TRÁQUEA, BRONQUIOS, PULMONES, INTRODUCCIÓN DESARROLLO EMBRIONARIO Del desarrollo embrionario del árbol traqueobronquial hay que mencionar que son derivados endodérmicos. Sabemos que del intestino anterior sale una prolongación que es el brote bronquial que llega un momento que se divide en dos mamelones, uno a cada lado, hacia la 7ª semana de desarrollo embrionario y a partir de ahí va a ir dividiéndose progresivamente de dos en dos hasta que llegamos a tener muchos bronquios. Le interesa que sepamos que los alveolos primitivos aparecen hacia la 28ºsemana de desarrollo embrionario, es decir que a partir de esa semana ese feto va a ser viable porque va a tener capacidad de intercambio gaseoso. Sin embargo aunque a partir de la 28º semana ya tenga capacidad, verdaderamente hasta los 8 años de vida no llegan a madurar por completo los alveolos, lo que nos dará la auténtica capacidad de ventilación. 28 semanas 8 años= evolución. En la 28º semana se produce el milagro en el que los alveolos pulmonares se expanden y los sacos se despegan y se produce una sustancia surfactante (neumocitos tipo II), que es un agente tensoactivo que hace que esas pompas queden tiesas. Los alveolos son un conjunto de pompas cubiertas por una monocapa de tejido, el cual está en contacto con el aire que viene por todos esos canaliculos que se van a unir a la tráquea Cuando nos ahogamos se produce la entrada de agua a través de la boca, pasa por la laringe, la tráquea y finalmente a los pulmones y los alveolos pulmonares. A veces en estos alveolos quedan burbujas de aire pero lo normal es que se llenen de agua. De ahí deducimos en una autopsia cuando una persona ha muerto ahogada (agua en los alveolos pulmonares) y el tipo de agua que es y cuando ha muerto antes de caer al agua ( si no encontramos esa agua)
A través de la tráquea entra aire y cuando esto se produce, el epitelio ( de origen endodérmico) que cubre su espesor pude infectarse por la entrada de gérmenes en la inspiración de ahí derivan las neumonías y las pulmonías. Por fuera de todo ese endodermo encontramos un mesodermo que está constituido por fibras elásticas y por cartílago, es decir, le da un primer esqueleto al aparato respiratorio. IDEAS IMPORTANTES: aunque nazcamos antes de tiempo, si lo hacemos después de la 28º semana se puede lograr. Desde que nacemos hasta los 8 años todo es muy delicado. TRÁQUEA La tráquea está colocada en el tórax, exactamente en el mediastino, que es la masa visceral que va a estar en la parte media del tórax entre los dos pulmones. Hay dos formas de determinar su ubicación usando la tráquea como punto de referencia: 1. Nivel T4-T5 Borde inferior de la tráquea que divide al mediastino en dos, unos superior y otro inferior. 2. (más fácil) Borde posterior de la tráquea, donde se acaban los arcos traqueales, que divide al mediastino en una parte anterior y otra posterior. Lo que está en la parte anterior son vasos sanguíneos que salen del pedículo cardiaco posterior mientras que lo que está en la parte posterior son elementos que bajan o suben, como aquellas venas de la parte posterior como lo son las venas ácigos, o el esófago o el tronco simpático o el conducto torácico que sube. Es fundamental saber que el nivel T4 es el nivel de división de la tráquea mientras que el nivel C6 que es el nivel donde está el arco cricoideo y la placa cricoidea por debajo y es el lugar donde la laringe se transforma en tráquea e inmediatamente por detrás, la faringe en esófago. Aunque estos valores varían en función de la posición del individuo, es decir, no es lo mismo que esté tumbado o que esté de pie, como no es lo mismo que este fijado o que esté vivo.
