2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid)

2016 Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de medicamentos) WellCare Advocate Complete FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) Esta lista de medicamentos fue actualizada el 9/01/2015. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese con WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, de lunes a domingo o visite https://fida.wellcareny.com/ H2751_NY030536_MMP_FOR_SPA CMS Approved 09162015 WellCare 2015 NY_06_15 NY6MMPFOR67979S_0615

v v v v v v v v v Esta es una lista de los medicamentos que los participantes pueden obtener en WellCare Advocate Complete FIDA. WellCare es un plan de cuidado administrado que tiene un contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de New York (Medicaid) para proporcionar beneficios de ambos programas a los participantes a través de la Demostración del Beneficio Completamente Integrado para Individuos Doblemente Elegibles (FIDA). La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que lo afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted siempre puede consultar por Internet la Lista de Medicamentos Cubiertos actualizada de WellCare Advocate Complete FIDA en https://fida.wellcareny.com/ o llamando a los Servicios a Participantes de WellCare Advocate Complete FIDA al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. Es posible que se apliquen limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios a Participantes de WellCare o lea el Manual para Participantes de WellCare Advocate Complete FIDA. No se aplican copagos por ninguno de los medicamentos cubiertos. Usted puede obtener esta información sin cargo en otros formatos, como letra de imprenta grande, Braille o audio. Llame al 1-855-595-2063 o TTY 1-877-247-6272. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m. Hora del este, de lunes a domingo. Es una llamada sin cargo. You can get this information for free in other languages. Call 1-877-374-4056 and TTY/TDD 711 during 8 a.m. to 8 p.m. Eastern, Monday Sunday. The call is free. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al 1-877-374-4056 y TTY/TDD al 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, de lunes a domingo. La llamada es gratis. v v v Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang yo. Rele nimewo 1-877-374-4056 ak TTY/TDD 711 depi 8 a.m. jiska 8 p.m. Lè Zòn Lès, Lendi Dimanch. Koutfil la gratis. Queste informazioni possono essere ottenute gratuitamente in altre lingue. Chiamare 1-877-374-4056 e TTY/TDD 711 dalle ore 8 alle 20, ora della costa orientale degli USA, dal lunedì alla domenica. La chiamata è gratuita. v v v El estado de New York ha creado un Programa del Defensor del Participante llamado Independent Consumer Advocacy Network (Red Independiente de Defensoría del Consumidor o ICAN) para brindar a los participantes asistencia confidencial gratis sobre cualquier servicio ofrecido por WellCare Advocate Complete FIDA. Puede comunicarse con la ICAN llamando sin cargo al 1-844-614-8800 o por Internet en icannys.org. (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 1

Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tenga acerca de esta Lista de Medicamentos Cubiertos. Puede leer todas las FAQ para saber más, o buscar una pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos con receta están en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Para abreviar, llamamos lista de medicamentos a la Lista de Medicamentos Cubiertos). Los medicamentos de la Lista de Medicamentos Cubiertos que comienza en la página 9 son los medicamentos cubiertos por WellCare Advocate Complete FIDA. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un contrato para que esa farmacia trabaje con nosotros y le proporcione servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. WellCare Advocate Complete FIDA cubrirá todos los medicamentos que estén en la Lista de Medicamentos si: su médico u otra persona de la red que expide la receta dice que usted los necesita para mejorar o para mantenerse saludable, el medicamento es médicamente necesario para su condición, y usted obtiene su receta en una farmacia de la red de WellCare Advocate Complete FIDA. Es posible que WellCare Advocate Complete FIDA requiera pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (vea la pregunta n. o 5 abajo). En algunos casos, es posible que usted deba hacer algo antes de poder recibir un medicamento, tal como probar primero otros medicamentos. También puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en https://fida.wellcareny.com/ o llamar a Servicios a Participantes al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. 2. Cambia alguna vez la lista de medicamentos Sí. WellCare Advocate Complete FIDA puede agregar o eliminar medicamentos de la lista de medicamentos durante el año. Generalmente, la lista de medicamentos cambiará solo si: aparece un medicamento nuevo que funciona tan bien como uno que ya está en la lista, o nos enteramos de que un medicamento no es seguro. Es posible que también cambiemos nuestras reglas acerca de los medicamentos. Por ejemplo, podríamos: Decidir si requerimos o no requerimos aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es un permiso de WellCare Advocate Complete FIDA o su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted pueda recibir un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede recibir (denominado límites de cantidad ). Agregar o cambiar las restricciones de terapia escalonada para un medicamento. (La terapia escalonada significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 2

(Para más información sobre estas reglas sobre medicamentos, vea la página 3). Le informaremos cuando un medicamento que esté tomando sea eliminado de la lista de medicamentos. También le informaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 incluidas a continuación tienen más información acerca de qué sucede cuando la lista de medicamentos cambia. Usted siempre puede verificar la lista de medicamentos de WellCare Advocate Complete FIDA actualizada por Internet en https://fida.wellcareny.com/. También puede llamar a Servicios a Participantes para verificar la lista de medicamentos actual al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. 3. Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento que está ahora en la lista de medicamentos Si aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento que está ahora en la lista de medicamentos: Es posible que su farmacéutico le entregue el medicamento más económico la próxima vez que usted obtenga su receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más económico no es adecuado para usted, su proveedor puede indicarle al farmacéutico que continúe entregándole el medicamento que usted toma ahora. WellCare Advocate Complete FIDA puede decidir retirar el medicamento más caro de la lista de medicamentos. Si usted está tomando un medicamento que eliminamos de la lista de medicamentos porque aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como el actual, le informaremos al menos 60 días antes de eliminarlo de la lista de medicamentos o cuando usted solicite una renovación. Luego, puede recibir un suministro del medicamento para 60 días antes de que se haga el cambio en la lista de medicamentos. Si hay un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, WellCare Advocate Complete FIDA le enviará una carta por correo para comunicárselo. 4. Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) informa que un medicamento que usted está tomando no es seguro, retiraremos el medicamento de la lista de medicamentos inmediatamente. También le enviaremos una carta y le llamaremos para informarle que el medicamento inseguro fue retirado de la lista de medicamentos. Su proveedor también será informado sobre este cambio. Después de que reciba esta notificación por correo, usted puede trabajar con su proveedor para buscar otro medicamento para su condición. 5. Existe alguna restricción o limitación a la cobertura de medicamentos O se requiere alguna acción para recibir ciertos medicamentos Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites sobre la cantidad que usted puede recibir. En algunos casos, debe tomar alguna medida antes de poder recibir el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otra persona que expide la receta debe obtener la aprobación de WellCare Advocate Complete FIDA o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted pueda obtener su (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 3

