Universidad Abierta Interamericana Facultad de Ciencias Médicas Licenciatura en Enfermería Biología IV Profesor Alejandro Vázquez Nociones de diálisis Valenzuela Sonia Sofía Año 2007 1
Índice Introducción 1-diálisis... 1 1.1 diálisis renal. 1.2 hemodiálisis.... 1 2- diálisis peritoneal... 2 3-3.1 hemofiltracion... 3 3.2 diálisis en bioquímica... 3 4-4.1 descripción del riñón artificial... 4 4.2 aparato... 4 4.3 dializador... 4 4.4 liquido concentración... 4 5-5.1 tubos para la circulación externa de la sangre... 5 5.2 descripción de la diálisis paso a paso... 5 5.3 predialisis... 5 6- pasos de la predialisis... 6 7- pasos de la predialisis... 7 8- pasos de la diálisis... 8 9- posdialisis... 9 10-astenia posdialisis... 10 11- indicaciones iniciales y crónicas de diálisis... 11 12- membrana semipermeable... 12 13- prescripción... 13 14- acceso... 14 15- el catéter... 15 16- la fístula arteriovenosa y la de cimino... 16 17- injerto arteriovenoso... 17 18- equipo... 18 19-sistema de agua y dializador... 19 20- imágenes del dializador... 20 Bibliografía...21 2
Introducción Cuando los riñones de una persona están tan dañados por enfermedad o una lesión que ya no funcionan bien, entonces es necesario purificar la sangre artificialmente mediante diálisis, que consiste en separar solutos grandes de otros más pequeños por medio de una membrana con permeabilidad selectiva. Un método de diálisis es el riñón artificial, un aparato que efectúa hemodiálisis porque filtra en forma directa la sangre del paciente. Conforme la sangre fluye por los tubos construidos con una membrana dializadora selectivamente permeable, los productos de desechos difunden de la sangre a la solución de diálisis que rodea la membrana. Dicha solución se reemplaza de manera continua para mantener gradientes de concentración favorables para la difusión de solutos hacia adentro y fuera de la sangre. Después de pasar a través del tubo de diálisis, la sangre purificada fluye de retorno al interior del cuerpo. El destino del paciente en situación de fracaso renal irreversible ha cambiado dramáticamente en el transcurso de las dos últimas décadas. Hace poco mas de quince años, el sujeto afecto de insuficiencia renal Terminal no tenia otra alternativa que la de enfrentarse a la muerte por uremia, teniendo que asistir sus médicos y familiares pasivamente a este hecho en silenciosa frustración. en la actualidad esta situación ha cambiado totalmente: en 1943, Kolff construye el primer riñón artificial empleado con éxito en clínica humana; en 1955 Watschinger y Kolff, diseñan la bobina gemelar, dializador desechable, compacto y fácilmente esterilizable, que permite la popularización de la hemodiálisis en todo el mundo; en 1960,Quinton y Scribner desarrollan el corto-circuito externo y ello permite, finalmente, el inicio de los programas de hemodiálisis para insuficiencia renal terminales. A partir de este momento las mejoras técnicas son continuas: desarrollo de la fístula arteriovenosa interna de Cimino-Brescia, modificación y mejora continua tanto de maquinas como de dializadores, etc... Naturalmente, este milagro terapéutico sobrepasa el campo de los nefrólogos y ha sido el resultado de la estrecha colaboración entre médicos, biólogos e ingenieros. Estos avances técnicos han tenido como consecuencia una gran repercusión, de la cual puede dar idea el hecho comparativo de que en 1965 se estaban dializando 160 pacientes en 40 centros de Europa, y en 1977 se había pasado a tratar a 31.297 enfermos en 1016 centros. 3
La diálisis es un proceso mediante el cual una máquina extrae las toxinas que el cuerpo no elimina ya que los riñones no funcionan, bien sea por una infección o por algún otro factor que no se haya determinado. Este proceso se debe realizar en un cuarto muy limpio para no contraer ninguna infección en la sangre durante el proceso. DIALISIS RENAL En medicina, la diálisis es un tipo de terapia de reemplazo renal usada para proporcionar un reemplazo artificial para la función perdida del riñón debido a una falla renal. Es un tratamiento de soporte vital y no trata ningunas de las enfermedades del riñón. La diálisis puede ser usada para pacientes muy enfermos que han perdido repentinamente su función renal (falla renal aguda) o para pacientes absolutamente estables que han perdido permanentemente su función renal (enfermedad renal en estado Terminal). Cuando son sanos, los riñones remueven los productos de desecho de la sangre (por ejemplo potasio, ácido, y urea) y también quitan exceso de líquido