2013 MANUAL DE ANATOMÍA RADIOGRÁFICA Y CEFALOMETRÍA BÁSICA. Universidad de Concepción Registro Propiedad Intelectual Nº 161.734 I.S.B.N. 978-956-227-307-7 Tercera Edición Agosto 2013 Impresión: Talleres Dirección de Docencia Edmundo Larenas 64-A Barrio Universitario Concepción IMPRESO EN CHILE / PRINTED IN CHILE
PREFACIO La cefalometría es de gran importancia en odontología, especialmente en áreas relacionadas con individuos en crecimiento, y que involucran cambios a nivel de tejidos duros y de tejidos blandos faciales, como es el caso de la ortodoncia, odontopediatría y cirugía ortognática, por lo que es necesario comprender la cefalometría para una atención exitosa del paciente. Por estas razones hemos preparado este manual, que está dedicado a estudiantes de pre-grado y post-graduados, y también a Odontólogos generales, que desean familiarizarse con el tema. Tenemos la esperanza que aquí encuentren todo lo esencial en relación a este tema, que es básico en el diagnóstico ortodóncico. PREFACIO A LA SEGUNDA EDICIÓN Con gran satisfacción publicamos esta segunda edición del Manual de Anatomía Radiográfica y Cefalometría Básica. Podemos decir que esta nueva edición ha sido corregida y aumentada, se han agregado nuevas figuras y algunos temas interesantes, como el Wits y la Horizontal Verdadera. Esperamos que esta segunda edición tenga la misma excelente acogida de la primera edición. También deseamos recibir comentarios o sugerencias, que serán bien acogidas y sin duda serán de gran ayuda. Agradecemos sinceramente a los colegas y alumnos que han mencionado la utilidad de este manual en la docencia de pre y postgrado de Ortodoncia. Dr. Leonel O Betanzo A. Médico Cirujano Cirujano Dentista Universidad de Concepción, 2007.
I N D I C E Introducción... 1 Consideraciones radiológicas... 3 Elementos para efectuar un trazado... 10 Puntos de referencia en tejidos duros... 17 Puntos de referencia en tejido blandos... 40 Puntos de referencia de Ricketts (X )... 42 Mediciones en cefalometría... 43 Cefalometría de Downs... 46 Cefalometría de Steiner... 54 Cefalometría de Ricketts lateral... 67 Cefalometría de Ricketts frontal... 87 Cefalometría de Harvold... 90 Cefalometría de Jarabak... 97 Cefalometría de Mc Namara... 109 Cefalometría de Tweed... 115 Cefalometría de Holdaway... 121 El Wits... 132 La Horizontal Verdadera... 134 Comentarios... 135 Bibliografía... 136
INTRODUCCION Etimológicamente la palabra "cefalometría", deriva del latín cephalus y éste del griego kephale, cabeza y del griego metpou, medida. La cefalometría radiográfica es una teleradiografía de la cabeza, es decir, una radiografía tomada a cierta distancia del sujeto y con un equipo especial. Por qué es importante la radiografía cefalométrica en ortodoncia? Digamos, primeramente, que entre los procedimientos de rutina para el diagnóstico ortodóncico está el análisis de radiografías cefalométricas, que generalmente son de dos tipos: a) Laterales, o sea, de perfil. b) Posteroanteriores, o "frontales" Es uno de los elementos primarios de diagnóstico ortodóncico, junto con el examen clínico, modelos de dentadura, fotografías del paciente y ortopantografías, radiografías retroalveolares y radiografías de ATM, etc. La radiografía cefalométrica es esencial para un diagnóstico correcto, porque nos permite estudiar los aspectos esqueletales, dentarios y de tejidos blandos de las anomalías dento-maxilares. También es muy útil para evaluar los resultados del tratamiento, lo cual no es suficiente verlo en un set de modelos de la dentadura. También es útil para observar y analizar los cambios ocurridos con el crecimiento, a nivel dentario, esqueletal y en los tejidos blandos; y en la determinación del tipo facial del paciente, y por consiguiente, en la planificación del tratamiento y pronóstico del mismo. Según Ricketts los objetivos y la utilidad de la cefalometría se resumen en las cuatro "C": 1. Caracteriza 2. Compara 3. Comunica 4. Clasifica 1