receta. Si usted no obtiene aprobación, es posible que WellCare Advocate Complete FIDA no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Algunas veces WellCare Advocate Complete FIDA limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Terapia escalonada: WellCare Advocate Complete FIDA a veces requiere que usted haga una terapia escalonada. Esto significa que usted deberá probar los medicamentos en un orden determinado para su condición médica. Tal vez deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional consultando las tablas que aparecen a partir de la página 9. También puede obtener más información visitando nuestro sitio web en https://fida.wellcareny.com/. Tenemos documentos publicados en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Usted también puede solicitar una excepción a estos límites. Por favor, vea la pregunta 11 para más información sobre las excepciones. Si usted está en un centro de enfermería u otro centro de cuidado a largo plazo y necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos, o si usted no puede obtener fácilmente el medicamento que necesita, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia para 31 días del medicamento que usted necesita (a menos usted que tenga una receta para menos días), sea usted un participante nuevo de WellCare Advocate Complete FIDA o no. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que haya expedido la receta. Él o ella puede ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la lista de medicamentos que pueda tomar en lugar de su medicamento o si solicitará una excepción. Por favor, consulte la pregunta 11 para más información acerca de las excepciones. 6. Cómo sabrá usted si el medicamento que desea tiene limitaciones o si se requieren acciones para obtener el medicamento En la página 9 de la Lista de Medicamentos Cubiertos hay una columna titulada Acciones necesarias, restricciones o límites en el uso. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras reglas acerca de cómo cubrimos algunos medicamentos Por ejemplo, si agregamos restricciones de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad y/o de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos si agregamos restricciones de aprobación previa, límites de cantidad y/o de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de que se agregue la restricción o la próxima vez que usted solicite renovar su receta. Luego, puede recibir un suministro para 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la lista de medicamentos. Esto le da tiempo para hablar con su médico u otra persona que haya extendido la receta acerca de qué hacer a continuación. (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 4

8. Cómo puede buscar un medicamento en la lista de medicamentos Hay dos formas de buscar un medicamento: Puede buscarlo alfabéticamente (si sabe cómo se deletrea el medicamento), o Puede buscarlo por condición médica. Para buscarlo alfabéticamente, vaya a la sección Lista alfabética de la página 177. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscarlo por condición médica, busque la sección titulada Lista de medicamentos por condición médica en la página 9. Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad cardíaca, debe buscar en esa categoría. Allí encontrará los medicamentos para tratar la enfermedad cardíaca. 9. Qué sucede si el medicamento que usted desea tomar no está en la lista de medicamentos Si no encuentra su medicamento en la lista de medicamentos, llame a Servicios a Participantes al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este y pregunte sobre el medicamento. Si le informan que WellCare Advocate Complete FIDA no lo cubrirá, puede hacer una de las siguientes cosas: Solicite a Servicios a Participantes una lista de los medicamentos similares al que usted desea tomar. Luego muestre la lista a su médico u otra persona que expide la receta. Él o ella puede recetarle un medicamento de la lista de medicamentos que sea como el que usted desea tomar. O Usted puede solicitar al plan o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor consulte la pregunta 11 para más información acerca de las excepciones. 10. Qué sucede si usted es un participante nuevo en WellCare Advocate Complete FIDA y no puede encontrar su medicamento en la lista de medicamentos, o si tiene un problema para obtener su medicamento Podemos ayudarle. Cubrimos hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días que sea un participante de WellCare Advocate Complete FIDA. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que expide la receta. Él o ella puede ayudarle a decidir si existe un medicamento similar en la lista de medicamentos que pueda tomar en lugar de su medicamento o si solicitará una excepción. Cubriremos hasta 90 días de suministro temporal de su medicamento si: usted está tomando un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos, o las reglas del plan de salud no permiten que usted reciba la cantidad indicada por la persona que expide la receta, o el medicamento requiere aprobación previa de WellCare Advocate Complete FIDA o de su Equipo Interdisciplinario (IDT), o (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 5

usted está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si usted vive en un centro de enfermería u otro centro de cuidado a largo plazo, puede renovar su receta por un máximo de 93 días. Durante sus primeros 93 días del plan, usted podrá renovar su medicamento varias veces. Esto permite que la persona que expide la receta tenga tiempo para cambiar sus medicamentos por otros que estén en la lista de medicamentos o para solicitar una excepción. Si usted experimenta un cambio en el nivel de cuidado (por ejemplo, si está ingresando o está siendo dado de alta de un establecimiento de cuidado a largo plazo), su médico o farmacia pueden llamar a nuestro Centro de Servicio a Proveedores y solicitar una anulación por única vez. Esta anulación por única vez corresponderá a un suministro de hasta 31 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días). 11. Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento Sí. Usted puede solicitar a WellCare Advocate Complete FIDA o a su Equipo Interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la lista de medicamentos. También puede solicitar a WellCare Advocate Complete FIDA o a su IDT que cambien las reglas sobre su medicamento. Por ejemplo, WellCare Advocate Complete FIDA puede limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitar a su equipo interdisciplinario o pedirnos que cambiemos ese límite y que cubramos una mayor cantidad. Otros ejemplos: puede solicitarnos o solicitar a su IDT que no se apliquen las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo demora obtener una excepción En primer lugar, WellCare Advocate Complete FIDA o su Equipo Interdisciplinario (IDT) debe recibir una declaración de la persona que expide la receta que apoye su solicitud de una excepción. Una vez que hayamos recibido la declaración, se le comunicará una decisión sobre su solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o la persona que expide la receta considera que su salud podría verse perjudicada por tener que esperar 72 horas por una decisión, puede solicitar una excepción abreviada. Esta es una decisión más rápida. Si la persona que expide la receta apoya su solicitud, usted obtendrá una decisión dentro de las 24 horas después de que se reciba la declaración de apoyo correspondiente. 13. Cómo puede solicitar una excepción Para solicitar una excepción, llame a su administrador de cuidado. Su administrador de cuidado trabajará con usted y con su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que el medicamento de marca y no suelen tener nombres muy conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA). (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 6

