Dedicado a: Las semillas sobre las cuales está depositado con ternura el futuro del mundo: los niños; en especial a mi hija Andrea Fabiola, fuente de mi esfuerzo recompensado en su rostro angelical, su permanente sonrisa, y sus ocurrencias que me hacen pensar que en los peores momentos, siempre hay un mejor mañana; tu mi niñita eres ese incentivo de llegar a casa y saber que saldrás de debajo de la mesa diciéndome: Papi, aquí estoy! Saltándome encima. A Judy, mi amada esposa, el arroyo que me canta su melodía, que me abriga con su ternura, mi amanecer que le da alas a mi corazón, cuyas plegarias hacen crecer nuestro amor y su canto de alabanza me acercan al Señor. ii
AGRADECIMIENTOS Sería difícil incluir a todas aquellas personas que a lo largo de esta investigación, de una u otra forma colaboraron directa o indirectamente en la misma; cuantas veces habrán ayudado con su anhelo a mis logros actuales, logros pequeños ante todas las manos que me han sostenido, a quienes quisiera agradecer: A los Pacientitos y a sus Padres, que con sus desventuras y alegrías me enseñan constantemente a luchar por un mundo mejor. A mi esposa y a mi hija: Judy y Andrea Fabiola que me hicieron reír y persistir en los momentos difíciles, y toleraron mis largas horas de estudio. A mi suegrita Macarena que con sus halagos y tazas de café iniciaba mis mañanas. A mis padres: Eugenio y Yamila, que se esforzaron para que yo aprendiera a aprender. A mi tutora Dra. Nelys Breña, que me acompañó durante el transitar de esta investigación. Al Dr. Vidal Inestroza, de cuya idea partió este estudio. A la Dra. Patricia Zeman, por su ayuda incondicional. A aquellos que comenzaron conmigo una carrera y terminaron como mis hermanos: Rosita, Gisberto, Hectsys, José Luis, Hildemary y Silvia, parte de mi familia. A mis compañeros: Marisabel, Adélida, Ruth, Juan, Zulmir, Beatríz, Hermelinda, Yisseth, Carolina, Marlene, Ariana, Laura y Dennis; además a Vicente, quien vive en nuestros recuerdos. Al Departamento de Ginecoobstetricia del Hospital Antonio María Pineda y al Servicio de Patología Neonatal Dr. Kollman Puterman, por su extensa colaboración. A todas aquellas personas que laboran en el Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga, cuyas sonrisas y desvelos llevaré siempre conmigo. A DIOS que con su amor siempre ilumina mi camino. A todos muchas gracias! iii
Capítulo Dedicatoria Agradecimientos Indice Indice de cuadros Indice de gráficos Resumen. Summary. Omar Naveda INDICE Página INTRODUCCION 1 I. EL PROBLEMA 3 A. Planteamiento del Problema. 3 B. Objetivos. 6 a) Objetivo general 6 b) Objetivos específicos 6 C. Justificación de la Investigación. 7 D. Limitaciones. 8 II. MARCO TEORICO. 10 A. Antecedentes de la Investigación. 10 B. Bases Teóricas. 13 C. Definición de Términos. 17 III. MARCO METODOLOGICO. 20 A. Tipo de Investigación. 20 B. Población y Muestra. 20 C. Diseño de la Investigación. 21 D. Técnicas e instrumentos de Recolección de Datos. 22 E. Técnicas de procesamiento y Análisis de Datos. 23 IV. RESULTADOS 24 ii iii iv vi ix xi xii iv
V. DISCUSION 45 VI. CONCLUSIONES 49 VII. RECOMENDACIONES 51 VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 53 IX. ANEXOS 57 A. Curriculum vitae 58 B. Lista de sala de partos 59 C. Formulario 60 D. Lista control 61 v
INDICE DE CUADROS Cuadro 1 Página DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON Y SIN TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 24 Cuadro 2 CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON Y SIN TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 26 Cuadro 3 CLASIFICACION DE LA ENTEROCOLITIS NECROSANTE EN NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON Y SIN TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 27 Cuadro 4 EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL EN NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 29 Cuadro 5 vi
DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON ENTEROCOLITIS NECROSANTE CON Y SIN TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 31 Cuadro 6 CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON ENTEROCOLITIS NECROSANTE TRATADOS Y NO TRATADOS CON ESTEROIDES PRENATALES. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 33 Cuadro 7 FACTORES ASOCIADOS A ENTEROCOLITIS NECROSANTE EN NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION TRATADOS Y NO TRATADOS CON ESTEROIDES PRENATALES. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 34 Cuadro 8 SOBREVIDA DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON ENTEROCOLITIS NECROSANTE TRATADOS Y NO TRATADOS CON TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 36 Cuadro 9 MUERTES POR SEXO EN NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON ENTEROCOLITIS NECROSANTE TRATADOS Y NO TRATADOS CON ESTEROIDES PRENATALES. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 38 vii
Cuadro 10 CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON ANTECEDENTE DE RPM TRATADOS Y NO TRATADOS CON ESTEROIDES PRENATALES. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 40 Cuadro 11 EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL EN NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON ANTECEDENTE DE RPM. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 41 Cuadro 12 PROMEDIO Y DESVIACION ESTÁNDAR DE EDAD DE DIAGNOSTICO DE ENTEROCOLITIS NECROSANTE EN NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION TRATADOS Y NO TRATADOS CON ESTEROIDES PRENATALES. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 43 viii
INDICE DE GRAFICOS Gráfico 1 Página DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON Y SIN TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 25 Gráfico 2 CLASIFICACION DE LA ENTEROCOLITIS NECROSANTE EN NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON Y SIN TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 28 Gráfico 3 Gráfico 4 DISTRIBUCION POR SEXO DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON ENTEROCOLITIS NECROSANTE CON Y SIN TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 32 SOBREVIDA DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON ENTEROCOLITIS NECROSANTE TRATADOS Y NO TRATADOS CON TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 37 Gráfico 5 ix