1. Caracteriza, es decir, informa de las características faciales propias del paciente o tipo facial. 2. Compara al paciente con sí mismo en diferentes edades, y también se compara con un paciente tipo. 3. Comunica, es decir, que las características y valores cefalométricos del paciente lo podemos emplear como un lenguaje para comunicarnos con otro ortodoncista, y también para explicar al paciente el problema que presenta, y las soluciones posibles. 4. Clasifica, la cefalometría nos habilita para clasificar con mayor exactitud la anomalía dentomaxilar, gracias al empleo de valores numéricos de estructuras esqueletales, dentarias y de tejidos blandos. 2
CONSIDERACIONES RADIOLOGICAS La cefalometría tuvo sus comienzos en la craneometría, y sabemos que por muchos años los anatomistas y los antropólogos han hecho mediciones de las dimensiones craneofaciales. Aplicar los principios de craneometría a los vivos, está limitado por las imprecisiones que resultan de tener que medir las estructuras esqueletales a través de variables en espesor, del tejido blando. Entre los pioneros de la cefalometría radiográfica podemos nombrar entre otros a Pacini, que en 1922 demostró el procedimiento básico de la cefalometría, es decir, conseguir imágenes radiográficas estandarizadas de la cabeza del paciente. Los sujetos eran unidos al chasis con vendajes de gasa a una distancia de dos metros del tubo de rayos X, es decir, se trataba de teleradiografías. Los verdaderos trabajos en este campo aparecieron en 1931 con B. Holly Broadbent en Estados Unidos y Hofrath en Alemania. Ellos publicaron artículos en los cuales habían refinado la técnica y aplicado estos principios a la ortodoncia. Y nosotros hablamos de teleradiografías cefalométricas, y el dibujo esquemático que obtenemos de esta teleradiografía habitualmente lo llamamos el trazado cefalométrico o cefalograma. La visión lateral o de perfil de la cabeza es la proyección más empleada y por convención y estandarización, el perfil del paciente queda cerca del borde derecho de la película. El equipo básico necesario para producir una radiografía cefalométrica (Fig. 1) consta de: 1. Fuente de rayos X. 2. Un cefalostato, para fijar la cabeza del paciente. 3. La película radiográfica en su chasis. 3
Figura 1. Equipo para teleradiografías y ortopantografías. 1. Fuente de rayos x. 2. Cefalostato con sus brazos que terminan en las olivas. 3. Olivas auriculares (van en el C.A.E.). 4. Porta película. 5. Distancia de 1.500 mm entre punto emisor de rayos y punto medio del cefalostato. 6. Distancia del 150 mm desde el centro del cefalostato hasta la película, es variable discretamente. 4
La distancia de la fuente de rayos X al plano medio sagital del paciente es de 5 pies (152,4 cm) y se ha estandarizado a 150 cm (Fig. 2 y Fig. 3), para que los rayos sean lo más paralelos y disminuir la distorsión. Para la vista lateral, el paciente es colocado en posición vertical, y lo más común es que el plano horizontal de Frankfort que va desde el punto Porion a Orbital sea paralelo con el piso. Figura 2. Esquema de la posición de la cabeza del paciente para la teleradiografía lateral. 1. Fuente de rayos X 2. Cefalostato 3. Película radiográfica. Figura 3. Esquema de la posición de la cabeza del paciente para la teleradiografía posteroanterior. 5
