Cesárea Basada en la Evidencia Gina Paucar Espinal MIR 1 Obstetricia y Ginecologia CHUA-2013
Sugerencias para la práctica clínica de acuerdo con USPSTF (Preventive Services Task Force) A: Recomienda B: Recomienda C: Recomienda si otras circunstancias lo soportan D: NO recomienda I: No hay evidencia para recomendar o contraindicar
Recomendaciones de la técnica de la cesárea Técnica de la cesárea Antibiótico Ext de la incisión uterina Prevención de la hemorragia Extracción de la placenta Exteriorización uterina Histerorrafia Recomendaciones con alto nivel de certeza Ampi o C1G 15-60min Roma- cefalocaudal oxitocina (10-40UI en 1L de cristald 4-8h) Espontaneo Preferencia del cirujano 1 capa si fertilidad cumplida.
Preparación preoperatoria Profilaxis Antibiótica Preparación vaginal Sondaje vesical
Técnica Intraoperatoria Tipo de incisión. Disección de la plica vesical. Ampliación de la incisión uterina Prevención de la hemorragia. Histerorrafia. Extracción de la placenta Dilatación cervical. Cierre peritoneo- piel
Profilaxis Antibiótica - En todas las cesáreas. (A) - Una dosis de ampicilina o cefalosporinas de primera generación (A). - 15-60 minutos preincisional (A).
Preparación vaginal Reduce la incidencia de endometritis. Ruptura de Membranas yodo povidona vaginal se debe considerar antes de las cesáreas. (B)
Sondaje vesical Notable disminución de la incidencia de ITU en el grupo sin sondaje, sin diferencia en la retención urinaria. Baja incidencia de lesión ureteral o vesical (vejiga: 1,4/1000; uréter 0,27/1000). No colocación o retirada precoz del sondaje vesical (C)
Técnica Intraoperatoria Tipo de incisión Disección de la plica vesical. Ampliación de la incisión uterina Prevención de la hemorragia. Histerorrafia. Extracción de la placenta Dilatación cervical. Cierre peritoneo- piel
Tipo de incisión Pffanestiel: Joel-Cohen :menos pérdida sanguinea, fiebre, duración del dolor post-operatorio (C).
Resumen de las técnicas Qx PKM JCM MLM MMLM Incisión piel Pfannestiel Joel-cohen Joel-Cohen Pfannestiel TCSC Disección cortante Disección roma Disección roma Disección roma Apertura de Fascia Extensión cortante Extensión roma Extensión roma Extensión roma Apertura de peritoneo Entrada cortante Entrada roma Entrada roma Entrada roma Incisión uterina superficial cortante, luego entrada roma superficial cortante, luego entrada roma superficial cortante, luego entrada roma superficial cortante, luego entrada roma Extracción placenta Manual Espontáneo manual espontáneo Histerorrafi Una capa discontinua Una capa discontinua Una capa continua Una capa continua Cierre peritoneal cerrar No cerrado No cerrado cerrar Cierre fascia Discontinua Discontinua continua continua Cierre tcsc No sutura No sutura No sutura No sutura Cierre piel continua continua colchonero continua
Disección de la plica vesical(d) No disección: abrevia tiempo operatorio. no aumenta complicaciones: pérdida sanguínea, cambios en la Hb, microhematuria, dolor, días de hospitalización, endometritis o ITU. Menos adherencias.
Ampliación de la incisión uterina cefalocaudal y digital: menor pérdida de sangre, menor necesidad de transfusión, menor desgarro (A).
Extracción de la placenta Espontánea vs Manual La extracción manual: más pérdida sanguínea y aumenta riesgo endometritis puerperal. Se recomienda extracción espontánea con pequeña tracción del cordón (A).
Prevención de la hemorragia Infusión(10-40UI en 1L) durante 4-8h Bolo(0,5-5UI). Oxitocina en infusión es efectiva en la prevención de la atonia uterina. beneficio desconocido de la oxitocina en bolo. (B)
Prevención de la hemorragia Misoprostol vs oxitocina Misoprostol no es superior a la oxitocina en la prevención de la atonía uterina. Dado sus efectos secundarios no recomendado (D)
Prevención de la hemorragia acido tranexámico (10mg/k) menos pérdida sanguínea y necesidad de uterotónicos (B)
Prevención de la hemorragia Carbetocina (100 mcg IV) vs oxitocina. Carbetocina no parece ser mas efectiva en la prevención de la hemorragia.(c)
Histerorrafia Exteriorización vs intraabdominal Complicaciones febriles y tiempo quirúrgico similares. Es el ginecoobstetra quien decide(c)
Histerorrafia Capa simple Vs doble. reducción riesgo de ruptura uterina. Fertilidad no cumplida no posible recomendaciones definitivas sobre el riesgo de ruptura uterina ( C). Fertilidad cumplida, no parece tener ningún beneficio el cierre en 2 capas (A)
Dilatación cervical (D) No ha demostrado disminuir la morbilidad infecciosa. Cierre de peritoneo (C) No cierre: menos fiebre postoperatorio, tiempo operatorio y tiempo hospitalario. Datos limitados si el cierre podría disminuir el riesgo de adherencias
Cierre de Piel grapas vs intradérmica (C) La recomendación es controvertida Grapas: riesgo dos veces mayor de infección de la herida o dehiscencia en comparación con el cierre de sutura intradérmica Reciente revisión Cochrane de 8 ensayos: conclusión complicaciones de heridas y resultados cosméticos similares entre ambos grupos.
Recomendaciones de la técnica de la cesárea Técnica de la cesárea Recomendaciones con alto nivel de certeza Recomendado Antibiótico profiláctico Expansión de la incisión uterina Prevención de la hemorragia Extracción de la placenta Exteriorización uterina Histerorrafia Dosis única Ampi o C1G 15-60min preinc Roma dirección cefalocaudal Infusión de oxitocina (10-40UI en 1L de cristald 4-8h) Espontáneo Preferencia del cirujano 1 capa si fertilidad cumplida No recomendado Dilatación cervical No reduce la morbilidad infecciosa
Bibliografía 1.-Joshua D. Dahlke, Hector Mendez Figueroa et al.evidence-based surgery for cesarean delivery: An update systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2013 Mar 1. pii: S0002-9378(13)00238-X. doi: 10.1016/j.ajog.2013.02.043 2.-Hopkins L, Smaill FM. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2012,issue1. CD001136. doi:10.1002/14651858.cd001136.pub2. 3.- Comité de Opinion.Antimicrobial Prophylaxis for Cesarean Delivery:Timing of Administration Obstet Gynecol. 2010 Sep;116(3):791-2. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181f68086. 4.-Colin A. Walsh. Evidence-based cesarean technique. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010 Apr;22(2):110-5. doi: 10.1097/GCO.0b013e3283372327. 5.- Guia clinica NICE 2011,Cesarean section, Royal College of Obstetricians and GynaecologistsRegistered charity no. 213280. 6.-Mackeen AD, Berghella V, Larsen ML,Techniques y materials for skin closure in caesarean section. rewieu Cochrane 2012.
Cesárea Gina Paucar Espinal La vida es breve y el arte largo; la ocasión fugaz, la experiencia engañosa, el juicio difícil. Hipócrates (460-370 A.C.)