en forma de orina. Los tratamientos de diálisis tienen que duplicar ambas funciones, eliminación de desechos (con diálisis) y eliminación de líquido (con ultrafiltración). La diálisis trabaja con el principio de la difusión de solutos a lo largo de un gradiente de concentración a través de una membrana semipermeable. En todos los tipos de diálisis, la sangre pasa en un lado de una membrana semipermeable, y un líquido de diálisis pasa en el otro lado. Alterando la composición del líquido de diálisis, las concentraciones de solutos indeseados, (principalmente potasio y urea), en el líquido son bajas, pero los solutos deseados, (por ejemplo sodio), están en su concentración natural encontrada en la sangre sana, o en el caso de bicarbonato, mayor, para neutralizar la acidosis que está presente a menudo. -HEMODIÁLISIS: En hemodiálisis, la sangre del paciente se pasa a través de un sistema de tuberías (un circuito de diálisis), vía una máquina, a una membrana semipermeable, (el dializador) que tiene líquido de diálisis corriendo en el otro lado. La sangre limpiada es entonces retornada al cuerpo vía el circuito. La ultrafiltración ocurre aumentando la presión hidrostática de la sangre en el circuito de diálisis para hacer que el agua cruce la membrana bajo un gradiente de presión. El proceso de la diálisis es muy eficiente, permitiendo que el tratamiento sea ejecutado intermitentemente, generalmente tres veces por semana, pero a menudo volúmenes bastante grandes de líquido deben ser removidos en una sesión que a veces puede ser exigente para el paciente y su familia. 4
-DIÁLISIS PERITONEAL: En la diálisis peritoneal, una solución estéril especial corre a través de un tubo a la cavidad peritoneal, la cavidad abdominal alrededor del intestino, donde la membrana peritoneal actúa como membrana semipermeable. El líquido se deja allí por un período de tiempo para absorber los residuos, y después se quita a través del tubo vía un procedimiento estéril. Esto generalmente se repite un número de veces durante el día. En este caso, la ultrafiltración ocurre vía ósmosis, pues la solución de diálisis se provee en varias fuerzas osmóticas para permitir un cierto control sobre la cantidad de líquido a ser removido. El proceso de diálisis, en este caso, es menos eficiente que en la hemodiálisis, pero el proceso de ultrafiltración es más lento y suave y es realizado en el lugar de habitación del paciente. Esto les da más control sobre sus vidas que una opción de diálisis basada en un hospital o clínica. 5
-HEMOFILTRACIÓN: La hemofiltración es un tratamiento similar a la hemodiálisis, pero en este caso, la membrana es mucho más porosa y permite el paso de una cantidad mucho más grande de agua y solutos a través de ella. El líquido que pasa a través de la membrana (el filtrado) es desechado y la sangre restante en el circuito tiene sus deseados solutos y volumen fluido reemplazado por la adición de un líquido especial de hemofiltración. Es una terapia continua y lenta con sesiones que duran típicamente entre 12 y 24 horas, generalmente diariamente. Esto, y el hecho de que la ultrafiltración es muy lenta y por lo tanto suave, la hace ideal para los pacientes en unidades de cuidado intensivo, donde es común la falla renal aguda. -HEMODIAFILTRACIÓN: La hemodiafiltración es una combinación de hemodiálisis y hemofiltración, en ella es incorporado un hemofiltro a un circuito estándar de hemodiálisis. La hemodiafiltración se comienza a usar en algunos centros de diálisis para la terapia crónica de mantenimiento. Diálisis en bioquímica En lo referido al pasaje celular sin gasto de energía, la diálisis es el pasaje de agua más soluto de un lugar de mayor concentración a un lugar de menor concentración. En bioquímica, la diálisis es el proceso de separar las moléculas en una solución por la diferencia en sus índices de difusión a través de una membrana semipermeable.la diálisis es una técnica común de laboratorio, y funciona con el mismo principio que diálisis médica. Típicamente una solución de varios tipos de moléculas es puesta en un bolso semipermeable de diálisis, como por ejemplo, en una membrana de la celulosa con poros, y el bolso es sellado. El bolso de diálisis sellado se coloca en un envase con una solución diferente, o agua pura. Las moléculas lo suficientemente pequeñas como para pasar a través de los poros (a menudo agua, sales y otras moléculas pequeñas) tienden a moverse hacia adentro o hacia afuera del bolso de diálisis en la dirección de la concentración más baja. Moléculas más grandes (a menudo proteínas, ADN, o polisacáridos) que tiene dimensiones significativamente mayores que el diámetro del poro son retenidas dentro del bolso de diálisis. Una razón común de usar esta técnica puede ser para quitar la sal de una solución de la proteína. La técnica no distinguirá efectivamente entre proteínas. 6
