Tabla 1: Cefaleas crónicas (IHS-2004 modificada) Primarias 1. Migraña. 1.5 Complicaciones de la migraña. 1.5.1 Migraña crónica. 1.6 Migraña probable. 1.6.5 Migraña crónica probable. 2. Cefalea tensional. 2.3 Cefalea de tensión crónica. 2.3.1 Cefalea de tensión crónica asociada a contractura muscular pericraneal. 2.3.2 Cefalea de tensión crónica no asociada a contractura muscular pericraneal. 2.4.3 Cefalea de tensión crónica probable. 4. Otras cefaleas primarias. 4.7 Hemicránea continua. 4.8 Cefalea crónica diaria de inicio reciente. Secundarias a abuso de medicamentos. 8. Cefalea secundaria a ingesta de substancias o su supresión. 8.2 Cefalea secundaria por abuso de medicamentos. 8.2.1 Cefalea por abuso de ergotamina. 8.2.2 Cefalea por abuso de triptanes. 8.2.3 Cefalea por abuso de analgésicos. 8.2.4 Cefalea por abuso de opiáceos. 8.2.5 Cefalea por abuso de combinaciones de medicamentos. 8.2.6 Cefalea relacionada con el abuso de otros medicamentos. 8.2.7 Cefalea probable por abuso de medicamentos. Secundarias a causa orgánica subyacente. El número corresponde al lugar que ocupan en la nueva Clasificación de la IHS- 2004. Tabla 2: Anmanesis en cefalea Edad de inicio y tiempo de evolución de la cefalea. Frecuencia. Intensidad del dolor. Forma de instauración. Duración del episodio. Calidad del dolor. Localización del dolor. Factores precipitantes, agravantes y de alivio. Síntomas acompañantes. Consumo de medicamentos. Cuantos tipos de cefalea tiene. Qué piensa de su dolor de cabeza.
Tabla 3: Exploración en cefalea Exploración general Sin sospecha de enfermedad sistémica: Constantes vitales. Palpación arterias temporales (sujetos > de 55 años). Auscultación craneal. Estructuras macizo craneofacial. Cuello. Con sospecha de enfermedad sistémica (añadir): Inspección general. Auscultación cardiopulmonar. Palpación abdominal. Exploración neurológica Funciones intelectuales superiores. Nivel de conciencia. Signos meníngeos. Campimetría por confrontación. Fondo de ojo. Pares craneales. Fuerza y reflejos osteotendinosos. Sensibilidad. Pruebas cerebelosas. Respuesta cutáneo plantar. Tabla 4: Síntomas y signos de alarma en cefalea Cefalea de reciente comienzo de inicio por encima de los 50 años. Cefalea de inicio explosivo o coincidente con ejercicio físico. Cefalea reciente y progresiva. Cefalea sin respuesta al tratamiento establecido. Cefalea y fiebre. Cefalea con síntomas o signos focales. Cefalea con síntomas o signos de hipertensión intracraneal. Cefalea primaria que cambia en sus características. Cefalea crónica diaria que cambia en sus características. Cefalea intensa de inicio agudo-subagudo. Aura migrañosa < 5 minutos o > 60 minutos. Unilateralidad estricta. Figura 1. Evolución temporal de las cefaleas.
