Ventriculitis con DV en pediatría dilema terapéutico

Transcripción

1 Ventriculitis con DV en pediatría dilema terapéutico María Carolina Rivacoba Rojas Pediatra Post-becada infectología pediátrica Clínica Santa María XXXIV Congreso Chileno de Infectología Sábado 11 de Noviembre de 2017

2 Caso Clínico Pre-escolar de 3 años con antecedente de: RNPT 26 semanas, DBP, EHI por HIV grado IV, Síndrome de West, hidrocefalia tetraventricular instalación de DVP a ventrículos laterales y a IV ventrículo Parálisis cerebral, tetraparesia espástica Múltiples hospitalizaciones por disfunciones valvulares con necesidad de recambio (4) Cuadro actual: Día 1 Día 2 Día 3 Aumento de crisis convulsivas Eritema en zona occipital Fiebre 38,2º y decaída Al examen: Vigil, decaída, FC 100x, FR 25x, PA 100/68, 38,2º, glasgow 15, eritema zona de inserción valvular posterior Examen físico segmentario restante sin hallazgos

3 Caso Clínico Laboratorio: Hemograma: Htco 36,3% GB 7100 con 73% segmentados y 18% linfocitos, Plaquetas PCR 120 mg/l Hemocultivos periféricos (2) TAC de cerebro Pabellón: Punción de cámara valvular toma de muestras: Citoquímico: Proteínas 229 mg/dl, glucosa 44 mg/dl, leucocitos 511 con 63% polimorfonucleares Tinción de gram: cocaceas gram positivas en racimo escasas. Cultivo LCR Retiro de válvula derivativa posterior e instalación de DVE Inicia Vancomicina 60 mg/kg/día cada 6 hrs + cuidados de DVE

4 Definición ventriculitis

5 Agentes infecciosos en ventriculitis y meningitis nosocomial

6 Caso Clínico Parámetro Día 1 Día 3 Staphylococcus aureus en LCR tomados DVE Cloxacilina 0,5 ug/ml Sensible Clindamicina < 0,25 ug/ml Sensible Proteínas mg/dl Eritromicina < 0,25 ug/ml Sensible Cultivo de herida Vancomicina 1 ug/ml Sensible operatoria, Glucosa cámara mg/dl Daptomicina 0,5 ug/ml Sensible valvular y LCR de IV ventrículo: Leucocitos/ 511/ /59 PMN % Tinción de gram Cultivo Cocaceas gram positivas S. aureus MS Sin bacterias Pendiente Paciente aún somnolienta, irritable y crisis convulsivas Vancomicina IV Cloxacilina IV

7 Dado cuadro clínico de la paciente, decide ajustar terapia Qué opción tomaría? a) Adicionar rifampicina oral b) Adicionar terapia intraventricular con vancomicina 10 mg c) Adicionar terapia intraventricular con vancomicina 15 mg d) Cambio de cloxacilina a vancomicina intravenosa

8 Dado cuadro clínico de la paciente, decide ajustar terapia Qué opción tomaría? a) Adicionar rifampicina oral b) Adicionar terapia intraventricular con vancomicina 10 mg c) Adicionar terapia intraventricular con vancomicina 15 mg d) Cambio de cloxacilina a vancomicina intravenosa

9 Esquemas antimicrobianos en pacientes con ventriculitis 2017 Infectious Diseases Society of America s clinical practice guidelines for healthcare- associated ventriculitis and meningitis. CID 2017: 64

10 Esquemas dosis antimicrobianos en pacientes con ventriculitis

11 Características barrera hemato-encefálica Kumta N., Roberts J., Lipman J., Cotta M. Antibiotic distribution into cerebrospinal fluid. Clin Pharmacokinet, Sept2017

12 Factores que determinan distribución antibiótico en LCR Factores físicoquímicos del antimicrobiano Factores del hospedero Droga lipofílica Tamaño molecular Grado de ionización pka Unión a proteínas Grado afinidad fármaco a proteínas transporte activo Distribución antibiótico en LCR Volumen LCR ventrículos Flujo sanguíneo cerebral Permeabilidad de BHE Kumta N., Roberts J., Lipman J., Cotta M. Antibiotic distribution into cerebrospinal fluid. Clin Pharmacokinet, Sept2017