Descripción del riñón artificial El riñón artificial consta básicamente de un aparato, un dializador, un líquido concentrado, unos tubos para la circulación externa de la sangre, y unos dispositivos de acceso a los vasos sanguíneos. Aparato Cumple la función de bombear la sangre a través de los tubos de circulación externa, de mezclar el líquido concentrado con agua para obtener la dilución adecuada, y de monitorizar las constantes esenciales durante todo el proceso. Dializador Es un recipiente cilíndrico de unos 40 cm. de largo, dentro del cual hay un número muy elevado de finos capilares semipermeables. La sangre fluye por el interior de estos capilares, mientras que por fuera fluye el líquido de diálisis, es decir el concentrado diluido. En base al principio de ósmosis, las sustancias a eliminar de la sangre pasan a través de estos capilares y son absorbidas por el líquido. El dializador es pues el elemento principal de la hemodiálisis, ya que es el dispositivo en el que se realiza la filtración de la sangre. Líquido concentrado Se suministra en una relación de 1/35, es decir, que debe ser diluido 35 veces. En la hemodiálisis se utiliza líquido concentrado ya que la cantidad de líquido que se consume en una sesión es muy considerable. Si los laboratorios fabricantes tuviesen que suministrar el líquido diluido en la proporción 1/1, o sea lista para su uso, se crearían problemas considerables de transporte y almacenamiento. El líquido contiene unas sales y minerales que le dan el valor osmótico propio del cuerpo en condiciones normales. De esta manera, al absorber las toxinas y demás sustancias a eliminar, el líquido diluido no absorbe también las sales y los minerales que deben permanecer en el cuerpo del paciente, ya que tanto el líquido como la sangre de éste tienen la misma concentración de sales y minerales. 7
Tubos para la circulación externa de la sangre Uno de ellos transporta la sangre desde la vena por la que sale del cuerpo, a través de la bomba hasta el dializador. El otro lleva la sangre desde el dializador, de nuevo por la bomba, hasta la vena por la que la sangre retorna al organismo. Dispositivos de acceso a los vasos sanguíneos Es uno de los aspectos más delicados de la hemodiálisis. Sobre todo en pacientes que están sometidos al tratamiento durante años, los vasos sanguíneos se resienten considerablemente como consecuencia de las frecuentes punciones. Por este motivo se utilizan agujas especialmente pulidas, para ocasionar el mínimo desgarro, o bien se implantan tubos externos de silicona, los llamados shunts, que conducen la sangre desde una arteria hasta una vena por fuera de la piel, y que sirven para puncionar en ellos cada vez que se realiza una diálisis. Descripción de la hemodiálisis paso a paso Comenzar con el tratamiento de hemodiálisis es a menudo una experiencia espantosa. Las máquinas de hemodiálisis son complicadas y las sesiones de diálisis son interrumpidas frecuentemente con alarmas. Al principio y al final de la diálisis un montón de cosas suceden. No saber lo que está sucediendo puede provocar ansiedad. La siguiente descripción de la hemodiálisis paso a paso aclarará algunas cosas para la la gente que se inicia en los tratamientos de diálisis y le permitirá a otros una mejor comprensión de lo que trae consigo la diálisis. Prediálisis 1. Una máquina de diálisis será preparada antes o alrededor del momento en que el paciente llega para su sesión programada. Hay muchos modelos de máquinas de diálisis, pero en las máquinas modernas típicamente habrá una computadora, una pantalla, una bomba, y facilidades para la 8
