Radiología Simple Abdominal en Urgencias: Técnica infravalorada?

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1 Radiología Simple Abdominal en Urgencias: Técnica infravalorada? Poster no.: S-0429 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: R. Lerma Ortega, D. J. López Ruiz, L. A. Rivera Alcántara, Y Marín Lapeira, V. Lorenzo Quesada ; Córdoba/ES, Sevilla/ES, 3 Cádiz/ES Palabras clave: Agudo, Radiografía simple, Abdomen DOI: /seram2012/S-0429 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 33

2 Objetivo docente -Recordar la utilidad de la Radiología Simple Abdominal de Urgencia como prueba inicial en el diagnóstico de las diferentes patologías. -Valoración de las proyecciones abdominales más útiles. -Indicaciones más frecuentes de la Radiografía. -Repaso de los signos radiológicos de alarma en una radiografía abdominal. Revisión del tema A pesar del importante avance tecnológico que vivimos en nuestra especialidad, en la actualidad una prueba simple como la Radiografía de Abdomen sigue siendo una de las exploraciones más solicitadas en el Servicio de Urgencias y sigue aportando una información muy valiosa si el radiólogo está habituado a su lectura. El problema radica en que muchos servicios no pueden informar la radiología simple debido al volumen asistencial del radiólogo, el tiempo que necesita para informar técnicas cada vez más complejas y la necesidad de informar de forma inmediata las exploraciones solicitadas como urgentes. Esto supone un aumento en los errores diagnósticos, aumento del volumen de peticiones de otras pruebas complementarias como ecografías o TC, a veces innecesarias y aumento de la morbimortalidad de algunos pacientes (Fig.1, 2 y 3). Es importante conocer las Indicaciones de una Radiografía Simple Abdominal para evitar sobrerradiar a los pacientes por lo que el clínico deberá de indicar la sospecha diagnóstica para que así, tanto el técnico como el radiólogo puedan realizar una exploración adecuada,( por ejemplo sacar diafragmas en sospechas de neumoperitoneo, o sacar pelvis en pacientes con cólicos nefríticos) e informar adecuadamente esa exploración. Las indicaciones de una Rx simple de abdomen urgente aceptadas son: Obstrucción intestinal: Serie obstructiva Perforación de víscera hueca (neumoperitoneo): Serie perforativa Cólicos nefríticos Patología inflamatoria en paciente con abdomen agudo/irritación peritoneal (colecistitis, pancreatitis, apendicitis o diverticulitis) Página 2 de 33

3 Isquemia mesentérica En los traumatismos abdominales cerrados no ha demostrado ser rentable, siendo normal en la mayoría de los casos. Las Proyecciones más útiles son: Radiografía AP de Abdomen, que no puede ser sustituida por ninguna otra proyección. Es la más anatómica (megalias, litiasis, ascitis...) (Fig. 4) Radiografía AP en Bipedestación: Valora neumoperitoneo y niveles hidroaéreos en la obstrucción intestinal. (Fig.5) Decúbito Lateral Izquierdo con rayo horizontal: para pacientes encamados que no puedan ponerse en pie. Si se realiza adecuadamente esperando minutos con el paciente en esta postura es muy rentable para visualizar neumoperitoneo en escasa cuantía o niveles hidroaéreos en obstrucción intestinal. (Fig. 3) Radiografía en decúbito supino con rayo horizontal: Para pacientes que no puedan movilizarse nada con mismas indicaciones que el DLI y para valorar hernias abdominales. Radiografía PA y Lateral de Tórax: Hasta un 15% de las abdominalgias están causadas por patología torácica aguda o presentan patología torácica reactiva. De elección para descartar neumoperitoneo (Fig.6). Para el radiólogo es imprescindible leer sistemáticamente una radiografía simple de abdomen y reconocer los hallazgos y signos radiológicos más importantes para el diagnóstico de la patología abdominal y para decidir qué prueba complementaria es la más rentable en función de los hallazgos ( Fig. 7,8 y 9). Así debemos valorar: #Forma y tamaño de los órganos sólidos (hígado, bazo y riñones) visualización de los músculos psoas y cuadrado lumbar Estructuras pélvicas (vejiga y Útero) Estudio del luminograma aéreo: estómago (fundus gástrico), colon (miga de pan) e intestino delgado (sobre todo en niños)# Flancos (cuatro capas: recto externo, interno, transverso y grasa properitoneal)# Grasa properitoneal, que debe tener un espesor menor de 5 mm)# Estructuras oseas (Fig.10) Realizando una lectura sistemática de la radiografía abdominal no se nos debe escapar ningún signo radiológico que nos haga sospechar patología. Los más importantes por su gravedad y los más frecuentes son: ALTERACIONES DEL PATRÓN AÉREO INTRALUMINAL: 1. El "asa centinela".es un asa distendida y adinámica localizada en zona cercana a patología inflamatoria o bien reactiva por dolor abdominal intenso Página 3 de 33