La película se coloca perpendicularmente al rayo central del haz de rayos X. El paciente es colocado con el lado derecho más cerca del tubo de rayos X, y los dos meatos auditivos externos en el rayo central. En otras palabras el rayo central del haz de rayos X es dirigido a través del eje trasmeatal del paciente (es decir, superponiendo los meatos auditivos externos, derecho e izquierdo, en la radiografía). En esta posición el rayo mediosagital del paciente es paralelo a la película. GENERADORES DE RAYOS X Hay generadores de rayos X capaces de producir haces de rayos X con grandes intensidades de radiación X; ejemplo, 15 a 20 miliamper segundo y el kilovoltaje alrededor de 100 kilovolt. Cuando se usan haces intensos, con alta energía de rayos X, los cefalogramas pueden realizarse con tiempos de exposición muy cortos, por ejemplo: 0.20 segundos de exposición en niños y 0.25 segundos en adultos. El uso de tiempos cortos de exposición reduce los efectos sobre la imagen radiográfica debido a movimientos del paciente, tales como falta de nitidez. UBICACION DEL PACIENTE En todos los casos el paciente está en posición vertical y puede estar sentado o de pie. 6
Figura 4. Equipo Panoura-10C, para teleradiografía y ortopantografía. La teleradiografía puede ser lateral, oblicua, posteroanterior o anteroposterior, como la que se ilustra. Además, la conexión entre la fuente de rayos X y la película o porta cassette debe ser rígida, para mantener una relación constante del haz de rayos X perpendicular a la superficie del cassette y el lugar donde debe ubicarse el meato del paciente en vistas de perfil. Se usa un cefalostato o cabezal, para estabilizar la cabeza del paciente en una posición fija con el haz de rayos X. Consiste básicamente en dos barras auriculares, que se mueven simultánea o individualmente, a lo largo del trayecto central. El aparato mantiene al paciente fijo, en relación con el rayo central, en el eje trasmeatal (Fig. 5a y b). Figura 5. a. Cefalostato y paciente en la proyección lateral. b. En la proyección posteroanterior. 7
Para estandarizar el plano horizontal de Frankfort se emplea un posicionador colocado en Nasion. Algunos operadores prefieren tener al paciente orientado en la posición natural de la cabeza, y esto puede conseguirse con un espejo colocado en la pared, frente al paciente, para que mire directamente en la imagen de sus ojos en el espejo al que se le pinta una cruz ortogonal de referencia. Una alternativa a la línea en el espejo, es una cadena fina colgada directamente frente a la cara del paciente. La cadenita a plomo puede ser usada tanto por el operador como por el paciente para ubicar el plano mediosagital, y queda como registro en la radiografìa de una vertical verdadera, de referencia. Aunque la distancia paciente-fuente de rayos X está estandarizada a 150 cm, la distancia paciente a película puede variar. La magnificación de la imagen puede variar así entre radiografías, por esto, para indicar la magnificación entre cada radiografía, algunos cefalostatos incorporan una regla metálica vertical graduada en mm, y colocada en el plano medio sagital frente a la cara del paciente. La medida de la imagen de la regla en una radiografía indica el grado de magnificación en la radiografía en cuestión. Este sistema permite la corrección del error de medidas obtenidas de un grupo de radiografías cefalométricas hechas con diferentes grados de magnificación. TECNICA DE TRAZADO E IDENTIFICACION DE LOS PUNTOS DE REFERENCIA Debe reconocerse el hecho de que un cefalograma bidimensional representa un objeto tridimensional, y que se proyectarán estructuras bilaterales sobre la película. El clínico deberá ser capaz de reconocer las estructuras bilaterales, y trazarlas independientemente, porque los contornos izquierdo y derecho no estarán perfectamente superpuestos en la mayoría de los casos, debido a lo siguiente: 1. Asimetría facial 2. Un aumento mayor de la imagen en el lado de la cabeza más lejano a la película, y 3. Colocación imperfecta del paciente en el cefalostato. 8