disponibilidad de los tubos y los filtros. Los filtros (los riñones artificiales reales) son cilindros con un exterior plástico transparente, con el material del filtro visible en el interior (se ve como papel grueso). Son quizás de entre 15 y 18 pulgadas de largo, y entre 2 a 3 pulgadas de grueso. Tienen conectores de tubos en ambos extremos. El técnico o la enfermera instalará las tuberías en la máquina con un patrón moderadamente complejo que se ha diseñado para mover sangre a través del filtro, en algunos casos permitir goteo salino, y permitir que sean administrados algunos otros medicamentos o químicos. La manera de colocar los tubos varía entre los modelos de las máquinas y los tipos de filtros. Para algunos filtros, es necesario eliminar el líquido de esterilización del filtro antes de conectar al paciente. Esto es hecho alterando la conexión de los tubos para así poder empujar una solución de cloruro de sodio a través del filtro, y comprobar cuidadosamente con un tipo de prueba tornasol. 2. La bomba no entra en contacto directamente con la sangre o el líquido en los tubos - trabaja aplicando presión en un punto del tubo, entonces moviendo ese punto de presión a lo largo de una sección del tubo. Piense en un disco con una protuberancia en él. El disco está en una cercana guarnición en un recinto de 270 grados. La tubería plástica va entre el recinto y el disco, entrando y saliendo en los 90 grados abiertos. Ahora el disco de la bomba va dando vueltas y la protuberancia del mismo aplicará presión en la tubería, y el punto de presión rodará alrededor en 270 grados del recinto, forzando el líquido a moverse. 9
Es característico de las máquinas de diálisis, que en cualquier momento sea visible la sangre fuera del cuerpo de los pacientes en los tubos y filtros. Esto facilita el localizar averías, particularmente la detección de coagulación. 3. Cuando el paciente llega, es cuidadosamente pesado, y se toman las presiones arteriales de pie y sentado, se toma también la temperatura. 4. El acceso es instalado. Para los pacientes con una fístula (una modificación quirúrgica a una vena del brazo o de la pierna para hacerla más robusta, y por lo tanto usable para un movimiento de sangre de alta capacidad requerido por la diálisis) esto significa la inserción de dos agujas de gran calibre en la fístula. Esto es doloroso para el paciente, pero hay varios métodos de entumecer los sitios de entrada antes de que las agujas sean insertadas, los dos más comunes son la lignocaína (lidocaína), un anestésico local inyectado debajo la piel, y hay también una crema llamada EMLA que es aplicada a la piel 45 minutos antes de que las agujas sean insertadas. Las fístulas son ampliamente consideradas la manera deseable de conseguir el acceso para la hemodiálisis, pero toman tiempo desarrollarse y madurarse (entre 5 a 15 semanas). Para otros pacientes, el acceso puede ser vía un catéter instalado para conectar con las venas grandes en el pecho. Otros arreglos también se pueden tomar. 5. Cuando se ha instalado el acceso, el paciente entonces está conectado a los tubos preconfigurados, creando un lazo completo a través de la bomba y el filtro. 10
Diálisis 1. En la máquina de hemodiálisis se inician la bomba y un contador de tiempo. La hemodiálisis está en curso. 2. Periódicamente se toma la presión sanguínea, normalmente cada media hora. Como cuestión práctica, durante la diálisis también es removido líquido. Además de otras restricciones dietéticas, la mayoría de los pacientes de diálisis tienen dietas con restricciones entre moderadas a severas de líquidos, puesto que la insuficiencia renal generalmente incluye una inhabilidad de regular correctamente los niveles de fluidos en el cuerpo. Una sesión de hemodiálisis puede quitar típicamente entre 2 y 5 kilogramos (5-10 libras) de líquido del paciente. La cantidad de líquido a ser removido es fijada por la enfermera de diálisis según el "peso seco estimado" del paciente. Éste es un peso que el personal del cuidado cree representa lo que debe pesar el paciente sin el líquido acumulado debido a insuficiencia renal. Quitar esta cantidad de líquido puede causar o exacerbar una baja tensión arterial. El monitoreo se hace para detectar esto antes de que se vuelva demasiado severo. La baja tensión arterial puede causar calambres, náusea, sacudidas, vértigos, mareo, e inconsciencia. 3. Ocasionalmente durante la diálisis, los pacientes pueden tener baja tensión arterial y pueden perder la conciencia. Frecuentemente esto es temporal y pasa después de que la cabeza se pone en un nivel 11
más bajo que el resto del cuerpo, (posición de Trendelenburg), por un tiempo corto. Esto se hace mediante los controles en la silla-sofá en donde descansa el paciente durante la hemodiálisis. Postdiálisis 1. Al final del tiempo prescrito, se desconecta al paciente de los tubos de las líneas de la sangre (que son removidos y desechados, excepto quizás el filtro, que puede ser esterilizado y reusado con el mismo paciente en una fecha posterior). Las heridas de la aguja (en caso de la fístula) se vendan con gasa, se sostienen por hasta 1 hora con presión directa para detener el sangramiento, y después se pone teipe en el sitio. El proceso es similar a la toma de muestras de sangre, sólo que es más largo, y se pierde más líquido o sangre. 2. Otra vez se miden la temperatura, la presión arterial de pie y sentado, y el peso. Los cambios 12
