FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE GRANADA DEPARTAMENTO DE MEDICINA TÍTULO TESIS DOCTORAL: EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR DE LA TUBERCULOSIS EN ALMERÍA
Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: María de los Ángeles Lucerna Méndez D.L.: GR 191-2010 ISBN: 978-84-692-8369-1
AUTORA: Dª. Mª Ángeles Lucerna Méndez DIRECTORES: Profesor Dr. Rafael Rodríguez-Contreras Pelayo Dra. Pilar Barroso García Profesor Dr. Francisco José Pérez Blanco FDO. PROFESOR DR. D. RAFAEL RODRÍGUEZ- CONTRERAS PELAYO FDO. PROFESOR DR. D. FRANCISCO JOSÉ PÉREZ BLANCO FDO. Mª ÁNGELES LUCERNA MÉNDEZ Granada, Noviembre de 2009
Quiero manifestar mi agradecimiento por su apoyo, entusiasmo e interés en esta tesis al Profesor Dr. Rafael Rodríguez-Contreras Pelayo, de la Universidad de Granada, y a la Dra. Pilar Barroso García de la Delegación de Salud de Almería, sin cuya ayuda no habría podido ver la luz este trabajo, así como la colaboración del Profesor Dr. Francisco José Pérez Blanco de la Universidad de Granada. Así mismo, reconocer el esfuerzo y dedicación de todo el grupo de trabajo Indal-TB en el estudio de la tuberculosis en Almería, fundamentalmente a D.ª María Luisa Sánchez Benítez de Soto y a D. Miguel Martínez Lirola, gracias a cuyos datos y registros se ha podido desarrollar esta tesis. Además quiero hacer constar la labor de D. Pablo Garrido en el análisis estadístico. También agradecer la valoración positiva de los proyectos de investigación que están en marcha actualmente, a los Organismos que los han evaluado, ya que están permitiendo aplicar las técnicas del genotipado del Mycobacterium tuberculosis en nuestra provincia [(Fondo de Investigación Sanitaria (03/0654, 03/0986, 06/0453, 06/0882, 06/1467, 06/90490, 06/90357), Junta de Andalucía (453/06, 151/05, 248/03, 132/04) y Fundación Progreso y Salud (14033, 11036)]. Finalmente, expresar las muestras de ánimo recibidas por parte de mi familia en la elaboración y conclusión de este trabajo. A todos Gracias
ÍNDICE 4
Introducción. 6-53 o Situación de la tuberculosis en el mundo...6-12 o Tuberculosis e inmigración..... 13-17 o Programa de control de la tuberculosis.......18-32 o Epidemiología molecular.......33-53 Justificación 54-55 Objetivos..56-57 Pacientes y métodos........58-69 o Diseño, población y ámbito de estudio.. 60-63 o Fuentes y recogida de información...64-66 o Técnicas microbiológicas....67-69 Resultados.70-95 o Estudio descriptivo general.. 71-75 o Estudio por tipos de población......76-79 o Estudio de cluster.......80-88 o Estudio del grado de transmisión reciente...89 o Estudio de vínculos epidemiológicos en los clusters. 90-92 o Estudio de los clusters mixtos.....93-95 Discusión...96-109 Conclusiones..110-112 Bibliografía..113-127 Anexos...128-145 Anexo 1. Definiciones. 129-131 Anexo 2. Formularios de recogida de información....132-145 5
INTRODUCCIÓN 6
SITUACIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO La tuberculosis constituye un grave problema de Salud Pública, siendo al inicio del siglo XXI una de las enfermedades infecciosas humanas más importantes. Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2007 se produjeron 9.3 millones de casos nuevos (139 por 100000 habitantes), de los que 1.4 millones serían VIH-positivos (15% del total). India, China, Indonesia, Nigeria y Sudáfrica fueron los países que presentaron el mayor número de casos en cifras absolutas. Aunque el número total de casos incidentes está aumentando debido al crecimiento de la población, la tasa de incidencia está descendiendo a un ritmo lento (menos del 1% al año). Esta tasa disminuyó en cinco de las seis regiones de la OMS, con excepción de la región de Europa, donde se mantuvo más o menos estable (figura 1). En 2007 se estimó una prevalencia de 13.7 millones de casos, y 0.5 millones de tuberculosis multirresistente. Se calcula que hubo 1.3 millones de muertes entre los casos incidentes VIH negativos y 456000 entre los VIH positivos. En la región de África, la infección por VIH es el factor aislado que más ha contribuido al incremento de la enfermedad desde 1990. Ante una infección por el bacilo de Koch una persona VIH-positiva tiene más probabilidades de enfermar que un VIH-negativo. En 2007, el 79% de casos VIH positivos se detectó en dicha área y el 11% en la región de Asia Sudoriental (figura 2). 7
Los datos más recientes indican que: La tasa de incidencia viene disminuyendo desde 2004. Las tasas de prevalencia y mortalidad se habrán reducido en 2015 a la mitad de las registradas en 1990, al menos en tres de las seis regiones de la OMS, según la meta 6.c de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La tasa de detección de casos alcanzó el 63% en 2007. Se obtuvo una tasa de éxitos terapéuticos del 85% en 2006 1, 2. Figura 1: Tasas estimadas de incidencia de tuberculosis a nivel mundial. 2007. Fuente: OMS 8
Figura 2: Prevalencia estimada de VIH en los nuevos casos de tuberculosis. 2007. Fuente: OMS Situación de la enfermedad en Europa En la región Europea de la OMS, se notificaron 477327 casos en el año 2007, lo que significa una tasa media de 54 por 100000, y un incremento de 54497 casos con respecto al 2006, con una gran variabilidad entre países. En los últimos años, el mayor número de casos se ha registrado en los países del este de Europa y de Asia Central 3. Dentro de la Unión Europea, seis países (España, Francia, Alemania, Polonia, Rumanía y Reino Unido) declararon en 2007 más de 5000 casos anuales cada uno, aunque la mayoría ha experimentado un constante descenso en sus tasas de notificación en relación a años previos 4. 9
La proporción de casos atribuibles a extranjeros se ha mantenido estable en el periodo 2005-2007; este último año representó un 21%, del cual dos tercios procedían de Asia o África y un 6% de la antigua Unión Soviética. La mayoría fueron registrados entre adultos jóvenes, especialmente en el grupo de 25 a 44 años. Las tasas de mortalidad han descendido o se han mantenido estables en todos los países en los últimos años. A pesar de la heterogeneidad de la situación epidemiológica de la tuberculosis dentro de la Unión Europea, se debe tener en cuenta que: Se debe seguir la evolución de la enfermedad en los países con incidencias más elevadas (Rumanía, Bulgaria y Estados Bálticos). Los países con bajas incidencias están experimentando un cambio en las tendencias de la enfermedad hacia poblaciones más vulnerables, particularmente extranjeros. Se debe mejorar la calidad de la información en cuanto a resistencias antibióticas y monitorización del tratamiento. Los países Bálticos siguen presentando la mayor tasa de multirresistencias de la Unión Europea, aunque se ha estabilizado y en algunos de ellos se ha observado un descenso 3, 4. 10
