Cefalea en urgencias

Transcripción

1 1 CEFALEA Cefalea en urgencias Sonia Santos Lasaosa 1, Jorge Navarro Calzada 2, Laura Ballester Marco 3 y Cristina González Mingot 3 1 Médico especialista en Neurología. 2 Médico especialista en Medicina Interna y adjunto del Servicio de Urgencias. 3 MIR de Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. CONCEPTO La cefalea se produce cuando se irritan cualquiera de las estructuras craneofaciales sensibles al dolor: pericraneales (tejido celular subcutáneo, arterias epicraneales, musculaturas craneal y pericraneal), craneales (periostio) e intracraneales (meninges, arterias de la duramadre y parte proximal de las grandes arterias intracraneales, senos venosos, troncos sensitivos de los nervios craneales V, IX, X, y los tres primeros pares cervicales). IMPORTANCIA DEL SÍNDROME EN LA ASISTENCIA URGENTE En nuestro medio la cefalea representa el principal motivo de asistencia para el neurólogo y de consulta neurológica para el médico de Atención Primaria. La prevalencia de cefalea en la población general es alta: el 90% de los adultos refieren haber tenido cefalea algún día del año precedente, el 50-60% sufren cefaleas con una periodicidad variable y el 12% de la población es migrañosa. En la asistencia urgente tras un síntoma único existe un amplio abanico de posibilidades, con una elevada morbimortalidad en ocasiones, que debemos conocer para instaurar un tratamiento médico precoz.

2 2 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN ETIOLOGÍA El primer paso a la hora de abordar al paciente con cefalea consistirá en determinar si nos encontramos ante una cefalea caracterizada por su recurrencia en ausencia de otras patologías, esto es, una cefalea primaria, o bien ante aquellas otras en las que la cefalea es un «síntoma» de otro proceso, es decir, una cefalea secundaria. La IHS (International Headache Society) 1 distingue: 1. Cefaleas primarias: Migraña. Cefalea de tensión. Cefalea en racimos CR y otras cefaleas trigeminoautonómicas. Otras cefaleas primarias: punzante, tusígena, por ejercicio, asociada a la actividad sexual, hípnica, en estallido, hemicránea continua y cefalea crónica desde el inicio. 2. Cefaleas secundarias: Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o a ambos. Cefalea atribuida a trastorno vascular, craneal o cervical. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión. Cefalea atribuida a infección. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis. Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico. 3. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.

3 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Cefalea Anamnesis Exploración física Exploración neurológica Sí Signos/síntomas de alarma No Radiología simple Neuroimagen Punción lumbar? Probable cefalea primaria Cefalea probablemente secundaria Sí Unilateral Inyección conjuntival, lagrimeo, Horner, rinorrea Pulsátil. Dolor 4-72 horas. Náuseas. Vómitos. Fotofonofobia No Cefalea tensional Cefalea en racimos Hemicránea paroxística crónica Migraña con/sin aura Algoritmo 1. Abordaje del paciente con cefalea en Urgencias.

4 4 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN ANAMNESIS DIRIGIDA Una buena anamnesis resulta prioritaria en el paciente con cefalea 2. Hemos de prestar atención a algunos datos como los siguientes: Antecedentes personales y familiares. Edad de inicio de sus cefaleas. Modo de presentación: agudo-explosivo, subagudo, crónico. El carácter o cualidad del dolor (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante). Localización del dolor (unilateral, holocraneal, periorbitario, etc.). Intensidad del dolor: interferencia en su vida social, laboral, familiar, etc. Duración y frecuencia de los episodios (segundos, minutos, horas, días). Factores precipitantes o agravantes ( estrés, hormonales, etc.). Coexistencia de otros síntomas (vómitos, náuseas, fotofonofobia, etc.). Experiencias terapéuticas previas: automedicación, fármacos y dosis, etc. Motivo por el que consulta en «ese momento concreto». EXPLORACIÓN FÍSICA DIRIGIDA El complemento a una anamnesis correcta debe ser una exploración minuciosa. Ésta comienza desde el mismo momento en el que nos enfrentamos al paciente, valorando cómo se expresa, su lenguaje gestual y de qué manera gesticula. La evaluación del paciente con cefalea incluye además de una correcta exploración neurológica y examen del fondo de ojo, una exploración física donde se valora especialmente la presencia de signos de irritación meníngea, palpación de la arteria temporal superficial, cabeza y cuello (oído, faringe, senos paranasales), articulación temporomandibular, presión intraocular si se sospecha un glaucoma, temperatura corporal, frecuencia cardíaca y tensión arterial. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DIRIGIDAS Y DESDE EL PUNTO DE VISTA URGENTE Es obligado realizar los estudios complementarios que se estimen oportunos a todos aquellos pacientes en los que se sospeche la presencia de una patología subyacente Test de laboratorio: el más importante es la determinación de la velocidad de sedimentación en pacientes mayores de 50 años, a fin de descartar una posible arteritis de la temporal. El resto de estudios analíticos serán necesarios en función de la etiología de la cefalea para confirmar o descartar la existencia de un proceso sistémico (estudio de coagulabilidad ante un proceso vascular, estudio de tóxicos en sangre y orina, etc.) 2. Radiología simple: las indicaciones son muy limitadas tanto a nivel craneal como cervical (sospecha de mastoiditis, sinusitis, malformaciones óseas de la charnela, etc.)