de temperatura pueden indicar infección. El BP discutido arriba. El pesar al paciente es para confirmar el retiro de la cantidad deseada de líquido. 3. El personal del cuidado verifica que el paciente esté en condición conveniente para irse. El paciente debe poder estar parado (si era capaz de hacerlo previamente), mantener una presión arterial razonable, y estar coherente (si normalmente es coherente). Diferentes reglas aplican el tratamiento del paciente hospitalizado. Astenia postdialisis Después de la hemodiálisis, los pacientes pueden experimentar un síndrome llamado lavado o "washout". El paciente se siente débil, tembloroso, con extrema fatiga. Los pacientes reportan que "están demasiado cansados, demasiado débiles para conversar, sostener un libro o aún un periódico". Esto también puede variar en intensidad, que va desde tener todo el cuerpo dolorido, rigidez en las articulaciones, y de otros síntomas similares a los de la gripe, incluyendo dolores de cabeza, náusea, y la pérdida de apetito. El síndrome puede comenzar hacia el final del tratamiento o en los minutos que siguen al mismo. Puede durar 30 minutos o entre 12 a 14 horas en disiparse. Sin embargo, los pacientes agotados tienen dificultad para dormir. Comiendo algo ligero, descansar y la tranquilidad ayudan al paciente a hace frente al "washout" hasta que 'el desgaste desaparece'. 13
Indicaciones iniciales La decisión para iniciar diálisis o hemofiltración en pacientes con falla renal puede depender de varios factores, que se pueden dividir en indicaciones agudas o crónicas. Indicaciones agudas para Diálisis o hemofiltración: 1) Hiperpotasemia 2) Acidosis metabólica 3) Sobrecarga de fluido (que usualmente se manifiesta como un edema pulmonar) 4) Pericarditis urémica, una potencial complicación que amenaza la vida en una falla renal 5) Y en pacientes sin falla renal, envenenamiento agudo con toxinas dialisables, como el litio Indicaciones crónicas para la diálisis: 1) Falla renal sintomática 2) Baja tasa de filtrado glomerular (GFR) (La terapia de reemplazo renal a menudo recomendada para comenzar en un GFR de menos de 10 a 15 mls/min/1.73m2) 3) Otros marcadores bioquímicos de inadecuada función renal en el contexto de un GFR (ligeramente) mayor que 15 mls/min/1.73m2. Ésta sería generalmente la hiperfosfatemia que es resistente al tratamiento médico o a la anemia resistente al EPO en el contexto de un GFR no mucho mayor que 15 mls/min/1.73m2. La diálisis trabaja con el principio de la difusión de solutos a lo largo de un gradiente de concentración a través de una membrana semipermeable. En todos los tipos de diálisis, la sangre pasa en un lado de una membrana semipermeable, y un líquido de diálisis pasa en el otro lado. Alterando la composición del líquido de diálisis, las concentraciones de solutos indeseados, (principalmente potasio y urea), en el líquido son bajas, pero los solutos deseados, (por ejemplo sodio), están en su concentración natural encontrada en la sangre sana, o en el caso de bicarbonato, mayor, para neutralizar la acidosis que está presente a menudo. 14
Membrana semipermeable El principio de la hemodiálisis es el mismo que otros métodos de diálisis; implica la difusión de solutos a través de una membrana semipermeable. En contraste con la diálisis peritoneal, en la cual el transporte es entre compartimientos de fluidos bastante estáticos, la hemodiálisis confía en transporte convectivo y utiliza el flujo de contracorriente en donde, en el circuito extracorpóreo, el dialisato fluye en la dirección opuesta al flujo sanguíneo. Los intercambios de contracorriente mantienen en un máximo el gradiente de concentración a través de la membrana y aumentan la eficacia de la diálisis. La eficacia de la limpieza de desperdicios durante la hemodiálisis es mucho más alta que con los riñones naturales. Por lo tanto, los tratamientos de diálisis no tienen que ser continuos y pueden ser realizados intermitentemente, típicamente tres veces a la semana. La remoción de fluido (ultrafiltración) es alcanzada alterando la presión hidrostática del compartimiento del dialisato, haciendo que el agua en exceso se mueva a través de la membrana a lo largo de un gradiente de presión. La solución de diálisis usada es una solución esterilizada de iones minerales. La urea y otros desechos como el potasio y el fosfato se difunden en la solución de diálisis. Sin embargo, las concentraciones de la mayoría de los iones minerales (como por ejemplo sodio) son similares a los del plasma normal para prevenir pérdidas. Observe que la hemodiálisis es un proceso diferente a la técnica relacionada llamada hemofiltración. 15
