No hacer en enfermedades infecciosas Ana Moragas Josep M. Cots Carlos Llor
NO HACER 1 Prescribir antibióticos en la faringitis sin confirmación de etiología bacteriana
Escalas clínicas de predicción de infección por estreptococo β hemolítico del grupo A. Strep score Criterios clínicos Centor 1 McIsaac 2 FeverPAIN 3 Temperatura >38,5ºC en las últimas 24 h +1 Temperatura >38ºC en las últimas 24 h +1 +1 Exudado amigdalar +1 +1 Exudado amigdalar o inflamación +1 Inspección con pus +1 Adenopatías laterocervicales dolorosas +1 +1 No tos +1 +1 +1 Edad 3 14 años +1 Edad 15 44 años 0 Edad >44 años 1 Visita rápida al médico ( 3 días) +1 1 McIsaac WJ,et al. CMAJ 2000;163:811 5. 2 Centor RM et al. Med Decis Making 1981;1:239 46. 3 Little P et al. BMJ 2013;347:f5806.
Probabilidad de infección por S. pyogenes según número de criterios de Centor Criterios de Centor Fiebre o historia de fiebre > 38,5ºC Exudado o hipertrofia amigdalar Adenopatías laterocervicales dolorosas Ausencia de tos Número de criterios Probabilidad de infección por S. pyogenes Cuatro 39 57% Tres 25 35% Dos 10 17% Uno 10% Cero 2,5% 1 McIsaac WJ,et al. CMAJ 2000;163:811 5. 2 Centor RM, et al. Med Decis Making 1981;1:239 46.
Tests microbiológicos disponibles para la confirmación de la infección por estreptococo β hemolítico del grupo A Tests microbiológicos Cultivo faríngeo Test rápido Strep A Cultivo en agar sangre Duración: 24 48 horas Detección del antígeno carbohidrato específico de la pared celular del estreptococo del grupo A Duración: aprox. 3 minutos Elevada especificidad Sensibilidad variable
Validez de las técnicas antigénicas rápidas Excelente especificidad ( 95%) Valor predictivo muy alto (93 97%) La sensibilidad oscila entre el 60% y el 99%, aunque ha mejorado mucho con los nuevos tests La sensibilidad real es menor que la declarada por los fabricantes Sesgo de espectro La sensibilidad varía con la destreza del profesional que la realiza El valor predictivo positivo oscila entre el 77% y el 98% (media del 90%) Gerber MA, Shulman ST. Clin Microbiol Rev 2004;17:571 80.; Forward KR et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2006;17:221.; Chapin KC et al, J Clin Microbiol 2002;40:4207 10.; Humair J et al. Arch Intern Med 2006;166:640 4.; Forward KR et al. Can J Infect Dis Med Microbiol 2006;17:221.; Tanz RR et al. Pediatrics 2009;123:437.; Nerbrand C, et al. Scand J Infect Dis 2002;34:797 9.; Johansson L, et al. Fam Pract 2003;20:108 11.; Fox JW, et al. J Clin Microbiol 2006 44:3918 22.; Fox JW, et al. J Clin Microbiol 2006;44:2593 4.
Sensibilidad y especificidad de las técnicas antigénicas rápidas (Strep A) Stewart EH et al. PloS One 2014;9:e111727.
Toma correcta de la muestra faríngea
Complicaciones de la faringoamigdalitis. Comparación de 3 estrategias (n=12.829) Little P et al. Lancet Infect Dis 2014;14:213 9.
Prescribir sólo antibióticos en la faringitis si el Strep A es positivo The Good Stewardship Working Group. Arch Intern Med 2011;171:1385 90.
Consejos de alto valor terapéutico (CDC & American College of Physicians) Harris AM et al. Ann Intern Med 2016;164:425 34.