5 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Neuroimagen: su realización está indicada siempre que existan criterios de alarma, y es de elección la TC cerebral, por su mayor accesibilidad en el área de Urgencias. Los síntomas y signos que pueden considerarse indicativos de una posible cefalea secundaria son: Cefalea intensa, de comienzo súbito. Empeoramiento reciente de una cefalea crónica. Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente. Localización unilateral estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino, hemicránea continua y otras cefaleas primarias unilaterales). Cefalea con manifestaciones acompañantes: trastorno de la conducta, crisis epilépticas, alteración neurológica focal, papiledema, fiebre. Presencia de signos meníngeos. Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural. Cefalea de presentación predominantemente nocturna. Cefalea en pacientes oncológicos o inmunodeprimidos. Cefalea de características atípicas. Cefalea refractaria a un tratamiento teóricamente correcto. Náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni por una enfermedad sistémica. 4. Electroencefalografía (EEG): la práctica de un EEG no está indicada en el diagnóstico de la cefalea. 5. Punción lumbar: el análisis de LCR no forma parte de la sistemática de estudio del paciente con cefalea. Sin embargo es obligado para descartar o confirmar una infección del sistema nervioso central (meningitis o encefalitis) sabiendo que la normalidad inicial no la descarta, ante la sospecha de sangrado subaracnoideo, si la TC cerebral no ha sido concluyente, y finalmente ante la aparición de cefalea en un paciente oncológico en el que se haya descartado razonablemente la presencia de metástasis cerebrales. En cualquier caso, ante la sospecha de una lesión estructural o si existe clínica de hipertensión endocraneal, debe disponerse como requisito previo de una TC cerebral y examen del fondo de ojo. ACTITUD Y TRATAMIENTO Las circunstancias en las que debe considerarse la hospitalización de un paciente con cefalea son: Estatus migrañoso que no ha podido ser controlado en el Servicio de Urgencias. Formas resistentes de cefalea en racimos. Cefalea que interrumpe o afecta de forma muy importante las actividades personales, familiares y sociolaborales.

6 6 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Cefalea complicada por problemas medicoquirúrgicos de otra índole. Con independencia de estas situaciones, el ingreso será obligado siempre que la enfermedad de base que ha dado lugar a la cefalea así lo aconseje (hemorragia subaracnoidea, infección del SNC, etc.). Se valorará la remisión del paciente a una consulta de Neurología en los siguientes supuestos: Cefalea en racimos. Cefalea primaria con mala respuesta al tratamiento o que cambia sus características. Migraña con aura (primer episodio). Cefalea sin hallazgos exploratorios y que no cumpla criterios de migraña, cefalea de tensión o en racimos. Neuralgia craneal. El tratamiento dependerá del tipo de cefalea. Ante una secundaria, éste vendrá determinado por su etiología; si se trata de una primaria, diferenciaremos la migraña, la cefalea de tensión y la cefalea en racimos. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA CRISIS DE MIGRAÑA: RECOMENDACIONES GENERALES 4 1. Las medicaciones para el tratamiento de la crisis de migraña pueden dividirse en específicas, inespecíficas y coadyuvantes: Medicaciones específicas: ergóticos y triptanos. Medicaciones inespecíficas: analgésicos y AINE. Los analgésicos tienen una utilidad escasa por lo que su indicación es limitada. Es altamente recomendable evitar las combinaciones de analgésicos con barbitúricos, codeína o ca feína por el riesgo de desarrollar cefalea por abuso de medicación (nivel de certeza III-IV). Medicaciones coadyuvantes: fundamentalmente antieméticos y procinéticos: domperidona y metoclopramida, que resultan necesarios en pacientes con náuseas y vómitos. 2. El tratamiento sintomático debe individualizarse para cada paciente e instaurarse precozmente. 3. Los AINE con eficacia demostrada en el tratamiento de la crisis de migraña son el ácido acetilsalicílico ( mg por vía oral), naproxeno sódico ( mg por vía oral), ibuprofeno ( mg por vía oral) y dexketoprofeno (25-50 mg por vía oral, 50 mg por vía parenteral) (nivel de certeza I-II, grado de recomendación A).