Gráfico 6 MUERTES POR SEXO EN NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON ENTEROCOLITIS NECROSANTE TRATADOS Y NO TRATADOS CON ESTEROIDES PRENATALES. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 39 PROMEDIO Y DESVIACION ESTÁNDAR DE EDAD DE DIAGNOSTICO DE ENTEROCOLITIS NECROSANTE EN NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION TRATADOS Y NO TRATADOS CON ESTEROIDES PRENATALES. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 44 x
ENTEROCOLITIS NECROSANTE EN NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 Autor: Omar Naveda RESUMEN El objetivo del presente trabajo de investigación fue determinar la efectividad de la terapia esteroidea prenatal en la reducción de Enterocolitis necrosante en neonatos menores de 34 semanas de gestación y establecer los factores asociados a la enfermedad. Se llevó a cabo un estudio simple ciego, donde se dividieron las mujeres admitidas entre Enero 2000 y Abril 2001 con trabajo de parto prematuro en dos grupos: uno con terapia esteroidea prenatal, que recibieron betametasona, dos dosis de 12 mg intramuscular, con un intervalo de 12-24 horas (n=105) y otro sin terapia esteroidea prenatal (n=144). Se excluyeron neonatos con malformaciones, pequeños para su edad gestacional, o infantes de madres que recibieron otra medicación prenatal, a excepción de terapia tocolítica y medicación para la hipertensión arterial inducida por el embarazo. Se obtuvieron los siguientes resultados: La frecuencia de ECN en el grupo con esteroides prenatales fue 13/105 (12,4%), y en el grupo sin esteroides prenatales 37/144 (25,7%) (p<0,01). No hubo ECN estadío II en el grupo con terapia esteroidea prenatal. No hubo detección de ECN estadío III en ambos grupos estudiados. La tasa de mortalidad general en el grupo con esteroides prenatales fue 45,7%, más baja que en el grupo sin esteroides prenatales 61,1% (p<0,02). Los neonatos del grupo con esteroides prenatales recibieron menos frecuentemente reanimación cardiopulmonar (p<0,02). La frecuencia de Apgar < 7 puntos al 5º minuto de vida, enfermedad de membrana hialina y ventilación mecánica en neonatos con ECN, fueron significativamente más bajas en el grupo con esteroides prenatales (p=0,035; 0,05 y 0,015; respectivamente). Estos datos soportan la hipótesis que la frecuencia de ECN es reducida significativamente después de la terapia esteroidea prenatal; además, esta terapia disminuye otras afecciones neonatales. Palabras clave: ECN, esteroides prenatales, neonatos. xi
NECROTIZING ENTEROCOLITIS IN NEONATES LESS THAN 34 WEEKS OF GESTATIONAL AGE WITH PRENATAL STEROID THERAPY ANTONIO MARIA PINEDA HOSPITAL BARQUISIMETO. LARA STATE. JANUARY 2000 APRIL 2001 Author: Omar Naveda SUMMARY The objective of this investigation was to determine the effectiveness of prenatal steroid therapy in the reduction of NEC in neonates less than 34 weeks of gestational age and to establish the factors associate at disease. In a single-blind study, between January 2000 and April 2001 all the womens admitted in premature labor was divided in two groups: group with prenatal seteroid therapy, to receive betamethasone, two dose of 12 mg intramuscular, with a interval of 12-24 hours between doses (n=105); and other without prenatal steroids (n=144). Their newborn infants, excluding malformed, smaller for gestational age, or infants to mothers who had received other drug therapy, exception tocolytic therapy and medication for pregnancy-induced hypertension; were enrolled in the study. The results: The frequency of NEC in the group with prenatal steroids was 13/105 (12,4%), and in the group without prenatal steroids was 37/144 (25,7%) (p<0,01). There was no NEC stage II in the group with prenatal steroid therapy. There was no detection NEC stage III in both groups of study. The general mortality rate in the group with prenatal esteroids was 45,7% this was lower than in the group without prenatal steroids 61,1% (p<0,02). The infants with prenatal steroids received less frequently cardiopulmonary ressucitation (p<0,02). The frequency of 5º minute Apgar score < 7 points, hyaline membrane disease and mechanical ventilation in neonates with NEC were significantly lower than in the group with prenatal steroids (p = 0,035; 0,05 and 0,015; respectively). These data support the hypothesis that the frequency of NEC is significantly reduced after prenatal steroid therapy; furthermore, this therapy decrease others neonatal afections. Key Words: NEC, prenatal steroids, neonates. xii
INTRODUCCIÓN En las últimas décadas distintos grupos de investigadores en el mundo, han estudiado los efectos de diferentes drogas administradas en mujeres gestantes, para determinar las repercusiones que estas tienen sobre la mujer, el embarazo y el feto. Dentro de este ámbito, Moog (32) en 1969 fue el primero en describir los cambios sobre sistemas enzimáticos fetales al ser expuestos prenatalmente a esteroides; desde entonces, otros investigadores se han dado a la tarea de estudiar qué sistemas pueden verse involucrados; producto de sus hallazgos, fue la inducción de enzimas a nivel pulmonar (12, 17), lo cual trajo como consecuencia el aumento de la sobrevida de neonatos prematuros, teniendo en cuenta que una de las principales causas de morbilidad y mortalidad dentro de este grupo es la enfermedad de membrana hialina (31, 34), disminuyendo la incidencia de la misma. Los efectos de los esteroides administrados prenatalmente en el neonato prematuro, permitieron la disminución de la incidencia de otras enfermedades; una de ellas, causal de morbilidad y mortalidad importante en los prematuros, es la Enterocolitis Necrosante, entidad perteneciente al grupo creciente de enfermedades y lesiones neonatales, cuya frecuencia puede ser disminuida con el uso sistemático de esteroides en forma prenatal. La Enterocolitis necrosante es la enfermedad gastrointestinal neonatal adquirida que pone en peligro la vida con más frecuencia, afectando de modo predominante a prematuros en unidades de cuidados intensivos, transición neonatal y salas de patología neonatal (28). De allí parte la necesidad de conocer el efecto que puede tener la terapia esteroidea prenatal en los neonatos prematuros, en lo que respecta a la frecuencia de xiii