4 (Fig. 11). Una variante de este signo es el "colon cortado", dilatación del colon transverso que se interrumpe bruscamente en patología inflamaroria adyacente como en pancreatitis agudas (Fig.12). Ileo Adinámico o Paralítico. #Distensión y dilatación de asas de ID e IG con aire y líquido en su interior (Fig.13). Aparece por intevención quirúrgica reciente, fármacos, dolor, traumatismos... Ileo obstructivo de Intestino delgado. Por bridas intestinales tras cirugía es la causa más frecuente. En la RX AP de Abdomen se observa dilatación de intestino delgado proximal a la obstrucción sin aire en colon (distal a la obstrucción) (Fig.14). En bipedestación se identificarán niveles hidroaéreos superiores a los 2.5 cm, escalonados "en pila de monedas" (Fig.5) Íleo obstructivo de IG. La causa más frecuente son las neoplasias de sigma (Fig15), diverticulitis y vólvulos, siendo más frecuente el de sigma, visualizando el típico signo en "grano de café" (Fig.16). Se observa dilatación de colon proximal a la obstrucción con disminución o ausencia de gas distal en rectosigma. En bipedestación siempre serán patológicos los niveles hidroaéreos más allá de colon transverso. Alteraciones del luminograma. Son alteraciones en la forma del luminograma normal de las asas que sugieren la presencia de úlceras, estenosis, tumores intraluminales, etc., como por ejemplo pérdida de la haustración del colon (megacolon tóxico), Impresiones digitiformes ( en colitis pseudomembranosa) (Fig.17), dilatación aislada de estómago, ID, IG ALTERACIÓN DEL PATRÓN AÉREO EXTRALUMINAL: 1. Neumoperitoneo. Causado por perforación de víscera hueca. Se puede identificar por muchos signos radiológicos pero quizás sean más interesantes los que se ven sutilmente y no la típica cámara de neumoperitoneo subfrénica (Fig.6 y7). Estos signos pueden ser los de la "pared externa o de Rigler" (Fig. 2 y 18) que consiste en visualización de la pared de las asas ya que existe aire tanto dentro del asa (normal) como fuera de ella (patológico); cualquier burbuja de gas con morfología angular o lineal (Fig. 2) es patológico, ya que el aire se adapta a las vísceras; otros signos como el del ligamento Falciforme o del ligamento uraco son más diféciles de ver. El "Signo del balón de Rugby" no es frecuente visualizarlo ya que aparece en los neumoperitoneos a tensión en pacientes con comunicación deficiente como pueden ser niños o ancianos (Fig.18). Absceso intraabdominal. Colección inflamatoria de líquido, gas o ambos. Se puede visualizar directamente la colección con densidad aérea, líquida o con nivel hidroaéreo. O bien identificar signos indirectos como desplazamiento de vísceras, ocupación o borramiento de líneas grasas, elevación del hemidiafragma o asa centinela (Fig. 19). Neumatosis intestinal. Aire en pared intestinal. Se debe descartar isquemia intestinal por ser la entidad que cursa con neumatosis de mayor gravedad (Fig.20) Página 4 de 33

