Evaluación n de Programas de TB en América Latina

Evaluación n de Programas de TB en América Latina XII Taller Internacional Tuberculosis Barcelona,, 21-22 22 de Noviembre de 2008 Dr. José A. Caminero Luna Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Negrín Las Palmas de G.C. La Union

Evaluación n de Programas en América Latina TEMAS a Tratar 1. Situación n de la TB en las Américas (2008) 2. Progresos TB en las Américas hacia las Metas Mundiales: Alianza Alto a la TB / Metas del Plan Mundial Éxito en el tratamiento y detección n de casos TB/HIV y TB-MDR Financiamiento Metas de Desarrollo del Milenio Carga de la enfermedad - incidencia, prevalencia, mortalidad 3. Retos a ser abordados

Incidencia estimada OMS, 2008 Americas EMR 3% 7% Europe 5% South- East Asia 34% Africa 31% Western Pacific 20%

La Carga de TB en las Americas, 2008 TB todas formas Brazil, Haiti y Peru 50% de los casos TB asociada al VIH Numero estimado de casos 280.000 (rango, 260 300,000) 38.000 (rango, 33,000-44,000) Numero estimado de muertes 31.000* (rango, 24 42,000) 12.000 TB Multiresistente 8.200 *excluye muertes en personas con VIH

Incidencia Notificada, 2008 Países Prioritarios Total: 218.249 casos 12 Países Prioritarios: 81% de casos.. Brasil y Perú 48% de casos Tasas x 100.000 Hab. Brasil Perú Haití México Colombia Bolivia Ecuador Rep Domin. Guatemala Honduras Nicaragua Guyana 48 % 33%

Incidencia TB Estimada vs. Notificada, 2008 América Venezuela US Virgin Islands Uruguay United States of America Turks & Caicos Islands Trinidad and Tobago Suriname Saint Vincent and the Grenadines Saint Lucia Saint Kitts and Nevis Puerto Rico Peru Paraguay Panama Nicaragua Netherlands Antilles Montserrat Mexico Jamaica Honduras Haiti Guyana Guatemala Grenada El Salvador Ecuador Dominican Republic Dominica Cuba Costa Rica Colombia Chile Cayman Islands Canada British Virgin Islands Brazil Bolivia Bermuda Belize Barbados Bahamas Argentina Antigua and Barbuda Anguilla 23,7 30,5 Estimada Notificada 200 150 100 50 0 50 100 150 200 250 300

Brechas en la Notificación 63.432 casos sin diagnostico 90% en los países prioritarios 45% en BRA, HAI y PER

Incidencia Notificada, Las Américas 1986-2008 40 DOTS 400 33.2 31.7 350 Incidencia (Tasas x 100.000 hab.) 30 20 10 17.8 24.0 13.2 300 250 200 150 100 50 Casos (Miles) 0 0 Años 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Distribucion de TB BK+ por Sexo y Edad. Las Americas, 2008 30 Casos Hombres Casos Mujeres 20 Incidencia Hombres Incidencia Mujeres 15 Tasa x 100.000 Hab. 20 10 10 5 Casos Nuevos BK+ (Miles) 0 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y más Grupos de Edad 0

Razon Hombre/Mujer TB BK+. Las Américas 2008 6.0 razon hombre/mujer 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 2.3 0.8 0.9 0.7 2.7 1.7 1.6 1.4 1.1 4.7 1.9 1.5 1.6 1.4 4.9 3.0 2.3 1.8 1.2 5.4 4.5 4.5 3.7 2.9 2.7 2.2 2.1 1.1 1.2 2.2 1.8 1.7 1.6 0.0 0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65 Brazil Chile Cuba Guatemala Peru Uruguay AMRO

Condicionantes de la TB en Las Américas Total: 218.249 casos 12 Países Prioritarios: 81% de casos Pobreza.. Poblaciones Vulnerables: Brasil y Perú 48% de casos Indígenas, Cárceles, C etc VIH/SIDA MDR-TB Tasas x 100.000 Hab.

