ACTITUD DIAGNÓSTICA - TERAPÉUTA ACTUAL Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000 OTITIS MEDIA SECRETORIA: LA ENFERMEDAD SILENCIOSA B. Pérez-Piñero *, M.E. Campos, J.R. Castro Conde **, D. López-Aguado * (*) Servicio de Otorrinolaringología, (**) Servicio de Pediatría. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna Tenerife Se reconoce que la otitis media secretoria es la patología más frecuente de la edad pediátrica y una de las patologías que más interés, discusiones y controversias produce debido fundamentalmente a las especiales características que la acompañan. La más importante es, sin duda, la de que, usualmente, no produce los síntomas que esperamos encontrar en una patología que puede ocasionar complicaciones tan serias, anatómicas y funcionales, en el paciente que la padece. Es por esto por lo que Sade la denominó síndrome silencioso 1. Retraso en la adquisición del lenguaje, retraso escolar, alteraciones en el comportamiento, etc. pueden alertar a los padres y profesores de la existencia de una alteración auditiva y, como consecuencia, de incapacidad para comunicarse. Algunos padres acuden porque su hijo es distraído o, incluso, porque sospechan de cierto retraso mental(?). Como consecuencia de esta falta de sintomatología, se producen dos hechos: En la mayoría de las ocasiones, el diagnóstico se establece en un examen rutinario o en exploraciones generales de pacientes que acuden por otros motivos; y que gran cantidad de episodios de otitis medias secretorias pasan sin diagnosticar con las consecuentes alteraciones físicas, del desarrollo intelectual y de la vida de relación. EPIDEMIOLOGÍA Todas estas características hacen que la incidencia real de la enfermedad sea desconocida, aunque muchos autores han tratado de establecer porcentajes aproximados. La presencia de secreción fue comprobada por Sade 2 en un 10% de pacientes con hipoacusia de transmisión, mientras Tos 3 observa su existencia en un 28,6% de todos los oídos examinados. Estudios realizados en pacientes con otitis media aguda previa comprobaron como en el 70% de los niños, existía secreción en el oído medio a las dos 65
Actitud diagnóstica - Terapéutica actual semanas de haber curado de su enfermedad aguda, 40% la presentaban después de un mes, 20% continuaban con secreción a los dos meses en un 10% existía persistencia de la secreción pasados los tres meses 4. Existen factores de riesgo implicados en la persistencia de la secreción en el oído medio: Bajo peso al nacer y prematuridad, sexo masculino, condiciones socioeconómicas desfavorables, asistencia a guarderías, polución y tabaco, tipo de lactancia, la edad del primer episodio, factores genéticos e inmunitarios y cambios en la climatología, influyen en la aparición, recurrencia y evolución de la enfermedad 5. La edad es uno de los factores más conocidos. Se trata de una enfermedad fundamentalmente de la primera infancia disminuyendo, aunque sin desaparecer del todo, según se aumenta la edad. Actualmente se admite una incidencia máxima en el primer año de vida (6 a 13 meses en el estudio de Boston 6 y entre los 10-12 meses en el de Nashville 7 ). Bouche 8 señala la mayor incidencia (75%) antes de los 4 años. La disminución de la enfermedad con la edad ha sido comprobada constantemente, reconocida por la mayoría de los autores y experiencia común entre los especialistas que tratan estos pacientes. Como ya señalamos, la presencia de secreción estéril en el oído medio se produce por múltiples causas, pero el hecho común a todas ellas es que van a dar lugar a una disfunción de la trompa de Eustaquio o agravar una disfunción preexistente. Esta situación viene además favorecida por las diferencias entre la trompa infantil y la adulta. (Tabla I). Tabla I. Diferencias fundamentales entre la trompa de Eustaquio de un adulto y de un niño Longitud Angulo con el plano horizontal Angulo entre tensor del velo y cartílago Densidad de células cartilaginosas Elasticidad de la porción ístmica Almohadillado de Oastmann Niño Adulto Más corta 10ª 45º Variable Estable Menor Menor Más ancho En la mayoría de las ocasiones, la aparición de una otitis media secretoria tiene la siguiente secuencia: Existe una alteración patológica (infección o alergia) que produce una congestión de la mucosa de la vía aérea superior, incluyendo nasofaringe y trompa de Eustaquio. Esta congestión obstruye el istmo tubárico con aparición subsecuente de presión negativa en el oído medio y, posteriormente, aparición de efusión estéril. Esta 66
Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000 situación se recupera si las condiciones que lo originaron desaparecen o mejoran. (Figs. 1 y 2) 67
Actitud diagnóstica - Terapéutica actual La disfunción tubárica en niños es un fenómeno ampliamente estudiado y se conocen todas las posibilidades etiológicas de esta alteración.(tabla II) Entre los tipos enumerados, merece especial atención la obstrucción mecánica, tanto por factores intrínsecos como extrínsecos, porque es la disfunción que comprende mayor número de pacientes. Es un hecho comprobado que la mayoría de los pacientes presentan dos o más de estos factores etiológicos y puede ser necesario tener que recurrir a varios procedimientos terapéuticos para revertir el proceso 9. Tabla II.Tipos de disfunción tubárica Disfunción tubárica P erm eabilidad anorm al Obstrucción Patulosa Semipatulosa Funcional Mecánica Aumento de la com pliancia Mecanismo de apertura anorm al Intrínseca Extrínseca Existen publicaciones que establecen la relación de cada una de las etiologías con la presencia de la otitis media secretoria, aunque los mecanismos de acción no están siempre totalmente demostrados. En la práctica hay que establecer una relación a la inversa; es decir, tras comprobar la existencia de una otitis media secretoria, barajar los agentes productores que presumiblemente originaron el proceso porque, obviamente, no todos los pacientes con factores etiológicos presentan la enfermedad. No obstante, no se sabe exactamente si ciertas situaciones, cuya participación en la aparición de la otitis media secretoria se intuye, dan lugar a la presentación de la enfermedad. Pequeños defectos indetectados en la base del cráneo, alteraciones musculares, la acción de ciertos productos farmacológicos, la existencia de alteraciones inmunitarias o la acción del surfactante de la mucosa del oído medio y tubárica, etc. son posibilidades etiológicas ciertas pero cuyo mecanismo de acción no está plenamente establecido 10. Siempre se señaló que las secreciones del oído medio eran estériles. En efecto, al principio del devenir de esta patología los cultivos fueron negativos. Sin embargo, Senturia y cols. 11 comprobaron que en el 42% de las secreciones existían gérmenes. Con la utilización del análisis molecular (PCR), el número de cultivos positivos ascendió al 77,3% 12. Los gérmenes aislados son los que se encuentran habitualmente en la rinofaringe de los pacientes. Existen distintas teorías para explicar la presencia de gérmenes en oídos de pacientes por lo demás asintomáticos, sobre todo si se tiene en cuenta que los antibióticos erradican los gérmenes patógenos del oído medio en unos 68
Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000 3-4 días. Aparentemente los gérmenes entran nuevamente en el oído medio sin producir signos clínicos, y no provocan inflamación o pueden originar una respuesta inmune si su presencia se prolonga suficientemente. Se han encontrado anticuerpos específicos de las bacterias aisladas, lo que apoya aún más esta última posibilidad. Esto contribuiría a la producción y persistencia de la secreción 13,14. DIAGNÓSTICO Sintomatología. El diagnóstico de otitis media secretoria depende de dos hechos: de la existencia de síntomas y de un alto índice de sospecha. La mayoría de los niños están asintomáticos o no son capaces de percibir que algo va mal en sus oídos. Aún aquellos que presentan alguno de los escasos síntomas que produce, pueden pasar sin diagnosticarse si no se utilizan convenientemente los sistemas de detección a nuestro alcance. Cuando estos pacientes presentan síntomas, la hipoacusia es el síntoma más frecuente. La disminución de la capacidad auditiva es variable y, en efecto, algunos niños se quejan de hipoacusia; otros y con menor frecuencia, de acúfenos y vértigo, siendo la proporción de pacientes sintomáticos cada vez menor según disminuye la edad. Los niños mayores pueden señalar claramente la existencia de hipoacusia y, más frecuentemente, sensación bilateral de presión o chasquido. Sin embargo, cuando la sintomatología es unilateral, hay que descartar patología tumoral en la rinofaringe. Cuando existe hipoacusia es, en la mayoría de las ocasiones, la percepción del profesor o de los padres la que orienta el diagnóstico. Esta hipoacusia puede tener como primera manifestación un retraso en la adquisición del lenguaje, falta de atención y del rendimiento escolar, pudiendo ser difícil de evaluar si es fluctuante y variar en observaciones sucesivas o incluso en distintos momentos de la misma sesión exploratoria; por eso la cuantía apuntada por los distintos autores es diferente. Cambios tan leves como la variación