Cardioversión y desfibrilación MODULO 1 TEMA 5
Cardioversión y desfibrilación En el desarrollo diario de la medicina de familia podemos encontrarnos con situaciones que precisen de una actuación rápida y eficiente para salvar la vida del paciente. En muchos casos estas actuaciones son técnicas que precisan de un entrenamiento y una actualización de conocimientos, los cuales no siempre podemos llevar a cabo como nos gustaría. Es en esos momentos, de necesidad y angustia cuando unas indicaciones claras y simples, de los pasos secuenciales para realizar una técnica determinada, son echadas en falta. En este capítulo pretendemos realizar un somero recordatorio de la cardioversión, que nos sirva de guía rápida, sencilla y por tanto útil. Cardioversión. Se realiza cuando nos encontremos ante una arritmia mal tolerada, los pasos a seguir son: 1.1. Oxigenar adecuadamente al paciente. Un miocardio mal oxigenado puede entrar en asistolia o fibrilación ventricular (FV) al recibir una descarga eléctrica. 1.2. Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar, exponiéndole las posibles compilaciones pero indicándoles la necesidad de realizarla, ya que arritmias mal toleradas pueden tener desenlaces funestos en breve espacio de tiempo. 1.3. Sedoanalgesia: para ello canalizaremos vía venosa periférica y: Sedación superficial mediante el uso de Midazolam (Dormicum ) 3-5 mg iv o Diacepam 2-5 mg, que podemos aumentar según respuesta obtenida. Analgesiar con analgésicos de acción central como puede ser Tramadol (Adolonta ) a dosis inicial de 50-100 mg, Meperidina (Dolantina ) 30-50 mg o Cloruro mórfico a dosis inicial de 2-3 mg. Estas dosis las podemos ir aumentando en función de la respuesta del paciente ante el dolor que puede originar los estímulos eléctricos. 1.4. Aplicar gel sobre las palas (figura 1) del desfibrilador o podemos utilizar los parches del marcapasos. Si utilizamos las palas del monitor, debemos lubricarlas con gel conductor adecuadamente y presionar con fuerza sobre el pecho del paciente. Si no dispusiéramos de gel también podemos aplicar unas gasas empapadas en suero fisiológico. 1.5. Colocación adecuada de las palas o parches: una se situará en zona para ester- 2 Cardioversión y desfibrilación
nal derecho debajo de clavícula y la otra en línea media axilar izquierda, 10 cm debajo de axila, (figura 2). Si lo colocado son las palas, deberemos ejercer en ambas una presión firme para obtener un buen contacto. 1.6. Seleccionar modo sincrónico (figura 3) en el monitor desfibrilador, para ello pulsamos el botón donde pone SYNC o SINCRO. Figura 1 Aplicación del gel sobre las palas del desfibrilador. Figura 2 Colocación de las palas. Figura 4 Modo sincrónico activado y espículas sobre QRS Figura 3 Pulsar modo sincrónico Figura 5 Detalles de espículas sobre el QRS 3 Cardioversión y desfibrilación
1.7. Observar que este modo sincrónico reconoce los complejos cardiacos. (figura 3 y 4) Sabremos que el monitor reconoce los complejos y se sincroniza con los mismos por que aparecería una marca en la pantalla del monitor sobre cada uno de los complejos. Habitualmente la mejor derivación es DII, en caso de que no los reconozca por ser muy pequeños o amorfos, probar en otras derivaciones, hasta que veamos que aparece marca sobre cada uno de ellos (figura 5). 1.8. Seleccionamos el nivel de energía deseado (ver tema de arritmias) 1.9. Cargamos la energía pulsar botón de carga (figura 6), oiremos un pitido continuo que indica que se está cargando la energía seleccionada y cuando esté cargada el pitido se hará intermitente. 1.9.1. Avisamos y nos cercioramos que nadie esta en contacto con el paciente. 1.9.2. Pulsamos para descarga. Cuando lo utilizado son las palas del monitor, es preciso pulsar ambos botones de descarga al mismo tiempo (figura 7). 1.9.3. La entrega de energía puede sufrir un pequeño retraso desde que se pulsa, ya que la maquina se sincroniza con los complejos cardiacos y evita la entrega de energía en el periodo vulnerable de repolarización cardiaca, evitándose Fenómeno R sobre T y posible desencadenamiento de arritmia mortal. 1.9.4. El paciente presentará una contracción muscular y además el monitor marcará energía entregada. Figura 6 Pulsar botón de carga Figura 7 Pulsar ambos botones de descarga a la vez 4 Cardioversión y desfibrilación
Siempre después de realizar una cardioversión el monitor desconecta el modo sincrónico debiéndose pulsar e nuevo antes de volver a aplicar una descarga, ya que si no se sincroniza, lo que realizaremos es una desfibrilación Desfibrilación. A diferencia de la cardioversión, NO sedamos NO analgesiamos, NO pulsamos el botón de sincrónico. Lubricaremos las palas (figura 1), si no dispusiéramos de gel también podemos aplicar unas gasas empapadas en suero fisiológico, las colocaremos sobre el pecho del paciente (figura 2), tal y como se ha indicado (paraesternal derecha y en línea medio axilar izquierda), ejerciendo presión intensa sobre pecho. Seleccionamos el nivel de energía deseado (ver tema de arritmias), mínimo 150-200 J. Cargamos la energía pulsa botón de carga (figura 6). Avisamos y nos cercioramos que nadie esta en contacto con el paciente. Pulsamos para descarga (figura 7). Cuando lo utilizado son las palas del monitor, es preciso pulsar ambos botones de descarga al mismo tiempo. La entrega de energía se entregará inmediatamente, El paciente presentará una contracción muscular y además el monitor marcará energía entregada. Bibliografía 1. European Resuscitation Council. Soporte Vital Avanzado. Guías 2010. 2. Pérez-Villacastín Domínguez, J. Arritmias Manejo práctico. Sociedad Española de Cardiología. 2007. 3. García-Castrillo Riesgo, L. Tratamiento Eléctrico de las Arritmias. En Carrasco Jiménez, MS.; Ayuso Baptista, F. Editores. Anestesia y Reanimación en Medicina de Urgencias, Emergencias y Catástrofes (vol 3). Aran 2006. 293-303. 4. Practice Guidelines for management of the difficult airway- an update report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on management of the difficult airway. Anesthesiology 2003;98:1269-1277. 5 Cardioversión y desfibrilación