esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los ee.uu. técnica QUirÚrGicA

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Índice Introducción 3 Técnica quirúrgica Uso de plantillas y planificación preoperatoria 4 Fresado acetabular 6 Prueba y orientación del cotilo 7 Implantación de un cotilo primario PINNACLE 10 Insertos de prueba de polietileno 11 Insertos alternativos de prueba 12 Configuraciones con inserto de polietileno 13 Implantación de un cotilo con fijación por tornillos 15 Implantación de un cotilo con puntas 17 Inserción e impactación del inserto de polietileno 18 Extracción del inserto de polietileno 20 Insertos alternativos: técnica de inserción 21 Impactador para insertos alternativos: técnica de inserción 22 Insertos alternativos: técnica de extracción 26 Evaluación funcional 27 Exposición estrecha y consejos de estabilidad 28 Cierre 30 Información para pedidos 31 PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 1

introducción La reconstrucción de la cadera se ha convertido en una solución eficaz para la coxartrosis en una población de pacientes más exigentes 1. Además, la artroplastia de cadera puede aportar movilidad y alivio del dolor a los pacientes con artritis postraumática o displasia de la cadera. La experiencia con artroplastia total de cadera se ha traducido en un conocimiento más exhaustivo de la anatomía de la cadera y su biomecánica, así como diversos avances en la técnica quirúrgica. estos avances han hecho posible el desarrollo de una instrumentación más eficiente y un diseño cada vez más sofisticado de los implantes. La presente técnica quirúrgica primaria se ha desarrollado en colaboración con un equipo de diseño integrado por cirujanos con amplia experiencia, y proporciona al cirujano las instrucciones generales para implantar el sistema de soluciones para cadera PinnAcLe. PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 3

Uso de plantillas y planificación preoperatoria El objetivo primordial de la artroplastia total de cadera es la reconstrucción anatómica de la articulación de la cadera, con la consiguiente carga y función articulares protésicas favorables. Desde el punto de vista mecánico, los objetivos son crear una articulación estable con movilidad optimizada, restablecer la biomecánica para mejorar la eficiencia muscular e igualar la longitud de ambas extremidades inferiores. Para alcanzar estos objetivos, lo primero es analizar minuciosamente la cadera afectada, comparándola con la contralateral en proyección anteroposterior (AP) y lateral. La magnificación de las radiografías debe ser de un 20%, que es la contemplada en las plantillas proporcionadas con el sistema de soluciones para cadera PINNACLE (v. Figura 1a). Los marcadores de magnificación fijados sobre el muslo del paciente a la altura del trocánter ayudan a determinar la ampliación real. Para la proyección AP, coloque ambas extremidades inferiores en rotación interna de 15 para que la cabeza y el cuello queden paralelos al plano coronal. Centre el eje de radiación en la sínfisis del pubis y asegúrese de que la porción proximal de la diáfisis femoral quede incluida en la imagen. Figura 1a Plantilla del sistema de soluciones para cadera PINNACLE (ref. 2217-00-002) 4 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Uso de plantillas y planificación preoperatoria Las radiografías deben poner claramente de manifiesto la configuración acetabular y los relieves endóstico y perióstico de la cabeza femoral, el cuello y el fémur proximal (v. Figura 1b). Con frecuencia, la cadera afectada se fija en rotación externa, lo cual lleva a subestimar la lateralización presente. En esta situación puede ser útil aplicar la plantilla a la cadera sana. Tenga en cuenta cualquier anomalía anatómica, displasia, fractura previa o discrepancia de longitud entre las extremidades inferiores. Las plantillas PINNACLE están orientadas con una angulación de 45 y permiten medir cualquier cadera susceptible de albergar tanto los componentes primarios (38-66 mm) como los componentes de revisión (54-80 mm) del sistema de soluciones para cadera PINNACLE. Figura 1b Acetábulo con adecuada cobertura lateral Sobre la radiografía AP, coloque la plantilla a 40-45 con respecto a las líneas interlagrimal o interisquiática, de modo que la cara inferomedial del cotilo toque con la lágrima pélvica y la cara superolateral del cotilo no quede excesivamente descubierta (v. Figura 1c). Figura 1c Plantilla para cotilo correctamente colocada PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 5

