Meningitis bacteriana Carmen Garrido Colino [cgarrido.hgugm@salud.madrid.org]. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Gregorio Marañón [Servicio Madrileño de Salud, Área 1]. Madrid. Fecha de actualización: 06/02/2008 Cita sugerida: Garrido Colino C. Meningitis bacteriana (v.1/2008). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. [en línea] [actualizado el 06/2/2008; consultado el dd/mm/aaaa]. Disponible en http://infodoctor.org/gipi/ Introducción La meningitis se define como la inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la médula espinal. Estas membranas forman el espacio subaracnoideo por el que fluye el líquido cefalorraquídeo (LCR). La meningitis bacteriana en niños es el resultado del paso de microorganismos tras la colonización de la nasofaringe o desde las secreciones genitales de la madre, al torrente sanguíneo, donde tras multiplicarse y atravesar la barrera hematoencefálica desencadenan en el espacio subaracnoideo un proceso inflamatorio. También puede producirse tras inoculación directa. La incidencia de la meningitis bacteriana es aproximadamente de 2-5 casos por 100.000 personas/año en países desarrollados y es hasta 10 veces mayor en países en vías de desarrollo. A pesar de los avances en el abordaje terapéutico de esta enfermedad, la mortalidad se sitúa aproximadamente en el 10% y las secuelas se observan hasta en un 40%. Puntos clave para el diagnóstico y el tratamiento La etiología de la meningitis bacteriana en niños está claramente relacionada con la edad del niño y con factores de riesgo asociados. Los agentes etiológicos prevalentes han cambiado como resultado del uso de nuevas vacunas. La incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) ha disminuido más del 99% en aquellos países donde se vacuna de forma sistemática, entre los que se incluye España. Asimismo, el uso de vacuna conjugada heptavalente frente a Streptococcus pneumoniae y de las vacunas frente a Neisseria meningitidis serogrupo C son responsables del descenso de estos agentes. El empleo de vacunas conjugadas es crucial en la prevención de la meningitis bacteriana. En la actualidad están en fase experimental avanzada nuevas vacunas frente a N. meningitidis serogrupo B. Otro cambio importante en el abordaje terapéutico de la meningitis bacteriana se debe a la elevada prevalencia de resistencias a antibióticos, particularmente en el caso del S. pneumoniae. El inicio precoz del tratamiento antibiótico adecuado es fundamental para conseguir la curación y evitar la aparición de secuelas. Microorganismos causales (../..) Edad Frecuentes Menos frecuentes Neonato Estreptococo grupo B (EGB) Bacilos entéricos gramnegativos: Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Salmonella Listeria monocytogenes, Enterobacter sp, Citrobacter sp 1 1 / 8
Microorganismos causales (../..) Edad Frecuentes Menos frecuentes Lactantes y niños < 5 años S. pneumoniae, N. meningitidis H. influenzae tipo b Niños 5 años y adolescentes S. pneumoniae, N. meningitidis Factores de riesgo Microorganismo Niños con inmunodeficiencias: déficit de inmunoglobulinas y VIH S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b Déficit de complemento Déficit de linfocitos T, trasplante de órganos sólidos Asplenia (anatómica o funcional) Fístulas óticas e implantes cocleares N. meningitidis L. monocytogenes S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella sp. S. pneumoniae Válvulas de derivación ventrículo-peritoneal Staphylococcus, S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, Pseudomonas aeruginosa Mielomeningocele o sinus con trayecto Heridas penetrantes en cráneo o neurocirugía Staphylococcus, bacilos entéricos S. aureus, patógenos nosocomiales Estudios complementarios 2 Laboratorio Microbiología Indicados en la evaluación inicial Hemograma, estudio de coagulación Bioquímica básica PrCR LCR: bioquímica, citología Hemocultivo LCR: cultivo para bacterias, tinción Gram 4 Indicados en situaciones especiales Procalcitonina 3 LCR: PCR 5 para virus y bacterias, detección de antígenos 6 de Hib, neumococo y meningococo Imagen TC 7 Otras pruebas Fondo de ojo Medir presión de apertura del LCR 2 / 8