Enterocolitis Necrosante; tomando en cuenta que es una entidad frecuente en el área de Patología Neonatal ubicada en el Hospital Antonio María Pineda, que ocasiona una morbilidad y mortalidad importante en prematuros. La incidencia de esta enfermedad en el Hospital Pediátrico Agustín Zubillaga para el año 1999 fue del 4%, con una mortalidad del 51%, frecuentemente asociados a sépsis 92% (36). La efectividad del empleo prenatal de esteroides en neonatos menores de 34 semanas de gestación en el descenso de la frecuencia de Enterocolitis Necrosante; permite sumar esta afección a aquellas cuya presentación y evolución puede modificarse para mejorar la sobrevida de este grupo de neonatos. La intención final de la presente investigación que apunta hacia un horizonte de bienestar neonatal, queda incluida en la concepción de que todo nuevo conocimiento médico aplicable al mejoramiento de la calidad de vida del individuo desde su formación, permitirá lograr la hazaña humana de un mejor ser, para un mejor mañana. xiv
CAPITULO I EL PROBLEMA A. Planteamiento del Problema. La Enterocolitis necrosante es un problema médico-quirúrgico grave en el recién nacido; aún más, cuando es prematuro. Los prematuros constituyen un grupo, dentro de los neonatos, que poseen altas tasas de morbilidad y mortalidad por distintas causas, muchas de ellas condicionadas por las características somáticas y funcionales que los mismos poseen. Grandes esfuerzos intelectuales, de investigación y financieros, se han realizado para aumentar la sobrevida de los prematuros, disminuyendo factores de riesgo que tengan un efecto deletéreo sobre su desarrollo. En las últimas décadas, se ha investigado el efecto de algunos medicamentos que administrados prenatalmente, sin afectar la condición fisiológica del embarazo en la mujer, permitan el estímulo de algunos órganos en el feto hacia la madurez funcional; cuando exista el riesgo de nacer prematuramente (33). Los resultados fueron significativos en el uso prenatal de esteroides para la disminución de la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina (3, 17), una de las enfermedades que con mayor frecuencia se presentan en el prematuro, causando una alta morbilidad y mortalidad. Sin embargo, al continuar con las investigaciones se pudo observar que los mismos, también disminuían la incidencia de otras patologías propias de la prematurez, causales también de altas tasas de morbilidad, mortalidad y secuelas. xv
Una de estás patologías es la Enterocolítis necrosante, cuya afección primordial es la isquemia y necrosis intestinal. La mortalidad por esta causa en prematuros en distintas series de investigación varía entre un 30 a un 40% (28, 33, 36). Por lo que su prevención contribuye en la disminución significativa de la morbimortalidad del prematuro. El uso de esteroides prenatales en grupos de pacientes con riesgo de parto prematuro, permite al neonato de nacer prematuramente, mejorar su sobrevida al estimular la madurez funcional en sus sistemas orgánicos y disminuir la incidencia de patologías en el mismo. La Enterocolitis necrosante es una entidad multifactorial, asociada a una diversidad de factores de riesgo; además, no es exclusiva del prematuro, se presenta con menor frecuencia en el recién nacido a término y postérmino. Entre estos factores de riesgo para la enfermedad destaca la prematurez; otros factores incluyen: asfixia, síndrome de dificultad respiratoria, persistencia del conducto arterioso, APGAR bajo al nacer, uso de catéter umbilical, policitemia y ruptura prematura de membranas ovulares (28, 31). Además, frecuentemente se encuentra asociada a procesos de sepsis. El diagnóstico de la enfermedad se apoya en los antecedentes neonatales y en los hallazgos clínicos y paraclínicos. Bell y colaboradores en 1976 crearon un sistema para la clasificación clínica de la enfermedad por etapas (8); Etapa I (sospecha), Etapa II (definida), Etapa III (avanzada); otros autores han introducido modificaciones a estos criterios, incluyendo signos sistémicos, intestinales y radiológicos (9). De esta forma, los neonatos con signos sugestivos de Enterocolitis necrosante, pero sin signos radiológicos o con dilatación intestinal, son clasificados en la Etapa I; aquellos de la Etapa II, tienen radiografías diagnósticas que incluye xvi
neumatosis intestinal, que a su vez pueden clasificarse de acuerdo a los signos sistémicos que presenten en etapa IIA (sin signos de sepsis) y etapa IIB (con sepsis, acidósis metabólica y trombocitopenia). La Etapa III tiene perforación intestinal (8,41). Se ha informado una supervivencia del 60 al 70% para pacientes con Enterocolitis necrosante; Uauy (39) informa una tasa de letalidad del 30% en 7 hospitales estadounidenses entre los años 1990 y 1991; y Ryder (35) en 1980 en un estudio multicéntrico informa una tasa de sobrevida del 60%, en un lapso de 3 años en 12 hospitales estadounidenses; aún persisten dudas acerca de las secuelas a largo plazo relacionadas con la misma (28). El efecto completo de las secuelas sobre el crecimiento y desarrollo del lactante a menudo no queda de manifiesto, sino hasta después del egreso del paciente. En los neonatos prematuros que han padecido Enterocolitis necrosante, persiste el riesgo de nutrición y crecimiento inadecuado; enfermedades frecuentes, como síndrome de intestino corto y hepatopatía colestática; complicaciones gastrointestinales, como estrecheces intestinales y ostomías; hospitalizaciones frecuentes, y pronóstico cuestionable en cuanto al crecimiento y desarrollo neurológico (28). Esta morbilidad subraya la importancia de la disminución de la frecuencia de esta enfermedad, para disminuir así, las consecuencias derivadas de la misma, no solo en la etapa aguda; también, en la evolución posterior del prematuro, con la necesidad de la vigilancia continua y meticulosa de su evolución. La prevención de esta enfermedad contribuye en la disminución de la morbilidad y de la mortalidad en neonatos pretérminos. Se han sugerido varias estrategias preventivas potenciales; entre ellas la inducción de la madurez gastrointestinal con la administración de esteroides durante el período prenatal y xvii