Fresado acetabular El objetivo del fresado acetabular es restablecer el centro del acetábulo original. Comience con una fresa entre 6 y 8 mm menor que el tamaño previsto para el cotilo, con el fin de rebajar el acetábulo hasta la profundidad determinada con la plantilla durante la planificación preoperatoria (v. figuras 2 y 3). A continuación, siga fresando en incrementos de 1 a 2 mm. Centre las fresas en el acetábulo hasta que la concavidad sea una auténtica hemiesfera. Use una cureta para eliminar todos los quistes de tejido fibroso. Rellene densamente todos los defectos con hueso esponjoso. Es importante saber que todo el instrumental PINNACLE va marcado con sus dimensiones reales. Las fresas, los cotilos de prueba y los cotilos definitivos PINNACLE son todos de 180 (v. Figura 4). Figura 2 Fresado acetabular El infrafresado del acetábulo depende de la calidad del hueso y del tamaño del cotilo. Un 1 mm de infrafresado suele ser suficiente para cotilos pequeños, mientras que los cotilos más grandes pueden precisar de 1 a 2 mm de infrafresado. De forma parecida, en hueso menos denso resulta más fácil acomodar un mayor encaje a presión del cotilo que en hueso esclerótico. En algunos pacientes, el fresado line to line puede resultar suficiente para alcanzar la estabilidad. La zona de fresado determina el lugar donde se asentará el cotilo; es importante fresar donde deba ir colocado el cotilo definitivo. Para ello, durante el fresado resultará visible una parte del cabezal de fresado sobre el reborde superolateral (v. Figura 3). Figura 3 Fresado acetabular Una fresa QUICKSET de 54 mm permite fresar una cavidad de 54 mm Un cotilo de prueba de 54 mm mide 54 mm de diámetro Figura 4 Un cotilo PINNACLE de 54 mm mide 54 mm de diámetro, contando el recubrimiento POROCOAT 6 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Prueba y orientación del cotilo Determinación del ángulo de abducción La radiografía AP preoperatoria ayuda a medir el ángulo ideal de abducción (v. Figura 5), y puede ser útil para determinar la cantidad del cotilo que debe dejarse al descubierto para proporcionar al implante el ángulo de abducción adecuado (v. Figura 6). Los puntos de referencia para colocar el cotilo son la pared medial del acetábulo (lágrima pélvica en la radiografía) y el reborde superolateral del acetábulo. Determinación de la anteversión adecuada El método para determinar la anteversión adecuada consiste en guiarse por las referencias óseas o por el ligamento transverso del acetábulo 2. Los demás métodos están sujetos a error si la posición del paciente varía durante el procedimiento. Definir las referencias óseas del isquion y el pubis durante la exposición facilita en gran medida la adecuada colocación del cotilo. El plano creado por el pubis y el isquion puede usarse como guía para orientar adecuadamente el cotilo. El cotilo debe quedar en ligera anteversión con respecto al plano puboisquiático. Esta relación debe permanecer constante con independencia de la profundidad de fresado (v. figuras 7 y 8). Existen cotilos de prueba de distintos tamaños (en incrementos de 1 mm) para evaluar el ajuste y la orientación del cotilo. Según la calidad del hueso preparado, escoja el cotilo de prueba del mismo diámetro o 1 mm mayor que la última fresa utilizada. Todos los cotilos de prueba llevan su tamaño marcado (54 mm corresponde a 54 mm). Los resaltes en el borde periférico del cotilo de prueba refuerzan su estabilidad durante la reducción de prueba. Los insertos de prueba de tamaño par encajan tanto en el cotilo de prueba del mismo tamaño como en el de tamaño impar inmediatamente menor. Por ejemplo, un inserto de polietileno de prueba de 54 mm encaja en los cotilos de prueba de 54 y 53 mm. El uso de cotilos e insertos de prueba en combinación con los vástagos femorales de prueba ayuda a garantizar la colocación óptima de los componentes protésicos. Figura 5 Determinación preoperatoria del ángulo de abducción Figura 7 Evaluación preoperatoria de la cobertura del acetábulo 40-45 Figura 6 La abducción del cotilo suele ser de 40 a 45 Figura 8 La anteversión del cotilo suele ser de 15 a 20 PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 7

orientación del cotilo Las publicaciones con revisión externa resaltan la importancia de orientar correctamente el cotilo para los resultados a corto y a largo plazo en la artroplastia de cadera, con todos los pares de fricción 3-8. La orientación del cotilo debe variarse para optimizar la fijación, la amplitud de movimiento y la resistencia a la luxación, y para reducir al mínimo el riesgo de subluxación, pinzamiento y carga del reborde. La orientación correcta puede determinarse durante la planificación preoperatoria, la preparación acetabular y el ensayo con los cotilos de prueba. Una orientación inadecuada puede dar lugar a carga del reborde, luxación, desgaste, chirridos de la cerámica y fractura del polietileno 3-8. La inclinación ideal del cotilo (en las radiografías) suele ser de 40 a 45, teniendo en cuenta las partes blandas y referencias anatómicas locales. La anteversión ideal del cotilo (en las radiografías) suele ser de 15 a 20, teniendo en cuenta las partes blandas y referencias anatómicas locales. 8 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Prueba y orientación del cotilo (2217-50-041 impactador recto para cotilo PINNACLE; 2217-50-044 guía de versión PINNACLE) Se suministra una guía de alineación que puede ayudar a orientar el cotilo; la orientación definitiva, en cualquier caso, dependerá de la posición del paciente. La guía de alineación no permite modificar la posición del paciente con respecto a la mesa de quirófano, y debe tenerse en cuenta que la orientación del paciente puede variar durante la intervención. Paralelo al suelo Vertical Puede utilizarse la guía de alineación PINNACLE para determinar un nivel aceptable de inclinación y versión acetabular. Una vez montada, eleve el mango del insertador hasta que la varilla vertical quede perpendicular al plano de la mesa de quirófano. Con el paciente en decúbito lateral y la guía de versión paralela al suelo (v. Figura 9). 40-45 Gire entonces el mango del insertador hasta que la varilla horizontal quede alineada con el eje longitudinal del paciente (v. Figura 10). El brazo extendido de la guía de versión sigue el eje longitudinal del paciente, correspondiente a la cadera afectada, para conseguir la anteversión adecuada. Figura 9 Sostenga la guía de versión paralela al suelo y seleccione el ángulo de abducción A través de los agujeros y muescas del cotilo de prueba, confirme visualmente que quede bien asentado. El patrón de agujeros para tornillos en el cotilo de prueba reproduce el del cotilo Sector PINNACLE, con el fin de facilitar la orientación de los tornillos. No use el cotilo de prueba para preparar los agujeros para los tornillos. Los agujeros para los tornillos deben prepararse exclusivamente a través del implante definitivo. Línea media del cuerpo 30 Figura 10 Coloque el brazo extendido de la guía de versión siguiendo el eje longitudinal del paciente para determinar la anteversión (un ángulo de 30 de anteversión en la guía de alineación corresponde a 20 de anteversión radiográfica) PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 9