Situación de la enfermedad en España, Andalucía y Almería En 1995 se estableció en España la declaración individualizada de tuberculosis respiratoria y meningitis tuberculosa en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Posteriormente en el año 2003 y con el fin de adaptarse a las exigencias internacionales, se amplió la definición de caso de tuberculosis para incluir a todas las localizaciones de la enfermedad 5. La tasa de incidencia media anual de casos notificados en España en 2007 fue de 18.2 por 100000, aunque la OMS estima que la incidencia real es de 30/100000 2. De los 8056 casos declarados, 6377 correspondieron a tuberculosis respiratorias en 2007 (tasa de 14.4 por 100000 habitantes). En cuanto a las meningitis tuberculosas, se declararon 101 casos (tasa de 0.23 por 100000) y en otras localizaciones, 1578 (tasa de 3.57 por 100000) 2. En Andalucía, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SVEA) registró una tasa de 14.8 por 100000 en el año 2008, algo inferior a la del año anterior. Almería presenta desde el año 2000, la incidencia más alta de tuberculosis de Andalucía, con una tasa de 27.7 00 / 000 en 2008 (figura 3). El distrito sanitario de Poniente es el que registra las cifras de incidencia más elevadas, con valores por encima de 30 casos por 100000 habitantes (con un rango que va de 43.4 en 2003 a 32 por 100000 en 2007) (figura 4). La proporción de afectados en la población extranjera ha pasado de 34% en el año 2000 a un 54% en 2008 6, 7. 11
Figura 3. Tasas de tuberculosis por 100000 habitantes, en Andalucía y Almería, período 2000-2008. 30 Tasas de incidencia 25 20 15 10 5 0 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 2 0 0 8 Años Andalucía Almería Figura 4. Tasas de tuberculosis por 100000 habitantes en los Distritos Sanitarios de Almería, período 2000-2008. 2008 2007 2006 Años 2005 2004 2003 2002 2001 2000 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Tasas de incidencia D. Almería D. Poniente D. Lev ante 12
TUBERCULOSIS E INMIGRACIÓN La inmigración es considerada uno de los principales factores responsables del crecimiento de la tuberculosis en los países desarrollados. En la actualidad y de forma paradójica, la gran mayoría de los inmigrantes de los países industrializados proceden de las antiguas colonias de la vieja Europa (África Subsahariana, Somalia, India, China, Camboya, Brasil, Perú ) que en su día recibieron a los emigrantes europeos, quienes les diseminaron la enfermedad y condicionaron que años más tarde tuviesen las peores tasas de tuberculosis 8, 9, 10. En España, Andalucía es uno de los territorios más transitados por africanos y latinoamericanos 11, por ello, entre los factores a tener en cuenta para el control de la enfermedad no hay que olvidar el colectivo inmigrante, que aporta cada vez más casos a la tasa global y precisa de un abordaje específico 12. Almería, por su situación geográfica y su reclamo laboral (agricultura intensiva bajo plástico), acoge un importante incremento inmigratorio que comenzó a principios de 1980. Como consecuencia del aumento de casos de tuberculosis en población inmigrante, en los últimos años se ha producido un cambio en la tendencia descendente de esta enfermedad en nuestra provincia. El inmigrante almeriense procede principalmente de Marruecos, África Subsahariana y países de Europa del Este. En el África Subsahariana, la tasa de incidencia media de tuberculosis es de 343 casos por 100000; las declaradas por los países del Magreb oscilan desde los 23.7 casos/100000 de Túnez a los 106 00 / 000 de Marruecos, aunque las estimadas van de 100 a 150 por cada 100000 habitantes. El resto de inmigrantes suelen proceder de 13
América Latina o de Europa Oriental, donde se considera que existe una tasa media del 100 00 / 1, 13 000. En la actualidad, no hay ninguna duda, de que la inmigración procedente de países con alta endemia de tuberculosis está dificultando el control de esta enfermedad en España y en el resto de países desarrollados. Un análisis pormenorizado de las evidencias existentes, permite estimar que este flujo poblacional presenta una prevalencia de infección no enfermedad superior a la de la población autóctona, si bien en el momento de su entrada al país aporte pocos casos de tuberculosis. Los inmigrantes, acaban presentando la enfermedad mayoritariamente en los primeros 5 años tras su llegada, probablemente por las condiciones desfavorables en que se encuentran en el país receptor (hacinamiento, explotación o desnutrición) 14. En cualquier caso, la influencia de la inmigración originaria de países con alta endemia tuberculosa, ha hecho que el declive de esta enfermedad en los países desarrollados se vea interrumpido, como ya se señaló en décadas pasadas en países receptores de inmigrantes como Canadá, EEUU o algunos de Europa. En estos países se observa que los casos de tuberculosis en población autóctona siguen una curva descendente, mientras que los que se presentan en la población inmigrante aumentan o se mantienen constantes, con lo que globalmente se produce bien un enlentecimiento en el descenso o un aumento de la incidencia, ya que los casos notificados entre extranjeros representan un 80-90% del total en algunos países 14, 15. 14