7 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Los triptanos están contraindicados en cardiopatía isquémica, HTA mal controlada y arteriopatía periférica. 5. Los triptanos nunca deben administrarse en la fase de aura. TRATAMIENTO DE LAS CRISIS LEVES O MODERADAS 1. AINE por vía oral preferiblemente en combinación con metoclopramida o domperidona (nivel de certeza I, grado de recomendación A). 2. Los pacientes con crisis leves o moderadas e intolerancia o falta de respuesta de AINE deben recibir tratamiento con triptanos (nivel de certeza II-III, grado de recomendación B-C). TRATAMIENTO DE LAS CRISIS MODERADAS-GRAVES Se deben recurrir a medicaciones específicas (ergóticos y triptanos). La eficacia de estos últimos es claramente superior a la de los ergóticos (nivel de certeza I, grado de recomendación A). 1. Los ergóticos no están indicados en el tratamiento de pacientes migrañosos de novo pero pueden mantenerse en aquellos pacientes que los lleven utilizando mucho tiempo con una respuesta satisfactoria, que no presenten contraindicaciones (cardiopatía isquémica, claudicación intermitente, etc.) para su uso y que tengan una baja frecuencia de crisis (no más de una a la semana) para no condicionar cefalea por abuso. 2. Los triptanos son fármacos con una eficacia demostrada en el tratamiento sintomático de la crisis de migraña (nivel de certeza I, grado de recomendación A). Son el fármaco de elección en las crisis moderadas-graves (nivel de certeza III- IV, grado de recomendación C). En algunos casos pueden asociarse a AINE por vía oral o parenteral, en función de la respuesta o de la intensidad del dolor y/o a antieméticos (nivel de certeza III-IV, grado de recomendación C). SITUACIONES ESPECIALES EN LA MIGRAÑA 1. Niños y adolescentes: pueden beneficiarse de los analgésicos simples tipo paracetamol, AINE o sumatriptán nasal a dosis de 10 mg (nivel de certeza I, grado de recomendación A). 2. Gestantes: se puede utilizar de forma episódica naproxeno sódico o ibuprofeno, si bien deberían evitarse su consumo durante el tercer trimestre (nivel de certeza II, grado de recomendación B). Según ha demostrado el registro de embarazos con sumatriptán, éste no aumenta la incidencia esperada de abortos o malformaciones fetales. Por ello y aunque su inocuidad en el embarazo

8 8 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN no ha sido demostrada, cabe considerar su uso con riesgos limitados, siempre que la paciente los acepte tras ser debidamente informada (nivel de certeza III, grado de recomendación C). 3. Estatus migrañoso 5 : episodio de migraña cuya fase de cefalea dura más de 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas. El tratamiento incluye la sumación de varias estrategias: Sumatriptán (6 mg s.c.) sin superar los 12 mg/día. Analgésicos por vía parenteral: AINE: ketorolaco (30-60 mg), diclofenaco (75 mg). Opiáceos (en situaciones especiales): meperidina 100 mg. Antieméticos por vía parenteral: metoclopramida (10 mg). Reposición hidrosalina intravenosa. Sedación parenteral: Clorpromazina (12,5-25 mg). Diazepam (10 mg). Corticoides (si falla lo anterior) por vía parenteral que deben reducirse gradualmente a partir de 2-4 días: Dexametasona 4-20 mg. Metilprednisolona mg. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA CEFALEA DE TENSIÓN 4 Analgésicos o AINE en dosis similares a las de la migraña (nivel de certeza I, grado de recomendación A). Es preferible la administración de una dosis única, que puede repetirse al cabo de 2 horas, y se deben evitar dosis adicionales. Hay que evitar la combinación de analgésicos entre sí y con otros fármacos (nivel de certeza IV, grado de recomendación C). TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA CEFALEA EN RACIMOS 4 El tratamiento de la cefalea en racimos (CR) se realiza sólo durante la fase activa del proceso y consiste en evitar los factores desencadenantes como el alcohol, tabaco o dormir la siesta (grado de recomendación C), administrar un tratamiento agudo para reducir la intensidad y duración del ataque doloroso y, en caso necesario, añadir un tratamiento profiláctico para prevenir la aparición de sucesivos ataques o disminuir la intensidad del dolor. El fármaco de elección es el sumatriptán subcutáneo a dosis de 6 mg (grado de recomendación A). Se puede emplear indefinidamente ya que no existe taquifilaxia (grado de recomendación C). La dosis máxima recomendada es de dos inyecciones al día.