postnatal temprano, mejoría de las defensas gastrointestinales del huésped con la alimentación basándose en leche humana o inmunoglobulinas por vía oral, cambio de la colonización bacteriana con antibióticos o modificación de la alimentación, reducción de mediadores de la inflamación; y alteración de los programas de alimentación enteral (7, 11, 15). Como la patogenia de la Enterocolitis necrosante es multifactorial, es poco probable que se encuentre una medida de prevención única para disminuir la incidencia de la enfermedad (28); las estrategias preventivas de mayor importancia serián las dirigidas a prevenir la prematurez, el principal factor de riesgo para la Enterocolitis necrosante. De allí, el objetivo fundamental de la investigación estuvo enfocado en el establecimiento de la efectividad del uso de esteroides prenatales, en embarazadas con riesgo de parto prematuro, en cuanto a la disminución de la frecuencia de Enterocolitis necrosante; y así agregar un efecto más al empleo de esteroides, que ayudan a mejorar la sobrevida del prematuro con riesgo de padecer esta enfermedad. B. Objetivos. 1. Objetivo General. a) Determinar la efectividad del uso de esteroides prenatales en neonatos menores de 34 semanas de gestación con riesgo de Enterocolitis necrosante. 2. Objetivos específicos. xviii
a) Determinar la frecuencia de Enterocolitis Necrosante entre los neonatos menores de 34 semanas de gestación que recibieron y no esteroides prenatales. b) Determinar el promedio de edad gestacional de los neonatos menores de 34 semanas de gestación con Enterocolitis necrosante que recibieron y no esteroides prenatales. c) Determinar el promedio de peso al nacer de los neonatos menores de 34 semanas de gestación con Enterocolitis necrosante que recibieron y no esteroides prenatales. d) Determinar el sexo de los neonatos menores de 34 semanas de gestación con Enterocolitis necrosante que recibieron y no esteroides prenatales. e) Clasificar de acuerdo con los criterios de Bell la Enterocolitis necrosante presente en los neonatos menores de 34 semanas de gestación que recibieron y no esteroides prenatales. f) Determinar los factores asociados a la Enterocolitis necrosante presentes en los neonatos menores de 34 semanas de gestación que recibieron y no esteroides prenatales. C. Justificación de la Investigación. En los últimos años los esfuerzos dentro del campo de la perinatología, han sido encaminados hacia el aumento de la sobrevida con las menores secuelas postnatales de neonatos cada vez de menor edad gestacional (28). En ese sentido, las investigaciones se han concentrado en el empleo de medicamentos, que usados en forma prenatal; permitan disminuir los factores de riesgo para distintas enfermedades. La mayoría de ellas encaminadas hacia la prevención de la prematurez, principal factor de riesgo para distintas entidades nosológicas. xix
Dentro de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los neonatos prematuros destaca el síndrome de dificultad respiratoria, asfixia e hipoxia perinatal, los procesos infecciosos y las malformaciones congénitas (31); algunos de estos a su vez, son factores que predisponen a otras afecciones como la Enterocolitis Necrosante (31, 35, 36, 39), que tiene una mortalidad que oscila entre 30 40% en distintas series de investigación. Es por ello que obteniendo un elemento que permita antagonizar los distintos factores de riesgo a los cuales pueda estar expuesto un neonato prematuro, además de su propia prematurez; se disminuye la presentación de enfermedades propias de este grupo, teniendo como consecuencia un aumento de la sobrevida de los mismos y disminución de la morbimortalidad. Este elemento ha sido ubicado dentro de la terapia esteroidea prenatal, la cual ya ha permitido una disminución significativa de la incidencia de la enfermedad de membrana hialina, con la que los esteroides tienen una indicación absoluta ante la amenaza del parto prematuro. Su uso ha permitido ampliar los beneficios que pueden presentarse al ser empleados prenatalmente en prematuros; uno de ellos esta relacionado con la Enterocolitis necrosante, al disminuir su frecuencia en los prematuros con riesgo de padecerla (6, 15, 17, 18, 23). Esto justifica la realización de investigaciones que permitan determinar la amplitud de su utilidad. D. Limitaciones. A pesar que la Enterocolitis necrosante es una entidad frecuente en neonatos prematuros, esta puede ser episódica; por lo que se requerirán estudios más prolongados, e inclusive multicéntricos, para obtener un número mayor de pacientes y alcanzar resultados de mayor significancia estadística. xx
La etiopatogenia de la Enterocolitis necrosante es multifactorial, existiendo así, distintos factores que se conjugan para producir la lesión intestinal; siendo difícil en un determinado momento establecer aquellos que están participando en una lesión en particular. Interviniendo no solo factores de riesgo; sino también, otros elementos como síndromes de dificultad respiratoria y procesos sépticos (4, 6, 8, 25). Sin embargo, el empleo de esteroides en forma prenatal permite inhibir diversos factores relacionados con el daño tisular, la isquemia y necrosis intestinal que se presentan durante la noxa; como el factor de necrosis tumoral y el factor activador de plaquetas, ambos pertenecientes a la cascada inflamatoria, disminuyendo la presentación de la enfermedad en los neonatos de riesgo (12, 32). Debido a que el período de tiempo transcurrido luego del nacimiento para la aparición de los síntomas y signos de Enterocolitis necrosante es variable (28); y que algunos de los pacientes que consultaron al centro de atención asiento del estudio tenían un domicilio lejano, pudieron ser hospitalizados o transferidos en centros de atención medica cercanos; habiendo o no, recibido esteroides prenatales, quedando excluidos del protocolo de investigación. Actualmente gracias al incentivo que existe en la población para el control prenatal; en los casos de amenaza de parto prematuro existe la posibilidad de usar uteroinhibidores, que por su efecto permiten aminorar la incidencia de partos prematuros; y por ende, de nacimientos de neonatos prematuros, disminuyendo el número total de pacientes con criterios de ingreso al protocolo de la investigación. xxi