Manejo recomendado de la faringitis Clínica de faringitis aguda Hay alguna de estas situaciones? Existencia de un brote comunitario por estreptococo del grup A (ex. escarlatina) Sintomatología grave (mal estado general, otalgia intensa, inflamación severa) Antecedentes de fiebre reumática Inmunosupresión Toma de antibióticos en les 2 semanas previas No Cuántos criterios de Centor presenta? Temperatura 38,5ºC o historia de fiebre Adenopatías laterocervicales dolorosas Exudado faringoamigdalar Ausencia de tos No Tienes acceso a técnicas antigénicas rápidas (Strep A?)? < 2 Sí 2 3 Antibioterapia =2 Prescripción diferida de antibiótico < 2 Resultado Strep A ( ) (+) Tratamiento sintomático Antibioterapia
Beneficio del tratamiento antibiótico en la faringitis causada por S. pyogenes Beneficio duración de síntomas contagio complicaciones supurativas complicaciones no supurativas Observaciones Reducción media de 16 h. de síntomas de infección cuando se compara con placebo. En adultos, se reduce aprox. la duración de síntomas en 2 días en adultos con 3 criterios de Centor Un 25% de los miembros de la familia se infectan cuando hay un caso. El tratamiento antibiótico tiene un beneficio de salud pública Reduce principalmente la incidencia de abscesos periamigdalinos en los 2 primeros meses en un 85% comparado con placebo. Se reduce también la incidencia de otitis media Disminuye la incidencia de fiebre reumática en dos terceras partes aunque la incidencia de esta enfermedad es muy rara en países desarrollados. No está claro su rol en la glomerulonefritis
Tratamiento antibiótico en la faringitis Condición Tratamiento de elección Tratamientos alternativos Alérgicos a la penicilina Faringitis estreptocócica de repetición Tratamiento antimicrobiano Penicilina V 500 800 mg/12 horas, 8 10 días Amoxicilina 500 mg/12 horas, 8 10 días Cefadroxilo 500 mg/12 horas, 8 10 días Clindamicina 300 mg/8 horas, 8 10 días Josamicina 500 mg/12 horas, 8 10 días Amoxicilina y ácido clavulánico 500/125 mg/8 horas, 10 días
NO HACER 2 Prescribir antibióticos en la bacteriuria asintomática
Mitos en el manejo de las infecciones del tracto urinario (I) Mitos La orina es turbia y huele mal. Mi paciente tiene una ITU Las caídas y la alteración del estado de conciencia en pacientes ancianos están causadas generalmente por ITU Debe tratarse la presencia de candidas en orina (principalmente sondados) Observaciones Nunca debe usarse el aspecto de la orina para hacer el diagnóstico de ITU. Turbidez de la orina para el diagnóstico de ITU: S 13,3%, E 96,5%, VPP 40%, VPN 86,3% El olor depende del estado de hidratación y de la concentración de urea en la orina Generalmente provocado por deshidratación, hipoxia y efectos adversos a fármacos e interacciones de polifarmacia Sólo puede se cierto si hay signos y síntomas de infección por fiebre, leucocitosis y especialmente disuria en pacientes no sondados Refleja principalmente contaminación o infección asintomática. Debería primero retirar instrumentación (sondas) El tratamiento de la candiduria asintomática no sirve de nada Schulz L e al. J Emerg Med 2016; doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009.
Mitos en el manejo de las infecciones del tracto urinario (II) Mitos La orina presenta leucocitoesterasa positiva. Es una ITU Hay piuria. Mi paciente tiene una ITU La orina presenta un resultado positivo para nitritos. Mi paciente tiene una ITU Observaciones No se recomienda el uso de la leucocito esterasa solo para hacer el diagnóstico de ITU Se necesita los síntomas de ITU para hacer el diagnóstico Un análisis con presencia de un número de leucocitos en orina no debe usarse de forma aislada para diagnosticar una ITU En pacientes neutropénicos y leucopénicos, el número de leucocitos puede ser artificialmente bajo Niveles borderline de leucocitos (6 10 células/ml) puede ser normal en casos de oliguria/anuria y/o hematuria Pude haber piuria en caso de insuficiencia renal aguda, infecciones de transmisión sexual y en cistitis no infecciosa Debe considerarse el diagnóstico de ITU sólo si hay sintomatología Leucocito esterasa + nitritos positivos: S 48% y E 93% de tener ITU en institucionalizados Leucocito esterasa + nitritos negativos: VPN 88% para ITU Schulz L e al. J Emerg Med 2016; doi: 10.1016/j.jemermed.2016.02.009.