Pobreza y TB en las Américas, 2008 TB todas formas: 218,426 Perú Brasil Haití 12 (100%) países prioritarios > 1/3 de la población vive en situación de 81% Pobreza (< 2 US$/día) 48% Dom. Rep. México Honduras Ecuador Perú Bolivia 7 (58%) países prioritarios tienen >1/2 de la población en situación de Pobreza. Brasil Nicaragua Guyana Colombia Guatemala Source: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2009.

Pobreza y población Indígena en Latinoamérica Pobreza en Latinoamérica (% de población n debajo de la línea l de pobreza) % DE POBREZA S. informacion < 30% 30 39 % 40 49 % 50 59 % 60% y más País P. Indígena Bolivia Guatemala México Perú 64.3 86.6 80.6 79.0 P. no indígena 48.1 53.9 17.9 49.7 Source: http://www.socialwatch.org/en/informeimpreso/images/otraspublicaciones/zoom-04-esp.pdf y otras

Población Indígena gena, Pobreza y TB Latinoamérica: 1994-2004 % POBREZA % P.INDIGENA S.Informacion < 5% 5 9 % 10 39 % 40 49 % 50% y mas INCIDENCIA S.Informa < 25 25 49 50 99 100 299 300 y mas S/I < 30% 30 39 % 40 49 % 50 59 % 60% y mas Source: http://web.worldbank.org/wbsite/external/bancomundial/extsppaises/lacinspanishext/0, contentmdk:20505832~menupk:508626~pagepk:146736~pipk:226340~thesitepk:489669,00.html

Países prioritarios TB y poblaciones Indígenas en Latinoamérica, 2007 Haití Dom. Rep. México Honduras Ecuador Perú Bolivia Brasil Nicaragua Guyana Colombia Guatemala Población Indígena estimada en LA 40 millones (10%) 400 grupos indígenas 94%de las poblaciones indígenas de LA viven países prioritarios de TB En 4 países prioritarios cerca del 40% de su población es indígena Source: OIT, Equipo Técnico Multidisciplinario Pueblos Indígenas, 1990

TB en Población Indígena gena, Las Americas PAIS Incidencia TB en Población n Indígena x 100.000 Incidencia TB en el País x 100.000 Chile (Arica e Iquique)* 170 25 Brazil (2008) 75 33 Panama (2008)** 126-167 43 Mexico (Oaxaca)*** 236 27 Canada (2007) 24.5 5.5 Paraguay*** 344 35 *2006; ** Camarcas Ngabe Bugle and Kuna Yala; *** 2009 in indigenous communities Source: Reunion Regional de Control de la TB en poblaciones indígenas (2004 y 2010) PAHO/WHO

Los indígenas continúan estando entre los mas Pobres tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados: Desigualdades sociales Derechos humanos Acceso a educación n y salud Marginalización Decisiones políticas Políticas de desarrollo Preservación n del medio ambiente

La desigualdad social y la Marginalización: Exposición a efectos deletéreos del cambio climático y la destrucción del medio ambiente Cambio de hábitat perdida de identidad genocidio cultural Perdida de biodiversidad inseguridad alimentaria y nutricional Migración, urbanización, cambios de comportamiento infección VIH Incremento de enfermedades tropicales...

Control de la TB en población n indígena en Brasil Política Nacional de atención n integrada y universal de salud TB es una prioridad de salud en población n indígena Programa de control de TB es activo y agresivo: Detección n activa de casos Rx, baciloscopia y cultivo Tratamiento Directamente Observado por trabajadores de salud y comunidad Investigación n de contactos PPD a todo contacto, detección n de casos de TB, en contactos PPD+ profilaxis con INH

tasa x 100.000 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 97.2 99.8 90 76.2 48.6 42.6 40 32.7 24.10 23.71 23.77 23.15 22.71 21.75 21.37 20.65 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Incidencia Brasil Incidencia Indigenas ano Fonte: Siasi/Funasa Sinan Web/SVS/MS PNT

Group TUPINKIN

Total: 218.249 casos 12 Países Prioritarios: 81% de casos Situación n de la Brasil y Perú 48% de casos Tuberculosis en Centros.. Penitenciarios de las Américas Tasas x 100.000 Hab.

