CASO CLÍNICO Amelia Sánchez Buenavida R4 Pediatría. Hospital del Mar
ADOLESCENTE DE 13 AÑOS Cefalea frontal de 5 días de evolución - intensa, opresiva - predominio matutino - discreta sonofobia y fotofobia - no fotopsias - no naúseas ni vómitos Cuadro catarral con mucosidad espesa hace 1 semana
EXPLORACIÓN FÍSICA TA 137/71, FC 91 lpm, Tª ax 37ºC, Peso 67.6 kg BEG, normocoloreado, normohidratado. Obesidad Auscultación cardiorrespiratoria normal Glasgow 15. Pupilas isocóricas y normorreactivas. No signos meníngeos. PPCC correctos. Fuerza, sensibilidad y coordinación normales. Lagrimeo bilateral. Dolor a la palpación frontal Resto normal Fondo de ojo: no concluyente
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Sinusitis
TRATAMIENTO Alta a domicilio con: - Amoxicilina 1 g/8 h durante 10 días - Nolotil 1 comp/8 h - Hidratación abundante
SINUSITIS INFANTILES
5-10% de las infecciones de VAS se complican con una sinusitis aguda Definición: inflamación de origen infeccioso de la mucosa de los senos paranasales Clasificación: - Rinosinusitis aguda - Rinosinusitis crónica - Rinosinusitis aguda recurrente - Exacerbaciones agudas
Permeabilidad del ostium Aclaramiento mucociliar Calidad de las secreciones Retención infección Factores predisponentes: - Inflamación por infección vírica/alergia - Anomalías anatómicas - Hipertrofia adenoidea - RGE - Déficit inmunitario - FQ - Factores ambientales
Clínica: - Persitencia de rinorrea y tos más de 10 días +/- febrícula, edema periorbitario matutino, halitosis, dolor facial/cefalea - MEG, fiebre >39º, rinorrea purulenta, cefalea, inflamación periorbitaria - Sinusitis crónica: síntomas más de 12 semanas Microbiología: - Aguda: S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes - Crónica: anaerobios - Virus
Diagnóstico: - Clínico (pus drenando por meato medio) - Rx de senos - TC (con/sin contraste) - Aspiración sinusal Tratamiento: - Amoxicilina (80 mg/kg/día) +/- ácido clavulánico - Ingreso: Penicilina G sódica 250000 UI/kg/día o amoxicilina-ácido clavulánico ev - Duración: 15-21 días
A LAS 24 HORAS Tumefacción frontal dolorosa Fiebre de hasta 39.5ºC Antecedentes: - Familiares: migraña. Madre con HTA - Personales: obesidad e HTA
EXPLORACIÓN FÍSICA TA 118/72, FC 117 lpm, Tª ax 37.8ºC, Peso 66.9 kg BEG, normocoloreado, normohidratado Tumefacción de 3 x 4.5 cm, blanda, dolorosa a la palpación en zona centro frontal. No eritema ni calor Moco amarillento espeso en cavum Resto normal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Celulitis asociada a sinusitis Complicación intracraneal
COMPLICACIONES DE LA SINUSITIS EN LA INFANCIA
Poco frecuentes (antibióticos) Factores que favorecen su aparición Lactantes y niños pequeños: sinusitis etmoidales celulitis periorbitarias Niños mayores: sinusitis frontal/esfenoidal complicaciones intracraneales Extensión directa / vía hematógena
COMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS Abordaje multidisciplinario
SOSPECHAR COMPLICACIÓN SI Dolor con los movimientos oculares Proptosis. Quemosis. Ptosis. Midriasis Limitación de la motilidad ocular Diplopia. Pérdida de visión Deterioro cognitivo/síntomas de focalidad neurológica Afectación de pares craneales Cefalea intensa brusca que afecta el sueño, con escasa respuesta a analgésicos Nauseas, vómitos. Rigidez de nuca Fiebre prolongada
CLASIFICACIÓN Complicaciones orbitarias Osteomielitis Complicaciones intracraneales