Durante la bipedestación el extremo inferior de la tráquea va a bajar hasta un nivel. Aunque todos los elementos estén sujetos por membranas, la posición del cuerpo hace que varíen los niveles vertebrales en los que se encuentran dichos elementos. La tráquea está orientada hacia abajo y hacia atrás, adaptándose a las curvaturas de la columna vertebral. En el tórax, la tráquea no es tan grande como aparenta. El plano superior del tórax está a nivel T2 y perdemos dos niveles vertebrales si estamos inclinados. Por otro lado podemos decir que la división de la tráquea está a nivel del ángulo de Louis o nivel esternal, o T4-T5, que es lo mismo. Por lo tanto, la tráquea tiene dos partes, una de ellas que está en el cuello y otra que está en el tórax (mediastino anterior). En la imagen se aprecia que está a nivel T4 ya que se observa la división de la tráquea (como un 8). Sabemos que es un corte desde arriba al observar la posición del cayado aórtico (que está a la izq), de la vena cava superior ( a la derecha). El nivel cervical de la tráquea empieza en T2 y lo sabemos porque la parte anteriosuperior del tórax es más baja que la parte posterior y vemos que se está relacionando con la glándula tiroides y que está atravesada por el istmo tiroideo, por detrás el esófago. La tráquea es una sucesión de anillos que por delante y por detrás están unidos por membranas elásticas. También encontramos fibras musculares, en ocasiones unidas al esófago y esa pared esofágica queda unida a la pared posterior de la tráquea.
RELACIONES
A nivel del 3º o 4º cartílagos traqueales nos vamos a encontrar con el istmo tiroideo y por encima de éste no hay nada, aunque por debajo se encuentra la vena tiroidea inferior que va hacia el tronco braquiocefálico izquierdo. También sabemos que el tronco arterial braquiocefálico está cruzando oblicuamente a la tráquea para salir en relación con la articulación esternoclavicular derecha. En los niños ese efecto de cruce es más evidente y todo el tronco braquiocefálico está cruzando la raíz del cuello. La tráquea queda enmarcada por las arterias carótidas comunes. En el lado derecho vemos que la tráquea queda delimitada por el tronco braquiocefálico y por la carótida común. Por delante está la vena que nos facilita la intervención de la tráquea a ese nivel. En cuanto a los nervios laríngeos inferiores se sitúan entre el borde posterior de los cartílagos traqueales y el borde anterior del esófago que está adosado directamente por detrás (está tan adosado que el espacio retroesofágico se nota en la tráquea. A nivel torácico, la tráquea tiene por delante unas relaciones viscerales que son importantes: 1. Los grandes troncos vasculares del pedículo cardiaco tienen una disposición curiosa: cuando quitamos la carilla costal, lo primero que vemos es el timo, después nos aparece un plano venoso (los dos grandes troncos braquiocefálicos venosos de los cuales el izquierdo está cruzando por delante de la tráquea para formar la vena cava superior. Después tenemos un
plano arterial, la arteria carótida primitiva izquierda que asciende vertical y lo que cruza es el tronco braquiocefálico arterial. La Y que forman los vasos arteriales queda por encima de la Y que forman los vasos venosos. Más tarde llegamos al plano donde tenemos la arteria pulmonar dividiéndose en el tronco derecho y tronco de la rama derecha y de la rama izquierda y sabemos que la rama derecha de la arteria pulmonar va a quedar ubicada más o menos horizontalmente por delante del extremo inferior de la tráquea y que ese extremo inferior de la tráquea está envuelto por una masa (verde arriba) un conjunto de ganglios linfáticos que muchas veces forman adenopatías. Y entre todos esos elementos hay elementos nerviosos. En las imágenes podemos ver los nervios cardiacos y sabemos que algunos de esos nervios vegetativos que bajan van a llegar a formar el plexo cardiobronquial que va a inervar también a la tráquea, pero esos nervios son concretamente del plexo cardial. En la zona entre la tráquea y el cayado de la aorta vemos el nervio laríngeo inferior izquierdo, si alguno de estos ganglios linfáticos crece comprime al nervio entre el cayado de la aorta, que es bastante dura al igual que la tráquea y de este modo puede aparecer una afonía, una parálisis de la cuerda vocal izquierda.