En EEUU, el número de casos de esta patología en inmigrantes no descendió durante muchos años 16. En el período 1992-2000, las tasas disminuyeron en población autóctona y extranjera; sin embargo, entre esta última el descenso fue mucho menor. En Australia, aunque la tasa nacional de incidencia se ha mantenido estable desde 1986 (5-6 casos por 100000), la tasa de notificación en personas no nacidas en el país se ha ido incrementando. Un modelo matemático basado en datos procedentes de Holanda, (uno de los países más avanzados en el control de la enfermedad) proyectó que, para el año 2030, al menos un 60% de los casos en la población nativa, serían el resultado de la transmisión procedente de personas extranjeras. Por este motivo, conseguir el control de la tuberculosis en inmigrantes se ha convertido en una prioridad para la gran mayoría de los países desarrollados. Sin embargo, la evidencia no refleja la importancia de la transmisión de la enfermedad de la población inmigrante a la autóctona, ya que las vías de transmisión preferentes parece que se producen entre los propios inmigrantes por un lado y entre la población autóctona por otro. No obstante, para focalizar adecuadamente los esfuerzos en su control, es importante comprender los modelos de transmisión dentro de cada comunidad 14, 15, 16. No es sencillo responder con precisión al interrogante de si la tuberculosis en extranjeros es debida únicamente a la importación de infecciones contraídas en origen o si, por el contrario, puede ser en parte resultado de una infección reciente en el país receptor. En cualquier caso la respuesta a esta pregunta, únicamente puede obtenerse mediante aproximaciones de epidemiología molecular, que permitan tipificar bien los casos implicados en transmisiones recientes. 15
Características de la enfermedad en la población inmigrante Diversos estudios 17, 18, 19, 20, 21 han identificado diversos factores de riesgo para desarrollar tuberculosis en inmigrantes: País de origen. En Holanda, dos tercios de los casos de enfermedad procedían de países donde la tuberculosis es altamente endémica y donde las tasas de incidencia eran entre 10 y 100 veces más elevadas que entre la población holandesa. En el Reino Unido las tasas en la población procedente del subcontinente indio eran 25 veces superiores a las de los nativos 18. Situación legal. Las condiciones sociales, económicas y laborales precarias, propiciadas por una situación de ilegalidad, incrementan por un lado la transmisión de esta patología y el riesgo de reactivación de la enfermedad, y por otro dificultan el acercamiento a los servicios sanitarios y la toma de la medicación 17, 20. Edad y sexo. El riesgo de desarrollar tuberculosis aumenta con la edad del inmigrante. También ocurre más frecuentemente en hombres que en mujeres extranjeras 19, 21. Infección VIH. Podría ser un importante factor de riesgo entre inmigrantes 18. Radiografía de tórax anormal. La forma clínica pulmonar predomina en la mayor parte de los casos 18, 21. Marginación social. El abuso de alcohol, las deficiencias nutricionales, el hacinamiento y el desarraigo, claramente más frecuentes en poblaciones 16
marginadas e inmigrantes, conllevan un incremento del riesgo de enfermar 17, 18, 20. 17
PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS En 1991, en la 44ª Asamblea Mundial de la Salud, la OMS dio un paso sin precedentes al declarar la enfermedad como una emergencia mundial; en un momento en la que figuraba entre las diez primeras causas de muerte y discapacidad. La Asamblea adoptó la resolución 44.8: Programa para el control de la Tuberculosis, en la que se establecían dos metas para el año 2000: 1) Detectar el 70% de los casos y 2) Curar el 85% de los enfermos bacilíferos con formas pulmonares. Al llegar al año 2000, más de la mitad del planeta no había conseguido alcanzar estas metas, lo que evidencia la dificultad de controlar una enfermedad, de la que se tienen los conocimientos y medios para vencerla. Desde entonces la OMS, en las correspondientes Asambleas Mundiales de la Salud, ha ido adoptando diversas resoluciones con objeto de intensificar la lucha contra la tuberculosis. Un paso trascendental fue la creación, en el año 2000 de la Alianza Alto a la Tuberculosis, como un movimiento mundial para acelerar la acción social y política encaminada a detener su propagación en el mundo. El último paso de la Alianza ha sido el desarrollo del Plan Mundial para detener la Tuberculosis 2006-2015 que describe las medidas y los fondos necesarios, durante los próximos diez años, para acelerar los avances en el desarrollo de nuevos instrumentos contra la enfermedad y su aplicación en los países. El objetivo es alcanzar las metas expuestas previamente y en consonancia con 18
los Objetivos del Desarrollo del Milenio, conseguir reducir a la mitad, la prevalencia y la mortalidad en el 2015, en comparación con los niveles de 1990 22. Estrategias de lucha contra la enfermedad El elemento básico de este Plan Mundial para detener la Tuberculosis 2006-2015, es el tratamiento directamente observado (DOTS), un método de control que se introdujo en 1995. Desde entonces, más de 22 millones de pacientes han recibido tratamiento en servicios que aplican este método con resultados satisfactorios, sin dejar de reconocer la creciente dificultad que supone tanto la asociación de la tuberculosis y el VIH, como la farmacorresistencia. En la estrategia de detener la enfermedad se promueve la investigación; se abordan las limitaciones en materia de acceso, equidad y calidad; se potencia la capacidad de acción de las personas y comunidades afectadas; y se contribuye a reforzar los sistemas de salud públicos y privados 23. La estrategia abarca seis componentes: - 1. Ampliación y perfeccionamiento del tratamiento DOTS de alta calidad. Consiste en extender dicho tratamiento para llegar a las zonas más remotas. En 2006, 184 países que albergaban el 99% de los casos y el 93% de la población mundial, lo aplicaban al menos en una parte de su territorio. - 2. Afrontar la asociación de tuberculosis y VIH, así como la farmacorresistencia; pretendiendo que en el año 2015, se haya comenzado a reducir su incidencia. En este sentido se ha avanzado en 19