Implantación de un cotilo primario PINNACLE El acetábulo natural presenta una inclinación media de 50 a 55. Por consiguiente, cuando se implanta un cotilo protésico en la posición correcta, parte del cotilo metálico debe quedar visible. Para conseguir la posición deseada del cotilo, con inclinación de 40 a 45 y anteversión de 15 a 20, recomendamos dejar al descubierto entre 4 y 6 mm del recubrimiento (v. Figura 13). La cantidad de recubrimiento que se deja visible depende en último término del ángulo original del acetábulo en un paciente concreto y del tamaño del cotilo utilizado. 2 1 3 Inserción del cotilo Todos los cotilos PINNACLE se implantan siguiendo la misma técnica quirúrgica básica; no obstante, para algunos cotilos existen consejos técnicos específicos para facilitar su implantación. La técnica de inserción que se describe a continuación toma como ejemplo un cotilo PINNACLE serie 100 (sin agujeros). Antes de implantar la prótesis definitiva, movilice la cadera en toda su amplitud de movimiento y evalúe la estabilidad de todos los componentes de prueba en su posición. Enrosque firmemente el cotilo definitivo en su colocador (v. Figura 13). Sírvase de la guía de alineación externa PINNACLE para ayudar a orientar el cotilo. Tras confirmar la alineación, impacte el cotilo en su posición (v. Figura 14). Dada la naturaleza de todo cotilo hemisférico, se producirá un contacto del borde antes de que la cúpula quede asentada. Puede ser necesaria, pues, cierta impactación añadida para asentar el cotilo. Confirme visualmente que quede bien asentado, ya sea a través del agujero apical o a través de los agujeros para los tornillos, si los hubiera. Después de haber impactado el cotilo, puede insertarse un eliminador del agujero apical con ayuda de un destornillador hexagonal corriente. Si fuera necesario reajustar la orientación del cotilo definitivo una vez asentado, puede hacerlo volviendo a enroscar el mango del impactador en el agujero apical. No ajuste la posición del cotilo golpeando con un impactador en la zona del cono ni en la superficie del cotilo, pues el cono podría resultar dañado. 1 2 3 Figura 13 Enrosque firmemente el cotilo en su colocador 2 1 3 Figura 14 Confirme la alineación del cotilo Escotadura anterior Con las cabezas de mayor diámetro, compruebe que no pincen el tendón del psoas. Posterior Compruebe que no haya pinzamiento al despegar los dedos (toe-off). Reborde superolateral POROCOAT o fresa visibles. 10 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Insertos de prueba de polietileno Tras haber orientado y asentado el cotilo de prueba, introduzca el inserto de prueba del tamaño adecuado (v. Figura 15a) en el cotilo de prueba. Fije el inserto de prueba al cotilo de prueba mediante el tornillo del agujero apical, con ayuda de un destornillador hexagonal estándar. Existen diversas configuraciones de cotilo e inserto para las cabezas de cualquier tamaño entre 28 y 48 mm (v. Figura 15b). Con la pieza femoral de prueba en su posición, evalúe la estabilidad y la amplitud de movimiento. Acople el inserto de prueba con el cotilo de prueba en la posición deseada. Los insertadores alternativos al insertador neutro disponen de una marca orientadora de referencia tanto en el insertador de prueba como en el insertador definitivo. Tamaños de cotilo e inserto de prueba Neutro Neutro +4 10 +4 Con ceja Los insertos de prueba de polietileno de 28 mm son de color VERDE Los insertos de prueba de polietileno de 32 mm son de color AZUL Los insertos de prueba de polietileno de 36 mm son de color NARANJA Cotilo de prueba (mm) Inserto de prueba (mm) 47, 48 48 49, 50 50 51, 52 52 53, 54 54 55, 56 56 57, 58 58 59, 60 60 61, 62 62 63, 64 64 65, 66 66 67, 68* 68 69, 70* 70 71, 72* 72 Los insertos de prueba de polietileno de 40 mm son de color ROSA CLARO Figura 15b *Espaciadores de prueba adecuados para cabezas de 28, 32 y 36 mm de diámetro Los insertos de prueba de polietileno de 44 mm son de color VERDE CLARO Figura 15a Guía de colores de los insertos de prueba PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 11

Insertos alternativos de prueba Si tiene previsto implantar un inserto alternativo, la reducción de prueba debe efectuarse con insertos de prueba específicos (v. Figura 16). Tenga presente que los insertos alternativos de prueba llevan incorporada de fábrica una lateralización de +2 mm. Neutro Los insertos alternativos de prueba de 28 mm son de color AMARILLO Los insertos alternativos de prueba de 32 mm son de color ROSA Los insertos alternativos de prueba de 36 mm son de color MORADO Los insertos alternativos de prueba de 40 mm son de color AGUAMARINA Los insertos alternativos de prueba de 44 mm son de color ROJO Figura 16 Guía de colores de los insertos alternativos de prueba 12 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Configuraciones con inserto de polietileno El sistema de soluciones para cadera PINNACLE dispone de una amplia variedad de diseños en insertos de polietileno, cada uno de ellos con sus ventajas específicas. Es importante que el cirujano conozca bien las características geométricas de los distintos insertos y su repercusión sobre la biomecánica articular y la amplitud de movimiento (v. Figura 17) 9. La información contenida en la Figura 17 hace referencia solo a la amplitud de movimiento en abducción y aducción; se ofrece más información en la tabla 1 de la página 14. Inserto neutro El inserto neutro cubre 180 de la cabeza. Su amplio chaflán está diseñado para optimizar la amplitud de movimiento. La amplitud de movimiento medida es de 119 con un vástago de cono DePuy Synthes AMT 12/14 y una cabeza de 28 mm +5. El centro de rotación de la cabeza protésica es concéntrico con el diámetro externo del cotilo. Inserto neutro +4 Al igual que el inserto neutro, el inserto neutro +4 mm cubre 180 de la cabeza. Su amplio chaflán está diseñado para optimizar la amplitud de movimiento. La amplitud de movimiento medida es de 121 con un vástago de cono DePuy Synthes AMT 12/14 y una cabeza de 28 mm +5. Este inserto proporciona 4 mm de lateralización del centro de rotación de la cabeza. Esta separación lateral de 4 mm aumenta el tensado de las partes blandas y proporciona 4 mm más de grosor del polietileno en la región de la cúpula del cotilo. Este inserto lateralizado puede usarse como alternativa a un cuello más largo, para que el cirujano no tenga que usar una cabeza con falda. Un inserto con lateralización +4 mm alarga unos 3 mm la extremidad inferior y aporta unos 3 mm de separación lateral si el cotilo se inserta en un ángulo de abducción de 45. Inserto cambio de cara de 10 +4 Al igual que los otros insertos, el inserto de 10 +4 cubre 180 de la cabeza y tiene un amplio chaflán diseñado para optimizar la amplitud de movimiento. La amplitud de movimiento medida es de 115 con un vástago de cono DePuy Synthes AMT 12/14 y una cabeza de 28 mm +5. Este inserto lateraliza 4 mm la cabeza protésica y su cambio de cara de 10 altera la inclinación/versión según la colocación del inserto. Inserto con ceja La amplitud de movimiento medida es de 106 con un vástago de cono DePuy Synthes AMT 12/14 y una cabeza de 28 mm +5. La ceja de este inserto puede proporcionar estabilidad añadida; no obstante, es preciso entender su repercusión en la amplitud de movimiento y el pinzamiento temprano. Insertos constreñidos Existen insertos constreñidos para el cotilo PINNACLE, que se describen en el folleto 9068-84-052. 119 121 115 106 Neutro Neutro +4 Cambio de cara 10 +4 Con ceja Figura 17 Inserto alternativo de 28 mm de diámetro interno con vástago de cono DePuy Synthes AMT 12/14 (amplitud de movimiento calculada como ángulo de desplazamiento AP) 11 PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 13

