Suplemento de la Lista de Medicamentos 2011 Esta es una lista de los cambios realizados a nuestra lista de medicamentos. Por favor revise cuidadosamente estos cambios y llame a WellCare si tiene aluna preunta. Archivo de la lista de Versión de la lista de Fecha de cambio: 03/01/2011 medicamentos No. 11210 medicamentos No. 7 TIPO DE NOMRE DEL a-methapred 125 m, a-methapred 40 m, anaspaz 0.125 m, de di oral ASMANEX, 7 DOSIS MEDIDAS, 110 MCG/ INHALACIÓN ROMDAY 0.09%, calcipotriene 0.005%, unüento Glucocorticoides/ mineralocorticoides Glucocorticoides/ mineralocorticoides Antiespasmodicos, astrointestinal Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados Oftálmicos, aentes Antiinflamatorios Dermatolóicos, aentes NOTAS MO MO 1 Nivel reducido a Nivel 1 MO QL areada MO MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 1 de 11
NOMRE DEL 0.25 mc, 0.5 mc, 1 mc/ ml, 1 mc/ml, 2 mc/ ml, carisoprodol 250 m, cimetidina, 300 m/5 ml, clorpres 15 m, 0.1 m, clorpres 15 m, 0.2 m, clorpres 15 m, 0.3 m, dexametasona, fosfato sódico 4 m/ml, donepezil, 10 m, Aentes para Aentes para Aentes para Aentes para Aentes para Musculoesqueléticos, relajadores Histamina 2 (H2), aentes bloqueadores Alfaadrenéricos, aonistas Alfaadrenéricos, aonistas Alfaadrenéricos, aonistas Glucocorticoides/ mineralocorticoides Colinesterasa, NOTAS 1 PA retirada 1 PA retirada MO 1 PA retirada 1 PA retirada QL areada MO MO 1 Nivel reducido a Nivel 1 1 Nivel reducido a Nivel 1 1 Nivel reducido a Nivel 1 MO MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 2 de 11
NOMRE DEL donepezil, 5 m, donepezil, 10 m, de di oral donepezil, 5 m, de di oral DULERA AEROSOL, 5 mc POR APLICACIÓN; 100 mc POR APLICACIÓN DULERA AEROSOL, 5 mc POR APLICACIÓN; 200 mc POR APLICACIÓN eliphos 667 m, sódica 100 m/ ml, sódica 120 m/ 0.8 ml, Colinesterasa, Colinesterasa, Colinesterasa, Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados Antiinflamatorios, corticosteroides inhalados NOTAS MO MO MO MO MO Alutinantes de fosfatos 1 PA retirada Anticoaulantes QL areada MO Anticoaulantes QL areada MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 3 de 11
NOMRE DEL sódica 150 m/ ml, sódica 30 m/ 0.3 ml, sódica 40 m/0.4 ml, sódica 60 m/0.6 ml, sódica 80 m/0.8 ml, epinefrina 0.15 m/0.15 ml, aplicador epinefrina 0.3 m/0.3 ml, aplicador 0.5 mc, 1 mc, NOTAS Anticoaulantes QL areada MO Anticoaulantes QL areada MO Anticoaulantes QL areada MO Anticoaulantes QL areada MO Anticoaulantes QL areada MO roncodilatadores simpatomiméticos roncodilatadores simpatomiméticos Aentes para Aentes para MO MO 2 PA retirada 2 PA retirada NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 4 de 11
NOMRE DEL 2.5 mc, 4 mc/2 ml, HUMAPEN LUXURA HD, APLICADOR HUMAPEN MEMOIR, APLICADOR INTRALIPID 2.25%, 20%, EMULSIÓN JALYN 0.5 m, 0.4 MG, LATUDA 40 m, TALETAS LATUDA 80 m, TALETAS LUMIGAN 0.01%, Aentes para Aentes para Terapéuticos varios, aentes Terapéuticos varios, aentes Terapéuticos varios, aentes Hipertrofia prostática benina, aentes NOTAS 2 PA retirada 2 PA retirada MO MO MO MO Atípicos PA areada MO Atípicos PA areada MO Oftálmicos, análoos de prostalandina y prostamida QL areada MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 5 de 11
NOMRE DEL LUMIZYME 50 m, np thyroid 30 m, 30 np thyroid 60 m, 60 np thyroid 90 m, 90 oxicodona, 5 m, fenelzina, sulfato 15 m, pramipexol, dihidrocloruro 0.75 m, RENVELA 0.8 GM, PAQUETE Enzimas, reemplazos/ modificadores Hormonales, aentes estimulantes/ reemplazos/ modificadores (Tiroides) Hormonales, aentes estimulantes/ reemplazos/ modificadores (Tiroides) Hormonales, aentes estimulantes/ reemplazos/ modificadores (Tiroides) Opioides, analésicos Monoaminooxidasa, Antiparkinsonianos, aentes Alutinantes de fosfatos NOTAS 4 Medicamento PA areada LA MO MO MO QL areada MO MO MO MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 6 de 11
