EL MEDICO FORMACIÓN PRÁCTICA EN BIOÉTICA EN ATENCIÓN PRIMARIA Programa de Formación Práctica para médicos de Atención Primaria en Bioética y Medicina Legal, elaborado en colaboración con la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) Temario centrado en problemas de bioética, gestión asistencial y Medicina Legal habituales en la consulta y de difícil resolución Contenidos basados en casos hipotéticos pero de presencia habitual en la consulta de A.P. 14 entregas Actividad validada por la Comisión Nacional de Validación y Acreditación de SEMERGEN TEMA 11: CERTIFICADOS MÉDICOS, SIMULACIÓN Y DISIMULACIÓN DE LESIONES Y ENFERMEDADES Patrocinado por FERRER
CERTIFICADOS MÉDICOS, SIMULACIÓN Y DISIMULACIÓN DE LESIONES Y ENFERMEDADES AUTORES: ANTONIO HIDALGO CARBALLAL MÉDICO FORENSE. GRUPO DE TRABAJO DE BIOÉTICA Y HUMANIDADES DE SEMERGEN JULIA GONZÁLEZ PERNÍA JURISTA JOSÉ FRANCISCO DÍAZ RUÍZ MÉDICO DE FAMILIA. COORDINADOR DEL GRUPO DE TRABAJO DE BIOÉTICA Y HUMANIDADES DE SEMERGEN ANA DE SANTIAGO NOCITO MÉDICO DE FAMILIA. VOCAL DE FORMACIÓN Y MIR. SEMERGEN COORDINADOR: SERGIO GIMÉNEZ BASALLOTE MÉDICO DE FAMILIA. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA (SEMERGEN). CENTRO DE SALUD DEL LIMONAR. MÁLAGA INTRODUCCIÓN Todos los hombres son más o menos simuladores, aunque solo en algunos la simulación es el medio habitual y preferente de lucha por la vida. El tema de la simulación y la disimulación, constituye uno de los capítulos básicos y fundamentales en la actividad diaria del médico forense, principalmente en el campo de la valoración del daño corporal en el orden penal, civil y social del Derecho. El médico asistencial igualmente se enfrenta en la consulta diaria a pacientes quienes le solicitan la certificación de sus dolencias a los efectos oportunos Estas actitudes que han acompañado a la humanidad desde sus inicios a lo largo de toda la historia, sin distinciones notables en cuanto a las clases sociales, sexo y edad, puesto que como señala certeramente Gisbert Calabuig la mentira, la hipocresía y el egoísmo son inherentes a la condición humana, han adquirido una relevancia especial en nuestros tiempos, en virtud de las características propias de la sociedad, y en especial en función del cambio del modelo asistencial tradicional al autonomista, con el subsiguiente aumento del nivel de exigencia del usuario del Sistema Nacional de Salud. Todo esto, en el mundo judicial se ve incrementado sobre manera por las corrientes victimológicas infiltradas en determinados casos de naturaleza muy concreta. Esta querulancia del ciudadano se ve fomentada y potenciada por la aplicación de leyes sociales de protección frente a accidentes de tráfico, de trabajo, pólizas de seguros, etc que si bien han contribuido de forma innegable al tan nombrado estado de bienestar, teniendo una importancia fundamental en lo tocante al resarcimiento de las verdaderas víctimas, también lo es que están siendo objeto de un uso cuanto menos poco fiable por un cierto colectivo, no siempre libre de asesoramiento profesional, sea médico, sea jurídico Si bien resultarán más frecuentes y numerosas las cuestiones relativas a la simulación, no debemos obviar la disimulación de dolencias en relación a aspectos tales como el ingreso en determinados cuerpos civiles y militares, la obtención de permisos para 54 EL MEDICO 2-XI-07
conducir vehículos a motor, licencias de armas, seguros y pólizas de vida, etc Ambas conductas constituyen graves fraudes clínicos, que el médico no debe tolerar, y mucho menos potenciar activa o pasivamente, teniendo la obligación (al menos ética y moral) de desenmascarar tanto al simulador ocasional como al simulador profesional (rentista) que hace de las lesiones y las enfermedades su medio de vida, perpetuándose en su ociosa y hedonista existencia personal. CASO CLÍNICO Paciente varón, de 23 años edad, víctima de accidente de tráfico, a consecuencia del cual padece un esguince cervical. Tras someterse al tratamiento indicado en el Servicio de Urgencias del Hospital al cual es derivado (collarín, analgésicos, antiinflamatorios, miorrelajantes) y finalizar el seguimiento y la correspondiente rehabilitación en el centro concertado por la compañía aseguradora del vehículo, reincorporándose a su actividad laboral habitual (siendo dado de alta por curación), acude a su Centro de Salud con el fin de