configuraciones con inserto de PoLietiLeno Los valores requeridos de movilidad angular entre el cotilo y la pieza femoral en una prótesis total de cadera vienen especificados en la norma iso 21535:2007(e) 10. Los datos de amplitud de movimiento presentados en la tabla inferior proceden de un análisis informático mediante modelos digitales tridimensionales de las piezas reales. se llevó a cabo dicho análisis con las combinaciones de los sistemas de cadera PinnAcLe y corail, que incluyen cotilos, insertos, cabezas y vástagos femorales 9. el modelo de cotilo se orientó en una posición inicial considerada neutra para un cotilo fisiológicamente orientado en cuanto a abducción y versión. desde la posición neutra, se procedía a rotar el vástago femoral hasta que su cuello entrara en contacto con el borde del cotilo. Los datos de amplitud de movimiento para los cotilos y vástagos femorales colocados fisiológicamente difieren de los ángulos de desplazamiento habitualmente comentados, y describen la movilidad máxima alcanzable en flexión-extensión y en abducción-aducción (v. Figura 18). no obstante, se trata únicamente de valores teóricos, y es posible que los resultados clínicos se vean limitados por un pinzamiento óseo o la presencia de partes blandas. Figura 18 en la tabla siguiente se indican los ángulos conseguidos en cada dirección con respecto al eje correspondiente: Inserción Neutro Neutro +4 C/Cara 10 +4 Con ceja Flexión / extensión Abducción / Aducción Flexión / extensión Abducción / Aducción Flexión / extensión Abducción / Aducción Flexión / extensión Abducción / Aducción Pe 28 mm 166 119 167 121 165 115 143 105 Pe 32 mm 177 127 177 127 172 121 151 113 Pe 36 mm 177 127 180 128 174 122 n/d n/d Pe 40 mm n/d n/d 177 127 173 121 n/d n/d Pe 44 mm n/d n/d 174 126 170 120 n/d n/d Pe 48 mm n/d n/d 171 124 165 112 n/d n/d cerámica 28 mm 171 123 n/d n/d n/d n/d n/d n/d cerámica 32 mm 187 133 n/d n/d n/d n/d n/d n/d cerámica 36 mm 196 139 n/d n/d n/d n/d n/d n/d Tabla 1 Amplitud de movimiento determinada con un vástago de cono corail 12/14, de conformidad con la norma iso 21535:2009, para una combinación de cotilo y vástago colocados fisiológicamente. * Los insertos marathon de 40, 44 y 48 mm de diámetro interno forman parte del sistema es3 y se fabrican con cilindro de charnley (ceja elevada). 14 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Implantación de un cotilo con fijación por tornillos Inserción de los tornillos El cotilo Sector PINNACLE posee tres agujeros para tornillos y está diseñado para su implantación con tornillos. Para insertar los tornillos se recomienda el instrumental para tornillos acetabulares QUICKSET. Dispone de dos agujeros mediales alternativos para colocar un tornillo en la columna posterior de la cadera derecha o izquierda. El tornillo lateral único proporciona un acceso complementario al ilion. La broca está controlada por la guía de broca en su paso a través de los agujeros seleccionados hacia el acetábulo (v. Figura 19). El ángulo de los tornillos puede variar hasta 34 (v. Figura 20) 11. Se ofrecen brocas de diversos tamaños de longitud. Con la broca asentada a tope en su guía, el orificio perforado tendrá la longitud efectiva de la broca. Figura 19 Guía de broca Seleccione los agujeros a través de los cuales fijará el cotilo con tornillos de esponjosa, que deben quedar dentro de un cuadrante seguro. Este cuadrante seguro queda definido por dos líneas: una que va de la espina ilíaca anteroinferior al centro del acetábulo, y otra posterior que va de la escotadura ciática al centro del acetábulo (v. Figura 21). 34 34 Figura 20 Angulación del tornillo Figura 21 Cuadrante de seguridad para los tornillos PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 15