Mitos en el manejo de las infecciones del tracto urinario (III) Mitos La orina presenta bacterias. Mi paciente tiene una ITU Hay >5 células epiteliales en la orina y el cultivo es positivo. Como es positivo paso de lo otro y la trato La presencia de bacterias en sondados son ITUs Los pacientes con bacteriuria progresarán hacia una ITU y deben por tanto tratarse Observaciones La presencia de bacterias no es sinónimo de ITU. La ITU es un diagnóstico CLÍNICO, nunca de laboratorio No debe usarse el número de colonias como guía para usa antibióticos en pacientes asintomáticos Una buena muestra de orina tiene <5 células epiteliales por campo Hay que pensar en contaminación cuando hay >5 células epiteliales Es falso que haya que tratar un cultivo positivo si hay contaminación Todos los pacientes sondados tienen bacterias a las 2 semanas Sólo hay que tratar si hay síntomas (fiebre, leucocitosis, dolor suprapúbico). La disuria no es valorable Ojo con el uso de antibióticos profilácticos: selección de resistencias Sólo es válido para embarazadas y procedimientos urológicos que den sangrado Evidencia reciente de que la bacteriuria protege frente a ITU futuras por microorganismos más patogénicos
Definición de bacteriuria asintomática Crecimiento de más de 100.000 ufc/ml de uropatógenos Presente en 2 urinocultivos consecutivos con el mismo microorganismo (mujer) En hombres solo se requiere un cultivo No hay síntomas de infección urinaria
Prevalencia de bacteriuria asintomática en distintas poblaciones Grupo de población % bacteriuria Mujeres premenopáusicas sanas 1,0 5,0 Mujeres embarazadas 1,9 9,5 Mujeres postmenopáusicas 50 70 años 2,8 8,6 Pacientes diabéticos: Hombres Mujeres Ancianos en la comunidad: Hombres Mujeres Personas ancianas institucionalizadas: Hombres Mujeres 0,7 19 9 27 3,6 19 10,8 16 15 40 25 50 Pacientes con lesiones medulares con sondas intermitentes 23 89 Pacientes en hemodiálisis 28 Pacientes portadores de sondas: A corto plazo A largo plazo 9 23 100
Efecto de tratar con antibióticos infecciones urinarias recurrentes en mujeres jóvenes Flujo de pacientes Kai T et al. Clin Infect Dis 2012;55:771 7.
Efecto de tratar con antibióticos infecciones urinarias recurrentes en mujeres jóvenes Curvas Kaplan Meier sobre probabilidad de seguir libre de recurrencias (A. no tratadas, B: tratadas). Seguimiento a un año Kai T et al. Clin Infect Dis 2012;55:771 7.
Efecto de tratar con antibióticos infecciones urinarias recurrentes en mujeres jóvenes Curvas Kaplan Meier sobre probabilidad de seguir libre de recurrencias (A. no tratadas, B: tratadas). Seguimiento a largo plazo Kai T et al. Clin Infect Dis 2015;61:1655 61.
Papel de los antibióticos en la bacteriuria asintomática en personas mayores
Papel de los antibióticos en la bacteriuria asintomática en embarazadas
Recomendaciones de la Asociación de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos (IDSA) en la bacteriuria sintomático en adultos Cribado y tratamiento Recomendado No recomendado Grupos de pacientes (nivel de evidencia) Mujeres embarazadas (AI) Resección transuretral de la próstata (AI) Otros procedimientos urológicos traumáticos (AIII) Mujeres premenopáusicas no embarazadas (AI) Mujeres diabéticas (AI) Personas ancianas que viven en la comunidad (AII) Personas ancianas institucionalizadas (AI) Personas con lesiones medulares (AII) Pacientes portadores de sondas vesicales (AI) Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2005;40:643 54.