Porcentaje de Ocupación carcelaria por países, 2005-2008 2008 250.0 91.3 99.7 107.2 106.6 116.3 127.8 117.4 155.0 146.3 140.0 132.5 132.7 132.5 160.3 159.1 150.0 146.2 209.3 199.2 200.0 150.0 100.0 Tasa de Ocupación Carcelaria (%) 50.0 0.0 Bolivia Canadá Chile Colombia Costa Rica Ecuador El Salvador Guatemala Guyana Honduras México Nicaragua Panamá Paraguay Perú Rep. Dominicana Uruguay Venezuela Países estudio

Comparación entre las tasas de incidencia de TBP+ por 100.000 PPL en los CP y la tasa de incidencia notificada de TBP+ en nivel nacional, por país 2007 País Tasa incidencia TBP+ Prisiones Tasa de incidencia TBP+ por país (OMS- 2007) R.R. TBP+ Prisión / País I.C.95% R.R. Bolivia 596.2 59.7 10.0 7,0-14,2 Canadá 14.8 0.8 18.9 4,7-75,9 Chile 205.4 7.0 29.3 21,5-39,9 Colombia 117.0 15.6 7.5 5,3-10,7 Costa Rica 491.8 7.2 68.2 44,7-104,1 Ecuador 788.4 25.8 30.5 23,2-40,1 El Salvador 745.3 13.7 54.3 41,7-70,5 Guatemala 222.6 17.6 12.7 8,0-20,1 Guyana 604.7 31.6 19.1 11,0-33,4 Honduras 693.0 27.8 24.9 19,1-32,6 México 168.2 10.8 15.5 13,8-17,4 Nicaragua 210.1 25.9 8.1 4,8-13,7 Panamá 269.8 24.9 10.8 7,3-16,1 Paraguay 1,604.1 20.8 77.1 62,8-94,6 Perú 1,801.6 63.8 28.2 25,6-31,2 Rep. Dominicana 694.8 24.3 28.6 21,7-37,7 Uruguay 519.5 11.4 45.7 32,7-63,7 Venezuela 188.4 12.3 15.4 8,0-29,5 Total 365,2 18,3 19,9 18,8-21,1

Análisis de regresión entre las tasas de incidencia de tuberculosis BK+ en las prisiones estudiadas (2007) y las tasas de ocupación carcelaria por países (2005-2008). 1,000 Análisis de regresión Coeficiente IC 95% Valor p Pendiente 3,75-0,22-7,71 0,06 y = 3.75x - 112.10 R 2 = 0.23 Ecuador 750 El Salvador Honduras Rep. Dominicana Incidencia TB BK+ Prisiones 500 Guyana Costa Rica Uruguay Bolívia 250 Guatemala Venezuela Nicaragua México Chile Panamá Colombia 0 Canadá 50 100 150 200 250 Tasa de Ocupación Carcelaria (%)

La TB no debería ser parte de la condena

Progreso hacia las Metas Mundiales. Las Américas, 2015 Total: 218.249 casos TB/VIH.. 12 Países Prioritarios: 81% de casos Brasil y Perú 48% de casos 85% de pacientes TB con prueba VIH para el 2010 95% pacientes TB/VIH con CPT para el 2010 Tasas x 100.000 Hab.