la realización de pruebas de detección del VIH entre pacientes de tuberculosis, así como en la administración de tratamiento preventivo con cotrimoxazol y antirretrovirales a los enfermos VIH positivos. En 2006 casi 700000 pacientes se sometieron a las pruebas de detección. Esta cifra equivale al 12% de los casos notificados a nivel mundial, y al 22% de los declarados en África. Con respecto a la tuberculosis multirresistente, en 2006 se declararon un total de 23353 casos, de los cuales algo más de la mitad se encontraban en la Región de Europa. Se estima que entre 2007 y 2008 unos 50000 casos comenzarán el tratamiento. - 3. Contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud. Los programas nacionales de lucha contra la enfermedad deben reforzar los sistemas de financiación, planificación, gestión, información y suministro, así como ampliar la prestación de servicios. Entre los 22 países con más alta carga de morbilidad, 14 están expandiendo los enfoques de una asociación público-privada o entre entidades públicas, para que todos los proveedores de salud participen en la lucha contra la enfermedad. - 4. Colaborar con todos los dispensadores de atención; para poder llegar a los pacientes y garantizar que reciban una atención de alta calidad. - 5. Potenciar la capacidad de acción de los enfermos y de las comunidades. Los proyectos de atención comunitaria de la enfermedad han demostrado que las personas y las comunidades pueden realizar tareas esenciales en la lucha contra la tuberculosis; pueden movilizar a la sociedad civil, y garantizar el apoyo político y la sostenibilidad a largo 20
plazo de los programas de lucha contra la enfermedad. Se han realizado encuestas sobre conocimientos, actitudes y prácticas en 13 de los 22 países con más carga de morbilidad para ayudar con el diseño de las actividades de promoción, comunicación y movilización social. Estas actividades aún resultan bastantes novedosas en algunos países, que necesitan más orientación y apoyo técnico. - 6. Fomentar y promover las investigaciones. La eliminación de esta enfermedad dependerá de las innovaciones en métodos de diagnóstico, medicamentos y vacunas. Así en muchos países europeos se han revisado las pautas de vacunación con BCG, y se ha determinado la vacunación selectiva de grupos de riesgo, abandonando el programa escolar de vacunación universal 23, 24. La mayoría de los servicios de salud estatales reconocen que la lucha debe ir más allá del DOTS sobre el que se asienta la estrategia, aunque todavía no está a pleno funcionamiento. Ante la situación de la tuberculosis en Europa, en octubre de 2007 los países de la Región Europea de la OMS firmaron la Declaración de Berlín, con los objetivos de: promover el desarrollo de planes nacionales frente a ella; mejorar el control de la enfermedad en los grupos de alto riesgo; fortalecer la estrategia Alto a la Tuberculosis para un control efectivo de la enfermedad; potenciar y mejorar los sistemas sanitarios; reforzar el uso de técnicas de diagnóstico de calidad; 21
y mejorar el tratamiento y control de las formas multirresistentes, extremadamente resistentes y de la coinfección tuberculosis/vih. Plan para la Prevención y control de la tuberculosis en España Con el objetivo de fortalecer su prevención y control y potenciar el desarrollo de planes autonómicos, la Comisión Nacional de Salud Pública acordó constituir un grupo de trabajo integrado por técnicos de las Comunidades Autónomas, para elaborar un plan de acción que unificara las estrategias clave en el control de la enfermedad. La Dirección General de Salud Pública constituyó en enero de 2007 un grupo de trabajo integrado por las Comunidades Autónomas y las sociedades científicas. Se constató que los programas de control de las Comunidades Autónomas se encuentran en distintas fases de desarrollo y con marcadas diferencias en algunos aspectos. Por ello, se ha elaborado una propuesta con los siguientes criterios básicos, que deberían cumplir los programas implantados o que se vayan a implantar a nivel de todo el Estado: 1. Detección precoz y diagnóstico. 2. Tratamiento. 3. Vigilancia. 4. Estudio de contactos. 1. Detección precoz y diagnóstico de la enfermedad tuberculosa En la actualidad existe un importante retraso diagnóstico, considerándose prioritario reducirlo a menos de un mes. En este sentido se deben poner en 22
marcha sistemas de sensibilización de los profesionales de Atención Primaria y de la población general. Los criterios básicos de detección precoz y diagnóstico son: o Búsqueda de casos, se debe realizar una evaluación diagnóstica a todas las personas que acuden a consulta, espontáneamente por presentar tos y/o expectoración durante dos semanas o más de duración, sin otra causa conocida. Así mismo, es necesario incrementar la sospecha diagnóstica de enfermedad en grupos de población de especial riesgo y realizar búsqueda activa de casos entre los contactos de enfermos tuberculosos (en especial de los bacilíferos). o Pruebas diagnósticas a realizar en todas las sospechas, Radiografía de tórax; es fundamental en el diagnóstico de la enfermedad pulmonar aunque no exista ningún signo patognomónico de la misma. Una radiografía normal descarta la tuberculosis en más del 95% de los adultos inmunocompetentes. Es una prueba muy sensible pero poco específica, por lo que se requiere la utilización de otras pruebas complementarias. Examen microbiológico; baciloscopias seriadas de esputo; es el procedimiento más simple, barato y rápido. Se deben recoger al menos 3 muestras en 3 días distintos; es una prueba muy específica aunque con moderada sensibilidad. Cultivo de esputo y de otras muestras clínicas; es necesario cultivar todas las muestras ya que el cultivo aporta mayor sensibilidad y especificidad, además 23
de permitir la identificación del agente causal y la realización de pruebas de sensibilidad. La rentabilidad es inferior en niños, sobre todo en menores de 5 años. En éstos se pueden obtener muestras alternativas, como el lavado gástrico o la biopsia de nódulo linfático. Identificación de especie; se realizará en todo cultivo positivo. Sensibilidad a antimicrobianos; en todos los cultivos positivos se realizará de rutina la prueba de sensibilidad a los fármacos de primera línea. Estudio histológico de piezas de biopsia; la presencia de granulomas con necrosis caseosa es altamente sensible y específica para el diagnóstico y justifica iniciar un tratamiento. Prueba de la tuberculina; no debe realizarse como único criterio diagnóstico, sino que su solicitud se debe asociar a la radiología, la baciloscopia y el cultivo. Debe aplicarse a la población que presente mayor probabilidad de infección o enfermedad tuberculosa, como es el caso de los niños con sospecha de enfermedad y los contactos estrechos de enfermos bacilíferos. En general, no se recomienda en población de bajo riesgo debido a la alta tasa de falsos positivos en este grupo. Otros métodos diagnósticos; como el uso de la detección del ácido nucleico de microorganismos del complejo de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) en muestras 24
