Objetivo general ó ó á ó
Objetivos específicos Prevenir el desarrollo de lesiones por presión. Adecuar el tratamiento de las LPP. Disminuir la morbilidad por lesiones por presión. Identificar el riesgo de los pacientes de padecer LPP con una escala validada. Registrar sistemáticamente las LPP en la Historia Clínica. Definir estrategias de prevención, tratamiento y educación para el paciente y cuidador, basadas en la mejor evidencia disponible.
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LAS LESIONES DE LA PIEL POR PRESIÓN SON CONSECUENCIA DE TRES FUERZAS PRESIÓN FRICCIÓN CIZALLAMIENTO Presiones superiores a la presión capilar en un área limitada y durante un tiempo prolongado originan un proceso de isquemia que impide la llegada de oxígeno y nutrientes, produciendo una rápida degeneración de los tejidos.
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" & "!$" #$ Objetivo: Prevenir las lesiones por presión en la Atención Hospitalaria. &
&# " &" $ NIVEL Ia Ib IIa Ib III IV TIPOS DE EVIDENCIA CIENTIFICA La evidencia científica proviene de metaánalisis de ensayos clínicos controlados y aleatorios La evidencia científica proviene de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorio La evidencia científica proviene de al menos un estudio prospectivo controlado bien diseñado sin aleatorizar La evidencia científica proviene de al menos un estudio cuasi experimental bien diseñado La evidencia científica proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como son estudios comparativos, estudio de correlación o estudios de casos y controles La evidencia científica proviene de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio
'$" " ()$ GRADO A (Niveles de EC Ia,Ib) B (Niveles de EC IIa,Ib,III) C (Niveles de EC IV) RECOMENDACIÓN Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio correctamente diseñado y de tamaño adecuado o un metaánalisis de ensayos controlados y aleatorios Requiere disponer de estudios clínicos metodológicamente correctos que no sean ensayos controlados aleatorios sobre un tema de la recomendación. Incluye estudios que no cumplen los criterios de A o de C Requiere dispones de documentos u opiniones de comités expertos y/o experiencias clínicas de autoridades reconocidas. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables de alta calidad
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$#$ "# $ ( # * ($ ( # ( $($ Valoración de NECESIDADES del Paciente: %#-.$%/#0. #-#.%/#0. %/$#"#1%1 -%.$.+ $-2+%$3+% /4+24+% 5#6#. /4+24+%7 #.$6+#1%1 1%2#
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VALORACIÓN N DEL ESTADO DEL PACIENTE ;%/$4+' ;#'#42%$406#/4' $ =, % $ $ 5= % % ;%/$4+'1+#"%14' 1$$< $ $ /, 3 ;%/$4+''#$3%/#4.%' 91.$4+.4-5
& " NO Tiene LPP? SI PREVENCIÓN PREVENCIÓN + TRATAMIENTO
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'/%%'1"%4+%/#0.1 +#'64>"+22? NORTON MODIFICADA POR EL SALUD. EMINA. BRADEN.