Coinfeccion TB/VIH. Las Américas, 2008 Barbados Bahamas Puerto Rico Guyana T&T Haiti Brasil Belice Panama Guatemala Uruguay Rep Domin Honduras El Salvador Venezuela USA Costa Rica Colombia Peru AMRO 3 24 24 23 22 21 20 19 17 15 14 13 12 11 10 8 8 15 38 67 Paises con test VIH en 50% o mas de casos de TB 0 10 20 30 40 50 60 70 Coinfeccion TB/VIH (%)

Actividades TB/VIH (1).. Pacientes examinados para VIH 60 50 40 30 20 10 % 0 28 22 32 40 43 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Belize: 100% Costa Rica: 100% El Salvador: 95% Jamaica: 82% T&T: 100% Uruguay: 92% year Argentina: 7% Canadá: 36% Panamá: 76% Paraguay: 3% USA: 62% Venezuela: 64% 49 Países Prioritarios Brasil: 49% Perú: 72% Haití: 65% México: 21% Colombia: 82% Bolivia: SD Ecuador: 13% Dominican Rep.: 48% Guatemala: 56% Honduras: 56% Nicaragua: 1% Guyana: 84%

Actividades TB/VIH (2).. Pacientes TB/VIH en CPT 1800 1600 1400 1200-47% de pacientes TB/VIH en CPT son de Mexico - 80% de pacientes TB/VIH de ARG, BAR, GUY, NIC con CPT Numero 1000 800 600 9% 400 200 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Año

Actividades TB/VIH (3). Pacientes TB/VIH con ARV - 82% de pacientes TB/VIH con ARV son de Brasil 10000-91% de pacientes TB/VIH de Brasil reciben ARV 100 8000 6000 80 60 % Numero 4000 2000 40 20 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 year 0

Progreso hacia las Metas Mundiales. Las Américas, 2015 Total: 218.249 casos TB-MDR.. 12 Países Prioritarios: 81% de casos Brasil y Perú - 80% de los casos con baciloscopía 48% de casos (+) y/o cultivo (+) diagnosticados y tratados para el 2015 (equivalente a ~4.800 casos en 2015) Tasas x 100.000 Hab.

Casos TB-MDR Notificados. PSD en casos Previamente tratados - 30% de las PSD en previamente tratados son de Peru - 100% de previamente tratados de CHI, COR, ELS, COL, tienen PSD 25000 20000 15000 21038 23132 10000 5000 0 4183 3880 1839 1399 20% 17% 2007 2008 Casos retratados PSD en retratados MDR-PSD en retratados

Casos TB-MDR Notificados. Casos TB-MDR notificados CLV y no CLV - Casos CLV >70% son de Peru - Casos no CLV >50% son de Brasil Number of MDR-TB cases 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 71% 53% 83% 73% 76% 39% 23% 15% 17% 12% 2004 2005 2006 2007 2008 Non GLC countries GLC countries Undetected Years

Progreso hacia las Metas Mundiales. Las Américas, 2015 Total: 218.249 casos 12 Países Prioritarios: 81% de casos Detectar al al 90 90% % de los casos.. con baciloscopía a positiva Brasil y Perú 48% de casos Tratar exitosamente a >86> 86% Tasas x 100.000 Hab.

Tasa de Detección de Casos BK+ Las Americas, 2008 Tasa de deteccion (%) 80 78 76 74 72 70 68 66 64 62 60 1995 67 68 1997 72 72 1999 Argentina: 72% Belice: 120% Canadá: 87% Chile: 100% Costa Rica: 110% Cuba: 130% 71 70 2001 71 71 2003 72 74 2005 74 El Salvador: 90% Jamaica: 88% Panamá: 91% Paraguay: 81% T&T: 87% Uruguay: 100% 77 75 2007 año 78 Paises Prioritarios Brasil : 75% Perú: 93% Haití: 60% México: 100% Colombia: 79% Bolivia: 77% Ecuador: 62% Rep. Dominicana: 60% Guatemala: 43% Honduras: 72% Nicaragua: 94% Guyana: 66%

Deteccion de Casos de acuerdo al Plan Mundial, Las Americas Ecuador: 62% Guatemala: 43% Guyana: 66% Haití: 60% Rep. Domin.: 60% Surinam: 19% Venezuela: 63% - Linea roja: Plan Mundial Hitos y metas 2015 para TDC - Linea negra: TDC actual