en la posición de la cabeza que desplaza la efusión presente en el oído medio, producen cambios de la audición. No existe tampoco relación entre la pérdida auditiva y el contenido del oído medio. Oídos con secreción transtimpánica abundante, presentan hipoacusia escasa en unas ocasiones, mientras en otras originan pérdidas de hasta 50 db. Cualquiera que sea la cuantía de la misma, esta hipoacusia, que aparece en un momento crucial en el desarrollo afectivo e intelectual del paciente, puede ocasionar trastornos en el sentido de relación social, intelectual y afectiva. Como consecuencia de la hipoacusia, algunos niños presentan alteraciones del comportamiento, que traducen dificultad en la comunicación. En estos casos, son los padres los que buscan ayuda porque su hijo es distraído o incluso porque sospechan algún tipo de retraso mental. En otras ocasiones, la detección de la enfermedad se realiza durante un examen rutinario, en una examen auditivo en el colegio o cuando los episodios repetidos de otitis media no se resuelven totalmente. En casos muy concre- 69
Actitud diagnóstica - Terapéutica actual tos, la primera prueba de enfermedad se observa en exploraciones rutinarias de pacientes con riesgo (Síndrome de Down, fisura palatina, etc.). Otoscopia Cuando se explora a un paciente con otitis media secretoria, es posible encontrar datos en la membrana timpánica que facilitan el diagnóstico aunque, ocasionalmente, pueda existir una membrana timpánica otoscópicamente inalterada. Existen estudios que correlacionan la cuantía de la hipoacusia en relación con los cambios en la membrana timpánica (blanca-semitransparente, 7 db; rosa o amarilla, 27 db; azulada, 30 db). Esta escala, propuesta por O Shea hace algunos años, puede ser controvertida, si tenemos en cuenta las variaciones en la apreciación subjetiva. Lo que si parece claro es la variación en la coloración de la membrana timpánica cuando se produce el acúmulo de secreción en el oído medio. Una membrana semitransparente, cuando se produce secreción transtimpánica, cambia a coloración gris blanquecina y se vuelve opaca, gruesa y con regiones amarillentas, sobre todo en la porción posterosuperior, cuando existe secreción mucosa. Cuando la efusión ha permanecido durante mucho tiempo, aparece además retracción, mientras que en los casos mas recientes aparece cierto grado de abombamiento. En otras ocasiones se observa la existencia de un nivel líquido y, con frecuencia, burbujas de aire localizadas sobre todo en la región posterosuperior. Estos niveles pueden distinguirse de cicatrices y otros hallazgos patológicos simplemente cambiando la posición de la cabeza del paciente con lo que el nivel cambia su orientación, o si se observan cambios en el nivel de la secreción al realizar la otoscopia neumática. (Tabla III). Tabla III. Valoración del estado del oído medio en respuesta a la otoscopia neumática Respuesta utilizando presión negativa Respuesta utilizando presión positiva Sí No Sí OM normal Presión positiva No Presión negativa Efusión o presión positiva o ambos No debe ser indicativo de patología la observación de una membrana timpánica hiperémica ya que el llanto, la tos, etc. producen ingurgitación vascular en la membrana. El papel de la otoscopia en el diagnóstico de la otitis media secretoria es fundamental e imprescindible. Evidentemente, su validez está limitada en función de la experiencia y habilidad del explorador. No obstante, en términos generales, cuando se 70
Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000 estudia la correlación entre otoscopia y hallazgos en el oído medio tras miringotomía, se observan una sensibilidad y especificidad del 87 y 74% respectivamente 15. Las distintas modalidades de otoscopia van encaminadas a poner de manifiesto cambios en la posición y en el aspecto de la membrana que traduzcan alteración en la funcionalidad del complejo tubotimpánico. Así, la otoscopia neumática valora los cambios de posición de la membrana timpánica en función de los cambios de presión aplicados en el conducto auditivo externo. La otomicroscopia conlleva mejor iluminación, visión binocular y más alta magnificación, pero no es necesaria como exploración rutinaria. La atelectasia de la membrana timpánica indica una disfunción tubárica prolongada. Puede ser generalizada o localizada. Puede asociarse a presencia de secreción con zonas de retracción y zonas abombadas. Muchos pacientes, a pesar de las alteraciones que se observan en la membrana, no manifiestan ninguna sintomatología. No existe tampoco relación entre los cambios morfológicos observados