$#$ ",$" Alto riesgo <12 Riesgo moderado 13-14 Riesgo bajo >15
$#$ " Riesgo bajo 1-3 Riesgo medio 4-7 Riesgo alto 8-15
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$#$ ( ". $"$ Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia Bueno 4 Alerta 4 Ambulante 4 Total 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apático 3 Camina con ayuda 3 Disminuida 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Sentado 2 Muy limitada 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estup./coma 1 Encamado 1 Inmóvil 1 Urinaria+fecal 1 4/ ( %, A + )BCC + CDBCE +, FCE
$#$ ( ". $"$ ($" %/ Bueno 4 Mediano 3 Regular 2 Muy malo 1 4 comidas diarias 4 raciones proteínas Menú 2000 Kcal. Toma todo el menú Bebe 1500-2000 ml Tª 36-37ºC Mucosas húmedas IMC 20-25 3 comidas diarias 3 raciones proteínas Menú 1500 Kcal. Toma más ½ del menú Bebe 1000-1500 ml Tª 37-37,5ºC Relleno capilar lento IMC < 20 ó >25 2 comidas día 2 raciones proteínas Menú 1000 Kcal Toma ½ del menú Bebe 500-1000 ml Tª37,5-38ºC Piel seca, escamosa IMC= ó > 50 1 comida día 1 ración proteína Menú <1000 Kcal Toma 1/3 del menú Bebe < 500 ml Tª<35,5 ó >38 Edema, piel muy seca IMC= ó > 50
$#$ ( ". $"$ ($" ($# Valoración del nivel de conciencia y relación con el medio Alerta 4 Apático 3 Confuso 2 Estuporoso/ comatoso 1 Diga su nombre, día, lugar y hora Déme la mano Pellizcar la piel, en busca de respuesta Valorar el reflejo corneal, pupilar
$#$ ( ". $"$ (&"$" Capacidad para realizar series de movimientos que tienen una finalidad Ambulante 4 Camina con ayuda 3 Sentado 2 Encamado 1 Independiente Capaz de caminar sólo aunque se sirva de aparatos de un punto de apoyo (bastón) o lleve prótesis Capaz de caminar con ayuda de una persona o aparatos con más de un pto. de apoyo (andador, muletas ) No puede caminar ni ponerse en pie, pero puede movilizarse en silla o sillón Dependiente total
$#$ ( ". $"$ &#"$" Capacidad de cambiar, mantener o sustentar posiciones corporales Total 4 Disminuida 3 Muy limitada 2 Inmóvil 1 Completamente autónomo Inicia movimientos voluntarios pero requiere ayuda para completar o mantenerlos Inicia movilizaciones con escasa frecuencia y necesita ayuda para realizar los movimientos Incapaz de cambiar de postura por sí mismo
$#$ ( ". $"$ ( $ Pérdida involuntaria de orina y/o heces Ninguna 4 Ocasional 3 Urinaria o fecal 2 Urinaria y fecal 1 Control voluntario de esfínteres. Igual puntuación si es portador de sonda vesical o rectal Pérdida involuntaria de orina y heces, una o más veces al día Pérdida permanente del control de uno de los dos esfínteres. Igual puntuación si es portador de colector peneano No control de ninguna de los dos esfínteres
! " # 6 / 6 6! " 01 $ % & +-, - ' ( % & ) # * +-, +-, +., # $ % & '+, 4 # ) 5! 4-7 8% & +, (-. / & * +3, +., 4 +1, +, ( ) * +, ) +/, +,, 3 1 0 +, $< ' +/ 01, $; ' $< ' +2, # 0 ) 5! ) 2 9 + / % / & 2 8 3 @ + ; / / 2 8 3 @, 0 3 0 9 +, $= ' - : > 1 0? 2 0 9? 1@ 0 1 1 +, # :A 0 +6, 1 8% +6, 1B 3 B +, +4,? 2 +- 5, +,! 0 +6,7-3 7+ 1 5 +,7 9 11 3 +6,, @ 1 3 0 C D E 6 "! 0 1 2 0 +,
VALORACIÓN ENFERMERA PACIENTE PACIENTE EN LAS 24H POSTERIORES AL INGRESO ALGORITMO DE PREVENCIÓN DE LAS LPP ESCALA ESCALA DE DE NORTON NORTON Reevaluar c/7 días o cuando se produzca algún cambio relevante NO Existe riesgo Existe riesgo de lesión? de lesión? SI RIESGO MODERADO (12-14 ptos) Reevaluar c/ 3 días o cuando se produzca algún cambio relevante RIESGO ALTO (5-11 ptos) o PACIENTE UCI Reevaluación c/24h NO Existen LPP? Existen LPP? SI MEDIDAS MEDIDAS DE DE PREVENCIÓN PREVENCIÓN TRATAMIENTO TRATAMIENTO Cuidados Cuidados de la piel de la piel Control del Control del exceso de exceso de Humedad Humedad Manejo de Manejo de la presión la presión Correcta Correcta nutrición e nutrición e hidratación hidratación Educación Educación Sanitaria Sanitaria Movilización Movilización Cambios Cambios posturales posturales Protección Protección local local SEMP SEMP
IDENTIFICAR ACOMPAÑANTE/CUIDADOR (C) IMPLICAR AL PACIENTE Y CUIDADOR EN LA PLANIFICACIÓN/ EJECUCIÓN DE LOS CUIDADOS. (A)
!"$" " #$ # #.'2//#0.1#%+#%>/? +"#'#0.1%2# = 5#6#. PROMINENCIAS ÓSEAS SEQUEDAD, EXCORIACIONES, ERITEMA... ZONAS DE CONTACTO CON HUMEDAD ATENCIÓN!! : MASCARILLAS, GAFAS, SONDAS... - PIEL LIMPIA, SECA, EVITAR HUMEDAD - AGUA TIBIA / JABÓN NEUTRO (C) - SECADO POR CONTACTO : NO FRICCIÓN - ATENCIÓN!! PLIEGUES CUTÁNEOS E INTERDIGITALES - CAMA LIMPIA, SECA, SIN ARRUGAS
!"$" " #$ # 5#1+%$%/#0. >/? SI NO NO CREMAS HIDRATANTES / AGHO (A) COLONIAS, ALCOHOL, TALCO MASAJEAR PROMINENCIAS ÓSEAS %20'#$4'2+4$/$4+'2%+%1#'-#.3#+ %2+'#0.
