integración de imágenes 40
6. INTEGRACIÓN DE IMÁGENES El repositorio de la HCE integra todos los datos y todas las imágenes obtenidas de pruebas diagnósticas (radiología, pruebas digestivas, telemedicina, histeroscopias, informes de médula ósea) con independencia del sistema con el que se hayan realizado y con indicación del PACS donde se almacenan. Los informes tienen las referencias a las imágenes de modo que junto con el informe se puedan ver las imágenes almacenadas en el PACS, desde la propia aplicación en formato Joint Photographic Experts Group (JPEG) servidas mediante protocolo Web Access to DICOM Persistent Objects (WADO) o imagen DICOM mediante visores externos. Las imágenes sin informe están de igual modo referenciadas pudiendo ser consultadas por los mismos métodos. Las aplicaciones implicadas en los procesos de integración son: Jimena. Sistema HCE que orquesta todos los procesos de clínicos. Además es el encargado de almacenar la referencia de los estudios almacenados en el PACS. Ginkgo CADx. Estación DICOM. Es la aplicación que permite ver los estudios, incorpora aplicaciones CADx y permite realizar procesos de dicomización. DCM4CHEE. Sistema de almacenamiento de estudios DICOM (PACS). Mirth Connect. Motor de integración HL7. HydraDICOM. Motor de integración DICOM. 6.1. Orquestación de sistemas La arquitectura tecnológica del sistema, está descrita en la Figura 16 y consta de los siguientes elementos: 1. Jimena: Repositorio de los datos clínicos y las referencias de las imágenes y funcionalidades para la gestión de informes (mediante formularios particulares por tipo de pacientes) e integración de imágenes. Así mismo servirá de repositorio de todos los datos e informes que se cumplimenten en el curso de cualquier proceso clínico. 2. PACS. Módulo de almacenamiento de imagen médica; almacena y gestiona las imágenes DICOM, incorporando servicios almacenamiento y recuperación acorde al estándar. En la figura se ha indicado un sistema para la imagen médica radiológica (IRE-PACS) y otro para la imagen no radiológica. Las definiciones funcionales y de mensajería están realizadas para un entorno en el que puedan existir múltiples PACS. 3. Bus sanitario. El módulo de integración se basa en un Bus de Servicios que permite gestionar e integrar los mensajes de comunicaciones entre las diferentes aplicaciones, utilizando estándares, HL7 y DICOM. Para la mensajería HL7 la herramienta usada es MIRTH y para los objetos DICOM, la herramienta elegida es HYDRA. Realiza funciones de proxy DICOM y sirve imagen WADO para visores ligeros. 4. Integrador de imágenes médicas digitales. La dicomización de las imágenes médicas oftalmológicas obtenidas de los equipos de captación de imágenes es realizada por Ginkgo CADx. 5. Visor DICOM externo. Es posible usar sistemas externos para la consulta de imagen médicas almacenadas en el PACS. Esta funcionalidad la proporciona Ginkgo CADx siendo posible utilizar cualquier otro visor del mercado. Para consultas de propósito general es recomendable usar un visor web, dada su facilidad de integración en el mismo entorno de ejecución de Jimena, como por ejemplo Oviyam (http://oviyam. raster.in) o VLIMD (http://www.horus.es/ss/portfolio-view/vlimd/). 41
Figura 16. Integración de imagen: arquitectura tecnológica 42 6.2. Integración de imágenes En la Figura 17, se muestra el flujo entre las diferentes aplicaciones que intervienen el un proceso de integración de imágenes cuando se realiza una nueva interconsulta. Desde Jimena se realiza una llamada a Ginkgo CADx, mediante un fichero XML (Tabla 4). Una vez capturados los ficheros JPEG, se almacenan en el PACS codificadas en DICOM con la modalidad external image (XC). La referencia de las imágenes se envía mediante
