PESARIO CERVICAL EN LA PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO

PESARIO CERVICAL EN LA PREVENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO Dr. José María Pérez Penco, Dr. Juan Manuel Ariosa Roche, Dr. Juan Ferrando García, Dr. José Carlos Sánchez Pérez INTRODUCCION El parto pretérmino es la causa fundamental en la morbilidad y mortalidad perinatal, siendo responsable en más del 50% de las muertes neonatales. Aunque todos los nacimientos antes de las 37 semanas de embarazo son definidos como pretérminos, el mayor daño y muerte ocurre en niños nacidos antes de las 34 semanas. Las tasas de parto pretérmino no han disminuido en los últimos 50 años y en la mayoría de los países desarrollados continúan aumentando a pesar de los avances en el conocimiento de los factores de riesgo y mecanismos relacionados con el trabajo de parto pretérmino. Fundamentalmente, hay dos razones de este fracaso para reducir el parto pretérmino: en primer lugar la ausencia de una prueba de detección para identificar a las mujeres de alto riesgo y en segundo lugar, la falta de una intervención eficaz para prevenir esta complicación. Contamos con buena evidencia de que el método más eficaz de detección desarrollado hasta el momento, es mediante la combinación de las características demográficas maternas, antecedentes obstétricos y la medición de la longitud cervical por ecografía entre las 20-24 semanas de gestación. El riesgo de parto pretérmino es inversamente proporcional a la longitud del cuello. 1

Prevención del Parto Pretérmino Embarazo Único La política tradicional para la prevención del parto pretérmino es la administración de tocolíticos en las gestantes que presentan amenaza de parto pretérmino. A pesar que dicha administración de tocolíticos se ha utilizado durante varias décadas, las revisiones sistemáticas de estudios aleatorizados no han reportado mejoría en el resultado neonatal. La administración profiláctica de progesterona, en aquellas mujeres con antecedente de un parto pretérmino y en aquellas con un cuello uterino corto, ha demostrado que reduce en un 40-50% la tasa de parto pretérmino espontáneo antes de las 34 semanas. Embarazo Gemelar Como posibles métodos para la prevención del parto pretérmino en embarazos múltiples, se incluyen el reposo en cama, el cerclaje cervical y la administración profiláctica de progesterona. Estudios aleatorizados reportan que en embarazos gemelares, el reposo en cama se asoció con un aumento significativo de la tasa de parto pretérmino, en lugar de su disminución. Además, en embarazos gemelares se reporta que el cerclaje en aquellos con un cuello uterino corto, duplica el riesgo de parto pretérmino, y la administración profiláctica de progesterona en mujeres con antecedentes de parto pretérmino no reduce el riesgo del mismo. Pesario Cervical Hay evidencias contradictorias de que el índice de nacimientos pretérminos. en mujeres con riesgo, se puede reducir mediante la inserción de un pesario. 2

Varios estudios reportados de casos controlados, que datan desde 1959, sobre el uso del pesario cervical para la prevención del parto pretérmino presentaron resultados alentadores, en ausencia de efectos secundarios graves. El primer informe sobre el uso de un pesario cervical, el anillo de baquelita, para el tratamiento de cuello uterino incompetente, se publicó en 1959 en The Lancet por Cross. (7), el artículo describe 8 embarazos a término en un total de 13 gestaciones, luego del uso de este tipo de pesario. Vitsky (8) en 1961, enuncia el mecanismo de acción del pesario. El embarazo causa una presión constante sobre el orificio cervical interno (siendo irrelevante si esto se debe a un trauma o causas congénitas). El cuello del útero con su eje directa y centralmente alineado dentro de la vagina no resistente, se presta a su propia incompetencia. Por lo que se describe que el pesario puede cambiar la inclinación del canal del cuello uterino y también puede comprimir el canal cervical en la primera parte del embarazo. En 1963, este mismo autor (9), publicó los resultados de su institución con respecto al uso de un pesario de Smith-Hodge como un método eficaz de tratamiento en 21 pacientes. A partir de este momento, es en EE.UU. donde se publica la mayor cantidad de casos estudiados, por Oster y Javert (6) en 1966. Después del uso del pesario de Hodge, 23 de 35 gestaciones llegaron a término, solo dos casos presentaron parto de fetos no viables. 6 casos nacieron antes de las 37 semanas y no se registraron nacimientos entre las 22 y 28 semanas. Es en este artículo se describe por primera vez el tiempo adecuado para la colocación del pesario cervical, con la obtención de los mejores resultados, alrededor de las 14 semanas de gestación. La restricción de actividad también fue discutida en este estudio, no estableciendo restricciones, excepto el coito. En 1992, Leduc and Wasserstrum (5) reportan el caso de una gestante portadora del Síndrome de Ehlers Danlos, con incompetencia cervical, utilizando el Pesario de Smith-Hodge. El mismo fue colocado a las 14 3