5 4. Aerobilia, Gas en venas portomesentéricas. Gas lineal en HCD. Se diferencian en que la aerobilia suele ser gas lineal más grueso, de distribución central en hígado y menos ramificado que el gas portal ( Fig. 21 y 22). ALTERACIONES DE LAS LÍNEAS GRASAS Y CONTORNOS VISCERALES 1. En forma de masas: 1. Se observa alteración de los contornos vísceras donde se alojan, borramiento de líneas grasas y desplazamiento de vísceras adyacentes (Fig.23) 1. En forma de ascitis: 1. Líquido libre abdominal que ocupa los recesos peritoneales borrando planos grasos, centralizando asas intestinales y borrando los contornos de los órganos sólidos como el hepático al tener ambos densidad agua. Si la cantidad es pequeña puede visualizarse el signo de las "orejas de perro" en la pelvis, al ascender el líquido por recesos vesicales y borrar parcialmente los contornos vesicales laterales (Fig.24) CALCIFICACIONES Y CUERPOS EXTRAÑOS: 1. La RX simple de abdomen es de gran utilidad en el manejo inicial de cólicos nefríticos o en la búsqueda de calcificaciones a otros niveles como las vesiculares. La identificación de una litiasis renal o ureteral en paciente que acudde con cólico nefrítico es de gran utilidad ya que valora tamaño y localización de la litiasis preciciendo el manejo del paciente ( si son mayores de 8 mm y se localizan en vía excretora proximal serán difíciles de expulsar, por lo que modifica el manejo clínico del paciente) (Fig.25 y 26). También es de gran utilidad para diagnostical la existencia de cuerpos extraños radioopacos y localizarlos, valorando probables complicaciones como perforación intestinal (Fig.27). 2. Images for this section: Página 5 de 33

6 Fig. 1: Radiografía AP de Abdomen en paciente que acude a urgencias por dolor abdominal intenso. Se visualiza burbuja de gas libre en HCD que pasó desapercibido en el Servicio de Urgencias el día 1º. Página 6 de 33

7 Fig. 2: Radiografía AP de Abdomen en paciente que acude a urgencias por dolor abdominal intenso. Se visualiza abundante aire libre en epigastrio y vacío derecho. Día Página 7 de 33

8 2º. Puede visualizarse el signo de la pared externa en HCI y aire lineal en HCI que indica aire extraluminal. Fig. 3: Radiografía de Abdomen en DLI en paciente que acude a urgencias por dolor abdominal intenso con cámara de neumoperitoneo. Día 2º. Página 8 de 33

9 Fig. 4: Radiografía AP de Abdomen. Esplenomegalia Página 9 de 33

10 Fig. 5: Radiografía en Bipedestación de Abdomen: Niveles hidroaéreos escalonados y aire en vía biliar por Ileo Biliar Página 10 de 33

11 Fig. 6: Radiografía PA de Tórax en paciente con dolor abdominal. Cámara de neumoperitoneo subfrénico derecho Página 11 de 33

12 Fig. 8: RX de Abdomen en bipedestación: Cámara de neumoperitoneo y ascitis abundante. Página 12 de 33

13 Fig. 9: TC abdominal al mismo paciente observando abundante neumoperitoneo por ulcus duodenal perforado. Debió de ser la prueba de imagen de elección al valorar la Radiografía abdominal. Página 13 de 33

14 Fig. 7: Ecografía solicitada desde el S. de Urgencias a paciente cirrótico con sospecha de descompensación hidrópica. El radiólogo (yo) no valora primero la Rx de abdomen por lo que se realiza la ecografía abdominal observando tan solo hígado cirrótico y ascitis. Página 14 de 33

15 Fig. 10: Radiografía Simple de abdomen normal señalando la silueta hepática, renal, esplénica, líneas iliopsoas, colon, ID, vejiga, grasa properitoneal y hueso Página 15 de 33

16 Fig. 12: Signos del "Colon cortado" en una pancreatitis aguda Página 16 de 33

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18 Fig. 11: "Asas centinela" localizadas alrededor de la FID por apendicitis aguda Fig. 13: Íleo adinámico. Dilatación de asas de intestino delgado ni grueso en paciente con intoxicación de atropina Página 18 de 33