obtener un certificado de su médico de cabecera. Le explica que va a pasar forense y que necesita una certificación oficial de que le duele el cuello y la cabeza y que se marea mucho indicándole que incluya en su escrito que no puede desempeñar puestos de responsabilidad en el trabajo (palabras textuales). DISCUSIÓN El injustificado afán de enriquecimiento que preside la existencia de algunas personas, conlleva la utilización de todos los recursos a su alcance para conseguir el fin pretendido, no siendo en nada infrecuente que el médico sea requerido para tales menesteres. Resultando en verdad muy complicado calcular la prevalencia de esta realidad cotidiana, datos orientativos tales como el propio concepto de simulador (enfermedad inexistente versus exageración de síntomas), fuente de información (abogado del demandante frente al de la compañía de seguros) o las condiciones económicas y laborales del usuario, permiten estimar que la incidencia de la simulación tras un accidente oscila entre el 1 y el 50 por ciento. La experiencia forense nos indica un resultado cercano al 80-90 por ciento, ámbito éste en el cual la relación con el paciente (cliente-usuario del sistema de justicia) no se fundamenta en la búsqueda de la salud mermada, sino en otros aspectos tan diversos y variados como la determinación de la capacidad civil, la imputabilidad penal, la cuantificación a efectos indemnizatorios del daño sufrido a consecuencia de un suceso traumático enjuiciable, etc siendo evidente entonces la frecuente falta de colaboración con el perito. En cualquier caso, sin olvidar nuestro carácter eminentemente humanista y científico, inseparable de la profesión, no debemos dejarnos arrastrar por los deseos explotadores de algunos, no pacientes, sino verdaderos consumidores de prestaciones sanitarias. Retomando el primero de nuestros artículos dedicado a la consignación por escrito de la asistencia prestada al paciente en relación a la comprobación del estado de salud o enfermedad, como ya explicamos entonces, queda claro el derecho reconocido al paciente en lo tocante a obtener certificados médicos, según la Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica (Artículo 22), el Real Decreto 1030/2006, de 15 de Septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su utilización (Artículo 10), el Código de Ética y Deontología Médica de 1999 (Artículo 11) y la Declaración de la Comisión Central de Deontología, 2-XI-07 EL MEDICO 55
Derecho Médico y Visado de la OMC aprobada por el pleno del Consejo General el día 26 de Enero de 2007: declaración sobre las cualidades del certificado médico y sobre las diferencias con los partes e informes médicos. Peculiaridades del certificado médico de defunción. Las particularidades del caso que ahora presentamos, harían referencia no a la facultad del usuario de reclamar esta prestación documental, sino al contenido del certificado, a las demandas concretas exigidas por la víctima. Certificar, acción y efecto de asegurar la realidad de un hecho, constituye un acto médico radicalmente diferente del de informar, exponer, manifestar, el resultado de un estudio. El artículo 3 de la LRAP-02, especifica claramente la cualificación especial de este concreto documento médico legal, al considerarlo una declaración escrita de un médico, que da fe del estado de salud de una persona en un determinado momento. A efectos legales, dar fe constituye una de las actuaciones más importantes del profesional de que se trate, estimándose que los documentos que autoriza con su firma son auténticos y su contenido es tenido por verdadero. Con todo este planteamiento, certificar es una de las más importantes funciones que la sociedad le ha asignado al Médico, en virtud de su competencia exclusiva para constatar y juzgar determinados hechos. Este verdadero privilegio, lleva aparejada la inseparable responsabilidad de comprobar y ratificar la adecuación de la realidad clínica del paciente a los datos incluidos en el escrito. Se convierte así el facultativo, en un verdadero defensor e investigador de la verdad en la lucha contra esta muestra de parasitismo social que menoscaba sobremanera la economía, al malgestionar los recursos disponibles, atentando de manera directa contra el principio de Justicia de nuestros textos Éticos más clásicos. Deontológicamente, el artículo 11.1 del CEDM-99 nos