Las ramas del cayado aórtico separan la tráquea del tronco venoso braquiocefálico izquierdo. LA CARINA Es el pico que hace por dentro el cartílago traqueal, que es un cartílago incompleto (hace la forma de unos pantalones y en su borde interior hace un pliegue que es la carina (marcada en T4-T5). Es igual verla desde fuera o desde dentro porque es poco gruesa. En el cadáver la carina no es tan fácil de ver, en los cortes podemos ver un agujero o dos agujeros o bien el momento en el que se forma la carina ( forma de 8). Un milímetro por encima vemos un círculo (aunque no tiene forma exacta de círculo), un milímetro por debajo vemos dos agujeros elípticos que son los bronquios pulmonares. VISIÓN
BRONQUIOS La tráquea se divide en dos bronquios pulmonares y cada uno de ellos se divide nuevamente dentro del pulmón. Tienen una estructura similar a la de la tráquea, con su parte membranosa y su músculo. Pero los dos no son iguales. En el pulmón derecho hay tres lóbulos y por lo tanto tres bronquios lobares, mientras que en el izquierdo tan solo hay dos, uno por lóbulo ( eso es debido a que debe dejar espacio al corazón). El bronquio pulmonar derecho es más gordo, más ancho, más corto y más vertical. Si entra un cuerpo extraño lo más fácil es que caiga en el bronquio derecho, y allí se puede quedar clavado en los bronquios lobares que es la siguiente generación de bronquios. Posteriormente llega la generación de los bronquios segmentarios. En la imagen en la que se mete la cánula tiñiendo los bronquios podemos ver todo el árbol bronquial, sirve para ver si estos bronquios están desviados de su camino. Cada bronquio segmentario se corresponde con un segmento pulmonar y todo lo que se va dividiendo de ese bronquio segmentario (arteria pulmonar). Los segmentos pulmonares se pueden quitar selectivamente y no es necesario extirpar un lóbulo entero en caso de algún tipo de cáncer pulmonar. Es la parte más pequeña del pulmón que se puede quitar. Al final de cada bronquio segmentario nos vamos a encontrar con la superficie externa del segmento del pulmón. Si nosotros vamos aumentando el bronquio segmentario con prolongaciones a uno y otro lado adquirimos una forma cónica, de manera que en la base de ese cono llegamos a la superficie del pulmón. Por el contrario el vértice del cono está en el inicio del pulmón, donde se separa el bronquio segmentario del bronquio lobular. Los segmentos pulmonares tienen los mismos nombres que los bronquios. La organización de los bronquios es compleja: Bronquios: pulmonar lobar (lobular) segmentarios bronquiolos.
PULMÓN Y LÓBULOS ÁRBOL PULMONAR ÁRBOL PULMONAR CON UN CATÉTER Y MARCADOR PARA VER LOS BRONQUIOS Y BRONQUIOLOS MEJOR, SE UTILIZA PARA SABER SI ALGUNO DE ELLOS NO ESTÁ EN EL LUGAR QUE LE CORRESPONDE. SI ALGÚN CUERPO EXTRAÑO ENTRARA A TRAVÉS DE LA TRÁQUEA PASARÍA A TRAVÉS DEL BRONQUIO DERECHO. SEGMENTACIÓN PULMONAR
ALVEOLOS Las divisiones de los bronquios hasta llegar hasta los aros alveolares. Hay muchas divisiones empezando por los segmentarios, que se dividen en los segmentarios grandes, que a su vez lo hacen en lo segmentarios pequeños. Desde el bronquio segmentario hasta el final tenemos unas 24-25 generaciones de bronquios más pequeños. En el extremo final pasan de llamarse bronquios a llamarse bronquiolos, que no tienen cartílago en su estructura, eso quiere decir que a ese nivel los bronquios son más susceptibles a cualquier infección u obstrucción. Dentro de estos podemos diferenciar los bronquios terminales, los bronquios respiratorios, y dentro de estos últimos salen unos conductos que son los conductos alveolares y a su vez, de cada conducto alveolar nos va a salir un saco alveolar que es un conjunto de alveolos ( es como una plazoleta que
se comunica con un conducto alveolar que tiene forma de círculo si lo cortamos transversalmente, del que se ramifican los tabiques interalveolares que separan dos alveolos cada uno de ellos.