Implantación de un cotilo con fijación por tornillos Verifique la profundidad del orificio perforado con el medidor de profundidad QUICKSET. Cada cambio de color en el medidor de profundidad representa una distancia de 10 mm (v. Figura 22). Con ayuda de un destornillador hexagonal, proceda a insertar los tornillos de esponjosa PINNACLE de 6,5 mm (v. figuras 23 y 24). Los tornillos autorroscantes de 6,5 mm poseen aristas de cuatro puntos y punta roma para reducir el riesgo de daño neurovascular (v. Figura 25). Figura 22 Medidor de profundidad Figura 23 Inserción del tornillo Figura 24 Tornillos insertados Figura 25 Punta del tornillo 16 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Implantación de un cotilo con puntas Inserción de un cotilo PINNACLE serie 300 Tres puntas situadas siguiendo el radio del cotilo PINNACLE 300, recubiertas y que sirven para aportar fijación añadida (v. figuras 26 y 27). La altura de las puntas en la serie 300 garantiza que, al insertar el cotilo, cada punta entre en contacto con el hueso en el mismo punto en que el cotilo contacta con el reborde del acetábulo preparado. De esta forma, el cirujano obtiene más control al insertar el cotilo de la serie 300 y se asegura de que el cotilo toque fondo en la cúpula acetabular. La técnica recomendada de fresado acetabular para los cotilos PINNACLE 300 es line to line o 1 mm por debajo, según la calidad del tejido óseo. Es importante que el cotilo esté bien centrado en la cavidad acetabular preparada en la alineación previamente determinada por la prueba antes de su impactación. Figura 26 Antes de impactar el cotilo, las puntas y el borde encajan de forma simultánea cuando el cotilo está centrado y alineado Disposición de las puntas Longitud de las puntas Figura 27 PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 17

Inserción e impactación del inserto de polietileno Tras haber implantado el cotilo y el vástago femoral definitivos, pueden usarse los insertos de prueba en el cotilo para confirmar la selección del inserto y evaluar la estabilidad articular y la amplitud de movimiento. Antes de implantar el inserto definitivo, irrigue y limpie bien el cotilo. Es importante revisar el surco entre cotilo e inserto para comprobar que esté exento de residuos. Elimine todas las partes blandas de la cara del cotilo para que no dificulten la colocación del inserto (v. Figura 28). Antes de colocar el inserto puede taparse el agujero apical. Figura 28 Colocación del inserto 18 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Inserción e impactación del inserto de polietileno Antes de proceder a la inserción e impactación, haga coincidir las lengüetas ARD (antirrotatorias) del inserto con los rebajes ARD del cotilo (v. Figura 29). Para los cotilos de 48 a 72 mm de diámetro, el inserto posee seis lengüetas ARD, y el cotilo, doce muescas ARD. Para los cotilos de 38 a 46 mm de diámetro, el inserto posee cuatro lengüetas ARD, y el cotilo, ocho muescas ARD. Por consiguiente, el inserto puede girarse en incrementos de 30 en los cotilos de 48 a 80 mm, y en incrementos de 45 en los cotilos de 38 a 46 mm. Asiente el inserto con ayuda del impactador de diámetro interno correspondiente al implante seleccionado. Dado que el mecanismo de bloqueo es cónico, es importante impactar el inserto directamente en el cotilo con múltiples golpes medianos (v. Figura 30). Figura 29 Alineación de las lengüetas ARD del inserto con los rebajes ARD del cotilo Si se impacta el inserto en posición basculada, podría resultar imposible que asentara por completo. Se confirma visualmente que el inserto ha quedado asentado cuando sus lengüetas ARD quedan niveladas con la cara del cotilo; no obstante, la cara del inserto debe sobresalir del cotilo aprox. 1 mm en los insertos neutros y 4 mm en los insertos lateralizados (v. Figura 31). Figura 30 Impactación del inserto Figura 31 Altura de asentamiento de un inserto neutro PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 19

Extracción del inserto de polietileno Existe un extractor específico para facilitar la extracción de los insertos de polietileno sin que el cotilo PINNACLE resulte dañado (v. Figura 32). Abra las mordazas del extractor y extienda el saliente ARD en la punta del extractor. Coloque el saliente ARD en un rebaje ARD vacío y cierre con fuerza las mandíbulas del extractor (v. Figura 33). Los dientes del extractor deben penetrar en el diámetro interno del polietileno. Cuando tenga el saliente ARD y los dientes fijos en el polietileno, gire el mando de extracción en el sentido de las agujas del reloj hasta extraer el inserto de polietileno (v. figuras 34 y 35). Figura 32 Extractor para insertos de polietileno Es importante recordar que los insertos de polietileno no deben reutilizarse. Figura 33 Colocación del extractor Figura 34 Rotación del mando de extracción Figura 35 Extracción del inserto de polietileno 20 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Insertos alternativos Técnica de inserción para insertos alternativos El ensayo con un inserto de prueba es fundamental para que un inserto alternativo quede óptimamente colocado. Los insertos específicos de prueba ayudan a garantizar la correcta restauración de la biomecánica. Si no fuera posible conseguir una biomecánica articular correcta (sin conflictos mecánicos de espacio) con los insertos alternativos de prueba, lleve a cabo una reducción de prueba con los insertos de polietileno PINNACLE de prueba, y a continuación use el inserto de polietileno PINNACLE que garantice la estabilidad articular. Inserto alternativo de prueba de 28 mm - AMARILLO Inserto alternativo de prueba de 32 mm - ROSA Inserto alternativo de prueba de 36 mm - MORADO Antes de colocar un inserto alternativo en el cotilo PINNACLE, asegúrese de que todas las superficies de contacto estén limpias y exentas de residuos (v. Figura 36). Manipule con cuidado el inserto alternativo para evitar daños que puedan afectar a la integridad mecánica del mecanismo cónico de bloqueo del inserto. Inserto alternativo de prueba de 40 mm - AGUAMARINA Inserto alternativo de prueba de 44 mm - ROJO El uso del agarrador PINNACLE para insertos alternativos (v. Figura 37) es obligatorio para introducir los insertos de cerámica. Al introducir el inserto de cerámica en el cotilo, debe seguirse la técnica quirúrgica para garantizar su correcta alineación antes de proceder a la impactación. De lo contrario, el reborde podría desconcharse durante la inserción o fracturarse de forma postoperatoria. Figura 36 Asegúrese de que todas las superficies de contacto estén limpias y exentas de residuos Figura 37 Agarrador para insertos alternativos PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 21