Complicaciones maternas y fetales de la bacteriuria asintomática en el embarazo Complicaciones maternas Hipertensión arterial Preeclampsia Anemia Corioamnionitis Cistitis aguda sintomática Pielonefritis aguda Complicaciones fetales Retraso de crecimiento intrauterino Muerte intrauterina Bajo peso Prematuridad
Algoritmo de manejo de la bacteriuria asintomática e ITU en el embarazo
Espectro antibacteriano de los antibióticos más usados en atención primaria en las infecciones de orina Familia Antibióticos Cocos gram+ Bacilos gram Staphyl. Pseudo. E. coli Klebs. Proteus. Otros colif.* Penicilinas Amoxicilina Amoxi clavulánico Cefalosp. Cefuroxima Cefixima Quinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Aminoglicósido Gentamicina Otros Cotrimoxazol Fosfomicina Nitrofurantoína *Otros coliformes: Enterobacter, Serratia, C. freundii, Providencia, M.morganii
Regímenes de tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis durante el embarazo Antibiótico Dosificación Categoría de riesgo en embarazo* Fosfomicina trometamol 3 g monodosis B Nitrofurantoína** 50 100 mg/6 h, 7 días B Amoxicilina y ácido clavulánico*** 500/125 mg/8 h, 5 días B Fosfomicina cálcica 500 mg/8 h, 7 días B Cefalexina 250 mg/6 h, 5 días B Cefuroxima acetilo 250 mg/12 h, 5 días B Cefixima 400 mg/24 h, 5 días B Trimetoprim sulfametoxazol**** 160/800 mg/12 h, 3 5 días C *Categoría B: Los estudios animales no demuestran riesgo fetal pero no hay estudios controlados en humanos. Categoría C: No hay estudios controlados en humanos pero estudios en animales han revelado efectos adversos sobre el feto **Contraindicada en el embarazo a término (a partir de la semana 38) por riesgo de anemia hemolítica en el neonato ***La Agencia Española del Medicamento (nota informativa ref. 2006/01) ha alertado sobre el riesgo de hepatotoxicidad de la asociación de amoxicilina y ácido clavulánico. Se trata de una reacción adversa de baja frecuencia pero, debido a su elevado uso en España, la hepatotoxicidad por amoxicilina y ácido clavulánico es la primera causa de ingreso hospitalario por hepatotoxicidad ****Evitar su uso en el primer trimestre y a término#
NO HACER 3 Prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sanos en los que clínicamente se descarta la presencia de neumonía
Etiología de las infecciones del tracto respiratorio inferior en la comunidad Infección Neumonía Exacerbación de EPOC Bronquitis aguda Características En el 40% 60% no se ha aislado ningún microorganismo en el esputo S. pneumoniae: 40% Atípicos (40%): M. pneumoniae, C. pneumoniae Otros: H. influenzae, virus respiratorios (infecciones polimicrobianas) En el 40% 60% no se ha aislado ningún microorganismo en el esputo Bacteriano (40 60%): H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Pseudomonas en pacientes graves y aquellos con bronquiectasias Viral (20 50%): rhinovirus, influenza, parainfluenza, coronavirus, virus respiratorio sincitial Otras causas: ambientales (polución, frio), enfermedades (TEP, IC) Las biopsias bronquiales nunca han mostrado invasión bacteriana Viral (90%): influenza, virus respiratorio sincitial, rhinovirus, adenovirus, coronavirus, metapneumovirus humano, parainfluenza, enterovirus. Bacterias: Atípicos (<10%): B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae
Beneficio del tratamiento antibiótico en las infecciones del tracto respiratorio inferior Número de días con síntomas moderadamente malos o peores Little P et al. Lancet Infect Dis 2013;13:123 9.