19 Fig. 14: RX AP de Abdomen. Obstrucción de ID. Se observa dilatación de asas de ID con stop en ileon distal por brida intestinal. Perforación de asas con burbujas aéreas en flanco izquierdo. Mioma uterino calcificado. Página 19 de 33

20 Fig. 15: RX de Abdomen en bipedestación. Niveles hidroaéreos periféricos, en colon ascendente y descendente por neoplasia de sigma. Página 20 de 33

21 Fig. 16: RX AP de Abdomen. Signo del "grano de café" en un vólvulo de sigma Página 21 de 33

22 Fig. 17: RX AP de Abdomen. Impresiones digitiformes en colon transverso en una colitis pseudomembranosa Página 22 de 33

23 Fig. 18: RX AP de Abdomen. Signo del Balon de Rugby. Se observa una radiolucencia abdominal con redondeamiento del abdomen y centralización de vísceras y asas por Neumoperitoneo a Tensión. Se identifica el signo de la pared externa. Página 23 de 33

24 Fig. 19: RX AP de Abdomen. "Patrón aéreo en miga de pan" en epigastrio por colección inflamatoria con burbujas de gas en celda pancreática por pancreatitis aguda grave Página 24 de 33

25 Fig. 21: RX PA de Tórax en la que se identifican finas líneas radiolúcidas en HCD que corresponden a gas portal y distensión de asas intestinales por Isquemia Intestinal avanzada. Página 25 de 33

26 Fig. 22: RX AP de Abdomen. Aerobilia en paciente al que se le realizó CPRE. Página 26 de 33

27 Fig. 20: RX AP de Abdomen. Neumatosis intestinal. Se identifican imágenes lineales radiolúcidas en el espesor de la pared de asas de ID en pelvis en paciente con Isquemia Intestinal evolucionada. Página 27 de 33

28 Fig. 23: RX AP de Abdomen. Se observa una masa pélvica ya que existe desplazamiento de las asas intestinales superiormente con densidad agua. Cistoadenocarcinoma de ovario. Página 28 de 33

29 Fig. 24: RX AP de Abdomen. Se observa centralización de asas intestinales y aumento de densidad de ambos flancos con borramiento de las líneas grasas de la pelvis y properitoneales. Diagnóstico de ascitis Página 29 de 33

30 Fig. 25: RX AP de Abdomen. PAciente con dolor en FID y sospecha de apendicitis. El apendicolito apoya ese diagnóstico. Página 30 de 33

31 Fig. 26: RX AP de Abdomen. Paciente remitido por cólico nefrítico derecho. Se visualizan 2 litiasis en silueta renal derecha. Precisó de litotricia. Página 31 de 33

32 Fig. 27: RX AP de Abdomen. Dentadura en colon transverso sin signos de perforación intestinal. Página 32 de 33

33 Conclusiones La Radiografía Simple de Abdomen sigue siendo una prueba radiológica sencilla y barata que nos puede ayudar en el diagnóstico de la patología abdominal urgente. El conocimiento de las indicaciones de una radiografía abdominal es muy importante para: Decidir que proyección radiológica es la más adecuada para diagnosticar la patología que se sospecha. Evitar sobrerradiación de los pacientes, ya que el clínico a veces no va a conocer la proyección más adecuada para cada entidad patológica. Valorar si es suficiente con una proyección o se necesitan algunas más específicas complementarias. Centraje técnico adecuado para que la zona donde se sospecha la patología se visualice adecuadamente. Determinar si ese paciente se va a beneficiar de otra exploración complementaria (Ecografía, TC o RM) y cual de ellas es la más rentable en función de los hallazgos radiológicos identificados. La emisión de informe de las radiografías urgentes por un radiólogo experimentado va a ayudar a disminuir los errores diagnósticos y la morbimortalidad de los pacientes, disminuyendo la demora en la realización de otras pruebas diagnósticas complementarias y en el manejo terapeutico del paciente en patología urgente grave. Una lectura sistemática de una placa simple de abdomen ayuda a detectar signos radaiológicos que nos van a orientar hacia el diagnóstico correcto. Página 33 de 33