WellCare Advocate Complete FIDA cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. 15. Qué son los medicamentos OTC OTC significa de venta libre. WellCare Advocate Complete FIDA cubre algunos medicamentos de OTC cuando su proveedor le expide una receta. Puede leer la lista de medicamentos de WellCare Advocate Complete FIDA para verificar qué medicamentos de OTC están cubiertos. 16. Cubre WellCare Advocate Complete FIDA productos de OTC que no sean medicamentos WellCare Advocate Complete FIDA cubre algunos productos de OTC que no son medicamentos cuando estos son recetados por su proveedor; por ejemplo, toallitas con alcohol, toallitas de gasa y jeringas de insulina. Puede leer la lista de medicamentos de WellCare Advocate Complete FIDA para verificar qué productos de OTC que no son medicamentos están cubiertos. 17. Cuál es su copago No se le cobrará ningún copago por los medicamentos que estén en la lista de medicamentos. 18. Qué son los niveles de medicamentos El Nivel 1 (medicamento genérico) incluye los medicamentos genéricos cubiertos por la Parte D de Medicare. El Nivel 2 (medicamentos de marca preferidos) incluye los medicamentos de marca y genéricos preferidos cubiertos por la Parte D de Medicare. El Nivel 3 (recetas/medicamentos de OTC no cubiertos por Medicare) incluye medicamentos genéricos y de marca cubiertos por el beneficio de Medicaid. Ninguno de los niveles tiene un copago. Lista de medicamentos cubiertos La siguiente lista de medicamentos cubiertos le brinda información acerca de los medicamentos cubiertos por WellCare Advocate Complete FIDA. Si tiene dificultad para encontrar un medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 177. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos con letra mayúscula (por ejemplo, COUMADIN), y los genéricos se listan en letra minúscula bastardilla (por ejemplo, simvastatin). La información de la columna sobre acciones necesarias, restricciones o límites en el uso le indica si WellCare Advocate Complete FIDA aplica alguna regla para cubrir su medicamento. NM significa que el medicamento no está disponible mediante pedidos por correo. Otras farmacias están disponibles en nuestra red. (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 7

PA significa Autorización Previa: Para detalles, por favor consulte la página 3. B/D significa Restricción de Autorización Previa para Determinación de la Parte B vs. la Parte D: Este medicamento puede ser elegible para el pago bajo la Parte B o la Parte D de Medicare. Se requiere que usted (o su médico) obtenga una autorización previa de WellCare Advocate Complete FIDA para determinar si este medicamento está cubierto bajo la Parte D de Medicare antes de que usted obtenga su receta para este medicamento. Es posible que WellCare Advocate Complete FIDA no cubra este medicamento sin aprobación previa. QL significa Límites De Cantidad: Para detalles, por favor consulte la página 3. LA significa Medicamento de Acceso Limitado. Este medicamento está disponible en Specialty Pharmacy, y puede estar disponible en otras farmacias determinadas. Para más información, por favor consulte la sección Farmacias de su Directorio de Proveedores y Farmacias o comuníquese con Servicios a Participantes al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. ST significa Terapia Escalonada: Para detalles, por favor vea la página 3. Nota: El símbolo ^ junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen diferentes reglas para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar una revisión y el cambio en una decisión sobre cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, WellCare Advocate Complete FIDA o su Equipo Interdisciplinario (IDT) podría decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto o ha dejado de estar cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico u otra persona que expide la receta no está de acuerdo con la decisión, puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios a Participantes al 1-855-595-2063 (TTY: 1-877-247-6272) de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, o a la Red Independiente de Defensoría del Consumidor (ICAN) al 1-844-614-8800. También puede leer el Manual para Participantes para aprender cómo apelar una decisión. (TTY: 1-877-247-6272), de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este. La llamada es gratis. Para más información, visite https://fida.wellcareny.com/ 8

Lista de Medicamentos por Condición Médica Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad cardíaca, debe buscar en la categoría Agentes cardiovasculares. Allí es donde encontrará medicamentos para tratar enfermedades del corazón. NOMBRE ANALGÉSICOS GOTA allopurinol, tableta oral, 100 mg, 300 mg colchicine-probenecid, tableta oral, 0.5-500 mg COLCRYS, TABLETA ORAL, 0.6 MG QL (120 por cada 30 días) probenecid, tableta oral, 500 mg ULORIC, TABLETA ORAL, 40 MG, 80 MG ST NSAIDS celecoxib, cápsula oral, 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg QL (60 por cada 30 días) diclofenac potassium, tableta oral, 50 mg diclofenac sodium er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 100 mg diclofenac sodium, tableta oral de liberación retardada, 25 mg, 50 mg, 75 mg diflunisal, tableta oral, 500 mg etodolac er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg, 500 mg, 600 mg 9

NOMBRE etodolac, cápsula oral, 200 mg, 300 mg etodolac, tableta oral, 400 mg, 500 mg flurbiprofen, tableta oral, 100 mg, 50 mg ibuprofen, suspensión oral, 100 mg/5 ml ibuprofen, tableta oral, 400 mg, 600 mg, 800 mg ketoprofen, cápsula oral, 50 mg, 75 mg meloxicam, suspensión oral, 7.5 mg/5 ml meloxicam, tableta oral, 15 mg, 7.5 mg nabumetone, tableta oral, 500 mg, 750 mg naproxen dr, tableta oral de liberación retardada, 375 mg, 500 mg naproxen, suspensión oral, 125 mg/5 ml naproxen, tableta oral, 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen sodium, tableta oral, 275 mg, 550 mg piroxicam, cápsula oral, 10 mg, 20 mg sulindac, tableta oral, 150 mg, 200 mg ANALGÉSICOS OPIOIDES, CII duramorph, solución inyectable, 0.5 mg/ml, 1 mg/ml B/D 10

