Revista Argentina de Radiología ISSN: 0048-7619 rar@sar.org.ar Sociedad Argentina de Radiología Argentina Batallés, Stella M.; Capomasi, Mauricio; Gaudio, Susana; Oxilia, Héctor; Ponce, Gabriel; Villavicencio, Roberto CORRELACIÓN IMAGENOLÓGICA ENTRE LA RADIOGRAFÍA DIRECTA DE ABDOMEN Y LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA HELICOIDAL EN EL PACIENTE CON OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Revista Argentina de Radiología, vol. 69, núm. 1, enero-marzo, 2005, pp. 31-35 Sociedad Argentina de Radiología Buenos Aires, Argentina Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538406005 Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto
VOL 69, 2005 DRA. S.M. BATALLÉS ET AL REV. ARGENT. RADIOL. 2005; 69: 31 Artículo original CORRELACIÓN IMAGENOLÓGICA ENTRE LA RADIOGRAFÍA DIRECTA DE ABDOMEN Y LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA HELICOIDAL EN EL PACIENTE CON OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Dres. Stella M. Batallés, Mauricio Capomasi, Susana Gaudio, Héctor Oxilia, Gabriel Ponce, Roberto Villavicencio RESUMEN Objetivo. Realizamos este estudio retrospectivo para comparar la eficacia relativa de la radiografía (Rx) directa de abdomen y la tomografía computada helicoidal (TCH) en la obstrucción intestinal. Material y métodos. Se revisaron los estudios de imagen en 30 pacientes con un cuadro agudo de obstrucción intestinal entre marzo de 2001 y junio de 2002. Fueron 18 hombres y 11 mujeres, de entre 39 y 77 años (media: 58). Todos fueron evaluados al ingreso con una Rx abdominal de pie y decúbito y posteriormente sometidos a una TCH. En cada método se evaluó la presencia o ausencia de signos de obstrucción y el nivel y la causa de la misma. Resultados. Veintiocho de los 30 pacientes presentaron obstrucción intestinal mecánica (20 del intestino delgado y 8 del colon). De los 2 casos restantes, 1 presentó infarto intestino mesentérico y el otro un cuadro de íleo adinámico. El diagnóstico definitivo se obtuvo quirúrgicamente en 26 pacientes, mientras que en el caso de íleo adinámico se obtuvo por seguimiento clínico. En 1 paciente se practicó una videocolonoscopia con toma de biopsia. En los 2 pacientes restantes se obtuvo el seguimiento clínico. La sensibilidad y especificidad de la Rx fueron de 79% y 20% respectivamente, mientras que en la TCH fueron de 100% y 96% respectivamente. Conclusión. La Rx directa de abdomen de pie y decúbito permite establecer el diagnóstico de obstrucción intestinal, mientras que la TCH es el método más exacto en la demostración de la causa y del nivel de obstrucción. En los casos de neoplasias responsables del cuadro obstructivo, posibilita la estadificación del paciente, al demostrar la presencia de ganglios regionales y metástasis a distancia. Palabras clave: obstrucción intestinal, Rx de abdomen, Tc helicoidal. SUMMARY Purpose: To compare abdominal X-ray and helical computed tomography (HCT) relative effectiveness in cases of intestinal obstructions in a retrospective study. Materials and methods: The imaging studies of 30 patients, 18 male and 12 female (between 39 and 77 years old; mean age: 58) with acute findings of intestinal obstruction were reviewed from March 2001 to June 2002. All patients underwent abdominal X-rays in standing and decubitus positions followed by HTC. In each method the presence or absence of obstruction as well as the level and cause of obstruction were evaluated. Results: 28 out of 30 patients presented mechanical intestinal obstructions (small bowel: 20; colon: 8). Of the remaining two cases, 1 presented a mesenteric intestinal infarction and the other an adynamic ileus. The final diagnosis was surgically proved in 26 patients while in one case was confirmed by clinical follow-up. In one patient a biopsy