Beneficio del tratamiento antibiótico en las infecciones del tracto respiratorio inferior Número de días con síntomas moderadamente malos o peores Grupo Días (IQR) Hazard ratio (IC 95%) P Amoxicilina 6 (3 11) 1,06 (0,96 1,18) 0,229 Placebo 7 (4 14) Grupos de edad n Hazard ratio (IC 95%) P 60 años 550 0,95 (0,79 1,14) 0,555 < 60 años 1.249 1,12 (0,98 1,24) 0,071 Total 1.799 1,06 (0,96 1,18) 0,229 Little P et al. Lancet Infect Dis 2013;13:123 9.
Efectividad de los AINE y antibióticos en pacientes con bronquitis aguda y esputo purulento: días con tos persistente
Efectividad del tratamiento antibiótico en la bronquitis aguda (comparado con placebo): número de días con tos Smith SM et al. Cochrane Database System Rev 2014;3:CD000245..
Número de pacientes con efectos adversos Smith SM et al. Cochrane Database System Rev 2014;3:CD000245..
Manejo recomendado de las infecciones de tracto respiratorio inferior Historia y exploración física: Infección del tracto respiratorio inferior Infección respiratoria no complicada Infección respiratoria complicada (sospecha de neumonía) No es necesario hacer pruebas Antibióticos no indicados <20 mg/l ( 70%) Moderadamente enfermo 20 50 mg/l ( 15%) Prueba de proteína C reactiva 50 100 mg/l ( 10%) Infección seria Descartar neumonía >100 mg/l ( 5%) La mayoría de pacientes tienen una infección autolimitada. Considerar prescripción diferida en una minoría Considerar edad, comorbilidad y factores de riesgo; podrían considerarse los antibióticos si están presentes. Considerar prescripción diferida en los otros casos
Rol de la PCR en las infecciones del tracto respiratorio inferior Uso de antibiótico en el día índice Aabenhus R et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;(11):CD010130.
Rol de la PCR en las infecciones del tracto respiratorio inferior Recuperación en el día 7 Aabenhus R et al. Cochrane Database Syst Rev 2014;(11):CD010130.
Realizar o no la prueba rápida de PCR? Demanda percibida del paciente fuerte Certidumbre clínica Incertidumbre clínica Demanda percibida del paciente débil El valor añadido de la PCR aumenta
Indicaciones de prescripción antibiótica o derivación en pacientes con infecciones respiratorias bajas Infección Indicación absoluta Indicación relativa* Bronquitis aguda Gravedad de la infección 3 Niveles de PCR 100 mg/l Pulsioximetría <92% Niveles de PCR de 50 a 100 mg/l Edad >75 años con comorbilidades significativas Neumonía Siempre Nunca Exacerbación de EPOC Gravedad de la infección 3 Esputo purulento Niveles de PCR 40 mg/l Pulsioximetría <92% Esputo no purulento y niveles de PCR entre 20 y 40 mg/l Edad >75 años con esputo no purulento y presencia de comorbilidad significativa Gripe Nunca Empeoramiento del cuadro. Descartar complicación. *Podrían administrarse antibióticos o realizar una prescripción diferida de antibióticos
Consejos de alto valor terapéutico (CDC & American College of Physicians) Harris AM et al. Ann Intern Med 2016;164:425 34.
Antitusígenos Antitusígenos de acción central y periférica: Dextrometorfano: ligero beneficio en adultos, pero no en niños Codeína: no efectiva Levodropropizina: similar al dextrometorfano Niños: los antitusígenos no están recomendados Adultos: considerar los efectos adversos
Otros fármacos Podrían ser efectivos: Combinaciones de antihistamínicos y descongestionantes β 2 agonistas en pacientes con broncoconstricción No son efectivos: Antihistamínicos (terfenadina, difenhidramina, pseudoefedrina) Mucolíticos Expectorantes Descongestionantes Hierbas (equinacea, pelargonio, hierbas chinas) Corticoides inhalados
Uso de terapias alternativas en Europa Hamoen M et al. Br J Gen Pract 2014;64:e81 91.