Agarrador para insertos alternativos Técnica de inserción para insertos alternativos Para montar el agarrador del tamaño adecuado en el vástago del insertador, alinee la ranura del agarrador con la varilla del vástago (v. Figura 38). Enrosque la punta del tamaño adecuado en el vástago (v. Figura 39). Asegúrese de que el agarrador quede colocado de forma que, enroscado a tope, toque la punta (v. Figura 40). Figura 38 Figura 39 Figura 40 22 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

AGArrAdor PArA insertos ALternAtivos Técnica de inserción para insertos alternativos encaje a presión el inserto en el agarrador. compruebe que el inserto esté completamente asentado para garantizar su correcta alineación (v. Figura 41). haga avanzar con cuidado el inserto por la incisión y alinee la cara del agarrador con la cara del cotilo. La alineación correcta se consigue cuando el instrumento deje de girar debido a los elementos de bloqueo entre el agarrador, el cotilo y el inserto (v. figuras 42 y 43). Figura 41 Figura 42 Figura 43 PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 23

Agarrador para insertos alternativos Técnica de inserción para insertos alternativos Presione firmemente sobre el mango para introducir el inserto en el cotilo (v. Figura 44). No intente encajar por completo el mecanismo cónico de bloqueo golpeando sobre el extremo del insertador del agarrador. Retire con cuidado el instrumento tirando hacia atrás del saliente de plástico del agarrador al tiempo que presiona suavemente hacia abajo sobre el mango del agarrador (v. Figura 45). Palpe el inserto para confirmar que la alineación con el cono y el asentamiento en el cotilo sean correctos (v. Figura 46). Figura 44 Figura 45 Figura 46 24 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Agarrador para insertos alternativos Técnica de inserción para insertos alternativos Use un impactador con la punta adecuada para proceder al asentamiento final del inserto (v. Figura 47), que precisará de dos a cuatro golpes moderados (v. Figura 48). La naturaleza de las interposiciones «duro sobre duro» exige una colocación precisa de los componentes femoral y acetabular. Es importante optimizar la colocación de los componentes para evitar conflictos mecánicos de espacio. El ensayo con un inserto de prueba es fundamental para que un inserto alternativo quede óptimamente colocado. Los insertos alternativos específicos de prueba ayudan a garantizar la correcta representación de la biomecánica. Nota: Si se hubiera impactado previamente alguna otra superficie de interposición en el cotilo, no es posible utilizar ya un inserto CERAMAX. Los insertos CERAMAX deben emplearse exclusivamente en cotilos PINNACLE nuevos con el cono «de fábrica». Figura 47 Figura 48 PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 25

Insertos alternativos Técnica de extracción para insertos alternativos Si fuera necesario extraer un inserto alternativo del cotilo PINNACLE, enrosque el mango de extracción en el extractor alternativo del tamaño adecuado (v. Figura 49). Cada tamaño de cotilo dispone de un extractor específico; p. ej., use un extractor de 48 mm para extraer un cotilo de 48 mm. Nota: Existen extractores alternativos para los cotilos de 44 a 66 mm de diámetro externo. El extractor alternativo puede usarse con diámetros internos de 28, 32, 36, 40 y 44 mm. Figura 49 Extractor para insertos alternativos Coloque las tres puntas del extractor alternativo en cualquiera de los rebajes del cotilo PINNACLE (v. Figura 50). Presione con el pulgar hacia abajo la palanca anexa para accionar el mecanismo de aspiración contra la cara interna del inserto alternativo (v. Figura 51). Para extraer el inserto alternativo del cotilo, golpee suavemente una o dos veces con un martillo metálico sobre el mango de extracción. Con la vibración resultante, se soltará el bloqueo cónico entre el inserto alternativo y el cotilo PINNACLE. Acto seguido, el mecanismo de aspiración hará que el inserto se desprenda del cotilo (v. Figura 52). Figura 50 Colocación del extractor para insertos alternativos Figura 51 Presione hacia abajo el extractor impactándolo sobre el inserto, activando así el mecanismo de succión Figura 52 Golpee suavemente sobre el mango de extracción y desprenda el inserto 26 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

evaluación FUncionAL La correcta colocación de las piezas es fundamental para la longevidad de la prótesis de cadera. La colocación reviste especial importancia cuando se utilizan insertos alternativos para la artroplastia. en la Figura 53 puede apreciarse la posición del cuello de la pieza femoral en relación con la abertura del cotilo con la cadera reconstruida en rotación neutra. Para valorar la anteversión combinada del vástago femoral y el cotilo, coloque al paciente en decúbito lateral con la cadera intervenida en suave flexión y rotación interna (v. Figura 54), hasta que la circunferencia de la cabeza femoral quede coplanar con la abertura del inserto acetabular (es decir, que el eje del cuello femoral sea perpendicular a la cara del inserto). en las figuras 55 y 56 se muestra esta posición en las proyecciones frontal y lateral, respectivamente. el ángulo entre el plano horizontal y la pierna intervenida en rotación interna proporciona una estimación de la anteversión combinada del cotilo y el vástago femoral. suele considerase aceptable una anteversión combinada de entre 30 y 40. Figura 53 Figura 54 Anteversión combinada Figura 55 Figura 56 PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 27