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4 SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN (S.E.M.P.) Colchón convencional de espuma Sacro a 30º: 40 mm/hg. Colchón de espuma viscolástico Sacro a 30º: 18 mm/hg. Isquion a 30º: 54 mm/hg. Isquion a 30º: 39 mm/hg. Talón a 30º: 149 mm/hg. Talón a 30º: 104mm/Hg.
4 SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN S.E.M.P DINÁMICAS
4 SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE LA PRESIÓN S.E.M.P. ESTÁTICAS.
4 PROTECCIONES LOCALES Para reducir lesiones por fricción usar apósitos de protección. Hacer uso de taloneras y coderas. Inspeccionar la zona cada 2-3 días. EVITAR LOS VENDAJES DE PROTECCIÓN.
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GUIAS DE CUIDADORES EDUCACIÓN (C) REGISTRO
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$#$ ( ". $"$ $ 5 ( Estado físico Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia Bueno 4 Alerta 4 Ambulante 4 Total 4 Ninguna 4 Mediano 3 Apático 3 Camina con ayuda 3 Disminuida 3 Ocasional 3 Regular 2 Confuso 2 Sentado 2 Muy limitada 2 Urinaria o fecal 2 Muy malo 1 Estup./coma 1 Encamado 1 Inmóvil 1 Urinaria+fecal 1 6/ (.4+$4. - ) + )BCC + CDBCE +, FCE
$#$ ( ". $"$ $ 5 ( MEDIDAS DE PREVENCIÓN: 1. - 2. - 3. - 4. - 5. - 6. - 7. - 8. - 6/ (.4+$4. - ) + )BCC + CDBCE +, FCE
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DIMENSIÓN N DE LA ÚLCERA - 2,
ESTADIAJE DE LPP ESTADIO I Eritema que no palidece. Piel íntegra
ESTADIAJE DE LPP ESTADIO II Pérdida de epidermis y dermis No afectación de estructuras de sostén
ESTADIAJE DE LPP ESTADIO III Afectación de dermis profunda e hipodermis Fascia muscular integra
ESTADIAJE DE LPP ESTADIO IV Destrucción extensa Afectación muscular osea
TIPOS DE TEJIDO DEL LECHO Tejido necrótico (escara húmeda/seca): tejido oscuro, negro o marrón que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la A
TIPOS DE TEJIDO DEL LECHO @ AA Q
TIPOS DE TEJIDO DEL LECHO ;@ A A Q
TIPOS DE TEJIDO DEL LECHO $ @ AQ
TIPOS DE TEJIDO DEL LECHO $ @ AA
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EL MEJOR TRATAMIENTO ES LA PREVENCIÓN
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:, Epitelización desde los bordes al centro de la lesión. Valorar en los bordes signos de: MACERACIÓN ENROJECIMIENTO INFLAMACIÓN IRREGULARIDAD... Mientras los bordes no estén sanos no se producirá la epitelización.
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