NOMBRE endocet, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg QL (360 por cada 30 días) fentanyl citrate, piruleta bucal, 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, PA; QL (120 por cada 30 días) 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl, parche transdérmico 72 h, 100 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h PA; QL (10 por cada 30 días) fentanyl, parche transdérmico 72 h, 12 mcg/h, 25 mcg/h QL (10 por cada 30 días) FENTORA, TABLETA BUCAL, 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG PA; QL (120 por cada 30 días) hydrocodone-acetaminophen, solución oral, 7.5-325 mg/15 ml QL (5400 ML por 30 días) hydrocodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg QL (360 por cada 30 días) hydrocodone-ibuprofen, tableta oral, 7.5-200 mg QL (150 por cada 30 días) hydromorphone hcl, líquido oral, 1 mg/ml hydromorphone hcl, tableta oral, 2 mg, 4 mg, 8 mg QL (270 por cada 30 días) hydromorphone hcl pf, solución inyectable, 500 mg/50 ml B/D lorcet hd, tableta oral, 10-325 mg QL (360 por cada 30 días) lorcet, tableta oral, 5-325 mg QL (360 por cada 30 días) lorcet plus, tableta oral, 7.5-325 mg QL (360 por cada 30 días) lortab, tableta oral, 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg QL (360 por cada 30 días) methadone hcl intensol, concentrado para administración oral, 10 mg/ml QL (120 ML por 30 días) 11

NOMBRE methadone hcl, solución oral, 10 mg/5 ml, 5 mg/5 ml QL (600 ML por 30 días) methadone hcl, tableta oral, 10 mg, 5 mg QL (240 por cada 30 días) morphine sulfate, solución oral (concentrada), 20 mg/ml morphine sulfate, solución inyectable sin conservantes (pf), 0.5 mg/ml, 1 mg/ml B/D morphine sulfate (pf), solución intravenosa*, 10 mg/ml, 15 mg/ml, 2 mg/ml, 4 mg/ml, B/D 8 mg/ml morphine sulfate er, perlas en cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120 mg, QL (60 por cada 30 días) 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 10 mg, QL (60 por cada 30 días) 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg morphine sulfate er, cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 100 mg, QL (60 por cada 30 días) 80 mg morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 100 mg, 15 mg, QL (90 por cada 30 días) 30 mg, 60 mg morphine sulfate er, tableta oral de liberación prolongada*, 200 mg QL (60 por cada 30 días) morphine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D morphine sulfate, solución oral, 10 mg/5 ml, 20 mg/5 ml morphine sulfate, tableta oral, 15 mg, 30 mg QL (180 por cada 30 días) oxycodone hcl, cápsula oral, 5 mg QL (180 por cada 30 días) 12

NOMBRE oxycodone hcl, concentrado para administración oral, 100 mg/5 ml oxycodone hcl, solución oral, 5 mg/5 ml oxycodone hcl, tableta oral, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg QL (180 por cada 30 días) oxycodone-acetaminophen, tableta oral, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, QL (360 por cada 30 días) 7.5-325 mg roxicet, solución oral, 5-325 mg/5 ml QL (1800 ML por 30 días) ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen-codeine #2, tableta oral, 300-15 mg QL (400 por cada 30 días) acetaminophen-codeine #3, tableta oral, 300-30 mg QL (400 por cada 30 días) acetaminophen-codeine #4, tableta oral, 300-60 mg QL (400 por cada 30 días) acetaminophen-codeine, solución oral, 120-12 mg/5 ml QL (5000 ML por 30 días) butorphanol tartrate, solución inyectable, 1 mg/ml, 2 mg/ml nalbuphine hcl, solución inyectable, 10 mg/ml, 20 mg/ml tramadol hcl, tableta oral, 50 mg QL (240 por cada 30 días) tramadol-acetaminophen, tableta oral, 37.5-325 mg QL (240 por cada 30 días) ANESTÉSICOS ANESTÉSICOS LOCALES lidocaine hcl, solución inyectable sin conservantes (pf) 0.5 %, 1 % B/D lidocaine hcl, solución inyectable 0.5 %, 1 %, 1.5 %, 2 % B/D 13

NOMBRE ANTIINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS VARIOS amikacin sulfate, solución inyectable, 1 g/4 ml, 500 mg/2 ml gentamicin, solución salina intravenosa*, 0.8-0.9 mg/ml-%, 0.9-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.4-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-% gentamicin sulfate, solución inyectable, 10 mg/ml, 40 mg/ml gentamicin sulfate, solución intravenosa*, 10 mg/ml neomycin sulfate, tableta oral, 500 mg paromomycin sulfate, cápsula oral, 250 mg streptomycin sulfate, solución intramuscular* reconstituida, 1 g sulfadiazine, tableta oral, 500 mg tobramycin, solución para inhalación por nebulizador, 300 mg/5 ml B/D tobramycin sulfate, solución salina intravenosa*, 0.8-0.9 mg/ml-% tobramycin sulfate, solución inyectable, 1.2 g/30 ml, 10 mg/ml, 2 g/50 ml, 80 mg/2 ml tobramycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 1.2 g 14

NOMBRE ANTIFÚNGICOS ABELCET, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA*, 5 MG/ML B/D AMBISOME, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG B/D amphotericin b, solución inyectable reconstituida, 50 mg B/D CANCIDAS, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG, 70 MG fluconazole en dextrose, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml fluconazole en sodium chloride, solución intravenosa*, 200-0.9 mg/100 ml-%, 400-0.9 mg/200 ml-% fluconazole, suspensión oral reconstituida, 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg flucytosine, cápsula oral, 250 mg, 500 mg griseofulvin microsize, suspensión oral, 125 mg/5 ml griseofulvin microsize, tableta oral, 500 mg griseofulvin ultramicrosize, tableta oral, 125 mg, 250 mg itraconazole, cápsula oral, 100 mg PA ketoconazole, tableta oral, 200 mg PA 15