Prescripción Una prescripción para la diálisis por un nefrólogo (el médico especializado en los riñones) especificará varios parámetros para ajustar las máquinas de diálisis, como el tiempo y la duración de las sesiones de diálisis, tamaño del dializador (es decir, el área de superficie), la tasa del flujo de sangre en diálisis, y la tasa de flujo del dialisato. En general cuanto más grande es el tamaño de cuerpo de un individuo, más diálisis necesitará. En otras palabras, los individuos grandes típicamente requieren sesiones de diálisis mayores. En Estados Unidos y el Reino Unido, son típicas las sesiones de 3 a 4 horas, 3 veces por semana, aunque hay pacientes que se dializan 2, 4 ó 5 veces por semana. También hay un número pequeño de pacientes que son sometidos a diálisis nocturna de hasta 8 horas por noche, 6 noches por semana. Efectos secundarios y complicaciones Normalmente la hemodiálisis también implica la eliminación de fluido extra (ultrafiltración), debido a que la mayoría de los pacientes con falla renal terminal orinan poco o no orinan. El retiro repentino del líquido, en la diálisis, puede causar efectos secundarios que generalmente son proporcionales a la cantidad de líquido eliminado. Estos posibles efectos secundarios incluyen presión arterial baja, fatiga, dolores de pecho, calambres en las piernas, y dolores de cabeza. Debido a que la hemodiálisis requiere el acceso al sistema circulatorio, los pacientes que son sometidos ella tienen un portal de entrada para los microbios, que puede conducir a septicemia o a una infección afectando las válvulas del corazón (endocarditis) o el hueso (osteomielitis). El riesgo de infección depende del tipo de acceso usado (ver abajo). También puede ocurrir sangramiento, y otra vez el riesgo depende del tipo de acceso usado. El coagulamiento de la sangre en los tubos y el dializador era una causa frecuente de complicaciones hasta que se implementó el uso rutinario de anticoagulantes 1. Mientras que los anticoagulantes han mejorado los resultados, no están libres de riesgos y pueden conducir a sangramiento incontrolado. Ocasionalmente, la gente tiene reacciones alérgicas severas a los anticoagulantes. En estos caso la diálisis se hace sin la anticoagulación 2 o el paciente se pasa a un anticoagulante alternativo. La heparina es el anticoagulante usado más comúnmente en pacientes de hemodiálisis, dado que generalmente se tolera bien y puede revertirse rápidamente con protamina. Una alternativa común a la heparina es el citrato, que ve uso en la unidad de cuidados intensivos y en los pacientes alérgicos a la heparina. 16
El 'Síndrome del Primer Uso' es una muy rara pero severa reacción anafiláctica al dializador. Sus síntomas incluyen el estornudo, pitidos en la respiración, respiración corta, dolor de espalda, dolor de pecho, o la muerte repentina. Puede ser causado por residuos de un agente esterilizador en el dializador o el material de la membrana en sí mismo. En años recientes, la incidencia del Síndrome del Primer Uso se ha reducido debido a un uso creciente de la irradiación gamma en vez de agentes esterilizadores químicos, y del desarrollo de nuevas membranas de dializador con biocompatibilidad más alta. Hay complicaciones específicas asociadas a diversos tipos de acceso de hemodiálisis, (que se listan más abajo). Acceso En hemodiálisis hay tres modos primarios de acceso a la sangre: El catéter intravenoso La fístula de Cimino arteriovenosa (AV) El injerto sintético (graft) El tipo de acceso está influenciado por factores como el curso previsto del tiempo de la falla renal de un paciente y la condición de su vascularidad. Los pacientes pueden tener múltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente debido a que debe ser usado temporalmente un catéter para realizar la diálisis mientras se está madurando el acceso permanente, la fístula o el injerto arteriovenoso. 17