videocolonoscopy was performed. In the remaining 2 patients the follow-up was clinical. The X-ray sensitivity and specificity were 79% and 20%, respectively, while the HCT sensitivity and specificity were 100% and 96% respectively. Conclusion: The abdominal X-ray in standing and decubitus position let us establish the diagnosis of intestinal obstruction. When a neoplasia is responsible for the obstruction, the HCT is useful to establish the stage of the disease revealing the presence of regional nodes and distant metastasis. Key words: intestinal obstruction, abdominal X-ray, helical CT. INTRODUCCIÓN Después de la apendicitis y de la colecistitis, la obstrucción intestinal es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo entre los pacientes ingresados en los servicios de urgencias. El diagnóstico de obstrucción intestinal se basa en la historia clínica del paciente, en los resultados del examen físico y en las pruebas de laboratorio. Una vez diagnosticada la obstrucción, debe determinarse el sitio y la causa de la misma y la presencia de complicaciones para decidir la conducta terapéutica apropiada. Hospital Italiano Garibaldi de Rosario. Fundación Dr. J Roberto Villavicencio, Gral. Virasoro 1249 (C2991OOA) Rosario, Argentina. Correspondencia (corresponding author): Dra. S. Batallés. E-mail: batalles@icronline.com Recibido: 22 de julio de 2003; aceptado: 19 de enero de 2005. Received: 22 July 2003; accepted: 19 Junuary 2005. SAR FAARDYT 2003
32 CORRELACIÓN RX Y TCH EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL REV. ARGENT. RADIOL. Clásicamente, la radiología convencional (Rx) es el primer método de imagen a realizar en este cuadro, pero su exactitud para determinar nivel y causa de obstrucción es baja. Por otra parte, la tomografía computada helicoidal (TCH) ha demostrado ser útil revelando el sitio y la etiología de obstrucción, como así también signos amenazantes de inviabilidad del intestino 1-3. MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un análisis retrospectivo de una población de 30 pacientes, 18 hombres y 12 mujeres que ingresaron al servicio de urgencia con un cuadro clínico de obstrucción intestinal, entre marzo de 2001 y junio de 2002. Las edades de los pacientes oscilaron entre los 39 y 77 años (media: 58). Al ingreso, a cada paciente se le realizó una Rx abdominal en decúbito dorsal y otra de pie y en el transcurso de las primeras 24 horas una TCH. Los estudios de TCH fueron realizados con un tomógrafo Toshiba Autklet helicoidal. Los parámetros técnicos empleados fueron: Cortes axiales, de 10 mm de espesor con 10 mm de desplazamiento de camilla, desde las cúpulas diafragmáticas hasta la sínfisis del pubis. Se efectuaron dos series de scan tomográficos pre y postadministración de sustancia triyodada hidrosoluble endovenosa (EV). Además se opacificó el tubo digestivo y se realizó leve distensión del colon en algunos pacientes en los que se consideró necesario. En el área sospechosa de obstrucción se realizaron cortes finos de 5 mm de espesor a intervalos de 5 mm, colocando al paciente en diferentes decúbitos para facilitar la caracterización de las imágenes. Se utilizó un pitch de 1. Dos de los pacientes presentaban contraindicaciones para el uso de contraste EV. Las Rx directas de abdomen y los estudios tomográficos fueron evaluados en forma independiente y a ciegas por dos médicos especialistas en Diagnóstico por Imágenes. Ninguno de los imagenólogos conocía el resultado del otro procedimiento de imagen al momento de la evaluación. Tanto en la Rx directa de abdomen (de pie y decúbito) como en la TCH se evaluó la presencia o ausencia de signos de obstrucción intestinal, nivel y causa presuntiva de la misma. Posteriormente, se compararon los reportes quirúrgicos y los informes anatomopatológicos