semanas: el parto se presentó a las 33 semanas de gestación, obteniéndose un recién nacido normal. Todos los estudios mencionados anteriormente son retrospectivos, hay muy pocos estudios prospectivos publicados en la actualidad. El pesario de Arabin Este pesario se compone de silicona flexible y está diseñado para el tratamiento de mujeres embarazadas. Se utiliza para apoyar el cuello del útero y cambiar su dirección hacia el sacro. Este es ampliamente utilizado en Alemania y otros países europeos para la prevención de nacimientos pretérminos y ha sido ampliamente utilizado desde hace varias décadas en el tratamiento del prolapso de úterovaginal. En un análisis retrospectivo de embarazos de gemelares, donde se encontró, en el examen rutinario de ultrasonido, una longitud cervical por debajo del décimo percentil, 23 casos fueron tratados con un pesario y a otros 23 no se le colocó pesario cervical (grupo control). No hubo diferencias significativas en las características demográficas entre los dos grupos. La tasa de parto espontáneo antes de las 32 semanas fue del 0% en el grupo de pesarios y el 30% en los controles (p <0,001) (2) En el mismo estudio, 12 embarazos únicos fueron tratados con un pesario y 12 sin colocar pesario. La tasa de parto espontáneo antes de las 36 semanas fue del 0% en el grupo de pesarios y el 50% en los controles (p <0,001) (2) Estudios randomizados publicados sobre el uso del pesario cervical Una revisión Cochrane del 2010 (1) sobre estudios aleatorizados completados: Von Forster, 1986 y Gmoser 1991, fueron encontrados insuficientes y por consiguiente excluidos El primer estudio se llevó a cabo en Alemania entre 1982 y 1983. (4) 4

En este estudio, los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en tres grupos basados en la letra inicial de su apellido (cuasialeatorios). Las pacientes del grupo 1 fueron ingresadas y se les realizó cerclaje (n = 112). En el grupo 2 (n = 130) se les colocó el pesario cevical en forma ambulatoria. Al tercer grupo se les ordenó simplemente reposo en cama. El tipo de pesario utilizado no fue mencionado. Así mismo, las terapias utilizadas tanto por razones profilácticas o terapéuticas, no fueron definidas en el artículo. En la etapa de análisis los investigadores sólo analizaron los grupos de intervención, porque el grupo de pacientes con reposo no necesitaron tratamiento. Los resultados reportaron que los dos grupos eran iguales en la duración del embarazo (media de 37 a 38 semanas), peso al nacer (media 3000 g), las puntuaciones de Apgar, y supervivencia fetal. Los investigadores concluyeron que el cerclaje y el pesario cervical son igualmente eficaces en el tratamiento de la incompetencia cervical. (4) El estudio fue rechazado debido a que no proporcionaron información adecuada sobre los criterios de inclusión y exclusión o datos de los resultados y la randomización que se utilizó. El segundo estudio se llevó a cabo en Austria y fue publicado en 1991. (3) Los investigadores compararon la duración de la gestación y el peso al nacer, entre las mujeres tratadas con pesario cervical en comparación con aquellos que no tuvieron intervención. El estudio incluyó 300 casos. Encontraron que la duración de la gestación y el peso al nacer fue mayor en el grupo de pesario en comparación con el grupo control (39 frente a 36 semanas y 2950 frente a 2.400 gramos, respectivamente). Además encontraron que el uso del pesario cervical fue tan eficaz como el cerclaje en la gestión de la incompetencia cervical. El estudio fue rechazado debido a que no proporcionaban información adecuada sobre los criterios de inclusión y exclusión o el método de randomización usado. 5