Tabla 5: Criterios diagnósticos de la migraña crónica (IHS 2004 modificada) A. Cefalea que cumple los siguientes criterios de migraña sin aura durante 15 días / mes, > 3 meses: 1.- La cefalea tiene, al menos, dos de las siguientes características: Localización unilateral Pulsatilidad Intensidad del dolor moderada o grave Empeora por la actividad física rutinaria o condiciona que se evite dicha actividad. 2.- Durante el dolor se asocia, al menos, uno de los siguientes síntomas: Náuseas, vómitos o ambos. Fotofobia y fonofobia. B. La cefalea no puede ser atribuida a otros procesos 1-2. 1.- La historia clínica y las exploraciones física y neurológica no sugieren la presencia de otros procesos presentes en los grupos 5-12, o la historia y/o las exploraciones física y/o neurológica sugieren la presencia de estos procesos pero pueden descartarse por investigaciones apropiadas, o la migraña crónica no se presenta en relación con el inicio de estos procesos. 2.- Cuando existe abuso de medicación y cumple el criterio B para cualquiera de las subformas de cefalea por abuso de medicación (8.2), no podrá considerarse el diagnóstico de migraña crónica hasta 2 meses después de que la medicación haya sido suprimida y la cefalea persista. Tabla 6: Criterios diagnósticos de la cefalea de tensión crónica (IHS 2004) A. Cefalea presente 15 días al mes por termino medio > 3 meses ( 180 días / año) 1 cumpliendo los criterios B-D. B. La cefalea puede durar horas o ser continua C La cefalea presenta al menos dos de las siguientes características: 1. Localización bilateral 2. Cualidad opresiva o apretamiento (no pulsátil) 3. Intensidad leve o moderada 4. No se agrava con actividades rutinarias como caminar o subir escaleras D. Ambos de los siguientes: 1. Solo uno de náuseas leves, fotofobia o sonofobia 2. Ausencia de náuseas moderadas, severas o vómitos E. No atribuida a otros procesos 2-3. 1.-La cefalea de tensión crónica 2.3 evoluciona desde una cefalea de tensión episódica; cuando los criterios A-E se cumplen en una cefalea que, de una forma absolutamente inequívoca, es diaria y no remitente y se inicia en 3 días, ésta debe ser codificada como cefalea crónica de inicio reciente (4.8). Si la forma de inicio no se recuerda con exactitud o es incierta, codificar como cefalea de tensión crónica (2.3). 2.-La historia clínica y las exploraciones física y neurológica no sugieren la presencia de otros procesos presentes en los grupos 5-12, o la historia y/o las exploraciones física y/o neurológica sugieren la presencia de estos procesos pero pueden descartarse por investigaciones apropiadas, o la cefalea no se presenta en relación con el inicio de estos procesos. 3.- Cuando existe abuso de medicación y cumple el criterio B para cualquiera de las subformas de cefalea por abuso de medicación (8.2), no podrá considerarse el diagnóstico de cefalea de tensión crónica hasta 2 meses después de que la medicación haya sido suprimida y la cefalea persista.
Tabla 7: Criterios diagnósticos de cefalea crónica de inicio reciente (IHS 2004) A. Cefalea > 3 meses cumpliendo los criterios B-D. B. La cefalea es diaria, no remitente desde su inicio o desde < 3 días desde su inicio 1. C. Al menos dos de las siguientes características del dolor: 1. Localización bilateral. 2. Cualidad opresiva o de apretamiento (no pulsátil). 3. Intensidad leve o moderada. 4. No agravado por actividades físicas rutinarias como caminar o subir escaleras. D. Ambos de los siguientes: 1. Solo uno de fotofobia, fonofobia o náuseas leves. 2. Ausencia de náuseas severas o vómitos. E. No atribuible a otros procesos 2. 1. La cefalea debe ser no remitente desde el momento del inicio o intensificarse rápidamente hasta convertirse en continua y no remitente. Este inicio rápido debe ser claramente descrito por el paciente de forma inequívoca. De no ser así deberá codificarse como cefalea de tensión crónica (2.3). 2. La historia clínica y las exploraciones física y neurológica no sugieren la presencia de otros procesos presentes en los grupos 5-12 (incluyendo cefalea por abuso de medicación y sus diferentes subtipos (8.2) o la historia y/o las exploraciones física y/o neurológica sugieren la presencia de estos procesos pero pueden descartarse por investigaciones apropiadas, o la cefalea no se presenta en relación con el inicio de estos procesos. Tabla 8: Criterios diagnósticos de la hemicránea continua (IHS 2004) A. Cefalea > 3 meses que cumple los criterios B-D. B. Todas de las siguientes características: 1. Dolor unilateral sin cambio de posición. 2. Diario y continuo sin periodos libres de dolor. 3. intensidad moderada pero con periodos de exacerbación severos. C. Al menos uno de los siguientes síntomas autonómicos ocurre durante las exacerbaciones del dolor ipsilaterales al lado afecto: 1. Inyección conjuntival y/o lagrimeo. 2. Congestión nasal y/o rinorrea. 3. Ptosis y/o miosis. D. Respuesta completa a Indometacina a dosis terapéuticas. E. No atribuida a otros procesos 1. 1.- La historia clínica y las exploraciones física y neurológica no sugieren la presencia de otros procesos presentes en los grupos 5-12, o la historia y/o las exploraciones física y/o neurológica sugieren la presencia de estos procesos pero pueden descartarse por investigaciones apropiadas, o la cefalea no se presenta en relación con el inicio de estos procesos.