Esta última es una fuente de error considerable en la cefalometría, y debe ponerse especial cuidado en revisar el alineamiento, justo antes de exponer la película. Además, la línea media de la cara debe corresponder a la regla vertical del cefalostato. Recordar que una de las indicaciones para solicitar una teleradiografía posteroanterior es la asimetría facial. Por convencionalismo, las estructuras bilaterales, (por Ej: las ramas mandibulares y límites inferiores de la mandíbula) son trazados primero independientes y después un término medio. Cuando el rayo central pasa a través del C.A.E. el trazado de las estructuras del lado izquierdo de la cara está más cerca del C.A.E que el derecho. Las estructuras izquierdas se ven más superiores y posteriores (Fig.6). Figura 6. La línea contínua en el borde posterior de la rama mandibular y borde basilar, corresponde al lado izquierdo y es posterior y superior, y es el lado más cercano a la oliva del cefalostato, cuando el rayo central pasa a través del C.A.E., lo mismo sucede con el esquema del molar superior. 9
ELEMENTOS PARA EFECTUAR UN TRAZADO CEFALOMETRICO (Fig.7a y b) Figura 7.a. Figura 7. b. Figura 7a y b. Elementos necesarios para efectuar el trazado cefalométrico. 1. Negatoscopio debe proporcionar una iluminación uniforme. 2. La radiografía cefalométrica o teleradiografía lateral y/o frontal. 3. Papel diamante o similar, tamaño 21x 27 cm. 4. Un porta mina 0,5 dureza media. 5. Cinta scotch. 6. Transportador.(Fig.8) 7. Goma de borrar. 8. Modelos dentales del paciente. 9. Un marco de cartón negro para rodear la radiografía y evitar la luz circundante del negatoscopio. 10
Figura 8. Transportador. Figura 9. a. Protractor (Baum). La regla central puede girar para medir ángulos. 11
Figura 9. b. Protractor en posición para medir el ángulo del eje largo del incisivo inferior en relación al plano mandibular. CONSIDERACIONES GENERALES 1. Empiece por colocar la teleradiografía en el negatoscopio. El perfil del paciente se ubica hacia la derecha. 2. En seguida coloque la hoja de papel diamante sobre la radiografía y asegúrela bien a la radiografía con cinta scotch, colocada en el borde superior, para que actúe como bisagra, y poder levantar el papel diamante para observar la radiografía más directamente cuando sea necesario. 3. En el espacio superior izquierdo del papel diamante, coloque el nombre del paciente, edad en años y meses, y la fecha en que fue tomada la radiografía. 4. Cuando tenga dificultad para visualizar las estructuras anatómicas recuerde la anatomía normal, y siga la regla de la máxima evidencia anatómica, y basta 12
con ver una parte para imaginar y dibujar el resto, pero en algunos casos puede ser necesario repetir la radiografía. 5. Trace las líneas sin detenerse y/o levantar contínuamente el lápiz de la hoja de papel. Observe los modelos dentales cuando dibuje molares e incisivos. 6. Para ciertos casos, tales como estudios seriados o post tratamiento, es útil trazar tanta anatomía como sea posible en el área de la base del cráneo, el paladar y la mandíbula, incluyendo el canal mandibular. Esto es útil para superponer trazados del mismo paciente. 7. Para identificar algunas zonas difíciles puede ser necesario tomar otras radiografías, por Ej: para la zona del punto A, una película oclusal colocada lateralmente entre la nariz y los incisivos superiores; para ver mejor la zona del cóndilo es útil la teleradiografía lateral con boca abierta. 13
PASOS EN EL TRAZADO Este orden se puede alterar (Fig.10) Figura 10. Pasos en el trazado. 14