COMPLICACIONES ORBITARIAS Más frecuentes Senos etmoidales y maxilares Niños pequeños (< 5 años) periorbitarias Niños mayores orbitarias Etiología - S. viridans, S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae, anaerobios
CELULITIS PRESEPTAL Forma más frecuente y benigna Edema y eritema de párpados Sin afectación ocular TC craneal: limitación de la infección a zona periorbitaria Tratamiento: antibioterapia ambulatoria
ABSCESO SUBPERIÓSTICO Acúmulo de secreción purulenta en el periostio orbitario TC craneal para confirmar el diagnóstico Posibilidad de complicaciones intraorbitarias Tratamiento - Drenaje quirúrgico - Antibioterapia endovenosa
CELULITIS POSTSEPTAL Edema e infección del contenido orbitario Proptosis, quemosis, oftalmoplejía Limitación de la agudeza visual TC craneal: infiltración de tejidos orbitarios Tratamiento - Drenaje quirúrgico - Antibiótico endovenoso que atraviese la barrera hematoencefálica (cefalosporinas 3ª generación)
ABSCESO ORBITARIO Forma más grave Oftalmoplejía completa Disminución de la agudeza visual ceguera TC urgente para confirmar el diagnóstico Tratamiento - Drenaje con descompresión del nervio óptico - Amplia cobertura antibiótica endovenosa
COMPLICACIONES INTRACRANEALES Menos frecuentes y más graves Niños mayores (>10 años) Senos frontales y esfenoidales Etiología - S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, anaerobios
COMPLICACIONES INTRACRANEALES Trombosis del seno cavernoso - Síntomas neurológicos: cefalea intensa, convulsiones, obnubilación, síndrome meníngeo - Síntomas oftalmológicos: proptosis, quemosis, parálisis oculomotriz, estasis venosa - TC craneal y angiografía - Cirugía asociada a antibióticos - Mal pronóstico
COMPLICACIONES INTRACRANEALES Meningitis y meningoencefalitis - Características clínicas típicas - Participación de anaerobios Abscesos - Absceso epidural - Empiema subdural - Absceso cerebral - Sospecha clínica técnicas de imagen
DIAGNÓSTICO TC craneal con contraste - Valoración inicial - Hueso, aire-hueso, aire-partes blandas RM craneal - Localización de los abscesos - Facilita el abordaje quirúrgico - Vascularización cerebral
TRATAMIENTO Antibióticos de amplio espectro y máxima difusión a través de la barrera hematoencefálica Cefalosporina (3ª generación) + vancomicina + metronidazol 4-6 semanas Drenaje quirúrgico de las colecciones
TUMOR HINCHADO DE POTT Sinusitis frontal osteomielitis absceso subperióstico del hueso frontal Cefalea, fiebre, edema palpebral y masa fluctuante bien circunscrita en región frontal
TUMOR HINCHADO DE POTT Posibilidad de extensión a órbita o intracraneal Diagnóstico diferencial - Infecciones de piel y tejidos blandos - Hematoma infectado - Tumores de piel, tejido blando, hueso Diagnóstico - Historia clínica, exploración y TC/RM craneal Tratamiento - Intervención quirúrgica - Antibióticos de amplio espectro 6-8 semanas
CONTINUANDO CON EL CASO
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Analítica sanguínea: Hb 14 g/dl, Leucocitos 17730 (N 83.6%, L 8.5%), Plaquetas 367000. PCR 23.4 mg/dl. Urea 21 mg/dl, Creatinina 0.5 mg/dl. AST 16 UI/l, ALT 14 UI/l Hemocultivo: negativo TC craneal
Diagnóstico - Celulitis frontal asociada a sinusitis Tratamiento - Amoxicilina-ácido clavulánico endovenoso 3 días oral hasta completar 14 días - Metilprednisolona ev
Gracias por vuestra atención