NOMRE DEL RENVELA 2.4 GM, PAQUETE RENVELA 800 MG, TALETAS SUOXONE 2 m, 0.5 MG; TIRA SULINGUAL SUOXONE 8 m, 2 MG; TIRA SULINGUAL verapamil, 2.5 m/ml, verapamil, 240 m, de acción prolonada verapamil, 360 m, de acción prolonada zafirlukast 10 m, zafirlukast 20 m, Alutinantes de fosfatos Alutinantes de fosfatos Aentes toxicolóicos Aentes toxicolóicos loqueadores del canal de calcio, aentes loqueadores del canal de calcio, aentes loqueadores del canal de calcio, aentes NOTAS MO MO PA areada MO PA areada MO MO MO MO Antileucotriénicos MO Antileucotriénicos MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 7 de 11
Archivo de la lista de Versión de la lista de Fecha de cambio: 04/01/2011 medicamentos No. 11210 medicamentos No. 8 TIPO DE NOMRE DEL AFINITOR 2.5 MG, TALETAS amlodipina, besilato/ benazeprilo,, 10 m, 40 m, amlodipina, besilato/ benazeprilo,, 5 m, 40 m, YETTA 10 MCG/0.04 ML, YETTA 5 MCG/0.02 ML, 0.25 mc, 0.5 mc, 1 mc/ml, Dianas moleculares, loqueadores del canal de calcio, aentes loqueadores del canal de calcio, aentes Antidiabéticos, aentes Antidiabéticos, aentes Aentes para Aentes para Aentes para NOTAS 4 Medicamento PA areada MO QL areada MO QL areada MO 3 PA retirada 3 PA retirada 1 PA areada 1 PA areada 1 PA areada NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 8 de 11
NOMRE DEL 1 mc/ml, 2 mc/ml, 0.5 MCG, 1 MCG, 2.5 MCG, 4 MCG/2 ML INTELENCE 200 MG, TALETAS MOXEZA 0.5%, pantoprazol sódico con cubierta entérica 20 m, Aentes para Aentes para Aentes para Aentes para Aentes para Aentes para Anti-VIH, aentes; nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa inversa, NOTAS 1 PA areada 1 PA areada 2 PA areada 2 PA areada 2 PA areada 2 PA areada 4 Medicamento QL areada MO Quinolonas MO omba de protones, MO NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 9 de 11
NOMRE DEL pantoprazol sódico con cubierta entérica 40 m, cloruro de potasio 10%, líquido SPRYCEL 140 MG, TALETAS SPRYCEL 80 MG, TALETAS vancomicina, 1000 m, vancomicina, 10 m, omba de protones, Electrolitos/ minerales Dianas moleculares, Dianas moleculares, Antibacterianos, otros Antibacterianos, otros NOTAS MO MO 4 Medicamento PA areada MO 4 Medicamento PA areada MO 1 PA areada 1 PA areada NOMRE DE MARCA G Nombre enérico PA Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada Páina 10 de 11
Para los planes de Medicamentos con Receta (PDP), llame sin caro al: Para todos los estados: 1-888-550-5252 TTY/TDD: 1-888-816-5252 De lunes a domino de 8 am a 2 am, hora del este. O visítenos en cualquier momento en www.wellcarepdp.com. This document is available in alternate formats or lanuaes. For information on the availability of alternate formats or lanuaes in your service area, please call Customer Service at the number listed in this document. Este documento se encuentra disponible en diferentes formatos o idiomas. Para obtener información sobre la disponibilidad de los formatos o idiomas alternativos en su área de servicio, por favor llame a Servicio al Cliente al número indicado en este documento. WellCare es un plan de salud con un contrato de Medicare. Un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare. WellCare utiliza una lista de medicamentos. Es posible que pueda obtener Ayuda Adicional para paar sus primas y los costos de sus medicamentos con receta. Para verificar si califica para obtener Ayuda Adicional, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. También puede llamar a la Administración del Seuro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) de lunes a viernes entre las 7 am y 7 pm, o llame a la oficina de Medicaid de su estado. Los beneficiarios deben usar farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos con receta, excepto en circunstancias no rutinarias, y es posible que se apliquen limitaciones de cantidad y restricciones. Los beneficios, la lista de medicamentos, las farmacias de la red, las primas y/o los copaos/ coseuros pueden cambiar a partir del 1 de enero de 2012. P.O. ox 31389 Tampa, FL 33631-3389 www.wellcarepdp.com Páina 11 de 11