mensajería HL7 (ver ejemplo en el punto 19.5) a través del motor de integración HL7 Mirth a la HCE Jimena. Como se puede observar en el ejemplo se hace uso del segmento OBX para enviar el identificador de la imagen, tal como se detalla en la Guía de Mensajería para Gestión de Imagen Diagnóstica [12]. Los campos son los siguientes: El campo OBX.2 debe tener valor EI. El campo OBX.3 debe indicar que es una imagen (código LOINC 19816-8). o CE.1: 19816-8 CE.2: Imagen CE.3 LN. El campos OBX.5 debe contener el UID de la serie. o OBX.5.1 Accesion Number. o OBX.5.2 Identificador único de la apelación que emite el UUID (el PACS). Figura 17. Flujo de trabajo entre los sistemas para dicomización Tabla 4 - Ejemplo de archivo XML de llama a Ginkgo CADx desde Jimena <?xml version= 1.0 encoding= UTF-8?> <getcontextresult> <plantilla pid= 0^AP^LN accion= obtener id_peticion= 1262946432^HCE050101HCCL ambito= STUDY pacs_retrieve_sid= PAC050101D4C > <!-- pid: Id de Plantilla (codigo LOINC de tipo de informe) {Id de Informe de Teledermatologia de Atencion Primaria, Id de Informe de Teledermatologia de Atencion Especializada}--> <!-- accion: Tipo de accion a realizar {dicomizar, adquirir} --> <!-- idpeticion: identificador de la peticion --> <dimse ambito= STUDY uid= 1.2.276.0.7230010.3.1.2.2795361273.2516.1311837300.127 /> <paciente> <!-- Numero de episodio del historial clinico --> <!-- Coleccion de identificadores: Obligatorio: Numero de Historia Clinica--> <!-- NIF --> <!-- Tarjeta sanitaria --> <!-- Numero de Seguridad social --> <id codigo= PI valor= 96954 /> <!-- Numero de Historia Clinica --> </paciente> <medico> <nombre>juan F.</nombre> <apellido1>nieto</apellido1> <apellido2> Pajares</apellido2> <!-- Coleccion de identificadores: Obligatorio: NIF --> <id codigo= NNESP valor= 06551256M /> <!-- NIF --> <centro cid= 1 >Hospital Nuestra Señora de Sonsoles</centro> <!-- cid: Id de centro al que pertenece el medico --> </medico> <hce aid= JIMENA /> <!-- Id de Aplicacion --> </plantilla> </getcontextresult> 43
6.3. Recuperación para visualización El flujo de adquisición es el que permite a los facultativos recuperar y visualizar cualquier prueba referenciada en el sistema de HCE. La secuencia de acciones asociadas a este flujo son: 1. El facultativo accede desde Jimena, busca el paciente y selecciona el informe que va a consultar, éste debe tener vinculada una prueba con imágenes. 2. Una vez dentro del informe se muestran las distintas pruebas asociadas a este paciente. El usuario puede entonces seleccionar aquella o aquellas que desea visualizar y con qué visor. Los visores actualmente soportados son: Visor Web: Es un visor basado en tecnología web que muestra imágenes recuperadas con el protocolo WADO. Desde el icono de evidencia de imagen, se abre una nueva ventana en el que se muestra directamente el visor web y se le pasa por parámetros HyperText Transfer Protocol (HTTP) la prueba a visualizar. En la Figura 18 se muestra el esquema del proceso. Figura 18. Flujo para visualización de imagen en formato JPEG Ginkgo CADx: Visor DICOM Open Source. Jimena genera un fichero que contiene los datos necesarios para que Ginkgo CADx recupere esa prueba directamente del PACS (Figura 19). Como el navegador del cliente tiene esa extensión (gkxml) asociada a Ginkgo CADx, se abrirá Ginkgo CADx automáticamente y se descargará la prueba (Figura 20) Figura 19. Flujo para consulta de imagen DICOM mediante visor externo 44
Un ejemplo visual de todo el flujo de trabajo de la telemedicina, integración de imágenes y consulta, se puede consultar a través del siguiente video de youtube [13] Figura 20. Adquisición/visualización de imagen DICOM. Mosaico de FO 45