1. Trace el perfil del tejido blando (frente, nariz, labios, mentón, cuello). 2. Trace el contorno externo del hueso frontal y nasal. 3. Trace los contornos orbitales. 4. Trace la apófisis odontoides del axis, puede ser útil más tarde como una guía para localizar el punto Basion. La apófisis odontoides apunta a Basiòn. 5. Trace el contorno de la silla turca. 6. Continúe desde la silla turca hacia atrás y abajo y dibuje el clivus que corresponde a la lámina cuadrilátera del esfenoides y apófisis basilar del occipital, y termina en el borde anterior del foramen magnum. 7. Dibujar el conducto auditivo externo óseo, para ubicar Porion, ya que el propósito principal al identificar Porion es trazar el plano horizontal de Frankfort, y en vista de las dificultades en localizar exactamente a Porion, en algunos casos se puede usar el límite superior de la cabeza del cóndilo como referencia para trazar el plano horizontal de Frankfort. Pero no es conveniente usar como punto Porion el anillo metálico de las olivas del cefalostato (Porion metálico). 8. Trace los contornos bilaterales de las fisuras pterigomaxilares, que tienen forma de lágrima. 9. Trace la espina nasal anterior. 10. Trace el contorno superior del piso nasal. Trace la estructura más radio opaca. Trace el límite posterior del paladar óseo y la espina nasal posterior. 11. Trace el contorno de los primeros molares superiores e inferiores, que rara vez están superpuestos exactamente. Consulte los modelos dentales. Premolares o molares temporales deberían ser trazados para establecer el plano funcional de oclusión y estimar la curva de Spee. 12. Trace el contorno anterior del hueso maxilar, desde la espina nasal anterior hacia abajo, e incluya el fino hueso maxilar que rodea por vestibular las raíces de los incisivos superiores. 13. Trace el contorno de los incisivos superiores. Por convencionalismo se traza el incisivo colocado más anteriormente. Algunos clínicos incluyen el canal pulpar en sus trazados, para verificar la inclinación del diente. 14. Trace la sínfisis de la mandíbula incluyendo la delgada capa de hueso que rodea las raíces de los incisivos inferiores. Trace también el espacio interior 15
de la sínfisis. Algunos clínicos usan la morfología de la sínfisis para estimar el soporte apical de los incisivos. 15. Trace los límites inferiores de la mandíbula. La mayoría de las veces se ven los contornos izquierdo y derecho. Trace ambos contornos. 16. Trace el contorno posterior de las ramas, que generalmente se ven como estructuras bilaterales. 17. Trace los cóndilos mandibulares. Puede ser difícil su visibilidad en los cefalogramas, debido a la densidad del hueso en el área, y la proximidad de las olivas del cefalostato. Se ha sugerido que se tome una radiografía adicional con la boca del paciente abierta, así los cóndilos se desplazan inferiormente y son visualizados con mayor facilidad. 18. Trace las escotaduras sigmoideas y apófisis coronoides y el borde anterior de las ramas. 19. Cuando estén visibles, trace los contornos del canal mandibular. Esta estructura puede ser útil para superponer cefalogramas. 20. Trace el incisivo inferior colocado más anteriormente. Nota: Son útiles las plantillas para dibujar los molares e incisivos. 16
IDENTIFICACION DE LOS PUNTOS DE REFERENCIA CEFALOMETRICOS Estos pueden ser: a) En tejidos duros y b) En tejidos blandos. Una vez marcados, los puntos de referencia, pueden hacerse fotocopias del trazado, ya que a menudo se necesita más de un análisis para establecer el diagnóstico clínico correcto. Además, los diferentes análisis incorporan diferentes puntos y planos, por esto, cada análisis debería hacerse en una copia separada para evitar confusión y errores. Nota: Puede producirse variaciones de tamaño con algunas fotocopiadoras. a) PUNTOS DE REFERENCIA CEFALOMETRICOS EN TEJIDOS DUROS Algunos son anatómicos unilaterales o bilaterales y otros deducidos geométricamente, es decir, no anatómicos (Fig. 11). 17
Figura 11. Puntos de referencia cefalométricos en tejidos duros. Primero vamos a definir aquellos puntos de referencia que se emplean más comúnmente en el trazado lateral, y que corresponden a tejidos duros. Los puntos anatómicos únicos son sagitales. ENA: Espina Nasal Anterior. El extremo anterior de la unión de los maxilares en el borde inferior de la abertura piriforme o abertura nasal anterior. Es anatómico y sagital, y único (Fig. 12a y b). 18