Tabla 9: Criterios diagnósticos de cefalea crónica por abuso de medicamentos (IHS-2004 modificada) A. La cefalea debe estar presente 15 días / mes, cumpliendo los criterios D y E, con al menos una de las siguientes características: Ergóticos Analgésicos Combinaciones de medicamentos. 1. Cefalea bilateral. 2. Cualidad opresiva tirante. 3. Intensidad leve o moderada. Opiáceos No define características. Triptanes 1. Cefalea predominantemente unilateral. 2. Cualidad pulsátil. 3. Intensidad moderada severa. 4. Empeora con actividades de la vida diaria. 5. Presenta al menos uno de: náuseas y/o vómitos. fotofobia y fonofobia. B. Ingesta de medicación 10 días / mes durante un periodo 3 meses: 1º Ergóticos. 2º Triptanes. 3º Opiáceos. 4º Combinaciones de medicamentos (opiáceos, ergóticos, analgésicos, cafeína). C. Ingesta de analgésicos 15 días/mes durante un periodo 3 meses. D. La cefalea se ha desarrollado o empeorado claramente durante la ingesta del principio activo o mezcla de principios activos. E. La cefalea se resuelve o vuelve a presentar las características de la cefalea previa después de dos meses de la supresión del medicamento. Tabla 10: Factores de transformación de las cefaleas crónicas diarias Exógenos Estrés. Eventos adversos de la vida diaria a nivel: Personal. Familiar. Social. Abuso de tóxicos y alcoholismo. Abuso medicamentos Factores crono-biológicos: Cambios de ritmo de sueño. Cambios de turno de trabajo. Endógenos Factores hereditarios o constitucionales. Alteraciones hormonales en relación con la menopausia. Comorbilidad psiquiátrica: -Trastornos neuróticos. -Ansiedad. -Depresión.
Figura 2. Algoritmo terapéutico de la cefalea por abuso de medicamentos.
Tabla 11: Fármacos en el tratamiento preventivo de las cefaleas crónicas en Atención Primaria Migraña crónica diaria Fármaco Dosis (mg/día) Contraindicaciones Mínima Máxima β-bloqueante: Insuficiencia cardiaca congestiva Atenolol 50 200 Alteraciones en la conducción Metoprolol 50 300 cardíaca Nadolol 40 240 Asma bronquial o bronquitis crónica Diabetes Arteriopatía periférica Hipotensión Depresión no controlada Calcioantagonista: Parkinsonismo Flunaricina 2,5 5 Insuficiencia cardíaca congestiva Hipotensión Alteraciones en la conducción cardíaca Insuficiencia renal o hepática Depresión Cefalea tensional crónica Antidepresivos Cardiopatía (1ª elección) Hepatopatía Triciclicos: Glaucoma Amitriptilina 10 150 Hipertrofia prostática Antidepresivos Enfermedad cardíaca (2ª elección) Precaución en epilepsia ISRS: No utilizar con IMAO Fluoxetina 20 40 Paroxetina 20 40 Mirtazapina 15 45
Figura 3. Tratamiento de las cefaleas crónicas sin abuso de medicación.
Figura 4. Criterios de derivación en las cefaleas crónicas diarias.