Mitos en el manejo de las infecciones del tracto respiratorio inferior Mitos La expectoración es purulenta. Mi paciente tiene una infección bacteriana Los antitusígenos son efectivos para reducir la tos en las infecciones del tracto respiratorio inferior Los mucolíticos y expectorantes son efectivos en las infecciones respiratorias Observaciones Si es valido en el casos de la neumonía, bronquiectasias y exacerbaciones agudas de EPOC. En cuadros de bronquitis agudas no complicadas la presencia de tos y expectoración purulenta no es sinónimo de infección bacteriana. No hay estudios que hayan demostrado beneficio del tratamiento antitusígeno en las infecciones del tracto respiratorio inferior El dextrometorfano mostró ligero beneficio en un estudio de mala calidad y con un número pequeño de sujetos en adultos No hay evidencia de su efectividad en las infecciones pulmonares.
Recomendaciones desiguales para tratar con antibióticos las exacerbaciones de la EPOC Criterios Nº de guias Todos los pacientes con exacerbaciones 2 EPOC grave subyacente 4 Aumento de disnea, tos, volumen de esputo y purulencia de esputo Aumento de disnea, volumen de esputo y purulencia ( 2 de estos criterios) Aumento del volumen de esputo y 2 purulencia Aumento de esputo purulento 6 Mejoría insuficiente después de 4 días 1 3 6 Criterios Nº de guías Signos clínicos de neumonía 2 Fiebre 5 Alteración de la condición basal 2 Frecuencia respiratoria>30/min, 1 frecuencia cardíaca>120/min Uso de músculos accesorios 1 Leucocitosis 1 PCR >50 mg/l 1 Procalcitonina >0,1 ng/ml 1 Radiografía de tórax alterada 1 Laue J et al. npj Prim Care Respir Med 2015;25:15002.
Recomendaciones desiguales para tratar con antibióticos las exacerbaciones de la EPOC Limitaciones Falta de transparencia en la elaboración de las guías Muchas guías patrocinadas pro la industria farmacéutica o con fuentes no descritas Pocos médicos de familia en los comités de elaboración de las guías Sesgo de selección de los pacientes en estas guías: La mayoría de los ensayos realizados en el hospital y con pacientes graves Prevalencia baja de comorbilidades cardiovasculares y otras Porcentaje saltos de exclusión antes de la aleatorización La adherencia las guías publicadas conlleva un a sobreprescripción antibiótica Laue J et al. npj Prim Care Respir Med 2015;25:15002.
Espectro antibacteriano de los antibióticos más usados en atención primaria en las infecciones de las vías aéreas Familia Antibióticos Cocos gram+ Bacilos gram Atípicos (Chlamydoph. Estreptococos Haemophilus Pseudomonas Mycoplasma) Penicilinas Penicilina V, G Amoxicilina Amoxi clavulánico Cefalosporinas Cefuroxima Cefixima Macrólidos Azitro, Claritromicina Quinolonas Ciprofloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Tetraciclinas Doxiciclina Otros Cotrimoxazol
Recomendaciones de tratamiento antimicrobiano en infecciones del tracto respiratorio inferior Patología infecciosa Tratamiento de elección Tratamiento en alérgicos a los β lactámicos Bronquitis aguda y EPOC sin purulencia EPOC con aumento de esputo purulento EPOC con riesgo de infección por Pseudomonas Neumonía en menores de 65 años Neumonía en mayores de 65 años e institucionalizados Sintomático Amoxicilina 500 750 mg/8 h, o amoxicilina y ácido clavulánico 500 875/125 mg/8 h, 10 d Ciprofloxacino 750 mg/12 h, 10 d o levofloxacino 500 mg/12 h, 10 d Amoxicilina 1 g/ 8 h, 10 d. Amoxicilina y ácido clavulánico 2.000/125 mg/12 h, 10 d Sintomático Levofloxacino 500 mg/d, 7 d, o moxifloxacino 400 mg/d, 5 d El mismo Levofloxacino 500 mg/d, 10 d.; o moxifloxacino 400 mg/d, 10 d. Levofloxacino 500 mg/d, 10 d.; o moxifloxacino 400 mg/d, 10 d.