indica las características del redactor en cuanto a respetar las condiciones de autenticidad y veracidad en lo recogido, especificando que datos y observaciones ha hecho por si mismo y cuales ha conocido por referencia. La aplicación de este simple (pero no por ello menos práctico) precepto al supuesto que ahora presentamos, permitirá establecer la estrategia de actuación más adecuada. Tal y como ya hemos matizado, el paciente tiene la facultad de solicitar un certificado de su estado de salud (en este supuesto, de las secuelas de su accidente), pero en absoluto se le reconoce la capacidad de exigir la descripción concreta y particular de una dolencia específica. Con ello, la decisión más correcta por parte del médico, incluiría obviamente la redacción del certificado interesado, pero limitando los datos expresados a aquellos que resulten comprobables con objetividad. La cervicalgia, la cefalea y el mareo, como tales síntomas, son del todo subjetivos, debiendo así estar precedidos de la utilísima frase el paciente refiere para indicar al receptor del certificado que los mismos no han sido evidenciados por el emisor, sino manifestados por el peticionario. Cosa distinta será el resultado de la exploración (contracturas paravertebrales, limitación de la movilidad), como signo acompañante susceptible de constatación directa por el facultativo. Evidentemente, queda fuera de toda duda, la no indicación de incluir en un certificado médico cuestiones del todo independientes de la asistencia prestada (en este caso la comprobación de la evolución de unas lesiones traumáticas). Así, la referencia respecto de su 56 EL MEDICO 2-XI-07
TABLA I. La responsabilidad penal y colegial de la emisión de certificados falsos, según el Código Penal y los Estatutos Generales de la OMC Código Penal Artículo 397. Artículo 398. El facultativo que librare certificado falso será castigado con la pena de multa de tres a doce meses. La autoridad o funcionario público que librare certificación falsa será castigado con la pena de suspensión de seis meses a dos años. Estatutos Generales de la OMC Artículo 64.3.e. Las faltas disciplinarias se clasificarán en leves, menos graves, graves y muy graves. Son faltas graves: La emisión de informes o expedición de certificados con falta a la verdad. Artículo 65.4. La comisión de falta calificada de grave, se sancionará con la suspensión del ejercicio profesional por tiempo inferior a un año. capacidad laboral actual, es una cuestión cuya consideración médico legal exige un peritaje más complejo y completo adaptado a las denominadas tareas fundamentales y básicas de la actividad realizada por el paciente, no debiendo manifestarnos al respecto sin contar con toda la información disponible. Al igual que afirmamos con el certificado de defunción, el acceder (por complacencia) a las pretensiones de nuestros pacientes en aspectos documentales particulares, que resultan del todo carentes de base científica, puede conllevar consecuencias indeseables. La responsabilidad penal y colegial de la emisión de certificados falsos queda recogida en el Código Penal y los Estatutos Generales de la OMC (Tabla 1). A pesar de esta exposición de realidades, es cierto que no todo paciente quien haya sufrido un daño susceptible de indemnización o compensación, intentará aprovecharse al máximo de esta situación, con lo cual el facultativo (asistencial o perito) debe asistirle sin prejuicio alguno. Este es simplemente un ejemplo de una de las facetas más complejas de la actividad diaria del médico, el mantenimiento del equilibrio entre el derecho del paciente a recabar información sanitaria escrita y el deber del facultativo de ser objetivo en sus valoraciones; extrapolable a supuestos tan habituales como la determinación de la aptitud para practicar deporte, para presentarse a una oposición o para adoptar un hijo. La diligencia en la redacción y el respeto a la verdad permitirán al médico realizar su tarea con rigor y dignidad científica. BIBLIOGRAFÍA 1. Gisbert Calabuig, J.A. Medicina Legal y Toxicología. Masson-Salvat. 1992. 2. Simonin C. Medicina legal Judicial. Editorial Jims. 1982. 3. Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. (B.O.E. de 15/11/2002). 4. Código de Etica y Deontología Médica de 1999 de la OMC. http://www.cgcom.org/pdf/codigo.pdf (Consultado el 1/10/2007). 2-XI-07 EL MEDICO 57