NOMBRE MYCAMINE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 50 MG NOXAFIL, SUSPENSIÓN ORAL, 40 MG/ML NOXAFIL, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA, 100 MG nystatin, tableta oral, 500000 unidades terbinafine hcl, tableta oral, 250 mg QL (90 por cada 365 días) voriconazole, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg voriconazole, suspensión oral reconstituida, 40 mg/ml voriconazole, tableta oral, 200 mg, 50 mg ANTIINFECCIOSOS VARIOS ALBENZA, TABLETA ORAL, 200 MG ALINIA, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ALINIA, TABLETA ORAL, 500 MG atovaquone, suspensión oral, 750 mg/5 ml AZACTAM EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G, 2 G aztreonam, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g BILTRICIDE, TABLETA ORAL, 600 MG CAYSTON, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 75 MG PA; LA 16

NOMBRE clindamycin hcl, cápsula oral, 150 mg, 300 mg, 75 mg clindamycin palmitate hcl, solución oral reconstituida, 75 mg/5 ml clindamycin phosphate en d5w, solución intravenosa*, 300 mg/50 ml, 600 mg/50 ml, 900 mg/50 ml clindamycin phosphate, solución inyectable, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 9 g/60 ml, 900 mg/6 ml, 9000 mg/60 ml clindamycin phosphate, solución intravenosa*, 300 mg/2 ml, 600 mg/4 ml, 900 mg/6 ml colistimethate sodium, solución inyectable reconstituida, 150 mg CUBICIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG dapsone, tableta oral, 100 mg, 25 mg DARAPRIM, TABLETA ORAL, 25 MG imipenem-cilastatin, solución intravenosa* reconstituida, 250 mg, 500 mg INVANZ, SOLUCIÓN INYECTABLE* RECONSTITUIDA, 1 G INVANZ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G ivermectin, tableta oral, 3 mg linezolid, solución intravenosa*, 2 mg/ml LINEZOLID, TABLETA ORAL, 600 MG 17

NOMBRE meropenem, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 500 mg methenamine hippurate, tableta oral, 1 g metronidazole en nacl, solución intravenosa*, 500-0.79 mg/100 ml-% metronidazole, tableta oral, 250 mg, 500 mg NEBUPENT, SOLUCIÓN RECONSTITUIDA PARA INHALACIÓN, 300 MG B/D nitrofurantoin macrocrystal, cápsula oral, 100 mg, 50 mg PA nitrofurantoin monohyd macro, cápsula oral, 100 mg PA PENTAM, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 300 MG SIVEXTRO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 200 MG SIVEXTRO, TABLETA ORAL, 200 MG sulfamethoxazole-tmp, tableta oral de doble concentración, 800-160 mg sulfamethoxazole-trimethoprim, solución intravenosa*, 400-80 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión oral, 200-40 mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta oral, 400-80 mg SYNERCID, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 150-350 MG trimethoprim, tableta oral, 100 mg 18

NOMBRE TYGACIL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG vancomycin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 10 g, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg vancomycin hcl, cápsula oral, 125 mg, 250 mg ZYVOX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 100 MG/5 ML ZYVOX, TABLETA ORAL, 600 MG ANTIMALÁRICOS atovaquone-proguanil hcl, tableta oral, 250-100 mg, 62.5-25 mg chloroquine phosphate, tableta oral, 250 mg, 500 mg COARTEM, TABLETA ORAL, 20-100 MG mefloquine hcl, tableta oral, 250 mg PRIMAQUINE PHOSPHATE, TABLETA ORAL, 26.3 MG quinine sulfate, cápsula oral, 324 mg PA AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate, tableta oral, 300 mg APTIVUS, CÁPSULA ORAL, 250 MG APTIVUS, SOLUCIÓN ORAL, 100 MG/ML CRIXIVAN, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 400 MG didanosine, cápsula oral de liberación retardada, 125 mg, 200 mg, 250 mg, 400 mg EDURANT, TABLETA ORAL, 25 MG 19

NOMBRE EMTRIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG EMTRIVA, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/ML FUZEON, SOLUCIÓN SUBCUTÁNEA* RECONSTITUIDA, 90 MG INTELENCE, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG, 25 MG INVIRASE, CÁPSULA ORAL, 200 MG INVIRASE, TABLETA ORAL, 500 MG ISENTRESS, PAQUETE ORAL, 100 MG ISENTRESS, TABLETA ORAL, 400 MG ISENTRESS, TABLETA ORAL MASTICABLE, 100 MG, 25 MG lamivudine, solución oral, 10 mg/ml lamivudine, tableta oral, 150 mg, 300 mg LEXIVA, SUSPENSIÓN ORAL, 50 MG/ML LEXIVA, TABLETA ORAL, 700 MG nevirapine er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 400 mg nevirapine, suspensión oral, 50 mg/5 ml nevirapine, tableta oral, 200 mg NORVIR, CÁPSULA ORAL, 100 MG NORVIR, SOLUCIÓN ORAL, 80 MG/ML NORVIR, TABLETA ORAL, 100 MG PREZISTA, SUSPENSIÓN ORAL, 100 MG/ML PREZISTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG 20

NOMBRE RESCRIPTOR, TABLETA ORAL, 100 MG, 200 MG RETROVIR, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML REYATAZ, CÁPSULA ORAL, 150 MG, 200 MG, 300 MG REYATAZ, PAQUETE ORAL, 50 MG SELZENTRY, TABLETA ORAL, 150 MG, 300 MG stavudine, cápsula oral, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg stavudine, solución oral reconstituida, 1 mg/ml SUSTIVA, CÁPSULA ORAL, 200 MG, 50 MG SUSTIVA, TABLETA ORAL, 600 MG TIVICAY, TABLETA ORAL, 50 MG TYBOST, TABLETA ORAL, 150 MG VIDEX, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 2 G, 4 G VIRACEPT, TABLETA ORAL, 250 MG, 625 MG VIRAMUNE XR, TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 H*, 100 MG VIREAD, POLVO PARA USO ORAL, 40 MG/G VIREAD, TABLETA ORAL, 150 MG, 200 MG, 250 MG, 300 MG VITEKTA, TABLETA ORAL, 150 MG, 85 MG ZIAGEN, SOLUCIÓN ORAL, 20 MG/ML zidovudine, cápsula oral, 100 mg 21