Figura 12. a. Radiografía retocada de la zona subnasal, labios e incisivos. 1. Espina nasal anterior 2. Punto A 3. Incisivo superior 4. Incisivo inferior. Figura 12. b. Esquema de radiografía 7.10.a. Ar: Articular. Un punto que corresponde a la superposición del borde posterior del cuello del cóndilo y borde inferior de la apófisis basilar del occipital. Corresponde, por lo tanto, a superposición de estructuras anatómicas bilaterales (Björk) (Fig.13). 19
Figura 13. Apreciar la superposición del cóndilo y su cuello, a nivel del clivus. Observar el punto Ba (Basion) y AR (Articular). Ba: Go: Gn: Basion. El punto más inferior del borde anterior del foramen magnum (agujero occipital). Se puede decir también que es el extremo inferior del clivus (Fig. 13 y 18). Gorion. Un punto en la curvatura del ángulo de la mandíbula, ubicado bisectando el ángulo formado por las líneas tangentes al borde posterior de la rama mandibular y al borde inferior de la mandíbula (Fig.53). Anatómicamente es el punto postero inferior en el ángulo de la mandíbula. Gnation. Un punto ubicado tomando el punto medio entre los puntos más anterior (Pogonion), e inferior (Mentón), del mentón óseo o sínfisis mentoniana. Es el punto más anterior e inferior de la sínfisis mentoniana (Fig.14). 20
Figura 14. a. Radiografía zona del mentón duro y blando (retocada) 1. Incisivo inferior 6. Gnation. Gn. 2. Labio inferior 7. Mentoniano. Me 3. Sínfisis 8. Mentón blando 4. Punto B 9. Suprapogonion. P.M. 5. Pogonion. Po. Figura 14. b. Esquema de las estructuras principales. 21
Me: Mentoniano. El punto más bajo en la sinfisis mandibular, visto en un cefalograma lateral (Fig.14). N: Nasion. El punto más anterior en la sutura frontonasal, en el plano mediosagital. Es punto anatómico único (Figs. 11, 16 y 23). Or: Orbitario. El punto más bajo en el borde inferior de la órbita. Es punto anatómico bilateral (Figs. 11, 16 y 23). ENP: Espina Nasal Posterior. La espina posterior del hueso palatino (Fig. 11). Pog: Pogonion. El punto más anterior del mentón. Se puede escribir Po, Pg (Fig. 11,14). P: Porion. El punto más superior en el conducto auditivo externo óseo. se puede escribir sólo P. para no confundir con Po (Pogonion). Es anatómico bilateral (Fig. 11,15). Figura 15. P; Porion, OR; Suborbitario Plano de Frankfort. 22
TM: PGN: Punto DC: Punto Xi: Punto S: Punto A: Temporomandibular. Un punto en el contorno de la cavidad glenoídea, donde la línea que indica el largo máximo de la mandíbula intercepta el contorno de la fosa temporomandibular (E. Harvold) (Fig.87). Prognation. Un punto en el contorno del mentón óseo, que indica el máximo del largo mandibular medido desde el punto témporomandibular (T.M.) (E. Harvold). Puede coincidir con Pog (Fig. 87). Condilar. En el cuello del Cóndilo sobre la línea Ba-N. En la mitad del ancho de la línea Ba-N, a nivel del cuello del Cóndilo (Fig. 29a). Centro Geométrico de la rama Mandibular, (Xi o X apóstrofe) (Fig.30a). Silla (Silla Turca). Centro geométrico de la fosa pituitaria o silla turca ubicado por inspección visual (Fig.11). Subespinal. El punto de la línea media más posterior en la concavidad del maxilar, entre la espina nasal anterior y el prosthion (Fig.11, 17). Figura 16. N; Nasion, OR; Suborbitario. 23
Figura 17. Punto A; subespinal. Se puede apreciar la relación con la raíz del incisivo superior. Prosthion: Punto más inferior del hueso alveolar que cubre a los incisivos superiores. Punto B: Supramental. El punto más posterior en la línea media, en la concavidad sobre la sínfisis mandibular, entre infradental y Pogonion (Fig. 11, 14 y 27). Infradental: Punto más superior en el hueso alveolar que cubre los incisivos inferiores. Punto Pt: Pterigoideo. Está localizado en el borde más inferior del agujero redondo mayor en la unión con la fosa pterigomaxilar, se localiza como a las 10:30 a 11:00 del reloj, en la curva posterosuperior de la fosa pterigomaxilar (Fig 11, 20). 24