CAPITULO II MARCO TEORICO A. Antecedentes de la Investigación. Moog en 1962 (32), fue el primero es describir los efectos de los esteroides como inductores enzimáticos, sobre todo de las fosfatasas alcalinas de la mucosa del intestino delgado. Buckingham en 1970 (12), basado en las observaciones de Moog, describe el mismo efecto, pero a nivel del tejido pulmonar. Kanto en Estados Unidos en 1983 (24), en su trabajo de investigación de la epidemiología de la Enterocolitis necrosante y sus factores etiológicos; describe una disminución de la incidencia de la enfermedad en los neonatos prematuros, cuyas madres recibieron en forma prenatal esteroides, betametasona intramuscular, indicados como inductores de madurez enzimática pulmonar. Bauer y colaboradores en Estados Unidos, en 1984 (6), realizan un estudio multicéntrico, con el empleo de esteroides en forma antenatal, dexametasona 5 mgr intramuscular cada 12 horas por 4 dosis; para determinar su efectividad como agente acelerador de la madurez pulmonar, así como también el monitoreo de la parturienta, feto e infante; donde reporta una disminución de la incidencia de la Enterocolitis necrosante (p = 0,002), el síndrome de distres respiratorio y la hemorragia cerebral; sin producir aumento de las infecciones tanto maternas como neonatales, adjudicables al efecto de los esteroides sobre el sistema inmunológico. Halac y colaboradores en Argentina en 1984 (23), presentan un estudio de 4 años, de neonatos menores de 1500 gr al nacer y menores de 34 semanas de xxii
gestación, que recibieron prenatal y postnatalmente esteroides, para observar su efecto en los mismos; fueron divididos en dos grupos A y B; el grupo A (n=248), se dividió a su vez en A1 (n=130) quienes recibieron dexametasona, 2 mgr/kgr/día intravenosa durante los primeros 7 días de vida; y un grupo A2 (n=118, grupo control) quienes recibieron solución de dextrosa al 10% como placebo. El grupo B (n=205, grupo de betametasona prenatal) recibió betametasona 12 mgr intramuscular cada 12 horas por 2 veces. La incidencia de Enterocolitis necrosante en A1 fue del 6,9% y en el grupo A2 del 14,4% (p <0,05). En el grupo B la incidencia fue del 3,4%, mucho más baja que en el grupo A2 (p <0,01) y más bajo que en el grupo A total (p <0,01). Concluyen que los datos apoyan la hipótesis que la incidencia de Enterocolitis necrosante es significativamente reducida después del tratamiento con esteroides prenatales. Aunque la terapia postnatal con esteroides no disminuyó la incidencia tan efectivamente como la terapia prenatal, mejoran los resultados clínicos de la Enterocolitis necrosante. En 1994 el Instituto Nacional de Salud estadounidense publicó el reporte del consenso de la conferencia de los efectos de los esteroides en la madurez fetal y en los resultados perinatales (33); en el cual se establece los beneficios del uso de esteroides en forma prenatal para disminuir las posibles afecciones en la población de riesgo, constituida por los neonatos prematuros. Sin embargo, se estableció que aún existen datos insuficientes para establecer su beneficio en prematuros producto de madres que padecieron trastornos hipertensivos del embarazo y en retardo del crecimiento intrauterino. Ushanalini y Gotoff en 1994 (40), describen que a pesar de la falta de comprensión de la totalidad de eventos involucrados en la patogenia de la Enterocolitis necrosante, existen estrategias promisorias profilácticas. En estas se incluyen la inducción de la madurez intestinal prenatal o postnatal con esteroides; además de la inmunización pasiva con inmunoglobulina por vía oral, modificación de alimentos enterales, acidificación de líquidos por vía oral, entre otras. xxiii
Ballard en 1996 (2), explica los beneficios que se pueden ofrecer con la terapia esteroidea prenatal en una mujer con labor de parto prematuro en lo que respecta al bienestar neonatal; permitiendo descenso significativo en la incidencia de Síndrome de dificultad respiratoria, Persistencia del Ductus arterioso, Enterocolitis necrosante y mortalidad neonatal. Elimian y colaboradores en 1997 (17) concluyen un trabajo de investigación de 7 años, en el Hospital general de New York en Estados Unidos, para determinar la efectividad de los esteroides antenatales para reducir la morbilidad y la mortalidad en subgrupos obstétricos de trabajo de parto prematuro con membranas ovulares íntegras, con ruptura prematura de membranas ovulares e hipertensión arterial asociada al embarazo. Secundariamente el total de los neonatos fueron divididos de acuerdo con el peso al nacer y la edad gestacional. En cada subgrupo obstétrico los neonatos expuestos a esteroides antenatales fueron comparados con no expuestos en cuanto al síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular, lesiones cerebrales mayores, Enterocolitis necrosante, sepsis neonatal, persistencia del conducto arterioso y muerte neonatal. De un total de 1148 neonatos con un peso menor de 1750 gr, de los cuales 410 y 447 fueron producto de trabajos de parto prematuro con ruptura prematura de membranas ovulares e integras, respectivamente; y 245 productos de madres con hipertensión arterial asociada al embarazo. Los esteroides antenatales disminuyeron significativamente el síndrome de dificultad respiratoria, las hemorragias intraventriculares y leucomalacia periventricular, Enterocolitis necrosante y la mortalidad neonatal en los neonatos productos de trabajo de parto prematuro con membranas ovulares integras. En los neonatos productos de mujeres con trabajo de parto pretérmino con ruptura prematura de membranas ovulares, disminuyó en forma significativa la frecuencia de hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular y la mortalidad neonatal. No mostraron efecto beneficioso en caso de hipertensión arterial asociada al embarazo, y no se pudo determinar la razón de este hallazgo. xxiv
