HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Definición: sangrado que se origina en el intestino distal al ligamento de Treitz. Leve: no provoca anemia Clasificación: 1. Aguda Moderada: produce anemia sin alteraciones hemodinámicas Grave: pérdida mayor o igual a 1.500 ml en 24 horas 2. Crónica ETIOLOGÍA 1. Intestino delgado 2. Intestino grueso Angiodisplasias Divertículo de Meckel Enteritis actínica Leiomioma Lipoma Pólipos Angiomas Colitis ulcerosa Carcinoma Colitis isquémica Malformaciones vasculares Tuberculosis Carcinomas Enf. de Crohn Intusucepción Leiomiosarcomas Linfoma Tuberculosis Diverticulosis Enf. de Crohn Colitis infecciosa Hemorroides Pólipos Ulcera cecal El 50% de los casos son explicados por divertículos colónicos y ectasias vasculares. MALFORMACIONES VASCULARES
Clasificación: a. Hemangiomas: capilares, cavernosos, mixtos. b. Malformaciones arteriovenosas: angiodisplasias, malformaciones congénitas, telangiectasia hemorrágica hereditaria Rendu Osler Weber-. c. Várices colorrectales. a. Hemangiomas: Lesiones congénitas hamartomatosas formadas por ramilletes vasculares (capilares) o conductos vasculares voluminosos rodeados por tejidos conectivo que pueden extenderse hacia órganos vecinos y las paredes pelvianas (cavernosos). Los capilares provocan pérdida lenta con anemia crónica, en cambio los cavernosos sangran en forma moderada o masiva. b. Malformaciones arteriovenosas: son las más frecuentes. Tipo 1: Angiodisplasias: Malformaciones adquiridas múltiples con diámetro menor de 5 mm, no asociadas a lesiones cutáneomucosas, localizadas predominantemente en colon derecho. Anatomía patológica: Vasos submucosos dilatados y tortuosos de paredes delgadas revestidos por endotelio y poca cantidad de músculo liso, junto a anillos vasculares mucosos suprayacentes. Fisiopatología: Obstrucción crónica, intermitente y parcial de venas submucosas al atravesar las capas musculares del colon debido al aumento de la presión intraluminal (mayor en colon proximal, a nivel del ciego). Posteriormente sufren dilatación las venas mucosas, el esfinter precapilar se torna incompetente y se forma una comunicación arteriovenosa. La estenosis aórtica tendría un papel desencadenante en el sangrado debido a la mayor fragilidad capilar, coagulopatía por consumo leve e isquemia asociada. Clínica: Se encuentran en el 25% de las personas asintomáticas mayores de 60 años. Provoca hemorragia subaguda con anemia ferropénica y sangre oculta en materia fecal o sangrado masivo. 90% se detienen espontáneamente. La recurrencia es frecuente.
DIAGNOSTICO 1.Centellografía con eritrocitos marcados con tecnecio: el radionucleído se acumula en la fosa ilíaca derecha durante el sangrado activo. 2.Angiografia Digital: inicialmente se observa opacificación venosa persistente; luego vénulas mucosas dilatadas de vaciamiento lento (penacho vasculares) y finalmente llenado temprano venoso durante la fase arterial. 3.Colonoscopía: lesiones rojizas de 5 a 15 mm, planas o sobreelevadas. 4. Endocápsula. TRATAMIENTO 1. Hormonoterapia: Etinilestradiol 0,05 mg y Noretisterona 0,1 mg/día. 2. Infusión endovenosa o intraarterial por cateter angiográfico de vasopresina. 3. Embolización transcateter. 4. Endoscópico: sonda térmica, electrocoagulación bipolar. En casos persistentes: hemicolectomía derecha o colectomía subtotal. Tipo 2. Lesiones congénitas ubicadas en intestino delgado sin manifestaciones sistémicas. Tipo 3. Enfermedad de Rendu Osler Weber: lesiones ovales localizadas en el ileon terminal, colon derecho, lengua, fauces, mucosas yugal, hígado, pulmón, cerebro y riñón.
c. Várices colorrectales: Primarias: Originadas por trastornos propios de la evacuación intestinal Secundarias a hipertensión portal y originadas por trombosis localizada de la vena mesentérica inferior. DIVERTÍCULOS COLÓNICOS Sacos tisulares de mucosa, submucosa y muscular de la mucosa (son seudodivertículos realmente) herniados a través de los puntos de entrada de los vasos rectos a lo largo de los bordes mesentéricos de las tenias musculares libre y epiploica y de ambos márgenes externos de la tenia mesocólica. Al protruir se llevan el vaso recto intramural y sus ramas que han sufrido engrosamientos difusos intimal, duplicación de la lámina elástica interna y adelgazamiento de la capa media. El 90% de los divertículos se hallan en colon sigmoides y sólo el 15% en colon ascendente y ciego. Fisiopatología: 1. Dietas pobres en fibras vegetales y con alto contenido de hidratos de carbono refinados disminuyen el residuo fecal y aumentan el tiempo de tránsito fecal, lo cual se asocia con contracción, segmentación y aumento de la presión endoluminal intestinal, originando los divertículos por pulsión. 2. Debilitamiento de la pared colónica con la edad. En la mayoría de los casos el sangrado secundario al traumatismo o inflamación de la pared vascular se origina en el colon proximal debido a que los divertículos son más grandes y de boca más ancha exponiéndose más a la injuria intraluminal. Clínica:Dolor abdominal cólico, urgencia defecatoria y evacuación de sangre roja brillante o castaño oscuro. Se pueden asociar signos y síntomas de hipovolemia. La hemorragia continúa intermitentemente durante varios días y luego se detiene espontáneamente. Sólo recidivan 20-25% de los casos. El sangrado crónico es raro.
