (Jeong, 2000) Benigno Baja ecogenicidad Pared quística fina Quiste unilocular, si es septado debe tener un septo fino Ausencia de increscencias o excrescencias Maligno Ecogenicidad moderada en lesiones sólidas Paredes o septos de densidad irregular Presencia de proyecciones papilares inicialmente el CA 125 es elevado o se incrementa en los controles, debe realizarse manejo quirúrgico de la lesión. Pacientes con tumores complejos iguales o mayores a 5 cm de diámetro con proyecciones papilares o evidencia ecográfica de fluido extratumoral, deben ser derivadas a oncoginecólogo para su evaluación. La evaluación laparoscópica intraoperatoria con énfasis en la superficie tumoral, visualización de vasos sanguíneos en la cápsula tumoral, componente intratumoral, presencia de ascitis, componente adherencial, etc.; permitiría una aproximación mayor para descartar cáncer 32. La mayoría de los informes histológicos corresponden sólo a biopsias diferidas, lo que podría ser una crítica a nuestro trabajo, ya que en la literatura se sugiere la biopsia rápida como elemento crucial para la toma de decisiones 33. Por otra parte, la posibilidad de encontrar una lesión maligna por laparoscopia en pacientes previamente seleccionados fluctúa entre 0,4% a 1% según lo reportado en la literatura nacional e internacional 34-38. Con los resultados de nuestra serie, que aún es pequeña y presenta el sesgo de una cuidadosa selección de las pacientes candidatas al manejo laparoscópico, y basados en la buena correlación encontrada con los datos de la literatura revisada, concluimos que la laparoscopia es una vía segura cuando se respetan todas las normas sugeridas en el manejo de las masas anexiales en la posmenopausia 39-40, con una baja tasa de complicaciones en manos de personal debidamente entrenado para abordar masas anexiales complejas, y que lo más importante en el manejo de éstas es la selección objetiva de la paciente, como el estudio y manejo completo en todos los casos. Figura 4. Índice de Morfología Tumoral. Planteamos con convencimiento, que esta vía de abordaje permite el tratamiento completo de las lesiones anexiales complejas aparentemente benignas, acortando días de hospitalización, logrando una recuperación más rápida y disminuyendo el dolor posoperatorio. Todo esto apunta a que la laparoscopia es la técnica por excelencia para el manejo de los tumores anexiales complejos aparentemente benignos. 168

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