9 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN Si aparece intoleracia al sumatriptán o las crisis duran más de 45 minutos, se pueden emplear otras formulaciones como sumatriptán nasal 20 mg (grado de recomendación A) o zolmitriptán nasal 5 mg (grado de recomendación C). Oxígeno a alto flujo (grado de recomendación A): el paciente debe estar sentado e inhalarlo mediante mascarilla a 7-12 l/min durante al menos 15 minutos antes de decidir su ineficacia. Si es eficaz se puede plantear la indicación de oxigenoterapia domiciliaria. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO 4 El tratamiento de la crisis requiere la administración de analgesia por vía parenteral (AINE, tramadol). En la prevención de cara al alta hospitalaria, el tratamiento de elección son los fármacos antiepilépticos que se pautan en dosis ascendentes hasta llegar a la mínima dosis eficaz. Se han empleado en dicha patología: Carbamacepina mg en tres tomas. Oxcarbacepina mg en dos tomas. Gabapentina mg en tres tomas. Pregabalina mg en dos tomas. BIBLIOGRAFÍA 1.Headache Classification Committee of The International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia. 2004;24: Paciente con cefalea. Protocolo de continuidad asistencial entre Atención primaria y Neurología. Zaragoza: Departamento de Salud y Consumo, Gobierno de Aragón; Comité ad hoc del Grupo de Estudio de Cefalea. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. Barcelona: Prous Science; Grupo de Estudio de Cefalea. Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefalea. Recomendaciones Madrid: Ergon S.A; Pérez Aradros C, Pérez C, Piñol G, Santos S. Cefalea en Urgencias. En: Rivas M, ed. Manual de Urgencias Zaragoza: Gráficas Lerma; p

10 10 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN COMENTARIOS A LOS CASOS CLÍNICOS CASO 35: CEFALEA PERSISTENTE EN UNA MUJER DE 24 AÑOS FRECUENTADORA DEL SERVICIO DE URGENCIAS El caso clínico es muy ilustrativo ya que plantea el diagnóstico diferencial ante una paciente joven con cefalea intensa en el Servicio de Urgencias. Aun cuando la prevalencia de la migraña supera a la del resto de patologías, es obligatorio considerar otros cuadros clínicos, especialmente cuando no hay claros antecedentes de migraña y concurren otros datos como el consumo de anticonceptivos orales (factor de hipercoagulabilidad). La trombosis de seno evoluciona con cefalea intensa, y la exploración neurológica puede ser compatible con la normalidad en las fases iniciales. Es necesario sospecharla y confirmarla mediante la neuroimagen de cara a iniciar el tratamiento anticoagulante precoz para evitar su progresión. CASO 61: SÍNDROME DEL SENO CAVERNOSO COMO FORMA DE INICIO DIABÉTICO Se presenta un caso clínico extremadamente infrecuente en el área de Urgencias pero que resulta muy docente en cuanto al manejo de los pacientes con cefalea secundaria. Ante la sospecha de patología subyacente dada la existencia de focalidad neurológica, y basándose en la historia clínica (contexto de inmunodepresión), se realiza un abordaje multidisciplinario para llegar al diagnóstico de mucormicosis rinocerebral. Se destaca la importancia de una sospecha etiológica precoz en la cefalea secundaria de cara a la instauración de un tratamiento específico. CASO 68: CEFALEA PERSISTENTE, FOTOFOBIA Y VÓMITOS El caso descrito pone de manifiesto la importancia de una exhaustiva historia clínica en aquellos pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por cefalea persistente con criterios de alarma. En este caso, el fondo de ojo se convierte en una técnica exploratoria crucial (borramiento papilar e ingurgitación vascular) que obliga a investigar la etiología del proceso. El antecedente de migraña y la neuroimagen normal (TC cerebral sin contraste) no descartan una patología subyacente. El consumo de anticonceptivos orales debe hacernos sospechar la existencia de una trombosis de seno, como se demostró posteriormente en la TC cerebral con contraste.

11 II.ª SESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA. SERVICIOS DE URGENCIAS DE ARAGÓN CASO 81: MUJER JOVEN CON CEFALEA, VÓMITOS Y FIEBRE Ante la sospecha de una cefalea secundaria en un paciente con cefalea y criterios de alarma (vómitos, fiebre y disminución progresiva del nivel de conciencia), resulta obligada la realización de un estudio de neuroimagen que descarte una lesión estructural. Sin embargo, dicho estudio puede ser completamente normal y no aportar un diagnóstico definitivo. En este sentido, la gasometría arterial fue la prueba que puso de manifiesto una acidosis metabólica y la que marcó todas las actuaciones posteriores. Es destacable, por tanto, el hecho de que existen otras patologías al margen de las propias del sistema nervioso central que pueden evolucionar con cefalea como síntoma guía.