Punto Pm: Suprapogonion. Protuberancia Mentoniana. El punto en el cual la forma de la sínfisis cambia de convexa a cóncava entre el punto B y el punto Pogonion (Fig. 11 y 14). Punto C: Condilar. Un punto de la cabeza del cóndilo, que contacta con la tangente al borde posterior de la rama (Fig. 11). Punto Co: Condilion. Vértice de la cabeza del cóndilo. Figura 18. Corte sagital de cráneo y cara. Se puede apreciar la zona del clivus terminando en Basion. 25
Figura 19. a. Radiografía de la zona de: 1. C.A.E. óseo 2. Oliva del cefalostato 3. Cabeza del cóndilo 4. Basion (Basion) 5. Silla Turca. Punto S. Figura 19. b. Esquema. 26
Figura 20. a. Radiografía de la zona de: 1. Silla turca. Punto S 2. Cóndilo 3. Fisura ptérigo maxilar 4. Punto Pt. Figura 20. b. Esquema correspondiente. 27
Figura 21. a. Radiografía de la zona de: 1. Apófisis odontoides del axis (dedo indicando el punto Basion) 2. Punto Basion 3. Cóndilo 4. Porion. P. Figura 21. b. Esquema. 28
Figura 22. a. Radiografía 1. Silla Turca 2. Cóndilo 3. Porion. P. 4. Basion 5. Clivus 6. Apófisis estiloides 7. Apófisis odontoides. Figura 22. b. Esquema. 29
Figura 23. a. Zona de frontal, huesos propios y órbita: 1. Frontal 2. Huesos propios 3. Nasion. N. 4. Suborbitario. OR. Figura 23. b. Esquema. 30
Figura 24. a. Radiografía de la zona de la rama mandibular: 1. Cóndilo 2. Escotadura sigmoidea 3. Apófisis coronoides 4. Basion 5. Fisura pterigomaxilar 6. Vía aérea. Figura 24. b. Esquema. 31
Figura 25. a. Radiografía de la zona de columna cervical alta y base de cráneo: 1. Cóndilo 2. C.A.E. 3. Oliva 4. Basion 5. Apófisis odontoides 6. Atlas 7. Axis 8. Vía aérea 9. Porion. Figura 25. b. Esquema. 32
Figura 26. a. Radiografía de la zona de fisura pterigomaxilar y la vecindad: 1. Fisura pterigomaxilar 2. Punto Pt. 3. Silla 4. Cóndilo 5. Apófisis coronoides. Figura 26. b. Esquema correspondiente. 33
Figura 27. a. Radiografía retocada arcada superior e inferior: 1. Primer molar superior 2. Primer molar inferior 3. Punto A 4. Incisivo superior 5. Incisivo inferior 6. Sínfisis 7. Punto B 8. 3º molares en evolución. Figura 27. b. Dibujo esquemático de primeros molares y de los incisivos. Se puede agregar el dibujo de corona de canino y/o premolar, para trazar el plano oclusal funcional. 34
Figura 28. a. Radiografía de las 3 primeras vértebras cervicales: atlas, axis y 3º v.c. Figura 28. b. En esta radiografía se ha destacado la apófisis odontoides del axis. Se la ha rodeado previamente con un alambre de bronce. Punto CC: Centro del Cráneo. Un punto de intercepción del plano Ba-N y el Eje Facial (Fig. 29a). 35
Figura 29. Planos y puntos de la cefalometría de Ricketts. - Plano horizontal de Frankfort (F.H.); P-OR - Eje facial: Pt-Gn - Plano basion nasion: Ba-N - Plano vertical pterigoideo: una perpendicular a Frankfort a través de Pt (PTV) - C.C.: Centro del cráneo - C.F.: Centro de Frankfort. 36
Figura 29. a.b. Puntos de la cefalometría de Ricketts. a. Punto DC: en la mitad de la distancia en el cuello del cóndilo, medido en el plano basion nasion. Punto CC: se ubica en la intercepción del plano basion nasion y eje facial (Punto Pt. a Gnation). Figura 29. a.b. Puntos de la cefalometría de Ricketts. b. Punto CF: se ubica en la intercepción del plano horizontal de Frankfort, por la vertical pterigoidea (desde el Punto Pt. corta a 90 al plano de Frankfort). 37
Figura 30. a. Localización del Punto XI.. Figura 30. b. Regla náutica cuadriculada y con perforación central. 38
Figura 30. c. Rama mandibular y plano de Frankfort. Figura 30. d. Regla náutica centrada sobre la rama mandibular. Punto CF: Centro de Frankfort. El punto de intercepción de la vertical del punto pterogoideo perpendicular al plano horizontal de Frankfort (Fig. 29b). Punto D: Centro geométrico de la sínfisis. (Fig. 14b). 39