clínicas. Su resultado se deberá valorar junto con los datos clínicos y el resto de pruebas diagnósticas. La determinación de interferón gamma (mediante ensayos IGRA, en sus siglas en inglés), realizada a partir de muestras de sangre periférica ha demostrado ser igualmente sensible y más específica que la prueba de la tuberculina para el diagnóstico de la infección tuberculosa, pero todavía no se han sistematizado los criterios para su utilización. 2. Tratamiento El Tratamiento correcto es la mejor medida de control: - Tuberculosis en pacientes que no han sido tratados previamente (casos nuevos): debe consistir en la utilización de una combinación de fármacos antituberculosos de primera línea durante un tiempo suficiente, administrados simultáneamente y en dosis única. La pauta estándar que se debe utilizar en todos los casos en los que no exista contraindicación para alguno de los fármacos que la componen, es de 2 meses de isoniacida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutol (E), y a continuación 4 meses de H y R. El mismo esquema sin etambutol es posible que siga siendo válido en las Comunidades Autónomas en las que la tasa de resistencia global a H sea menor del 4%. Los niños presentan en general buena tolerancia al tratamiento, por lo que, se deben seguir las mismas recomendaciones que para el adulto, ajustando las dosis farmacológicas al peso. Se recomienda la utilización de los 25
preparados farmacológicos en combinación fija. Actualmente se dispone de preparados que incluyen 4 principios activos (RHZE), 3 (RHZ) o 2 fármacos (RH). Todo programa debe incluir un subprograma de tratamiento directamente observado (DOTS), para aplicar a los pacientes en los que por sus características personales o sociales, se sospechen dificultades para adherirse al tratamiento (indigentes, presos, toxicómanos ) así como, a aquellos con tuberculosis multirresistente y/o extremadamente resistente. En situaciones clínicas especiales, como meningitis tuberculosa, enfermedad hepática, renal, embarazo o infección por VIH, puede ser necesaria una modificación de la pauta de tratamiento, que la deberá realizar un especialista. El fracaso del tratamiento cuando la pauta estándar no logra la negativización del cultivo después de 4 meses, puede indicar incumplimiento del mismo o presencia de cepas con resistencia antimicrobiana; por lo que debe ser valorado por expertos. - Pacientes que han recibido previamente tratamiento frente a tuberculosis: todos los casos que han sido previamente tratados deberán volver a serlo y ser controlados por profesionales expertos. Seguimiento: el objetivo del seguimiento es controlar el cumplimiento del tratamiento y evaluar su eficacia, así como identificar y manejar los efectos secundarios del mismo. Para ello, se debe establecer un número fijo de visitas que será necesario realizar. Estas serán como mínimo, a los 15 días, al mes y en los meses 2º, 4º y 6º de su inicio. 26
Los profesionales sanitarios y los servicios de salud pública deberán vigilar la asistencia del enfermo a todas las visitas, contactando con aquellos pacientes que no lo hagan. En estas visitas se deben realizar los controles bacteriológicos, clínicos, analíticos y radiológicos que se consideren necesarios, así como motivar a los pacientes para que mantengan el cumplimiento hasta su finalización. Se deberá registrar la composición del tratamiento administrado, los controles realizados y el resultado final, así como elaborar un protocolo que recoja la base legal para la puesta en marcha de medidas especiales, en materia de salud pública, en aquellos casos en los que no se acepte realizar dicho tratamiento. Resultados: es importante recoger el final del tratamiento, de acuerdo con las categorías establecidas por los organismos internacionales y que figuran en el protocolo de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. 3. Vigilancia de la enfermedad tuberculosa Su vigilancia está regulada por el Real Decreto 2210/1995 que creó la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, desarrollada posteriormente en los protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria, y en la normativa específica de las Comunidades Autónomas 5. Con el objetivo de mejorar el control de la enfermedad se debe fortalecer el sistema de vigilancia actual mediante la creación de un registro nacional. Este registro permitirá mejorar la recogida y análisis de la información microbiológica y de resistencias antimicrobianas, integrando la información procedente de los diversos sistemas. 27
- Definición de caso de tuberculosis. La nueva definición, propuesta por el Centro Europeo de Control de Enfermedades, aprobada en diciembre de 2007 por el Comité de la Red Europea, es la siguiente: o Criterios clínicos: se considera caso a cualquier persona que cumpla los requisitos siguientes: Signos, síntomas y/o hallazgos radiológicos consistentes con tuberculosis activa de cualquier localización y prescripción de un tratamiento antituberculoso completo. O bien un caso diagnosticado post-mortem con hallazgos patológicos consistentes con enfermedad activa que hubieran indicado la necesidad de un tratamiento antituberculoso si se hubiera diagnosticado antes del fallecimiento. o Criterios de laboratorio: Caso confirmado: al menos uno de los dos siguientes elementos: 1. Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo M. tuberculosis (excluyendo Mycobacterium Bovis-BCG) de una muestra clínica. 2. Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica, y observación de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) por microscopía o técnica equivalente. Caso probable: uno de los tres siguientes: 1. Observación de BAAR por microscopía o técnica equivalente. 28
2. Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica. 3. Aspecto histológico de un granuloma. Todos los casos que cumplan las definiciones anteriores se deberán notificar de forma obligatoria. El profesional deberá realizar la declaración tan pronto como sea posible dentro de la primera semana del diagnóstico, especialmente en los casos contagiosos. En la Orden de 11 de diciembre de 2008, que modifica la de 19 de diciembre de 1996, sobre el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en la Comunidad Autónoma de Andalucía, se sustituyen los términos de meningitis tuberculosa, tuberculosis respiratoria y de otras localizaciones, por el genérico de tuberculosis. Con esto se pretende incluir todos los supuestos en las Enfermedades de Declaración Obligatoria. Además se considera la tuberculosis bacilífera y la resistente (resistencia a alguno de los tuberculostáticos de primera o segunda línea) como enfermedad de declaración urgente, con el fin de mejorar el criterio de oportunidad en la intervención sobre la fuente de infección y su entorno 25, 26. - Finalización del tratamiento. La recogida de esta información es muy importante, tanto a nivel local como estatal, puesto que es un indicador para evaluar la calidad de la intervención de los programas de control. 29
- Vigilancia de brotes. La vigilancia epidemiológica sirve para valorar la efectividad de las medidas de control, además de proporcionar información útil sobre los mecanismos de transmisión. Todo brote debe ser declarado a las autoridades sanitarias locales y dentro de un período de 3 meses desde su finalización, se remitirá al nivel nacional un informe con datos complementarios. Todo caso de tuberculosis en un niño puede ser indicativo de la existencia de un brote, por lo que deberá realizarse la investigación oportuna. Las técnicas de epidemiología molecular facilitan la información genética imprescindible para el estudio de brotes y resultan de gran utilidad para descartar falsos positivos, por posibles contaminaciones de laboratorio. Su uso coordinado resulta de utilidad para la identificación de cepas altamente transmisibles, para completar y validar el estudio de contactos a escala poblacional, así como para el estudio de cepas multirresistentes. -Vigilancia de resistencias antimicrobianas. La vigilancia de la tuberculosis resistente y multirresistente sirve para evaluar y mejorar el manejo de los casos, la identificación de grupos vulnerables, y la obtención de información útil acerca de la transmisión. Desde 1998, un grupo de laboratorios participa de forma voluntaria en el estudio de las cepas multirresistentes mediante la aplicación de marcadores epidemiológicos. Con los resultados de este estudio se mantiene una base de datos con los patrones de RFLP (Polimorfismo en la Longitud de los Fragmentos de Restricción) de las cepas multirresistentes. 30
Se deberá fomentar la existencia de una red de laboratorios a nivel nacional. Se integrará en el registro de los casos, la información de los resultados de sensibilidad antibiótica y siempre que sea posible, el patrón genético de las cepas aisladas junto con las características clínico-epidemiológicas. - Vigilancia activa de casos. Además de la vigilancia de la tuberculosis a través del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria, y con el objetivo de recuperar los casos no detectados por este, es conveniente realizar búsqueda activa a través de otras fuentes complementarias, como los Servicios de Microbiología, las altas hospitalarias, registros de SIDA y de mortalidad, instituciones penitenciarias, etc. La información de estas fuentes debe cruzarse a nivel local para evitar duplicidades antes de su notificación al Centro Nacional de Epidemiología. 4. Estudio de contactos Todo programa de control debe profundizar en la realización del estudio de contactos, ya que en el entorno del paciente puede haber otros infectados o enfermos. En los países con recursos sanitarios adecuados, se debería realizar un estudio de contactos en cada caso diagnosticado de enfermedad, siendo prioritario en la tuberculosis pulmonar con baciloscopia o cultivo de esputo positivo. También se deben estudiar los contactos de los menores de 15 años, con prueba de la tuberculina positiva en busca de la fuente de infección y los de los conversores recientes de la prueba de la tuberculina. 31
Se debe seguir el esquema de los círculos concéntricos para su estudio, estableciendo prioridades según la probabilidad de infección tuberculosa y los resultados potenciales de esta. Se consideran contactos de alta prioridad: las personas con relación estrecha o prolongada (mayor de 6 horas al día), niños menores de 5 años o personas con alteración del sistema inmunitario. De prioridad mediana serían las personas con relación diaria, pero menor de 6 horas. Se entiende por contactos de baja prioridad, los esporádicos (no diarios) 12. Conviene iniciar el estudio lo antes posible, aprovechando el impacto que produce el diagnóstico de la enfermedad. Es necesaria la coordinación entre los centros implicados, los equipos sanitarios que realizan el diagnóstico y los laboratorios de microbiología (incluyendo laboratorios para estudios de epidemiología molecular). La incorporación de agentes comunitarios procedentes de entornos socioculturales similares a los enfermos es una herramienta muy útil, tanto para localizar y acercar a los contactos a los servicios sanitarios, como para mejorar el cumplimiento terapéutico de los enfermos 22. 32
EPIDEMIOLOGÍA MOLECULAR En 1991 se alcanzaron los primeros éxitos en la obtención de la secuencia repetitiva en el genoma del Mycobacterium tuberculosis. Este ha sido el punto de partida que ha permitido comparar las huellas genéticas de los distintos aislamientos y por tanto, establecer diferencias entre diversas cepas. El poder diferenciarlas, ha supuesto obtener nueva información sobre la epidemiología de la enfermedad, que ha cambiado de forma revolucionaria muchos conceptos sobre la transmisión de la tuberculosis. Hoy se dispone de información sobre como contribuye la reactivación y la transmisión reciente en áreas con diferente prevalencia y sobre sus factores de riesgo; así como de la frecuencia de reinfección exógena y de las zonas en que es más frecuente. También existen nuevos datos sobre la infectividad de esta patología con tinción de esputo negativa, la distinta transmisibilidad entre cepas y otras diferencias fenotípicas entre los aislamientos de M. tuberculosis 27. Utilidades de la genotipificación Los estudios de epidemiología molecular han permitido detectar brotes de casos relacionados, que se habían pasado por alto con la epidemiología clásica y de este modo se ha conseguido mejorar los estudios de contactos. En un estudio que aplicó un método de captura-recaptura combinando la epidemiología clásica y la molecular, se produjo una excelente mejora en la detección de casos relacionados con la transmisión reciente en Madrid 28. 33