El catéter Catéter temporal para realizar la hemodiálisis El acceso de catéter, llamado a veces un CVC (Central Venous Catheter) (Catéter venoso central), consiste en un catéter plástico con dos luces, u ocasionalmente dos catéteres separados, que es insertado en una vena grande (generalmente la vena cava, vía la vena yugular interna o la vena femoral), para permitir que se retiren por una luz grandes flujos de sangre para entrar al circuito de la diálisis, y una vez purificada vuelva por la otra luz. Sin embargo el flujo de la sangre es casi siempre menos que el de una fístula o un injerto funcionando bien. Usualmente se encuentran en dos variedades generales, entubado y no entubado. El acceso de catéter no entubado es para corto plazo (hasta cerca de 10 días, pero a menudo solamente para una sesión de diálisis). El catéter emerge de la piel en el sitio de la entrada en la vena. El acceso de catéter entubado implica un catéter más largo, que entubado debajo de la piel desde el punto de inserción en la vena hacia un sitio de salida a una cierta distancia. Generalmente se colocan en la vena yugular interna en el cuello y el sitio de salida está usualmente en la pared del pecho. El túnel actúa como barrera a los microbios invasores. Estos catéteres entubados se diseñan para acceso de término corto o medio (solamente de semanas a meses), pues la infección sigue siendo un problema frecuente. Aparte de la infección, otro problema serio con el acceso del catéter es la estenosis venosa. El catéter es un cuerpo extraño en la vena, y a menudo provoca una reacción inflamatoria en la pared de la vena, que resulta en una cicatriz y un estrechamiento de la vena, a menudo al punto donde se obstruye. Esto puede causar problemas de congestión venosa severa en el área drenada por la vena y puede también hacer la vena, y las venas 18
drenadas por ella, inútiles para la formación de una fístula o de un injerto en una fecha posterior. Los pacientes en hemodiálisis de largo plazo pueden literalmente 'agotar' los accesos, así que esto puede ser un problema fatal. El acceso de catéter es generalmente usado para acceso rápido para diálisis inmediata, para acceso entubado en pacientes que se considera que probablemente se recuperarán de una falla renal aguda, y pacientes con falla renal Terminal, que están esperando a que madure el acceso alternativo, o los que no pueden tener acceso alternativo. Usualmente, el acceso de catéter es popular entre los pacientes, pues el acceso a la máquina de diálisis no requiere agujas. Sin embargo los serios riesgos del acceso de catéter, mencionados arriba, significa que tal acceso se debe contemplar como una solución a largo plazo solamente en la situación de acceso más desesperada. La fístula arteriovenosa Una fístula de Cimino. Las fístulas de Cimino arteriovenosas son reconocidas como el método de acceso más adecuado. Para crear una fístula, un cirujano vascular junta una arteria y una vena a través de anastomosis. Puesto que esto puentea los tubos capilares, la sangre fluye en una tasa muy alta a través de la fístula. Esto se puede sentir colocando un dedo sobre una fístula madura, se percibirá como un "zumbido" o un "ronroneo. Esto es llamado el "trill" ("frémito"). Las fístulas se crean generalmente en el brazo no dominante, y se pueden situar en la mano (la fístula 'Snuffbox' o 'tabacalera'), el antebrazo (usualmente una fístula radiocefálica, en la cual la arteria radial es anastomosada a la vena cefálica) o el codo (usualmente una fístula braquiocéfala, donde la arteria braquial es anastomosada 19
a la vena cefálica). Una fístula necesitará un número de semanas para "madurar", en promedio quizás de 4 a 6 semanas. Una vez madura podrá usarse para realizar la hemodiálisis, durante el tratamiento, dos agujas son insertadas en la fístula, una para drenar la sangre y llevarla a la máquina de diálisis, y una para retornarla. Las ventajas del uso de la fístula arteriovascular son índices de infección más bajos, puesto que no hay material extraño implicado en su formación, caudales más altos de sangre (que se traduce en una diálisis más eficaz), y una incidencia más baja de trombosis. Las complicaciones son pocas, pero si una fístula tiene un flujo muy alto en ella, y la vasculatura que provee el resto del miembro es pobre, entonces puede ocurrir el síndrome del robo, donde la sangre que entra en el miembro es atraída dentro de la fístula y retornada a la circulación general sin entrar en los tubos capilares del miembro. Esto da lugar a extremidades frías de ese miembro, calambres dolorosos, y si es grave, en daños del tejido fino. Una complicación a largo plazo de una fístula arteriovenosa puede ser el desarrollo de una protuberancia o aneurisma en la pared de la vena, donde la pared de la vena es debilitada por la repetida inserción de agujas a lo largo del tiempo. El riesgo de desarrollar un aneurisma se puede reducir en gran medida por una técnica cuidadosa al poner la aguja. Los aneurismas pueden necesitar cirugía correctiva y puede acortar la vida útil de una fístula. En el cateterismo con una mala técnica de limpieza se puede producir una miocarditis, lo que puede ocasionar la muerte. El injerto arteriovenoso (Graft) 20