y el grado de pérdida auditiva. Cuando, además de la atelectasia, existe efusión en la pars flacida o porción posterosuperior de la pars tensa, pueden esperarse alteraciones más serias como la presencia de colesteatoma; por ello, la exploración otoscópica debe prestar atención a estas zonas para determinar además si existe erosión osicular. Como vimos anteriormente, algunos niños, sobre todo mayores, refieren sensación de chapoteo o chasquido que puede ir precedido o acompañado de sensación de plenitud, hipoacusia, acúfenos o vértigo. El examen otoscópico revela una membrana timpánica normal o, posiblemente, una ligera retracción, pero la presión está en los límites normales. Estos niños tienen obstrucción de la trompa de Eustaquio que no es tan importante como para producir atelectasia u otitis media secretoria, pero produce alteraciones que deben tratarse como si las tuvieran. EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL Impedanciometría. Todos los estudios señalan la validez de la timpanometría como método de diagnóstico fiable para identificar una otitis media secretoria. Presenta ventajas indiscutibles (fácil de realizar, cómodo de interpretar y con escasas molestias para el paciente). Existe además una correlación establecida hace tiempo entre patrones timpanométricos y estado del oído medio. Reflectometría acústica. Se denomina también otoscopio acústico o reflectómetro. Su ventaja en comparación con la timpanometría es que no necesita un completo hermetismo del conducto auditivo externo. Cuanto más cantidad de sonido reflejado, mayores posibilidades de presentar efusión en el oído medio. A pesar de las reticencias iniciales, estudios recientes han comprobado favorablemente la fiabilidad de este método en el diagnóstico. 71
Actitud diagnóstica - Terapéutica actual Audiometría. Medir la audición no suele ser un buen método para detectar efusión, pero puede tener valor para comprobar el efecto de la patología del oído medio en la función auditiva y su importancia para decidir el tratamiento. La hipoacusia es, sin duda, la complicación más frecuente de la otitis media secretoria y el audiograma pone de manifiesto la existencia de una hipoacusia de transmisión de unos 27 db. Sin embargo, la mayor frecuencia de otitis media secretoria se produce en niños menores de 2 años y las técnicas convencionales son poco fiables para detectar una hipoacusia. Existen diferentes tests audiométricos aplicables en estas edades: Reflejo de Moro, reflejo aural-palpebral, audiometría de observación del comportamiento, audiometría con refuerzo visual, audiometría de recompensa, audiometría de juego, etc. Se pueden realizar también tests objetivos de valoración audiométrica como la impedanciometría, PEAT, OEA y las audiometrías con cambio cardíaco y respiratorio. El test objetivo más ampliamente difundido y utilizado son, sin duda, los PEAT. Cualquiera que sea la prueba utilizada, hay que realizar una valoración audiológica que ponga de manifiesto el tipo de pérdida auditiva y facilite la elección del tratamiento 16. Estudio alérgico. Parece cada vez más claro que los pacientes alérgicos presentan una predisposición cada vez mayor a sufrir una otitis media secretoria, sobre todo en los primeros años. (Tabla IV). Como consecuencia de todo ello, está indicada la realización de pruebas alérgicas en aquellos pacientes que presentan una otitis media secretoria recurrente y crónica y signos y síntomas de patología alérgica de la vía respiratoria superior 17. Tabla IV. Resultados de test de provocación nasal sobre la función nasal y la función tubárica Función nasal Función tubárica Provocación nasal Normal Alergico Normal Alérgico Alergenos Virus Mediadores Histamina Prostagl. D Metacolina 0 + + + + + + + + + 0 + + + 0 + 0 + 0 0 72
Canarias Pediátrica, Vol.24 - nº 1 - Enero-Abril, 2000 Radiología. Esta exploración va dirigida a poner de manifiesto agentes etiológicos involucrados. Estudio de adenoides, fosas nasales y senos paranasales, hueso temporal, etc. ponen de manifiesto alteraciones que repercuten directamente en la permeabilidad y funcionalidad de la trompa de Eustaquio. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es triple: Mejorar la audición, evitar la progresión hacia las complicaciones y prevenir los episodios recurrentes. Existe evidencia de que el proceso se resuelve espontáneamente en muchos casos. Son por tanto aquellos pacientes que no regularicen la funcionalidad tubárica los que van a precisar tratamiento activo. Tratamiento médico. La utilización de productos farmacológicos es el tipo de tratamiento más ampliamente utilizado. Se administran diferentes tipos de fármacos, solos o combinados y se han valorados sus resultados. Los antibióticos han producido beneficio en ciertos pacientes. Muchos autores señalan la temporalidad de estos efectos, aunque con la información de la que disponemos deben tenerse en cuenta como una de las modalidades de tratamiento en ciertos pacientes. La utilización de descongestionantes y antihistamínicos mejoran la evolución de ciertos parámetros, importantes en la otitis media secretoria como la obstrucción nasal y la disfunción tubárica. Evidentemente su utilización va a ser de la mayor efectividad en pacientes con rinitis alérgica. Los corticoides producen un efecto beneficioso inicial cuyo mecanismo de acción no parece claro. Sin embargo, no parece justificada la utilización de corticoides sistémicos ya que no existe una relación daño/beneficio aceptable. Sí parece justificada su utilización tópica, sobre todo en pacientes con patología alérgica del árbol respiratorio demostrada 18. Métodos mecánicos. Insuflación tubárica. Insuflar aire en el oído medio ha sido un método de tratamiento durante muchos años. La politzerización, el Valsalva o la canalización de la trompa han sido los métodos más comunes. Estos métodos, útiles en el adulto, presentan dificultades en los niños. Como consecuencia de ello, se ha introducido la utilización de dispositivos que intentan introducir aire en el oído medio. Estos métodos han fracasado por incapacidad del paciente para aprender el método, insuficiente presión nasofaríngea para abrir la trompa, anomalía tubárica o secreción muy densa en el oído medio. Cuando se logra forzar la entrada de aire en el oído medio, esta ventilación es de corta duración. Hay que señalar además la posibilidad de arrastrar con el aire gérmenes de las fosas nasales y la nasofaringe hacia el oído medio 19. 73
Actitud diagnóstica - Terapéutica actual Tratamiento quirúrgico. Cuando con los métodos anteriores no conseguimos restaurar la funcionalidad tubotimpánica, hay que pensar en la corrección quirúrgica de los factores etiológicos. Miringotomías repetidas, tubos de ventilación, adenoidectomía, etc. son distintas opciones a barajar ante el fracaso del tratamiento médico y la progresión de la enfermedad 20. Evidentemente, la eliminación de la secreción presente en el oído medio mediante una miringotomía va a permitir recuperar la función auditiva del paciente, pero sólo mientras la miringotomía permanezca abierta. Por eso se introdujo la utilización de tubos de ventilación transtimpánica que mantienen la ventilación externa del oído medio mientras permanece en su lugar y se mantiene permeable. Estos dos métodos quirúrgicos son necesariamente paliativos y van a mejorar la audición y, como consecuencia, el desarrollo intelectual y del lenguaje de los paciente y, posiblemente, a revertir alteraciones morfológicas como las bolsas de retracción y ciertos grados de atelectasia y síntomas como la otalgia, el vértigo y los acúfenos secundarios a la otitis media secretoria. Sin embargo, existen complicaciones derivadas de su colocación y, lo que es más importante, no solucionan la disfunción tubárica que origina la enfermedad. Para conseguir ambos propósitos, se ha indicado la realización de adenoidectomía asociada a miringotomía en el tratamiento inicial de la otitis media secretoria resistente a otros tratamientos conservadores, reservándose la colocación de tubos de ventilación para los oídos de aquellos pacientes que han fracasado con la utilización de los tratamientos anteriores. Otros procedimientos quirúrgicos como la amigdalectomía no se considera actualmente un procedimiento aceptable en la recuperación de un paciente con otitis media secretoria 21. Por último, hay que señalar que, siendo la otitis media secretoria de etiología multifactorial, en muchas ocasiones no se resuelve con una única modalidad de tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Sade J: The clinical picture. En: Sade J. Secretory otitis media and its sequelae. Monographs in clinical Otolaryngol Vol. I. cap. 3. 1979: 23-55. 2. Sade J: The biopathology of secretory otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol 1974; 83 suppl 11: 59-70. 3. Tos M: Spontaneus improvement of secretory otitis media and impedance sreening. Arch Otolaryngol vol 106. 1980; 345-349. 4. Casselbrandt ML, Brostoff LM, Cantekin EI, Flaherty MR, Doyle WJ, Bluestone CD, Frías TJ: Otitis media with effusion in preschool children. Laryngoscope 1985; 95:428-436. 74
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