NOMBRE zidovudine, jarabe oral, 50 mg/5 ml zidovudine, tableta oral, 300 mg AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALES abacavir-lamivudine-zidovudine, tableta oral, 300-150-300 mg ATRIPLA, TABLETA ORAL, 600-200-300 MG COMPLERA, TABLETA ORAL, 200-25-300 MG EPZICOM, TABLETA ORAL, 600-300 MG EVOTAZ, TABLETA ORAL, 300-150 MG KALETRA, SOLUCIÓN ORAL, 400-100 MG/5 ML KALETRA, TABLETA ORAL, 100-25 MG, 200-50 MG lamivudine-zidovudine, tableta oral, 150-300 mg PREZCOBIX, TABLETA ORAL, 800-150 MG STRIBILD, TABLETA ORAL, 150-150-200-300 MG TRIUMEQ, TABLETA ORAL, 600-50-300 MG TRUVADA, TABLETA ORAL, 200-300 MG QL (30 por cada 30 días) AGENTES ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SULFATE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 1 G cycloserine, cápsula oral, 250 mg 22

NOMBRE ethambutol hcl, tableta oral, 100 mg, 400 mg isoniazid, solución inyectable, 100 mg/ml isoniazid, jarabe oral, 50 mg/5 ml isoniazid, tableta oral, 100 mg, 300 mg paser, paquete oral, 4 g PRIFTIN, TABLETA ORAL, 150 MG pyrazinamide, tableta oral, 500 mg rifabutin, cápsula oral, 150 mg rifampin, solución intravenosa* reconstituida, 600 mg rifampin, cápsula oral, 150 mg, 300 mg RIFATER, TABLETA ORAL, 50-120-300 MG SIRTURO, TABLETA ORAL, 100 MG PA; LA TRECATOR, TABLETA ORAL, 250 MG ANTIVIRALES acyclovir, cápsula oral, 200 mg acyclovir, suspensión oral, 200 mg/5 ml acyclovir, tableta oral, 400 mg, 800 mg acyclovir sodium, solución intravenosa*, 50 mg/ml B/D acyclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg B/D adefovir dipivoxil, tableta oral, 10 mg 23

NOMBRE BARACLUDE, SOLUCIÓN ORAL, 0.05 MG/ML entecavir, tableta oral, 0.5 mg, 1 mg EPIVIR HBV, SOLUCIÓN ORAL, 5 MG/ML famciclovir, tableta oral, 125 mg, 250 mg, 500 mg foscarnet sodium, solución intravenosa*, 24 mg/ml ganciclovir sodium, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg B/D HARVONI, TABLETA ORAL, 90-400 MG PA lamivudine, tableta oral, 100 mg MODERIBA 1200, PAQUETE DE DOSIS, TABLETA ORAL, 600 MG moderiba 800, paquete de dosis, tableta oral, 400 mg moderiba oral, 200 y 400 mg, 400 y 600 mg moderiba, tableta oral, 200 mg PEG-INTRON REDIPEN, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, 50 MCG/0.5 ML, PA 80 MCG/0.5 ML PEGINTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 120 MCG/0.5 ML, 150 MCG/0.5 ML, PA 80 MCG/0.5 ML PEG-INTRON, KIT PARA USO SUBCUTÁNEO*, 50 MCG/0.5 ML PA REBETOL, SOLUCIÓN ORAL, 40 MG/ML 24

NOMBRE RELENZA DISKHALER, POLVO PARA INHALACIÓN EN AEROSOL, ACTIVADO POR RESPIRACIÓN, 5 MG/AMPOLLA ribasphere, cápsula oral, 200 mg ribasphere, tableta oral, 200 mg, 400 mg ribasphere, cápsula oral, 200 mg ribasphere ribapak, tableta oral, 200 y 400 mg, 400 y 600 mg, 400 mg, 600 mg ribavirin, cápsula oral, 200 mg ribavirin, tableta oral, 200 mg rimantadine hcl, tableta oral, 100 mg SOVALDI, TABLETA ORAL, 400 MG PA TAMIFLU, CÁPSULA ORAL, 30 MG, 45 MG, 75 MG TAMIFLU, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 6 MG/ML TYZEKA, TABLETA ORAL, 600 MG valacyclovir hcl, tableta oral, 1 g, 500 mg VALCYTE, SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 50 MG/ML valganciclovir hcl, tableta oral, 450 mg CEFALOSPORINAS cefaclor er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 500 mg cefaclor, cápsula oral, 250 mg, 500 mg cefaclor, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml 25

NOMBRE cefadroxil, cápsula oral, 500 mg cefadroxil, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil, tableta oral, 1 g cefazolin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 10 g, 20 g, 500 mg cefazolin sodium, solución intravenosa*, 1-5 g-% cefazolin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g cefdinir, cápsula oral, 300 mg cefdinir, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefepime hcl, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g cefixime, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml cefotaxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 500 mg cefoxitin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g cefoxitin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g cefpodoxime proxetil, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 50 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, tableta oral, 100 mg, 200 mg 26

NOMBRE cefprozil, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cefprozil, tableta oral, 250 mg, 500 mg CEFTAZIDIME AND DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 1 G/50 ML, 2 G/50 ML ceftazidime, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g ceftriaxone sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 250 mg, 500 mg ceftriaxone sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g cefuroxime axetil, tableta oral, 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium, solución inyectable reconstituida, 1.5 g, 7.5 g, 750 mg cefuroxime sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 g, 7.5 g cephalexin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg cephalexin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml SUPRAX, CÁPSULA ORAL, 400 MG SUPRAX, SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA, 500 MG/5 ML 27