Deteccion de Casos, las Américas País Alto a la TB en el Sector publico Otros sectores que aplican Alto a la TB Hospitales APS Públicos Privados Estrategias especiales para poblaciones vulnerables Estrategias en poblaciones sin cobertura sanitaria ECU 30% de pacientes PAR Si SS No PPL, indígenas (27% s/c) No GUAT PAR PAR SS No PPL (27% s/c) No GUY 80% de pacientes Si?? No? PAR PPL No HAI PAR PAR PAR PPL? (40% s/c) No DOR SI Si PAR No PPL 16% s/c) No SUR No No??? VEN SI SI SS? PPL, indígenas PAR: parcial APS: Atención Primaria de Salud SS: Seguridad Social PPL: Personas Privadas de Libertad

Exito de Tratamiento,, 2007 Tto exitoso (%) en cohortes DOTS 90 80 70 60 50 40 30 20 10 50 50 51 58 67 79 76 69 81 80 79 78 75 82 0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Chile: 85% Costa Rica: 88% Cuba: 92% ELSalvador: 91% Uruguay: 84% Treatment success year rate Argentina: 62% Belice: 46% Canadá: 64% Jamaica: 56% Panamá: 79% Paraguay: 82% T&T: 65% Venezuela:82% Países Prioritarios Brasil: 72% Perú: 92% Haití: 82% México: 84% Colombia: 77% Bolivia: 85% Ecuador: 75% Rep. Dominicana: 78% Guatemala: 84% Honduras: 85% Nicaragua: 86% Guyana: 71%

Exito de Tratamiento,, 2007 País T.D.O. en Hospitales T.D.O. APS T.D.O. aplicado por otros proveedores Publico Privado T.D.O. con participación de la comunidad Información de cohorte existente y de acuerdo a OMS ARG NO PAR NO no evaluados BRA PAR PAR PAR PAR no evaluados BEL NO? no evaluados HAI PAR PAR PAR SI Si COL PAR PAR PAR PAR NO Si ECU NO SI? NO no evaluados GUY PAR NO PAR NO Si DOR?? PAR Si? NO Si PAN???? Si PAR PAR Si Si PAR Si PAR: parcial APS: Atención Primaria de Salud

Progreso hacia las Metas Mundiales. Las Américas, 2015 Total: 218.249 casos 12 Países Prioritarios: 81% de casos.. Brasil y Perú 48% de FINANCIAMIENTO casos Tasas x 100.000 Hab.

Los Fondos disponibles se Incrementaron en los pasados años, excepto en 2009 y 2010 300 DOTS MDR-TB TB/VIH PPM/PAL/ACMS/CBC OR/Encuestas/Otros Servicios Generales de Salud Millones de dólares americanos 200 100 150.4 162.5 213.7 199.1 189.2 0 2006 2007 2008 2009 2010

Incremento sustancial en la Brecha de Fondos en los 2 últimos años a 150 Medicamentos AntiTB de 1a Línea Personal Gestión Laboratorios MDR-TB TB/VIH ACSM/CTBC PPM/PAL/OR/Encuestas Otros 119 Millones de dólares americanos 95 40 Brecha se incrementó: - 2004: 7% - 2009: 24% 25 24 77 1-15 2006 2007 2008 2009 2010

Fondos disponibles para el Control de la TB por Fuente, 2006-2010 300 Gobierno, PNT (sin préstamos) Gobierno, Sistema General de Salud Préstamos Donaciones (sin Fondo Mundial) Millones de dólares americanos 200 100 Fondo Mundial 150.3 162.5 213.4 199.3 189.2 0 2006 2007 2008 2009 2010

Progreso hacia las Metas Mundiales. Las Américas, 2015 Total: 218.249 casos 12 Países Prioritarios: 81% de casos Riesgo de Enfermedad.. Riesgo de Enfermedad Brasil y Perú 48% de casos Detener y revertir la Incidencia (ODM 6, Objetivo 6c) Tasas x 100.000 Hab.