B. Bases Teóricas. La Enterocolitis necrosante es la urgencia médica más frecuente del tubo digestivo durante el período neonatal; descrita por vez primera en el siglo XIX; desde la década de los 60 se ha reconocido como un trastorno neonatal importante. Desde 1965 se han publicado docenas de investigaciones acerca de esta entidad; sin embargo su causa y patogenia aún son un enigma (28). La Enterocolitis necrosante es una enfermedad inflamatoria aguda del tracto gastrointestinal neonatal que evoluciona hacia la necrosis tisular con o sin perforación intestinal. Se caracteriza por signos y síntomas gastrointestinales y sistémicos, entre ellos intolerancia a los alimentos, vaciamiento gástrico tardío, distensión o hipersensibilidad abdominal, sangre oculta o macroscópica en heces, letargia, apnea, dificultad respiratoria, acidosis metabólica persistente y perfusión tisular inadecuada (25, 26, 37). Se presenta en un 4% de todos los recién nacidos, de los cuales el 90% son neonatos prematuros. Las investigaciones reportan que su incidencia es mayor a menor edad gestacional; y que a menor edad gestacional, su inicio es más tardío, con un promedio de 5 a 10 días en los prematuros y menor de 7 días en neonatos a término (28). A pesar de la gran cantidad de investigaciones sobre esta entidad, su fisiopatología no se ha definido en su totalidad. Sin embargo, la literatura establece que uno de los eventos centrales de la Enterocolitis necrosante es la Hipoxia, la cual estimula el reflejo de zambullida, lo que permite que exista una isquemia intestinal conforme se establece una redistribución del flujo sanguíneo, condicionado por la situación de estrés, desviándose al cerebro, corazón y riñones (suprarrenal) (10, 13, 16). Durante esta reducción selectiva del riego intestinal mediado por el sistema nervioso autónomo por alteración del gasto cardiaco, se xxv
pone de manifiesto un fenómeno vascular que conlleva a isquemia, necrosis y perforación intestinal. También se ha vinculado al ciclo de isquemia/perfusión a la lesión intestinal, cuando cesa el fenómeno vascular y reaparece la perfusión adecuada. Durante la fase de reperfusión puede aparecer daño extenso en el intestino. Granger y colaboradores (21) determinaron que tras la reintroducción de oxígeno molecular luego de un período de privación relativa de oxígeno, se generan radicales libres de oxígeno que causan daño hístico subsecuente. Estos radicales libres de oxígeno derivan del desdoblamiento enzimático de la hipoxantina, acumulada durante la isquemia previa; y de los neutrófilos activados, que se adhieren a la microvasculatura del intestino después de la isquemia/reperfusión y producen radicales libres de oxígeno (21). Al presentarse la isquemia intestinal y diferentes metabolitos que lesionan al tejido intestinal, se produce un aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal y por ende, el terreno propicio para la invasión bacteriana y la acción de sus toxinas (16, 28). Esta colonización bacteriana se ve favorecida por las defensas gastrointestinales inmaduras que presenta el neonato prematuro, como la hipoclorhidria, disminución de los niveles de tripsina, motilidad intestinal deficiente, además de las deficiencias inmunológicas gastrointestinales específicas. Pruebas actuales apoyan que existe una vía final común en la patogenia de la Enterocolitis necrosante (13, 27), en esta vía destaca la participación del Factor Activador de Plaquetas (PAF) y de otros mediadores inflamatorios de la cascada. Más aún todos los factores de riesgo para Enterocolitis necrosante favorecen el aumento de las concentraciones de PAF (28), y pueden de esta manera aumentar las posibilidades de que aparezca la enfermedad; además, incrementos del PAF aumentan las concentraciones del Factor de Necrosis Tumoral (TNF), y este a su xxvi
vez, aumenta los niveles del PAF, por mecanismo sinérgico ambos participan en la cascada inflamatoria. El papel de los esteroides es importante pues, sus efectos dentro de la cascada inflamatoria y de la vía final común de la patogenia de la Enterocolitis necrosante han sido establecidos por múltiples estudios (13, 16, 21). Los esteroides inhiben la síntesis de PAF y de TNF y bloquean su mecanismo sinérgico en la cascada; además, inhibe la activación del PAF a partir de las endotoxinas bacterianas. También, se ha descrito que se requiere de un sustrato en la luz intestinal, en otras palabras de leche, en especial de fórmulas lácteas; debido a que in vitro, las mismas aumentan la síntesis del PAF (16). Dentro de la Enterocolitis necrosante se han establecido un grupo de eventos considerados como Factores de Riesgo; sin embargo este término ha sido motivo de controversia para algunos (7, 19). A pesar de ello, estudios prospectivos han permitido considerar de riesgo los siguientes factores: Prematurez. Asfixia perinatal o eventos hipóxicos. Colonización bacteriana. Fórmula láctea. Catéteres umbilicales. Persistencia del Conducto arterioso. Policitemia. Ruptura prolongada de Membranas Ovulares. Alimentación excesiva o volúmenes incrementados rápidamente. Mientras mayor sea el número de factores de riesgo que se presenten, mayor será la probabilidad de desarrollar la enfermedad; además, xxvii
frecuentemente está asociada a otros factores como síndromes de dificultad respiratoria, reanimación prolongada, sepsis y empleo de ventilación mecánica. La Enterocolitis necrosante se ha dividido por etapas de acuerdo con la presencia de signos intestinales, signos sistémicos y signos radiológicos (8); Bell y colaboradores en 1978 propusieron este sistema de clasificación, más tarde Walsh y Kliegman (41) los modificaron para proporcionar una base para la toma de decisiones en el tratamiento, según la clínica. Etapa I: sospecha de Enterocolitis necrosante. IA: Antecedente de estrés perinatal. Signos sistémicos: Inestabilidad térmica, letargia, apnea y bradicardia. Signos intestinales: Residuo gástrico, vómitos (biliosos o sanguinolentos), distensión abdominal, sangre oculta en heces. Signos radiológicos: dilatación de asas intestinales, edema interasa y niveles hidroaéreos. IB: Igual al anterior, incluye salida de sangre roja por recto. Etapa II: Enterocolitis necrosante documentada. IIA: Uno o más antecedentes de estrés perinatal. Signos sistémicos: igual etapa IA. Signos intestinales: Igual al anterior más falta de ruidos hidroaéreos, con hipersensibilidad abdominal o sin ella. Signos radiológicos: Dilatación intestinal, Ileo, neumatosis intestinal. IIB: Signos sistémicos: Igual al anterior más: acidosis metabólica, y trombocitopenia. xxviii