Sospecha de meningitis bacteriana. Algoritmo AP: atención primaria. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. PL: punción lumbar. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografía computerizada. 3 / 8
LCR: datos sugestivos de meningitis bacteriana Presión de apertura > 200 mm H 2 O Aspecto turbio Leucocitos 8 > 1.000/ml Glucosa < 40 mg/dl (con razón glucosa en plasma/lcr 0,6 en neonatos y 0,4 en mayores de 2 meses) Proteínas aumentadas (media de 100-200 mg/dl) Tratamiento antimicrobiano empírico y otros tratamientos farmacológicos 9 Edad / factores de riesgo Tratamiento de elección Alternativas < 1 mes Meningitis precoz Ampicilina + cefotaxima Ampicilina + aminoglucósido Meningitis tardía Vancomicina + cefotaxima Vancomicina + ceftazidima 1 a 23 meses Vancomicina + cefotaxima + dexametasona 2 años Vancomicina + cefotaxima + dexametasona Vancomicina + ceftriaxona 10 + dexametasona Vancomicina + ceftriaxona + dexametasona Herida craneal penetrante, neurocirugía previa, portador de válvula de derivación Vancomicina + cefepima Vancomicina + ceftazidima Vancomicina + meropenem Duración del tratamiento antibiótico Agente causal Duración recomendada (días) Neisseria meningitidis 7 Haemophilus influenzae tipo b 7 StreptococcusBpneumoniae 10-14 Streptococcus agalactiae (EGB) 14-21 Bacilos aerobios gramnegativos 21 Listeria monocytogenes 21 4 / 8
Dosis de fármacos para el tratamiento de meningitis bacteriana Fármacos 11 Neonatos 0-7 días 8-28 días Lactantes y niños Amikacina 12 15-20 mg/kg/día (2) 20-30 mg/kg/día (3) 20-30 mg/kg/día (1-3) Ampicilina 150 mg/kg/día (3) 200 mg/kg/día (3-4) 200-300 mg/kg/día (4) Cefepima 100-150 mg/kg/día (3) Cefotaxima 100-150 mg/kg/día (2-3) 150-200 mg/kg/día (3-4) 200-300 mg/kg/día (3-4) Ceftazidima 100-150 mg/kg/día (2-3) 150 mg/kg/día (3) 150 mg/kg/día (3) Ceftriaxona 75-100 mg/kg/día (1-2) Cloramfenicol 25 mg/kg/día (1) 50 mg/kg/día (1-2) 75-100 mg/kg/día (4) Cloxacilina 50-75 mg/kg/día (4) 75-100 mg/kg/día (4) 50-100 mg/kg/día (4) Gentamicina 13 5 mg/kg/día (2) 7,5 mg/kg/día (3) 7,5 mg/kg/día (1-3) Meropenem 120 mg/kg/día (3) Penicilina G 150.000 UI/kg/día (2-3) 200.000 UI/kg/día (3-4) 300.000 UI/kg/día (4-6) Rifampicina (VO) 10-20 mg/kg/día (2) 10-20 mg/kg/día (1-2) Tobramicina 5 mg/kg/día (2) 7,5 mg/kg/día (3) 7,5 mg/kg/día (1-3) TMP-SMX 10-20 mg/kg/día (2-4) Vancomicina 14 20-30 mg/kg/día (2-3) 30-45 mg/kg/día (3-4) 60 mg/kg/día (4) Dexametasona 15 0,6 mg/kg/día (4) Vía IV. Dosis/kg/día (número dosis al día) Ver más información sobre dosificación de antibióticos (por ej. dosis máxima diaria) en www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/guia_abe.htm 5 / 8