Tendencia en la Incidencia TB en las Américas - Sin disminución en: Haití, Belice, Jamaica, Panamá y Paraguay - En incremento en: Guyana, Surinam y T&T

Progreso hacia las Metas Mundiales. Las Américas, 2015 Total: 218.249 casos 12 Países Prioritarios: 81% de casos Carga de Enfermedad.. Carga de Enfermedad Brasil y Perú 48% de casos Disminuir la Prevalencia y la Mortalidad a la Mitad con relación n a 1990 Tasas x 100.000 Hab.

Tasa de Prevalencia TB en las Américas Bolivia, Colombia. Guatemala, Guyana, Honduras, Uruguay, y Venezuela podrían alcanzar la meta al 2015 Belice, Haiti, Jamaica, Paraguay, Suriname y T&T estan lejos de la meta; es improbable que la alcancen Linea negra marca la meta de 50% de la prevalencia al 1990

Tasa de Mortalidad TB en las Américas Bolivia, Colombia. Guatemala, Guyana, Honduras, Uruguay, y Venezuela podrian alcanzar la meta al 2015 Belize, Haiti, Jamaica, Paraguay, Suriname y T&T estan lejos de la meta; es improbable que la alcancen Linea negra marca la meta de 50% de la mortalidad al 19901

Desafíos a ser Abordados Desafíos Aumentar la visibilidad de la TB como problema de Salud Publica Mejorar el seguimiento del tratamiento y las tasas de éxito Mejorar la detección de casos Fortalecer la red de laboratorios Fortalecer la vigilancia epidemiológica TB y TB-DR Respuesta Estrategias de abogacía Nacional y Regional Incrementar recursos: económicos y humanos por parte de los Estados Mejorar la calidad del DOTS descentralizar el tratamiento de la TB a la APS, fortalecer el T.D.O Mejorar el sistema de información / vigilancia Introducir estrategias de seguimiento participación comunitaria, soporte social- APP/PPM Garantizar la participación de todos los proveedores que realizan actividades de TB Abordar poblaciones vulnerables PPL, indígenas, afrodescendiente, contactos, pobres de grandes ciudades. Implementar y/o expandir PAL Elaborar e implementar Planes de fortalecimiento de laboratorios cobertura, acceso, implantación nuevas técnicas, CC Fortalecer la relación con los laboratorios supranacionales Implementar sistema de registro e información OMS Implementar sistema de vigilancia sistema de vigilancia de la TB, TB-DR integrado al sistema de vigilancia nacional de salud

Desafíos a ser Abordados Desafíos Expandir y mejorar la calidad del manejo de TB-DR Expandir actividades de colaboración TB/VIH Movilización de recursos financieros Fortalecer la capacidad gerencial de los PNTs Manejo inter-programático Facilitar y/o apoyar la mayor participación de la comunidad y afectados Respuesta Elaborar planes nacionales de expansión. Estrategia de expansión de TB-DR debe garantizar acceso universal y de calidad Acelerar procesos para ofertar dx y tto oportuno Fortalecer actividades de colaboración APS (Prueba VIH, CPT, ARV, 3 Ies), mejorar la referencia y contrareferencia Movilizar recursos de Fondo Mundial, USAID, AECID, UNITED, TB REACH Mejorar capacidad analítica identificar brechas programáticas. Mejorar la capacidad de ejecución n operativa y financiera de planes y proyectos Fortalecer el trabajo con PNVIH/sida. Coordinar con Programas de Enfermedades Crónicas nutrición, n, tabaco, alcoholismo, diabetes.. Coordinar con Salud Materno Infantil Coordinar con la comunidad e incorporar a los afectados en actividades de control

Total: 218.249 casos 12 Países Prioritarios: 81% de casos Especial Agradecimiento a:.. Brasil y Perú 48% de casos - Dra. Mirtha del Granado Mirtha del Granado, Asesora Regional de TB de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), por los datos aportados para esta Charla Tasas x 100.000 Hab.