de biopsias obtenidas por videocolonoscopia con los hallazgos de imagen (Rx y TCH). También se tuvo en cuenta la evolución clínica de los pacientes. RESULTADOS De los 30 pacientes estudiados en las Rx de abdomen realizadas en bipedestación y decúbito se observaron los siguientes hallazgos: no se hallaron cambios significativos en las Rx (16 pacientes); asas delgadas dilatadas con ausencia y/o disminución de gas en colon (5 pacientes); niveles hidroaéreos en número mayor de 3 (5 pacientes); dilatación marcada del colon (4 pacientes); En cuanto a los hallazgos tomográficos se observó: dilatación del intestino delgado mayor a 2,5 cm con colapso o calibre normal distal a la obstrucción (20 pacientes); dilatación del colon proximal a la obstrucción con colapso distal (6 pacientes); aerobilia de distribución central más la localización ectópica del cálculo biliar (1 paciente); engrosamiento de un segmento de la pared del colon con la presencia de gas intramural (1 paciente); sin hallazgos tomográficos de oclusión intestinal (2 pacientes); De los 30 pacientes estudiados, 2 fueron normales desde el punto de vista radiológico y tomográfico, 1 fue evolucionado clínicamente, 1 fue sometido a videocolonoscopia y 26 fueron llevados a cirugía. Los protocolos quirúrgicos informaron: adherencia o bridas (14 pacientes) (Fig. 1); linfoma intestinal (2 pacientes); hernia inguinal atascada (2 pacientes); carcinoma de colon (2 pacientes); íleo por cálculo biliar (1 paciente) (Fig. 2); vólvulo por brida (1 paciente) (Fig. 3); carcinomatosis peritoneal (1 paciente); enfermedad diverticular complicada (1 paciente); infarto intestino - mesentérico (1 paciente); disfunción postoperatoria de la boca anastomótica (1 paciente con antecedente de cirugía de colon). En el paciente con sospecha clínica de infarto intestino mesentérico la cirugía confirmó el diagnóstico. En 1 paciente se realizó una videocolonoscopia, hallándose un efecto de masa endoluminal en colon sigmoides que correspondió a carcinoma por el informe anatomopatológico. En el paciente restante se llegó al diagnóstico de íleo adinámico y su evolución fue evaluada clínicamente. En nuestra serie de pacientes, la sensibilidad para la radiología convencional resultó del 79% mientras que para la TCH fue del 100%. Respecto a la especificidad calculada para ambos métodos obtuvimos el 20% para la Rx convencional y el 96% para la TCH.
VOL 69, 2005 DRA. S.M. BATALLÉS ET AL 33 A B C Fig. 1. A. Rx directa de abdomen en decúbito dorsal. Paciente con obstrucción de intestino delgado por bridas. Se observa marcada dilatación del intestino delgado con ausencia de gas distal a la obstrucción. B. TC de abdomen en paciente con obstrucción de intestino delgado por brida. Se observa marcada dilatación del intestino proximal a la obstrucción y reducción de gas en el colon. C. TC de abdomen que corresponde al mismo paciente que la Fig. 1B por brida de intestino delgado. A B C Fig. 2. A. TC de abdomen en obstrucción de intestino delgado por íleo biliar donde se visualiza el cálculo biliar en localización ectópica. B. TC ampliada en donde se visualiza el cálculo biliar. C. TC de abdomen inferior en paciente con íleo biliar donde se visualiza dilatación de intestino delgado. A B C Fig. 3. A. Rx directa de abdomen de pie. Niveles hidroaéreos con dilatación de asas delgadas, paciente con obstrucción mecánica de intestino delgado. B. Rx directa de abdomen en decúbito dorsal. Los pliegues de pared a pared identifican sin duda al intestino delgado, sin gas visible en el colon. C. TC de abdomen en paciente con obstrucción de intestino delgado con vólvulo por bridas. Se observa dilatación marcada de intestino delgado con gran cantidad de líquido, con distribución en abanico y con ausencia de gas distal a la obstrucción.