Elección del antibiótico según el agente aislado Agente Antibiótico de elección Alternativa Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae CMI Penicilina CMI Penicilina < 0,1 μg/ml Penicilina G, ampicilina Cefotaxima, cloranfenicol 0,1-1 μg/ml Cefotaxima Cloranfenicol, fluoroquinolona, meropenem < 0,1 μg/ml Penicilina G, ampicilina Cefotaxima, cloranfenicol 0,1-1 μg/ml Cefotaxima Cefepima, meropenem > 2 μg/ml Vancomicina + cefotaxima Fluoroquinolona CMI Cefotaxima: > 1 μg/ml Vancomicina + cefotaxima Fluoroquinolona Listeria monocytogenes Ampicilina, penicilina G TMP-SMX, meropenem Streptococcus agalactiae (EGB) Ampicilina, penicilina G Cefotaxima Escherichia coli Cefotaxima Fluoroquinolona, meropenem Otras enterobacterias Cefotaxima TMP-SMX, ampicilina Pseudomonas Cefepima, ceftazidima Ciprofloxacino, meropenem Haemophilus influenzae tipo b Betalactamasa negativo Ampicilina Cefotaxima, cefepima, cloranfenicol, fluoroquinolona Betalactamasa positivo Cefotaxima Cefepima,cloranfenicol, fluoroquinolona Staphylococcus aureus Meticilin-sensible Cloxacilina Vancomicina, meropenem Meticilin-resistente Vancomicina TMP-SMX, linezolid Enterococcus sp Sensible a ampicilina Resistente a ampicilina Resistente a ampicilina y vancomicina Ampicilina + gentamicina Vancomicina + gentamicina Linezolid La cefotaxima puede sustituirse por ceftriaxona, excepto en neonatos Cuándo está indicado repetir la punción lumbar? Neonatos con meningitis por bacilos gramnegativos En meningitis por bacilos entéricos gramnegativos En meningitis por S. pneumoniae resistente Falta de respuesta, tras 48 horas de tratamiento antibiótico adecuado 6 / 8
Indicaciones de vacunación después de una meningitis bacteriana Agente Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Recomendaciones Iniciar vacunación 1 mes después del episodio de meningitis en: Niños < 2 años no vacunados o con vacunación incompleta Niños mayores de 2 años no requieren vacunación Se aconseja estudio inmunológico en niños que hayan recibido 2 ó más dosis de vacuna previas a padecer meningitis Completar la vacunación con las dosis correspondientes según edad, con vacuna conjugada heptavalente y si está indicada con vacuna polisacárida 23-valente Se recomienda vacunar a los contactos si no lo estaban previamente, tras un caso de meningitis por N. meningitidis del serotipo C Profilaxis en contactos Ver Meningitis bacteriana (profilaxis de contactos) en www.infodoctor.org/gipi/guia_abe/guia_abe.htm Referencias bibliográficas American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Red Book. Elk Grove Village (IL): American Academy of Pediatrics; 2006. Chaudhuri A. Adjuntive dexamethasone treatment in acute bacterial meningitis. Lancet Neurology. 2004;3:54-62. Chávez-Bueno S, McCracken GH. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am. 2005;52:795-810. Gary D, Overturf MD. Defining bacterial meningitis and other infections of the central nervous system. Pediatr Crit Care Med. 2005;6 (Suppl):14-8. [consultado el 01/02/2008]. Disponible en www.pccmjournal.com Goldwater PN. Cefotaxime and ceftriaxone cerebrospinal fluid levels during treatment of bacterial meningitis in children. Int J Antimicrobial Agent. 2005;26:408-11. Losh DP. Central nervous system infections. Clin Fam Pract. 2004;6(1):1-17. Sáez-LLorens XM. Acute bacterial meningitis beyond the neonatal period. In: Long SS, editor. Principles and practice of pediatric infectious diseases. 2 nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2003. p. 264-71. Sáez-Llorens X, McCracken GH. Glycerol and Bacterial Meningitis. CID. 2007:45:1287-9. Sinner SW, Tunkel AR. Antimicrobial agents in the treatment of bacterial meningitis. Infect Dis Clin N Am. 2004;18:581-602. Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet. 2006;367(4):397-403. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. CID. 2004:39(1):1267-84. Abreviaturas: CMI: concentración inhibitoria mínima. EGB: estreptococo grupo B. Hib: Haemophilus influenzae tipo b. IM: vía intramuscular. IV: vía intravenosa. LCR: líquido cefalorraquídeo. PL: punción lumbar. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. PrCR: proteína C reactiva. SNC: sistema nervioso central. TC: tomografía computerizada. TMP-SMX: trimetoprimsulfametoxazol. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. VO: vía oral. 7 / 8