Un injerto arteriovenoso. En la mayoría de los aspectos, los injertos arteriovenosos son bastante parecidos a las fístulas, excepto que una se usa una vena artificial para juntar la arteria y la vena. Estas venas artificiales se hacen de material sintético, a menudo PTFE (Goretex). Los injertos son usados cuando la vascularidad nativa del paciente no permite una fístula, maduran más rápidamente que las fístulas, y pueden estar listos para usarse días después de la formación. Sin embargo, tienen alto riesgo de desarrollar estrechamiento donde el injerto se ha cosido a la vena. Como resultado del estrechamiento, ocurren a menudo la coagulación o la trombosis. Como material extraño, tienen mayor riesgo de infección. Por otro lado, las opciones de sitios para poner un injerto son más grandes debido al hecho de que el injerto se puede hacerse muy largo. Así que pueden ser colocados en el muslo o aún el cuello (el ' injerto de collar'). Equipo Diagrama esquemático de un circuito de hemodiálisis La máquina de hemodiálisis realiza la función de bombear la sangre del paciente y el dialisato a través del dializador. Las máquinas de diálisis más recientes del mercado están altamente computerizadas y monitorizan continuamente un conjunto de parámetros de seguridad críticos, incluyendo tasas de flujo de la sangre y el dialisato, la presión sanguínea, el ritmo cardíaco, la conductividad, el ph, etc. Si alguna lectura está fuera del rango normal, sonará una alarma audible para avisar al técnico que está supervisando el cuidado del paciente. Dos de los fabricantes más grandes de máquinas de diálisis son Fresenius y Gambro. Sistema de agua 21
Un extenso sistema de purificación del agua es absolutamente crítico para la hemodiálisis. Puesto que los pacientes de diálisis están expuestos a vastas cantidades de agua, que se mezcla con el baño ácido para formar el dialisato, pueden filtrarse en la sangre su incluso trazas de minerales contaminantes o endotoxinas bacterianas. Debido a que los riñones dañados no pueden realizar su función prevista de quitar impurezas, los iones que se introducen en la corriente sanguínea por vía del agua pueden aumentar hasta niveles peligrosos, causando numerosos síntomas incluyendo la muerte. Por esta razón, el agua usada en hemodiálisis es típicamente purificada usando ósmosis inversa. También es chequeada para saber si hay ausencia de iones de cloro y cloraminas, y su conductividad es continuamente monitoreada, para detectar el nivel de iones en el agua. Dializador El dializador, o el riñón artificial, es la pieza del equipo que de hecho filtra la sangre. Uno de los tipos más populares es el dializador hueco de fibra, en el cual la sangre corre a través de un paquete de tubos capilares muy finos, y el dialisato se bombea en un compartimiento que baña las fibras. El proceso mimetiza la fisiología del glomérulo renal y el resto del nefrón. Los gradientes de presión son usados para remover líquido de la sangre. La membrana en sí misma a menudo es sintética, hecha de una mezcla de polímeros como poliariletersulfona, poliamida y polivinilpirrolidona. Los dializadores vienen en muchos tamaños diferentes. Un dializador más grande generalmente se traducirá en un área incrementada de membrana, y por lo tanto en un aumento en la cantidad de solutos removidos de la sangre del paciente. Diferentes tipos de dializadores tienen diversos aclaramientos (clearance) para diferentes solutos. El nefrólogo prescribirá el dializador a ser usado dependiendo del paciente. El dializador puede ser tanto desechado como reutilizado después de cada tratamiento. Si es reutilizado, hay un procedimiento extenso de esterilización. Cuando se reutilizan, los dializadores no son compartidos entre pacientes. 22
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Bibliografía: Lo esencial de la hemodiálisis editorial Marban primera edición española 1979. Manual de diálisis editorial masson- segunda edición año 2003. Paginas Web: www.monografias.com.ar www.wikipedia.com.ar 24