Exposición estrecha y consejos de estabilidad Exposición estrecha Si la exposición resultara estrecha, realice una incisión total de la cápsula anterior, libere parcial o completamente el tendón del glúteo mayor y libere también la cabeza reflejada del recto femoral o anterior. Evaluación de la estabilidad Inestabilidad posterior Con los implantes de prueba en su sitio, coloque la cadera en flexión de 90, abducción neutra y rotación interna hasta la subluxación. Si hubiera menos de 60 de rotación interna, determine la causa de la inestabilidad. Pinzamiento protésico Pinzamiento óseo Problema Solución El cuello del implante femoral hace palanca sobre el borde del cotilo. Vuelva a colocar el cotilo con la versión y abducción correctas. Use una cabeza de mayor tamaño y evalúe de nuevo la estabilidad. Aumente la anteversión del vástago femoral. Problema Solución El cuello de la prótesis hace palanca sobre un osteófito acetabular anterior. Conflicto de espacio entre el trocánter mayor y el ilion. Reseque los osteófitos anteriores del acetábulo. Aumente la lateralización del vástago para alejar el trocánter del ilion. Reseque la porción anterior del trocánter mayor. Pinzamiento de partes blandas Laxitud de partes blandas Problema La porción anterior innecesaria de la cápsula hace que la cabeza haga palanca sobre la cúpula. Problema Partes blandas laxas que producen inestabilidad multidireccional. Solución Reseque la porción anterior innecesaria de la cápsula. Solución Aumente la longitud del cuello. Avance el trocánter. 28 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Evaluación de la estabilidad Inestabilidad anterior Con los implantes de prueba en su sitio, coloque la cadera en extensión y rotación externa al máximo; no debe producirse subluxación. Si se produjera subluxación, determine la causa de la inestabilidad. Claves de la estabilidad: 1. Cotilo y pieza femoral en anteversión y abducción correctas. 2. Restablecimiento de la longitud de la extremidad inferior y de la lateralización femoral. 3. Reparación de la porción posterior de la cápsula y los rotadores. Problema Solución Pinzamiento protésico Conflicto de espacio entre el cuello de la prótesis y el cotilo. Vuelva a colocar el cotilo con menor anteversión. Disminuya la anteversión del vástago femoral. Use una cabeza de mayor tamaño y evalúe de nuevo la estabilidad. Pinzamiento óseo 4. Colaboración con el paciente para garantizar que siga las precauciones postoperatorias adecuadas. Problema Solución Conflicto de espacio entre el fémur y el isquion. Aumente la lateralización femoral. Disminuya la anteversión del cotilo o del vástago. PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 29

cierre el cierre dependerá de las preferencias del cirujano y del caso concreto intervenido. si se ha conservado la cápsula, debe cerrarse por separado. Los músculos glúteo menor y glúteo medio pueden cerrarse por separado o de forma conjunta. Al menos un punto debe atravesar el hueso. Una ligera rotación interna permite aliviar la tensión durante la reparación. La reparación debe evaluarse en la totalidad de la amplitud de movimiento de la cadera. 30 DePuy Synthes PINNACLE Técnica quirúrgica

Información para pedidos Instrumental 2015-24-000 Mango de impactador poli PINNACLE 2217-00-002 Plantilla PINNACLE para prótesis primaria 2217-00-020 Insertador de succión de cotilos en pares de fricción alternativos PINNACLE 2217-00-044 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 44 2217-00-046 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 46 2217-00-048 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 48 2217-00-050 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 50 2217-00-052 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 52 2217-00-054 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 54 2217-00-056 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 56 2217-00-058 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 58 2217-00-060 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 60 2217-00-062 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 62 2217-00-064 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 64 2217-00-066 Cuerpo de extractor para insertos alternativos PINNACLE 66 2217-50-001 Extractor para insertos de polietileno PINNACLE 2217-50-004 Punta de impactador 22,225 mm 2217-50-005 Punta de impactador 26 mm 2217-50-006 Punta de impactador 28 mm 2217-50-007 Punta de impactador 32 mm 2217-50-008 Punta de impactador 36 mm 2217-50-041 Impactador recto para cotilo PINNACLE 2217-50-044 Guía de versión PINNACLE 2217-50-048 Adaptador para impactador de cotilos PINNACLE Bantam 2217-50-050 Base para insertos de prueba PINNACLE 2217-50-051 Tapa para insertos de prueba PINNACLE 2217-50-053 Caja completa (caja, bandeja, tapa) de extractores alternativos PINNACLE 2217-50-060 Punta de impactador PINNACLE, 40 mm 2217-50-061 Punta de impactador PINNACLE, 44 mm 2217-50-062 Punta de impactador PINNACLE, 48 mm 2217-60-015 Caja completa (caja, bandeja, tapa) para prótesis primaria 2217-60-020 Caja de insertadores alternativos PINNACLE 2218-90-001 Punta PINNACLE, 28 mm 2218-90-002 Punta PINNACLE, 36 mm 2218-90-003 Conjunto de mango curvo alternativo 2218-90-004 Punta PINNACLE, 40 mm 2218-90-005 Punta PINNACLE, 44 mm 2218-90-007 Punta PINNACLE, 32 mm 2218-90-044 Gripper PINNACLE, 44 mm 2218-90-046 Gripper PINNACLE, 46 mm 2218-90-048 Gripper PINNACLE, 48 mm 2218-90-050 Gripper PINNACLE, 50 mm 2218-90-052 Gripper PINNACLE, 52 mm 2218-90-054 Gripper PINNACLE, 54 mm 2218-90-056 Gripper PINNACLE, 56 mm 2218-90-058 Gripper PINNACLE, 58 mm 2218-90-060 Gripper PINNACLE, 60 mm 2218-90-062 Gripper PINNACLE, 62 mm 2218-90-064 Gripper PINNACLE, 64 mm 2218-90-066 Gripper PINNACLE, 66 mm 2244-10-000 Guía de alineación acetabular 2244-14-000 Destornillador de extracción poliaxial 2274-02-000 Mango con carraca para destornillador QUICKSET 2274-47-000 Destornillador hexagonal cónico QUICKSET, rígido 2274-48-000 Destornillador hexagonal cónico QUICKSET, flexible 2274-49-000 Articulación cardán para destornillador hexagonal rígido QUICKSET 2274-50-000 Destornillador cruciforme QUICKSET 2274-52-000 Vástago de broca QUICKSET, flexible, de anclaje rápido 2274-53-000 Vástago de broca QUICKSET, rígido, de anclaje rápido 2274-54-500 Guía de broca QUICKSET de 3,8 mm 2274-55-000 Pinzas portatornillos QUICKSET 2274-56-000 Broca QUICKSET de Ø 3.8 mm, longitud 25 mm 2274-58-000 Broca QUICKSET de Ø 3.8 mm, longitud 55 mm 2274-59-000 Broca QUICKSET de Ø 3.8 mm, longitud 70 mm 2274-60-000 Medidor de profundidad QUICKSET, 70 mm 2274-63-000 Articulación en U para destornillador hexagonal cónico QUICKSET 2346-01-000 Destornillador hexagonal cónico para eliminador de agujero apical 9599-10-000 Elemento de succión para la extracción Si desea más información sobre los implantes PINNACLE y su instrumental de prueba, consulte el catálogo con la panorámica del sistema PINNACLE Primario PINNACLE Técnica quirúrgica DePuy Synthes 31