Estudios randomizados en curso, sobre el uso de pesario cervical Hay tres estudios aleatorizados en curso sobre el uso de pesario cervical en la prevención del parto pretérmino. E Carreras Nombre del ensayo: ensayo controlado aleatorizado: Prevención del parto pretérmino, con pesario cervical en gestantes con cuello uterino corto (PECEPO) Métodos: ensayo a simple ciego, estudio de la eficacia Criterios de inclusión: embarazo de feto único, edad mínima de 18 años. Criterios de exclusión: Principales anomalías fetales (que requieren cirugía o que conducen a la mortalidad infantil o discapacidad grave); ruptura espontánea de membranas en el momento de la aleatorización, el cerclaje cervical in situ, sangrado vaginal activo, previa biopsia por conización o cerclaje, principales anomalías estructurales del útero, placenta previa. Intervenciones: Pesario cervical de Arabin versus tratamiento estándar Resultado primario: El parto espontáneo antes de las 34 semanas completas. Resultados secundarios: peso al nacer, muerte fetal o neonatal, morbilidad neonatal, los efectos adversos maternos, el parto pretérmino antes de las 37 semanas o 28 semanas, ruptura de membranas antes de las 34 semanas, la hospitalización por amenaza de parto pretérmino. 6

Nicolaides KH Nombre juicio: Estudio aleatorizado de pesario versus tratamiento estándar en mujeres con riesgo aumentado de parto pretérmino Métodos: Estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto. Participantes: 1. Mujeres con embarazos de feto único y con una longitud cervical de 25 mm o menos. 2. Mujeres con embarazos gemelares. Intervenciones: Pesario cervical de Arabin versus tratamiento estándar Resultado primario: parto espontáneo entre la randomización y las 33 semanas y 6 días (237 días) de gestación Resultados secundarios: bajo peso al nacer, muerte fetal o neonatal, los principales efectos adversos (HIV, SDR, retinopatía del pretérmino o de enterocolitis necrotizante), necesidad de cuidados especiales neonatales (ventilación, fototerapia, tratamiento de sepsis, transfusiones de sangre) J Nizard Nombre del ensayo: Evaluación del pesario cervical en embarazos gemelares, con un cuello uterino corto (< 25 mm) y con edad gestacional entre las 20-28 semanas. Métodos: randomización, estudio multicéntrico abierto. Participantes: Gestantes con embarazos gemelares, con un cuello uterino corto (<25 mm) con edad gestacional entre 20-28 semanas. 7

Intervenciones: Pesario cervical de Arabin versus tratamiento estándar Resultado primario: Demostrar la prolongación del embarazo en al menos 10 días en el grupo pesario en comparación con el de control. Los resultados secundarios: Parto antes de las 34 semanas, la tasa de efectos secundarios de los pesarios cervicales y el resultado neonatal antes de las 28 semanas. Conclusión Aún estamos a la espera de la publicación de los resultados de estos últimos estudios, los que en su mayoría lo harán en este año 2012. No obstante por lo que se ha adelantado de los mismos en recientes foros internacionales, continúa siendo contradictorio y hasta confuso el uso del pesario cervical en la prevención del parto pretérmino. 8

Referencias 1. Abdel-Aleem H, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth (Review). The Cochrane Library 2010, Issue 9 2. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M, van Eyck J. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat Med 2003; 31:122 133. 3. Gmoser G, Girardi F, Mayer HO, Hermann J, Haas J. The support pessary- -a therapeutic possibility in premature opening of the uterine cervix. Gynakologische Rundschau 1991;31 Suppl:117 9. 4. Von Forster F, During R, Schwarzlos G. Treatment of cervix incompetence - cerclage versus pessary?. Zentralblatt fur Gynakologie 1986;108:230 7. 5. Leduc L, Wasserstrum N: Successful treatment with the Smith-Hodge pessary of cervical incompetence due to defective connective tissue in Ehlers-Danlos syndrome. Am J Perinatol 9:25-27, 1992 6. Oster S, Javert CT: Treatment of the incompetent cervix with the Hodge pessary. Obstet Gynecol 28:206-208, 1966 7. Cross RG: Treatment of habitual abortion due to cervical incompetence. Lancet 2:127, 1959 8. Vitsky M: Simple treatment of the incompetent cervical os. Am J Obstet Gynecol 81:1194-1197, 1961 9. Vitsky M: The incompetent cervical os and the pessary. Am J Obstet Gynecol 87:144-147, 1963 9