b) PUNTOS DE REFERENCIAS CEFALOMETRICOS EN EL PERFIL DE TEJIDOS BLANDOS (Fig. 31) Figura 31. Puntos cefalométricos en tejidos blandos. 40
Algunos puntos son equivalentes a los vistos en tejidos duros, y se designan con la misma letra, más un apóstrofe: Ej: N= Nasion duro, N = Nasion blando. N : Nasion blando. El punto más cóncavo en la superficie del tejido blando que cubre la sutura fronto - nasal. Pn: Punta Nasal o Pronasal. El punto más anterior en la punta nasal. Sn: Subnasal. El punto de encuentro de la columela nasal y el labio superior. St: Stomion. Punto de contacto del labio superior e inferior. Cuando los labios están separados hay un punto Stomion superior e inferior. SS: Sub espinal. Corresponde a SLS: Surco Labial Superior. Es el punto más cóncavo en la línea media entre sub nasal (SN) y labio superior, que corresponde aproximadamente al punto A del tejido duro. Pog : Pogonion blando. Es el punto más anterior en el mentón blando. Sm: Submental. Es el punto más cóncavo en la línea media entre el labio inferior y el mentón blando, en otras palabras, es el punto más cóncavo en el surco o repliegue mento labial. Corresponde a SLI: Surco Labial Inferior. OTROS PUNTOS TR: Triquion. Línea del nacimiento del pelo en la región frontal. Gn : Gnation blando. G : Glabela. El punto más prominente y anterior en la frente. Me : Punto inferior en el mentón blando. Corresponde al nivel del punto Me en tejido duro. LS: Labral Superior. En el límite superior del rojo del labio superior. LI: Labral inferior. En el límite inferior del rojo del labio inferior. 41
En: Nariz. Punto en la punta nasal tangente al plano estético de Ricketts. Dt: Mentón. Punto en el mentón blando tangente al plano estético de Ricketts. Em: Embrasure. Punto anterior del contacto labial similar a Stomion. LI: Labial inferior. Punto del labio inferior más cercano al plano estético de Ricketts. LOCALIZACION DEL PUNTO XI 1. Se dibuja la Rama Mandibular y se traza el Plano Horizontal de Frankfort (Fig. 30a). Ubicamos los puntos R1 - R2 - R3 - R4. R1 El punto más profundo o posterior en el borde anterior de la Rama Mandibular. R2 En el borde posterior de la Rama, enfrentando a R1. R3 En la escotadura sigmoídea, el punto más bajo y central. R4 En el borde inferior de la mandíbula directamente opuesto a R3. 2. Se construyen tangentes a R1 y R2 que sean perpendiculares al plano de Frankfort y las tangentes a R3 y R4 paralelas a dicho plano. 3. Se obtiene un rectángulo que enmarca la Rama Mandibular (basta con trazar los ángulos del rectángulo). 4. En el centro donde se cortan las diagonales de este rectángulo se ubica XI. 42
OTRA FORMA PARA UBICAR EL PUNTO XI (Fig 30b, c y d). El empleo de una transparencia cuadriculada milimetrada (Nautical Grid Protractor) o fotocopia transparente de un papel milimetrado, permite ubicar el centro geométrico de la Rama Mandibular, que se marca perforando la transparencia. MEDICIONES EN CEFALOMETRIA Las mediciones en cefalometría son generalmente: - Angulares (grados) - Lineales (mm) - Porcentaje (%) - Arqueales (cefalogramas de Sassouni) Las mediciones angulares tienen el mérito de no variar con la diferencia de tamaño que pueda ocurrir entre la teleradiografía y la cabeza del paciente. Las mediciones lineales pueden no representar exactamente las mediciones realizadas directamente en el paciente. Las mediciones en porcentaje y arqueales son las menos empleadas. Planos cefalométricos Se consiguen uniendo dos puntos cefalométricos Ej: Plano Silla - Nasion (Sn - N). Angulos cefalométricos Estos se obtienen uniendo tres puntos cefalométricos o prolongando dos planos para formar un ángulo. Ej: Silla - Nasion - A (SNA). Los planos y ángulos los veremos en la descripción de los cefalogramas. Medición de ángulos Angulo es la abertura formada por dos semirectas o lados con un mismo origen llamado vértice. 43