Además de dirigir los estudios de nuevos contactos, la información de la epidemiología molecular resulta útil para evaluar los resultados de los programas de control de la enfermedad. Un ejemplo evidente de la necesidad de este tipo de estudios, se puede observar en las evaluaciones epidemiológicas que se llevan a cabo en algunos países y que permiten diseñar políticas específicas contra la tuberculosis. Es importante distinguir en la población afectada de un área determinada, si la enfermedad se debe a una infección reciente o a la reactivación de una tuberculosis latente. Si los casos por infección reciente son significativos, deben intensificarse las medidas de búsqueda de casos y su tratamiento; por el contrario, si es la infección latente la causa principal, deberán aplicarse las medidas para prevenir la reactivación. La tipificación de cepas también ayuda a detectar contaminación cruzada en el laboratorio. Algunos estudios señalan entre un 0.93% y un 3% de falsos positivos en cultivos de tuberculosis, sobre todo, cuando la tinción de las muestras es negativa y hay un único crecimiento en cultivo. En esta situación, y cuando la sospecha clínica no apoya el diagnóstico de enfermedad, la genotipificación de los aislamientos puede aportar información que evite tratamientos innecesarios. Si el genotipo de la cepa de dudosa significación clínica se corresponde con el de la cepa manipulada simultáneamente en el laboratorio, es muy probable que se haya producido una contaminación 29. Otra posible utilidad es en el caso de pacientes que reciben o han recibido tratamiento para su enfermedad y donde aparecen resistencias en nuevos cultivos. La genotipificación permitirá distinguir si se trata de una reinfección 34
exógena o si es la misma cepa que se ha hecho resistente. En este último caso, habría que investigar el cumplimiento terapéutico del paciente, la posibilidad de malabsorción de los fármacos o la interacción farmacológica. Se ha comprobado que el incumplimiento terapéutico es causa de diseminación de la enfermedad. También en los ensayos clínicos de fármacos antituberculosos es importante y, ahora posible, conocer si los fracasos terapéuticos son en realidad nuevas infecciones. La genotipificación permite asimismo la comparación de familias de M. tuberculosis en las bases de datos internacionales existentes o en desarrollo, y de este modo detectar y controlar brotes amplios que podrían no identificarse adecuadamente en estudios de ámbito local. Aunque existen todavía ciertas incertidumbres en los métodos de tipificación genómica y su interpretación, la aplicación de estas técnicas en las prácticas habituales de prevención y control de la tuberculosis se consideran actualmente justificadas y parece especialmente útil la existencia de centros de referencia que permitan estudios más extensos que los de un área sanitaria determinada 27. 35
Técnicas moleculares como método diagnóstico Los sistemas de tipificación molecular de microorganismos, constituyen una de las aportaciones microbiológicas que más difusión han tenido en los últimos años. Comprenden una gran variedad de técnicas que tienen como objeto comparar la composición de los ácidos nucleicos de dos o más microorganismos. De este modo, se puede conocer la relación entre aislamientos vinculados epidemiológicamente y, por tanto, derivados de un microorganismo precursor común. A la vez, deben ser técnicas capaces de diferenciar aislamientos no relacionados, independientemente de que pertenezcan a la misma especie microbiológica o taxón. Con anterioridad al desarrollo de esta tecnología, los estudios se basaban en identificar características fenotípicas de los microorganismos (propiedades antigénicas, metabólicas o de resistencia antibiótica). Sin embargo, muchos de estos sistemas fenotípicos eran limitados para establecer diferencias o similitudes concluyentes entre microorganismos. Las técnicas moleculares que analizan propiedades o polimorfismos genéticos en los microorganismos, han ampliado notablemente el campo de la tipificación en microbiología. Los fundamentos de estas técnicas son variables: estudios de restricción del ADN cromosómico o extracromosómico en bacterias; análisis del número de copias de determinadas secuencias de inserción o repetitivas a lo largo del cromosoma (polimorfismo IS6110 en M. tuberculosis); o amplificación arbitraria de fragmentos genéticos. 36
La mayor ventaja de estos métodos radica en la estabilidad de los marcadores genéticos utilizados y en la posibilidad de aplicarlos universalmente a distintos géneros y especies de microorganismos. Los marcadores moleculares se han aplicado a diferentes campos, su disponibilidad ha mejorado nuestro conocimiento sobre: Patogénesis e historia natural de ciertas infecciones, Detección de brotes de infección, identificación de reservorios y de mecanismos de transmisión de patógenos, Diseño de medidas de control de propagación de la infección, Evolución genética de poblaciones microbianas 30. En los últimos años, las herramientas de caracterización molecular han permitido responder a interrogantes fundamentales relacionados con la infección por M. tuberculosis. Estas estrategias se basan en la obtención del perfil molecular de cada cepa de M. tuberculosis. Ciertas cepas de alto riesgo han sido caracterizadas genotípicamente, por lo que se conocen sus correspondientes perfiles de tipado. De este modo, la identificación de estos patrones en algún aislamiento clínico permite detectar precozmente la presencia de cepas de alto riesgo, pudiendo desarrollarse más rápidamente sistemas de control terapéutico y epidemiológico. Las estrategias de epidemiología molecular, independientemente de la metodología utilizada, se basan en el hecho de que en un análisis poblacional de casos con tuberculosis ocurre lo siguiente: 37