Signos intestinales: Igual al anterior más: hipersensibilidad abdominal definida, celulitis de pared abdominal o masa intraabdominal. Signos radiológicos: Igual a IIA más: gas en vena porta con ascitis o sin ella. EtapaIII: Enterocolitis necrosante avanzada. IIIA: Antecedentes de estrés perinatal. Signos sistémicos: Igual a IIB más: hipotensión, bradicardia, apnea grave, acidosis respiratoria y metabólica, coagulación intravascular diseminada y neutropenia. ignos intestinales: Igual al anterior más: peritonitis generalizada, hipersensibilidad notoria y gran distensión abdominal. Signos radiológicos: Igual a IIB más ascitis definida. IIIB: Igual a IIIA más Neumoperitoneo. El tratamiento de esta afección dependerá de la etapa en la cual se encuentre, estableciéndose un manejo médico o quirúrgico, según sea el caso. Es así como de acuerdo a la fisiopatología descrita en la literatura para esta enfermedad gastrointestinal se establece que el uso de esteroides en forma prenatal puede inhibir la activación y síntesis de PAF, además de otros metabolitos de la cascada inflamatoria, evitando la secuencia de pasos desencadenados por un evento hipóxico perinatal. Esta observación ha sido descrita por distintos investigadores, y aún cuando el uso de esteroides prenatales ha sido efectivo para disminuir la incidencia de Enterocolitis necrosante, es probable que de acuerdo a la causa multifactorial de la enfermedad, se requieran de otros elementos que puedan actuar en el ámbito de la cascada inflamatoria e xxix
inmunológica para aumentar más aun la posibilidad de disminuir la incidencia de la enfermedad. C. Definición de Términos. APGAR: Puntaje que permite la evaluación metodológica y sistemática del estado clínico del niño al nacimiento. Contempla una puntuación específica de 0 a 2, en los parámetros: aspecto, pulso, gesticulación, actitud y respiración; clasificándose de acuerdo a la puntuación total, en normal de 10 a 7 puntos, depresión moderada de 6 a 4 puntos, y depresión severa de 3 a 0 puntos (1). ASFIXIA PERINATAL: Corresponde a la hipoxia cerebral dada por Apgar de 0 a 3 puntos a los 10 minutos de vida extrauterina, hipotonía persistente y/o convulsiones; con acidosis metabólica (31). EDAD GESTACIONAL: Edad neonatal calculada de acuerdo al método de Capurro (14), realizada antes de las 72 horas de vida extrauterina (5). ESTEROIDES: Principio activo que deriva del ciclopentanoperhidrofenantreno, con acciones semejantes a los extractos adrenocorticales, y que actualmente se obtienen por síntesis; a estos principios se le han realizado modificaciones en su estructura química, como la fluoración a nivel del carbono 6, con lo que desaparece su acción mineralocorticoide y potencia su efecto antiinflamatorio (20). Para este estudio se uso: Betametasona. EVENTO HIPOXICO: cualquier situación que conlleve a un Apgar menor de 7 puntos a los 5 minutos de vida extrauterina. PESO AL NACER: Peso en gramos determinado por balanza de contrapeso dentro de la primera hora de vida extrauterina. xxx
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO (PCA): Mantenimiento en etapa postnatal de un schunt de izquierda a derecha a través del ductus arterioso confirmado por ecocardiografía. POLICITEMIA: Aumento anormal del hematocrito venoso igual o mayor de 65%. REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR (RCP): Serie de procedimientos de rescate de un neonato que presenta falla respiratoria y/o cardíaca por cualquier causa encaminados al restablecimiento de estas funciones vitales. RUPTURA PROLONGADA DE MEMBRANAS OVULARES (RPM): Ruptura de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto con una duración igual o mayor de 24 horas. SEPSIS NEONATAL: Infección generalizada y grave de origen bacteriano, que ocurre en los primeros 30 días de edad; se acompaña de bacteriemia, no siempre demostrable; e invasión sistémica que con frecuencia afecta al sistema nervioso central. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR): Serie de entidades patológicas que tienen como expresión clínica dificultad para respirar, ocasionado por múltiples agentes infecciosos y no infecciosos. VENTILACIÓN MECÁNICA: Procedimiento automatizado mecánico que permite suplir la respiración (ventilación) con el objeto de mantener un nivel sanguíneo normal de oxígeno y dióxido de carbono cuando el organismo no lo puede hacer por sí mismo. xxxi
CAPITULO III MARCO METODOLOGICO A. Tipo de Investigación. El estudio fue de tipo ensayo clínico controlado simple ciego. B. Población y muestra. La población estuvo representada por aquellos neonatos producto de gestantes en labor de parto pretérmino que acudieron al Hospital Antonio María Pineda de Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela, en el lapso comprendido entre Enero 2000 hasta Abril 2001; y la Muestra, de tipo no probabilístico, por conveniencia; estuvo constituida por aquellos que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: Edad gestacional menor de 34 semanas, calculada por el método de Capurro. Grupo expuesto a esteroides prenatales: aquellos neonatos que recibieron esteroides prenatales, al menos dos dosis de 12 mg intramuscular de betametasona, con un intervalo de 12 horas, cumpliéndose la segunda dosis al menos 12 horas antes del parto. Grupo no expuesto a esteroides prenatales: aquellos neonatos que no recibieron esteroides prenatales por distintas causas. Los criterios de exclusión fueron: Neonatos del grupo expuesto que no cumplieron con la dosificación indicada para el esteroide en forma prenatal. Pequeños para su edad gestacional. Síndrome dismórfico. xxxii