34 CORRELACIÓN RX Y TCH EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL REV. ARGENT. RADIOL. DISCUSIÓN La identificación de dilatación del intestino proximal y colapso del intestino distal es diagnóstico de obstrucción intestinal. El diámetro normal del intestino delgado no debe superar los 2,5 cm. El diámetro del colon es varias veces el del intestino delgado; el colon ascendente y el ciego van a medir más de 5 cm. El contenido distal a la obstrucción se elimina por la peristalsis en 12 a 24 hs, por lo que no se verá gas distal en obstrucciones completas con cierto tiempo de evolución. En las obstrucciones incompletas puede existir cierta cantidad de líquido y gas distal o en las fases tempranas donde aún no se ha eliminado el aire distal. La TCH es un método de imagen de gran utilidad en el estudio del paciente con obstrucción intestinal 4. La existencia de gran cantidad de líquido en las asas permite localizar el lugar de la oclusión y determinar la causa de la misma. No se considera imprescindible la administración de contraste oral si el cuadro lleva más de 12 hs de evolución ya que la hipersecreción de jugos entéricos provee contraste natural. Si la evolución del cuadro es menor a 12 hs es aconsejable la administración del contraste por vía oral. Por otra parte el uso de contraste EV es útil para valorar el realce de la pared y evaluar la posibilidad de obstrucción asociada a estrangulación. Además cuando la causa es tumoral, permite la estadificación del paciente 5. Por lo tanto, la realización de la TCH es clave para decidir una conducta terapéutica apropiada 6,7. La radiología convencional ha sido desde siempre el primer método de imagen realizado en los pacientes con clínica de obstrucción intestinal. Durante muchas décadas el diagnóstico se ha basado en ella, pero la sensibilidad y especificidad del método según la literatura mundial son del 69% y 57% respectivamente 2. Pero, a pesar de su baja sensibilidad y especificidad, la Rx convencional debe seguir siendo el método de imágenes inicial en los pacientes obstruidos 8. La Rx de decúbito permite identificar si se trata de asas delgadas o colónicas. La de pie, por su parte, muestra los niveles aire-líquido y determina el nivel de la obstrucción y la presencia de neumoperitoneo. Coincidiendo con la literatura mundial la causa más común de obstrucción en nuestra serie de pacientes resultó la adherencia por bridas, seguida por la enfermedad neoplásica del colon 5,9,10. El 80% de las adherencias se presenta después de una cirugía, 15% son postperitonitis 11 y las restantes son congénitas o de causa incierta 9. La obstrucción adhesiva puede ser única, múltiple o extensa. Las más frecuentes son observadas en el íleon. Pueden involucrar el plano inferior de la cicatriz abdominal, el área de intervención quirúrgica entérica o la región del foco inflamatorio 3. Con respecto a las neoplasias pueden causar oclusión por condensación luminal directa o por producción de una reacción desmoplásica de la pared intestinal a través de la serosa. Los riesgos de estrangulación aumentan con el tiempo de evolución en los pacientes con obstrucción aguda completa o de alto grado 12. Esta complicación constituye una emergencia y tiene alto grado de mortalidad (de acuerdo a la literatura mundial 8% dentro de las 36 hs contra 25% después de las 36) 1,13,14. CONCLUSIÓN La Rx directa de abdomen puede informar sobre el nivel de obstrucción, localización topográfica de las asas, organomegalias, siempre con menor sensibilidad y especificidad que la TCH. La TCH es un método sensible y específico en aquellos pacientes con cuadro de obstrucción intestinal, especialmente cuando los resultados radiológicos convencionales permanecen indeterminados, ya que permite determinar en la mayoría de los casos el nivel de obstrucción y presumir causa de la misma. Además proporciona datos adicionales como la presencia de isquemia intestinal (particularmente con la administración de material de contraste EV), estadificación tumoral y presencia de colecciones. Bibliografía 1. Balthazar EJ, Liebeskind ME, Macari M. Intestinal ischemia in patients in whom small bowel obstruction is suspected: evaluation of accuracy limitations, and clinical implications of CT in diagnosis. Radiology 1997; 205: 519-22. 2. Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage J, Maissiat E, Rymer R. CT evaluation of small bowell obstruction. Radiographics 2001; 21: 613-24. 3. Lee J, Sagel S, Stanley R, Heiken J. Body TC correlación RM, tomo 1 3a. ed. capítulo 11, pág. 637, Marban, Madrid, España, 1999. 4. Megibow AJ, Balthazar EJ, Cho KC, Medwid SW, Birnbaum BA, Boz ME. Bowell obstruction: evaluation with CT. Radiology 1991; 180: 3-318. 5. Horton KM, Abrams RA, Fishman EK. Spinal CT of colon cancer: imaging features and rol in management. Radiographics 2000; 20: 19-430. 6. 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