NOMBRE suprax, tableta oral masticable, 100 mg, 200 mg tazicef, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g, 6 g tazicef, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g TEFLARO, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 400 MG, 600 MG ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg azithromycin, paquete oral, 1 g azithromycin, suspensión oral reconstituida, 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml azithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 600 mg clarithromycin er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 500 mg clarithromycin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml clarithromycin, tableta oral, 250 mg, 500 mg DIFICID, TABLETA ORAL, 200 MG e.e.s. 400, tableta oral, 400 mg ery-tab, tableta oral de liberación retardada, 250 mg, 333 mg, 500 mg erythrocin lactobionate, solución intravenosa* reconstituida, 500 mg erythrocin stearate, tableta oral, 250 mg 28

NOMBRE erythromycin base, cápsula oral con partículas de liberación retardada, 250 mg erythromycin base, tableta oral, 250 mg, 500 mg erythromycin ethylsuccinate, tableta oral, 400 mg FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin hcl, tableta oral 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 400 mg/200 ml ciprofloxacin, solución intravenosa*, 200 mg/20 ml, 400 mg/40 ml ciprofloxacin, suspensión oral reconstituida, 250 mg/5 ml (5 %), 500 mg/5 ml (10 %) ciprofloxacin-ciproflox hcl er, tableta oral de liberación prolongada 24 h*, 1000 mg, 500 mg levofloxacin en d5w, solución intravenosa*, 250 mg/50 ml, 500 mg/100 ml, 750 mg/150 ml levofloxacin, solución intravenosa*, 25 mg/ml levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml levofloxacin, tableta oral, 250 mg, 500 mg, 750 mg PENICILINAS amoxicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg 29

NOMBRE amoxicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml amoxicillin, tableta oral, 500 mg, 875 mg amoxicillin, tableta oral masticable, 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate er, tableta oral de liberación prolongada 12 h*, 1000-62.5 mg amoxicillin-pot clavulanate, suspensión oral reconstituida, 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral, 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg amoxicillin-pot clavulanate, tableta oral masticable, 200-28.5 mg, 400-57 mg ampicillin, cápsula oral, 250 mg, 500 mg ampicillin, suspensión oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml ampicillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 125 mg, 2 g, 250 mg, 500 mg ampicillin, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 10 g, 2 g 30

NOMBRE ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (2-1) g ampicillin-sulbactam sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1.5 (1-0.5) g, 15 (10-5) g, 3 (2-1) g BICILLIN L-A, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 1200000 UNIDADES/2 ML, 2400000 UNIDADES/4 ML, 600000 UNIDADES/ML dicloxacillin sodium, cápsula oral, 250 mg, 500 mg nafcillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g nafcillin, solución inyectable reconstituida, 10 g, 2 g nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 1 g nafcillin sodium, solución intravenosa* reconstituida, 2 g oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g, 2 g oxacillin sodium, solución inyectable reconstituida, 10 g PENICILLIN G POT EN DEXTROSE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 40000 UNIDADES/ML, 60000 UNIDADES/ML penicillin g potassium, solución inyectable reconstituida, 20000000 unidades, 5000000 unidades 31

NOMBRE penicillin g procaine, suspensión intramuscular*, 600000 unidades/ml penicillin g sodium, solución inyectable reconstituida, 5000000 unidades penicillin v potassium, solución oral reconstituida, 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml penicillin v potassium, tableta oral, 250 mg, 500 mg piperacillin sod-tazobactam so, solución intravenosa* reconstituida, 2-0.25 G, 3-0.375 G, 36-4.5 G, 4-0.5 G TETRACICLINAS doxy 100, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg doxycycline hyclate, solución intravenosa* reconstituida, 100 mg doxycycline hyclate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate, tableta oral, 100 mg, 20 mg doxycycline monohydrate, cápsula oral, 100 mg, 50 mg doxycycline monohydrate, tableta oral, 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg minocycline hcl, cápsula oral, 100 mg, 50 mg, 75 mg AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALKILANTES BICNU, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG B/D 32

NOMBRE BUSULFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 6 MG/ML B/D cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 1 g, 500 mg B/D cyclophosphamide, solución inyectable reconstituida, 2 g B/D CYCLOPHOSPHAMID, CÁPSULA ORAL, 25 MG, 50 MG B/D dacarbazine, solución intravenosa* reconstituida, 200 mg B/D EMCYT, CÁPSULA ORAL, 140 MG HEXALEN, CÁPSULA ORAL, 50 MG IFEX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3 G B/D ifosfamide, solución intravenosa*, 1 g/20 ml, 3 g/60 ml B/D ifosfamide, solución intravenosa* reconstituida, 1 g B/D IFOSFAMIDE, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 3 G B/D LEUKERAN, TABLETA ORAL, 2 MG lomustine, cápsula oral, 10 mg, 100 mg, 40 mg melphalan hcl, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg B/D MUSTARGEN, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 10 MG B/D TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 180 MG/2 ML, 45 MG/0.5 ML B/D TREANDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 25 MG B/D 33

NOMBRE ANTRACICLINAS adriamycin, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg B/D daunorubicin hcl, solución intravenosa* inyectable, 5 mg/ml B/D doxorubicin hcl, solución intravenosa*, 2 mg/ml B/D doxorubicin hcl, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg B/D doxorubicin hcl liposomal, solución intravenosa*, 2 mg/ml B/D epirubicin hcl, solución intravenosa*, 200 mg/100 ml, 50 mg/25 ml B/D idarubicin hcl, solución intravenosa*, 10 mg/10 ml, 20 mg/20 ml, 5 mg/5 ml B/D ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate, solución inyectable reconstituida, 15 unidades, 30 unidades B/D mitomycin, solución intravenosa* reconstituida, 20 mg, 40 mg, 5 mg B/D ANTIMETABOLITOS adrucil, solución intravenosa*, 2.5 g/50 ml, 5 g/100 ml, 500 mg/10 ml B/D ALIMTA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 500 MG B/D azacitidine, suspensión inyectable reconstituida, 100 mg B/D cladribine, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D 34