Referencias bibliográficas 1. Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement. Lancet, 2007; 370: 1508-19. 2. Archbold HAP y cols. The transverse acetabular ligament: an aid to orientation of the acetabular component during primary total hip replacement. J Bone Joint Surg Br, 2006; 88: 883-6. 3. Udomkiat P, Dorr LD, Wan Z. Cementless hemispheric porous-coated sockets implanted with press-fit technique without screws: average ten-year follow-up. J Bone Joint Surg Am, 2002; 84: 1195-200. 4. Schmalzried TP, Guttmann D, Grecula M, Amstutz H. The relationship between the design, position, and articular wear of acetabular components inserted without cement and the development of pelvic osteolysis. J Bone Joint Surg Am, 1994; 76: 677-88. 5. Kennedy JG, Rogers WB, Soffee KE y cols. Effect of acetabular component orientation on recurrent dislocation, pelvic osteolysis, polyethylene wear and component migration. J Arthropl, 1998; 13: 530-4. 6. Prudhommeaux F, Hamadouche M, Nevelos J y cols. Wear of alumina-on-alumina total hip arthroplasties at a mean 11-year followup. Clin Orthop Relat Res, 2000; 379: 113-22. 7. Walter WL, O Toole GC, Walter WK, Ellis A, Zicat BA. Squeaking in ceramic-on ceramic hips: the importance of acetabular component orientation. J Arthropl, 2007; 22: 496-503. 8. Tower SS, Currier JH, Currier BH, Lyford KA, Van Citters DW, Mayor MB. Rim cracking of the cross-linked longevity polyethylene acetabular liner after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 2007; 89: 2212-7. 9. Datos archivados: DVE-001038-ROM; diciembre de 2008. 10. Organización Internacional de Normalización: ISO 21535:2009 - Non-active surgical implants. Joint replacement implants. Specific requirements for hip-joint replacement implants. En Internet: http://www.iso.org [Fecha de consulta: 17-XII-2012]. Existe versión española de Aenor: Implantes quirúrgicos no activos. Implantes de sustitución articular. Requisitos específicos para los implantes de sustitución de la articulación de cadera. http://www.aenor.es 11. Datos archivados: informe de ensayo interno DePuy Synthes L00000924; agosto de 2013. Contraindicaciones: A continuación se dan contraindicaciones para la artroplastia de cadera total o cadera parcial: 1. Infección activa local o del sistema. 2. Pérdida de musculatura, compromiso neuromuscular o deficiencia vascular en el miembro afectado, que no justifique el procedimiento. 3. Mala calidad de hueso, tal como osteoporosis, por la cual el cirujano opine que pueda ocurrir una migración considerable de la prótesis o una gran probabilidad de fractura del eje femoral y/o la falta de hueso adecuado para soportar el implante. 4. Enfermedad de Charcot o de Paget. 5. Para artroplastia de cadera parcial, cualquier condición patológica del acetábulo, tal como un acetábulo deformado con irregularidades, protusio acetabuli (artrocatadisis), o desplazamiento de acetábulos que impida el uso del acetábulo natural como una superficie articular apropiada para la prótesis de cadera parcial. 6. Las cabezas cerámicas están contraindicadas en la cirugía de revisión cuando el vástago femoral esté bien fijo y no se va a cambiar. 7. En los EE.UU., los cabezales de cerámica no están aprobados para ser usados con copas de metal. NOTA: Hasta la fecha, la diabetes no ha sido establecida como una contraindicación. Sin embargo, debido a que aumenta los riesgos de complicaciones tales como infecciones, cicatrización lenta de heridas, etc., el médico debe considerar con cuidado si es aconsejable la implantación de una prótesis de cadera en un paciente afectado gravemente de diabetes. Los productos de Johnson & Johnson cumplen los requisitos de aplicación de la legislación de productos sanitarios. Consultar las instrucciones de uso antes de la utilización de estos productos sanitarios. Datos archivados: Estos datos se encuentran a su disposición bajo petición expresa. DePuy Orthopaedics EMEA es una división comercial de DePuy International Limited. Domicilio social: St. Anthony s Road, Leeds LS11 8DT, Inglaterra N.º de registro (Reino Unido): 3319712 DePuy Orthopaedics, Inc. 700 Orthopaedic Drive Warsaw, IN 46581 EE.UU. Tel.: +1 (800) 366 8143 Fax: +1 (574) 267 7196 DePuy International Ltd St Anthony s Road Leeds LS11 8DT Inglaterra Tel.: +44 (0)113 387 7800 Fax: +44 (0)113 387 7890 0086 Johnson & Johnson S.A. Paseo de las Doce Estrellas 5-7 Campo de las Naciones 28042. Madrid. España Tel.: +34 91 722 82 62 DePuy International Ltd. y DePuy Orthopaedics, Inc. 2014. Todos los derechos reservados. depuysynthes.com CA#DSEM/JRC/1014/0161b Publicado: 09/14 14/JNT/041 Fecha Revisión: Noviembre 2014