Notas aclaratorias 16 1 La meningitis por Citrobacter koseri se asocia con frecuencia a abscesos cerebrales. 2 Las manifestaciones clínicas pueden ser muy sutiles en niños: fiebre aislada, irritabilidad, letargo, rechazo de la alimentación. Los signos de irritación meníngea aparecen en menos del 50% de los casos y no son específicos de meningitis. 3 Si está disponible. En niños mayores de 3 meses, valores mayores de 5,0 μg/dl tienen una especificidad de 100% y una sensibilidad del 94% para discriminar meningitis bacteriana de la de origen viral. 4 Tinción Gram: útil en el 60-90% de los casos si no han recibido antibióticos antes. 5 En niños que han recibido antibióticos previos a la PL y tienen tinción Gram y cultivo negativos. 6 Aunque muchos autores recomiendan la realización de pruebas de látex para la detección de antígenos bacterianos cuando se han administrado antibióticos previos a la PL, la especificidad no es buena, detectando pocos casos de bacterias que no se aíslan en los cultivos. Las técnicas de PCR, más sensibles, son de utilidad en estos casos. 7 TC previo a la PL si: antecedente de intervención neuroquirúrgica reciente, focalidad neurológica, portador de válvula de derivación ventrículo-peritoneal, edema de papila en el fondo de ojo, inmunodepresión. 8 En algunos casos, cuando la PL se realiza muy al inicio de la enfermedad el recuento de leucocitos puede ser inferior y encontrar predominio de linfocitos. Concentraciones bajas de glucosa se correlacionan en muchos estudios con mayor riesgo de secuelas auditivas. 9 El retraso en el inicio del tratamiento puede aumentar la morbimortalidad. 10 Algunos autores aconsejan asociar rifampicina al uso de vancomicina si se sospecha o confirma S. pneumoniae resistente. 11 Los factores a tener en cuenta al seleccionar un antibiótico son su actividad frente al patógeno y su capacidad para penetrar en el LCR. Algunos estudios experimentales sugieren que una rápida curación es posible si la concentración del antibiótico en el LCR se sitúa entre 10-30 veces la concentración mínima bactericida para una determinada bacteria. 12 Dosis menores son recomendables en neonatos con peso inferior a 2.000 g. 13 Precisan monitorizar los niveles plasmáticos (pico y valle). 14 Mantener concentraciones en suero de 15-20 μg/ml. 15 Algunos estudios en niños han demostrado que el uso de la dexametasona reduce la inflamación y las secuelas auditivas y neurológicas. Estos beneficios son claros en la meningitis por Hib; en la meningitis por neumococo la evidencia es menor ya que puede disminuir la penetración de antibiótico en LCR impidiendo la erradicación de neumococos con alta resistencia y el uso debe sopesarse. Si se administra debe hacerse antes o junto a la primera dosis de antibiótico. 16 Notas: la Guía ABE se actualiza al menos una vez al año. Próxima revisión prevista en 2009. Los autores y editores recomiendan aplicar estas recomendaciones con sentido crítico en función de la experiencia del médico, de los condicionantes de cada paciente y del entorno asistencial concreto; así mismo se aconseja consultar también otras fuentes para minimizar la probabilidad de errores. Texto dirigido exclusivamente a profesionales. [ ] Más información en: http://infodoctor.org/gipi/ [ ] Comentarios y sugerencias en: laguiaabe@gmail.com Con la colaboración de: [ ] Guía_ABE, 2008. ISBN: 978-84-95028-75-4 8 / 8