13 Por qué usar terapia intratecal? Bypass de BHE entrega directamente en sitio de infección Modelos estudios farmacocinéticos en LCR, de acuerdo a CIM de bacterias, muestran parámetros PK-PD en LCR con terapia intravenosa no alcanzados. FDA y Asociación Americana de Neurocirugía precisan que evidencia es insuficiente para sustentar su uso versus Sociedad Británica que sí lo considera. Uso en niños? Cochrane 2012 no lo recomienda Estudio clínico mostró 3 veces mayor mortalidad para niños con meningitis por gram negativo con uso de gentamicina IT e IV vs IV *** CID 2017: 64 Br J Neurosurg. 2000; 14 (1): 7-12 Cochrane Database Syst Rev. 2012; (7): CD004496

14 Cuándo y cómo iniciar terapia intratecal o intraventricular? Considerar cuando: Pobre respuesta con antimicrobiano sistémico Si microorganismo tiene CIM elevada Cuando se decide utilizar: Según PIC : tomar volumen LCR similar a volumen fármaco. Administrar antimicrobiano solución fisiológica y clampear el drenaje por período de 15 a 60 minutos. Evaluar nivel de conciencia y PIC CID 2017: 64 CNS Infections,2014: pp Springer Br J Neurosurg. 2000; 14 (1): 7-12

15 Dosis de terapia antimicrobiana intratecal Cook A. Intracerebroventricular administration of drugs. Pharmacotherapy 2009;29

16 Dosis de terapia intratecal Y en niños que dosis? Penicilinas y cefalosporinas no debieran utilizarse vía intratecal por neurotoxicidad Cloxacilina y Ampicilina se consideran epileptogénicas Dosis intraventriculares en niños deben reducirse en un 60% o más CID 2017: 64 Grill M, Maganti R. Neurotoxic effects associated with antibiotic use: management considerations. BR. J. Pharmacol 2011 (3).

17 Dosis de terapia intratecal Current Opinion in Neurology 2009, 22: N Engl J Med 2010; 362:

18 Cuándo y cómo iniciar terapia intratecal o intraventricular? Dosis e intervalos de terapia intraventricular debe ajustarse según: Tamaño ventricular: Pequeños Normales Aumentados de tamaño Flujo diario de drenaje ventricular: > 100 ml/día 50 a 100 ml/día < 50 ml/día Concentración antimicrobiana en LCR/ CIM > CID 2017: 64 CNS Infections,2014: pp Springer Br J Neurosurg. 2000; 14 (1): 7-12

19 En qué momento decidiría la re-instalación de DVP? a) Reinstalar al 7º día de cultivo negativo b) Reinstalar a 48 horas de cultivo negativo c) Reinstalar a 21 días de cultivo negativo d) Reinstalar a 10 días de cultivo negativo e) Se puede reinstalar mismo momento quirúrgico

20 En qué momento decidiría la re-instalación de DVP? a) Reinstalar al 7º día de cultivo negativo b) Reinstalar a 48 horas de cultivo negativo c) Reinstalar a 21 días de cultivo negativo d) Reinstalar a 10 días de cultivo negativo e) Se puede reinstalar mismo momento quirúrgico

21 Cuándo reimplantar nuevo shunt? CID 2017: 64 J Pediatric Infect Dis Soc Mar;3(1):15-22

22 Caso Clínico Parámetro en LCR tomados DVE Día 1 Día 3 Día 5 Día 7 Día 10 Proteínas mg/dl Glucosa mg/dl Leucocitos/ PMN % Tinción de gram 511/ /59 200/50 30/ 86 < 2 Cocaceas gram positivas Sin bacterias Sin bacterias Sin bacterias Sin bacterias Cultivo S. aureus MS Negativo Negativo Negativo Negativo Vancomicina IV Cloxacilina IV Vancomicina intratecal 10 mg Reinstalación DVP

23 Mensajes finales Problema frecuente, asociado a elevada morbi-mortalidad. Diagnóstico según criterios clínicos y microbiológicos. Limitaciones de técnicas convencionales Potencial rol de RT-PCR Rol de imágenes Terapia empírica recomendada vancomicina + ceftazidima o cefepime Ajuste de terapia intravenosa de acuerdo a identificación del agente. Uso de terapia intratecal si la evolución clínica no es favorable o microorganismo con elevada CIM.

24 Mensajes finales Faltan datos de estudios clínicos pediátricos para recomendaciones de dosis extrapolación Estudios con monitorización de niveles en LCR y su correlación con CIM Estandarización de técnica Reinstalación de shunt derivativos en un segundo tiempo diferir según: Microbiología y evolución clínica Seguimiento clínico, microbiológico Rol de seguimiento citoquímico LCR? Estrategias de prevención Profilaxis antibiótica Uso de catéteres impregnados