NOMBRE cytarabine, solución inyectable, 20 mg/ml B/D fludarabine phosphate, solución intravenosa*, 50 mg/2 ml B/D fludarabine phosphate, solución intravenosa* reconstituida, 50 mg B/D fluorouracil, solución intravenosa*, 1 g/20 ml, 2.5 g/50 ml, 500 mg/10 ml B/D GEMCITABINE HCL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 1 G/26.3 ML, B/D 2 G/52.6 ML, 200 MG/5.26 ML gemcitabine hcl, solución intravenosa* reconstituida, 1 g, 2 g, 200 mg B/D mercaptopurine, tableta oral, 50 mg methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes (pf),1 g/40 ml B/D methotrexate sodium, solución inyectable sin conservantes, 25 mg/ml B/D methotrexate sodium, solución inyectable reconstituida, 1 g B/D NIPENT, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG B/D PURIXAN, SUSPENSIÓN ORAL, 2000 MG/100 ML TABLOID, TABLETA ORAL, 40 MG ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE, SUSPENSIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG B/D 35

NOMBRE docetaxel, concentrado para uso intravenoso*, 140 mg/7 ml B/D DOCETAXEL, CONCENTRADO PARA USO INTRAVENOSO*, 20 MG/ML, 80 MG/4 ML B/D DOCETAXEL, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 200 MG/20 ML, 80 MG/8 ML B/D paclitaxel, concentrado para administración intravenosa*, 100 mg/16.7 ml, 150 mg/25 ml, B/D 30 mg/5 ml, 300 mg/50 ml ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA vinblastine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D vincasar pfs, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D vincristine sulfate, solución intravenosa*, 1 mg/ml B/D vinorelbine tartrate, solución intravenosa*, 10 mg/ml, 50 mg/5 ml B/D MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA AVASTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 100 MG/4 ML, 400 MG/16 ML B/D; LA BELEODAQ, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 500 MG PA ERIVEDGE, CÁPSULA ORAL, 150 MG PA; LA FARYDAK, CÁPSULA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG PA; LA HERCEPTIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 440 MG B/D IBRANCE, CÁPSULA ORAL, 100 MG, 125 MG, 75 MG PA; LA 36

NOMBRE ISTODAX, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 10 MG B/D KADCYLA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 100 MG, 160 MG B/D KEYTRUDA, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 50 MG PA LYNPARZA, CÁPSULA ORAL, 50 MG PA; LA PROLEUKIN, SOLUCIÓN INTRAVENOSA* RECONSTITUIDA, 22000000 UNIDADES B/D RITUXAN, CONCENTRADO PARA ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA*, 10 MG/ML PA; LA VELCADE, SOLUCIÓN INYECTABLE RECONSTITUIDA, 3.5 MG B/D YERVOY, SOLUCIÓN INTRAVENOSA*, 50 MG/10 ML PA ZOLINZA, CÁPSULA ORAL, 100 MG PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole, tableta oral, 1 mg bicalutamide, tableta oral, 50 mg DEPO-PROVERA, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR*, 400 MG/ML B/D exemestane, tableta oral, 25 mg FARESTON, TABLETA ORAL, 60 MG FASLODEX, SOLUCIÓN INTRAMUSCULAR*, 250 MG/5 ML B/D flutamide, cápsula oral, 125 mg letrozole, tableta oral, 2.5 mg leuprolide acetate, kit de inyección, 1 mg/0.2 ml PA 37

NOMBRE LUPRON DEPOT, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 11.25 MG, 3.75 MG PA LUPRON DEPOT-PED, KIT PARA USO INTRAMUSCULAR*, 11.25 MG, 11.25 MG PA (PED), 15 MG, 30 MG (PED), 7.5 MG LYSODREN, TABLETA ORAL, 500 MG MEGACE ES, SUSPENSIÓN ORAL, 625 MG/5 ML PA megestrol acetate, suspensión oral, 40 mg/ml PA megestrol acetate, tableta oral, 20 mg, 40 mg PA NILANDRON, TABLETA ORAL, 150 MG SOLTAMOX, SOLUCIÓN ORAL, 10 MG/5 ML tamoxifen citrate, tableta oral, 10 mg, 20 mg TRELSTAR MIXJECT, SUSPENSIÓN INTRAMUSCULAR* RECONSTITUIDA, PA 11.25 MG, 3.75 MG XTANDI, CÁPSULA ORAL, 40 MG PA; LA ZYTIGA, TABLETA ORAL, 250 MG PA; LA INHIBIDORES DE QUINASAS AFINITOR DISPERZ, TABLETA ORAL SOLUBLE, 2 MG, 3 MG, 5 MG PA AFINITOR, TABLETA ORAL, 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG PA BOSULIF, TABLETA ORAL, 100 MG, 500 MG PA 38

NOMBRE CAPRELSA, TABLETA ORAL, 100 MG, 300 MG PA; LA COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 100 MG), KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 1 X 20 MG PA; LA COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 140 MG), KIT PARA USO ORAL, 1 X 80 Y 3 X 20 MG PA; LA COMETRIQ (DOSIS DIARIA DE 60 MG), KIT PARA USO ORAL, 20 MG PA; LA GILOTRIF, TABLETA ORAL, 20 MG, 30 MG, 40 MG PA; LA GLEEVEC, TABLETA ORAL, 100 MG, 400 MG PA ICLUSIG, TABLETA ORAL, 15 MG, 45 MG PA; LA IMBRUVICA, CÁPSULA ORAL, 140 MG PA; LA INLYTA, TABLETA ORAL, 1 MG, 5 MG PA; LA JAKAFI, TABLETA ORAL, 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG PA; LA LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG, USO ORAL, 10 MG PA; LA LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 14 MG, USO ORAL, 10 Y 4 MG PA; LA LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 20 MG, USO ORAL, (2) 10 MG PA; LA LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 24 MG, USO ORAL, (2) 10 Y 4 MG PA; LA MEKINIST, TABLETA ORAL, 0.5 MG, 2 MG PA; LA NEXAVAR, TABLETA ORAL, 200 MG PA; LA SPRYCEL, TABLETA ORAL, 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG PA 39