Uso de medicación en la madre, a excepción de terapia tocolítica y medicación para la hipertensión arterial inducida por el embarazo. C. Diseño de la Investigación. Se realizó un estudio tipo ensayo clínico controlado simple ciego, desde Enero del 2000 hasta Abril del 2001, donde se siguieron 407 mujeres embarazadas con labor de parto prematuro menor de 34 semanas, que acudieron al Departamento de Obstetricia del Hospital Antonio María Pineda, de Barquisimeto; se excluyeron 166 (85 por uteroinhibición que supera las 34 semanas, 30 por dosis incompleta del esteroide prenatal, 18 por el uso de otras drogas, 15 por neonatos con síndrome dismórfico, y 18 por neonatos pequeños para su edad gestacional), quedando 241 mujeres gestantes, que concibieron 249 neonatos; siendo divididas en dos grupos; uno de los cuales estuvo constituido por aquellas que recibieron dos dosis de betametasona de 12 mg cada una con un intervalo de 12-24 horas entre una y otra, con la última dosis con un mínimo de 12 horas antes del parto, uteroinhibidas fenoterol- o no (total 105); el segundo grupo estuvo conformado por aquellas, que no recibieron esteroide alguno, debido a labor de parto prematuro avanzado, sin posibilidades de uteroinhibición; o que habiendo sido uteroinhibidas no tuvieron terapia esteroidea prenatal por distintas razones(total 144). Luego del nacimiento, se practicó el cálculo de la edad gestacional y se tomó el peso del neonato. Fueron excluidos aquellos con edad gestacional mayor o igual a 34 semanas por método de Capurro, pequeños para la edad gestacional o con malformaciones congénitas. Datos concernientes al nombre del neonato y de la madre fueron registrados, así como el peso y la edad gestacional; en una lista ubicada en la sala de parto del Departamento de Ginecoobstetricia (Anexo B); posteriormente, estos datos fueron comparados con los neonatos que ingresaron al Servicio de Patología Neonatal, en el lapso de tiempo estipulado, para así tener xxxiii
control sobre los recién nacidos y los que ingresaron a Patología neonatal; durante su estadía intrahospitalaria, se registró la presencia o ausencia de criterios diagnósticos de Enterocolitis necrosante en los prematuros de ambos grupos; además de: otros signos, patologías y procedimientos empleados. Previo conocimiento y aprobación de los padres, se procedió a tomar datos de los neonato, en cuanto a: Edad gestacional. Sexo. Peso. Presencia o ausencia de Enterocolitis necrosante. Factores asociados: APGAR < 7 puntos al 5º minuto, RCP, Ventilación mecánica, SDR, RPM, Sepsis, PCA, Policitemia, otros que puedan ser determinados. Clasificación por estadios, en aquellos con Enterocolitis necrosante durante su evolución, registrándose el último presentado; bien sea antes de curar o fallecer, según sea el caso. Todo esto para los neonatos que presenten o no la enfermedad en cada uno de los grupos estipulados. D. Técnica e Instrumento de Recolección de Datos. La técnica de recolección de datos fue la observación del fenómeno a estudiar y la revisión de las historias médicas, los datos así obtenidos fueron registrados en un formulario (Anexo C) diseñado de acuerdo a los criterios del estudio que incluyó: nombre del neonato, número de historia clínica, edad gestacional, sexo, peso al nacer, factores asociados (APGAR < 7 puntos al 5º minuto de vida extrauterina, RCP, Ventilación mecánica, SDR, RPM, Sepsis, PCA, xxxiv
Policitemias, otros), uso de esteroides prenatales, estadificación de la Enterocolitis necrosante de acuerdo a los estadios de Bell; posteriormente, estos datos fueron recogidos en una lista (Anexo D) para ser procesados y analizados. E. Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos. Los datos así obtenidos y registrados fueron procesados y se mostrarán a continuación en cuadros y/o gráficos, donde el análisis de los mismos fue realizado a través de: frecuencias, promedios y porcentajes, con la inclusión de la técnica de significancia estadística: Chi cuadrado (χ 2 ). xxxv
CAPITULO IV RESULTADOS Cuadro 1 DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON Y SIN TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 Grupo FEMENINO Nº % SEXO MASCULINO Nº % TOTAL Nº % Con Esteroides Prenatales 46 43,8 59 56,2 105 100 Sin Esteroides Prenatales 78 54,2 66 45,8 144 100 De un total de 249 neonatos menores de 34 semanas de gestación, 105 recibieron esteroides prenatales, de los cuales 43,8% fueron del sexo femenino y el 56,2% del sexo masculino; 144 no recibieron terapia esteroidea prenatal, de estos el 54,2% fueron del sexo femenino y el 45,8% del sexo masculino. xxxvi
60 54,2 56,2 50 40 43,8 45,8 % 30 20 10 Con Esteroides prenatales Sin Esteroides prenatales 0 Femenino SEXO Masculino Gráfico 1 DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON Y SIN TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 xxxvii
Cuadro 2 CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS DE LOS NEONATOS MENORES DE 34 SEMANAS DE GESTACION CON Y SIN TERAPIA ESTEROIDEA PRENATAL HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO. ESTADO LARA. ENERO 2000 ABRIL 2001 CARACTERISTICA Edad Gestacional* (semanas) Peso al nacer* (gramos) CON ESTEROIDES PRENATALES n 1 _ X DE SIN ESTEROIDES PRENATALES n 2 _ X DE p** 31,39 1,63 31,08 1,82 0,170 1363,52 324,60 1316,25 330,30 0,262 Edad materna* (años) 23,74 6,54 24,45 7,21 0,427 *Valores expresados como promedio ± desviación standard ** p<0,05 significativo estadísticamente n 1 = 105 n 2 = 144 El promedio de edad gestacional en el grupo de neonatos con esteroides prenatales fue de 31,39 ± 1,63 semanas y en el que no los recibió 31,08 ± 1,82 semanas. El promedio de peso al nacer en el grupo con esteroides prenatales fue de 1363,52 ± 324,60 gramos, y el promedio de edad materna de este grupo fue de 23,74 ± 6,54 años; en el grupo de neonatos sin esteroides prenatales el promedio de peso fue de 1316,25 ± 330,30 gramos y el promedio de edad materna 24,45 ± 7,21 años. No existen diferencias significativas entre el grupo de neonatos que recibió esteroides prenatales y los que no lo recibieron, en cuanto a las características demográficas especificadas como: edad gestacional, peso al nacer, y edad materna. Siendo ambos grupos homogéneos en estos rasgos. xxxviii