Diagnóstico: El débito hemático puede ser visualizado por colonoscopía y Angiografía Digital. Tratamiento: 1. Conservador: en la mayoría de los casos. 2. Embolización por cateter angiográfico de la zona patologica..en casos persistentes: colectomía segmentaria si el sitio de sangrado ha sido identificado 1. Colitis ulcerosa 2. Enfermedad de Crohn ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ISQUEMIA COLÓNICA Afecta predominantemente región del ángulo esplénico y colon sigmoides. Produce dolor cólico súbito en fosa ilíaca izquierda y evacuación de heces rojo brillante. Radiológicamente se observa la marca del pulgar por edema submucoso o hemorragia. La Colonoscopía demuestra la presencia de lesiones ulceradas con abundante fibrina en todo el trayecto isquemico. COLITIS INFECCIOSA Su origen puede ser bacteriano (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli enterohemorrágica), parasitario (Entamoeba histolytica) o viral (CMV). COLITIS POR RADIACIÓN NEOPLASIA DE INTESTINO DELGADO, COLON O RECTO HEMORROIDES ULCERAS RECTALES: por impactación fecal en constipados graves. DIVERTÍCULOS DE MECKEL: localizado en ileon distal dentro de los 100 cm desde la válvula íleocecal. Se halla revestido por mucosa gástrica ectópica que
secreta ácido provocando úlceras en la mucosa yeyunal adyacente que pueden sangrar. El diagnóstico se realiza por centellografía con pertenectato de tecnecio. FÍSTULA AORTOENTÉRICA: afecta primordialmente a pacientes sometidos a cirugía reconstructiva aórtica abdominal y suele localizarse a nivel de la tercera porción duodenal. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA 1. Tacto rectal 2. Aspiración del contenido gástrico por sonda: la obtención de líquido claro y no bilioso elimina el origen esófagogástrico del sangrado pero no excluye el duodenal. 3. Video-Endoscopía digestiva alta (VEDA). 4. Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio: detecta pérdidas de 0,1 ml/minuto. Es más seguro y sensible, pero menos preciso que la angiografía. Se aconseja realizar centellogramas con intervalos de 10 minutos debido a que los movimientos peristálticos arrastran el material trazador modificando la localización del sangrado. 5. Colonoscopía: se efectúa luego de la preparación intestinal con soluciones electrolíticas orales balanceadas. Visualiza el sitio de sangrado activo, coágulos adheridos o sangra fresca en un segmento intestinal sin contenido hemático proximal al mismo. Permite realizar distintos procedimientos diagnósticos (toma de biopsia) y terapéuticos (electrocoagulación, coagulación laser, inyección de epinefrina, etc.). 6. Arteriografía: evidencia sangrados de 0,5 ml/minuto. Se contrasta inicialmente la arteria mesentérica superior y si el resultado es negativo se estudia el territorio de la mesentérica inferior y del tronco celíaco. Permite tratamiento por infusión de vasopresina (0,1-0,4 U/minuto) y embolización con gelatinas no absorbibles, polivinil, alcohol, etc. 7. En casos no diagnosticados se debe recurrir a: 7.1. Enteroscopía de empuje: utiliza colonoscopio estandar (160 cm) inspeccionando la mucosa yeyunal hasta 45 a 60 cm más allá del ligamento de Treitz. Permite efectuar biopsias y procedimientos terapéuticos.
7.2. Enteroscopio tipo Sonde: instrumento de 2,7 mts de largo y 5 mm de diámetro que es introducido por la nariz hasta el estómago atravesando el píloro por medio de un colonoscopio pediátrico insertado por la boca. El enteroscopio se mueve por peristaltismo hasta el intestino delgado distal (6 a 8 horas) y luego se retira lentamente inspeccionando la mucosa intestinal. Tiene como desventaja la falta de deflexión de la punta (visualiza 50 a 70% de la mucosa) y la ausencia de un canal para biopsia o cauterización. 7.3. Enteroscopía intraoperatoria: utiliza un colonoscopio introducido por la boca o por una Enterotomía; se avanza manualmente plegando el intestino delgado durante la laparotomía exploradora. 7.4. Endocapsula: Metodología diagnostica de elección en todas las Hemorragias de etiología no aclarada. La Enteroscopía con el Colonoscopio permite el diagnostico en aproximadamente el 60-70% de los casos. Bibliografía: ver Hemorragia digestiva alta