1) los casos causados por cepas de M. tuberculosis con idéntico genotipo (cluster) son candidatos a pertenecer a una cadena de transmisión reciente de la infección. Se asume que todos los miembros de un cluster están implicados en una misma cadena de transmisión reciente, que implicaría una infección exógena. 2) en los casos causados por cepas de M. tuberculosis cuyo genotipo no se ha identificado con otro caso de la población (cepas huérfanas ), probablemente la enfermedad se ha producido por reactivación de infecciones latentes 31, 32. Se ha estudiado, como en el genoma del M. tuberculosis se producen polimorfismos genéticos (variaciones en la secuencia de ADN). Estos polimorfismos pueden ser visualizados por varias técnicas, frecuentemente referidas al patrón genotípico del ADN. La técnica de patrón genotípico (fingerprint) del ADN más ampliamente aplicada en el complejo M. tuberculosis es el Polimorfismo en la Longitud de los Fragmentos de Restricción (RFLP): es el método más utilizado y el que se considera de referencia. Se realiza siguiendo un protocolo estandarizado que analiza la secuencia de inserción IS6110. Es una técnica muy reproductible y útil para distinguir entre los aislamientos relacionados epidemiológicamente y los no relacionados, de modo que se ha utilizado como indicador de transmisión reciente. Se basa en estudiar el número de veces que el fragmento IS6110 se repite en el genoma de la micobacteria (generalmente entre 0 y 25 veces), y la variabilidad en la posición cromosómica de estas secuencias de inserción. Sin embargo, esta técnica presenta algunas limitaciones, ya que no puede usarse si la micobacteria tiene menos de 6 copias de este fragmento en 38
su cromosoma, en cuyo caso sería preciso la utilización de otras técnicas. Además requiere grandes cantidades de ADN (lo que implica la realización de subcultivos que precisan varias semanas). Por ello, este método es técnicamente complejo y caro. El spoligotyping es un método muy utilizado por su relativa simplicidad, rapidez y bajo coste, generalmente usado como complemento del anterior. Estudia la presencia o ausencia de 43 fragmentos de ADN, llamados espaciadores; requiere menos ADN que el RFLP y al expresarse en forma de positivo o negativo (de cada espaciador), puede analizarse en un formato digital. Existe una base de datos internacional con más de 11000 patrones (espoligotipos) de aislamientos obtenidos en más de 90 países; sin embargo, no reemplaza por completo al RFLP por su menor poder discriminante 27, 33. A pesar de que estas dos técnicas de caracterización molecular son las más aceptadas en el M. tuberculosis, ambas presentan inconvenientes en circunstancias como las encontradas en el colectivo de inmigrantes, donde es necesario aplicar la máxima rapidez y precisión diagnóstica. Se han descrito nuevas técnicas, como el VNTR-MIRU basada en el estudio de minisatélites, que parece aglutinar la alta capacidad de discriminación del RFLP con la rapidez del spoligotipado. Esta técnica puede resultar extraordinariamente adecuada para ser aplicada en el contexto de la población inmigrante en el que se demanda la identificación rápida de cepas de riesgo y la detección precoz de su posible transmisión, tanto dentro de la población inmigrante, como hacia la población autóctona 34, 35, 36, 37, 38, 39. 39
El genotipado de los cultivos del bacilo de Koch usando el RFLP ha sido utilizado ampliamente en estudios de transmisión de tuberculosis. Estos estudios han demostrado que los cultivos de pacientes con vínculos epidemiológicos muestran idénticos modelos de RFLP. Tales clusters parecen ser el resultado de transmisión reciente con rápida progresión a enfermedad clínica, demostrando como en ocasiones contactos de corta duración pueden provocar diseminación de la misma 40, 41, 42. Los avances en tipificación molecular han permitido también a los investigadores describir las diferencias fenotípicas entre cepas, evaluando la transmisibilidad, virulencia e inmunogenicidad relativa de las diferentes cepas del microorganismo. Algunas de las identificadas en brotes han sido asociadas con grandes clusters que están ampliamente distribuidos geográfica y temporalmente. En este caso se trataría de cepas más transmisibles y con más probabilidad de causar enfermedad. La cepa más extendida de M. tuberculosis procede de la familia Beijing (llamada así al encontrarse este genotipo en más del 80% de los casos de enfermedad en la región Beijing de China), la cual ha causado brotes a lo largo de todo el mundo y constituye la familia dominante en múltiples localizaciones de Asia y Norte América. Los miembros de ella tienen una secuencia de inserción IS6110 en el cromosoma del M. tuberculosis origen de la replicación, un modelo específico de espoligotipo y otras características en la secuencia de ADN. Esta familia incluye las cepas de la familia W, (la cual ha provocado importantes brotes de tuberculosis multirresistentes y sensibles en el noroeste de Estados Unidos) y la cepa 210, (la cual está ampliamente extendida en el suroeste, sur y centro de USA). Estas comparten 16 sitios de inserción de la 40
secuencia IS6110 y dicha secuencia puede alterar la expresión de genes adyacentes para favorecer la diseminación del microorganismo en la población. De la línea W, han sido notificados más de 500 casos en Nueva York desde 1991. De ella procede un gran número de líneas relacionadas que representan una significativa proporción de aislados que han sido tipificados en Asia, este de Europa y la Federación Rusa. Su identificación ha supuesto grandes esfuerzos a los laboratorios para detectar factores bacterianos, que podrían distinguir esta línea de otras con clones menos diseminados. Así algunos autores encontraron que la cepa W tenía la capacidad de replicarse en los macrófagos humanos y han sugerido que esta función podría estar asociada con el éxito de este microorganismo. La transmisión potencial de la familia Beijing es más intensa en comparación con otras. Esto se basa en diferentes hallazgos aparecidos en la bibliografía: por un lado, que los aislados de dicha familia son más comunes en pacientes jóvenes, lo que sugiere que se diseminan recientemente 43 ; por otro, se ha observado como tras la introducción de un aislado de Beijing en un área, este se ha diseminado rápidamente, constituyendo un cluster de gran tamaño y causando hasta el 27% de los casos de tuberculosis en un año 13 ; además, la cepa 210 creció más rápidamente en los macrófagos que otras cepas, lo que hace suponer que evita más efectivamente las defensas del huésped 32, 44. 41