GUÍA FORMATIVA DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA NUESTRA SEÑORA DE CANDELARIA Elaborado por: José Miguel del Pino Monzón y María José Palacios Fanlo. Tutores Especialidad Cirugía General y Aparato Digestivo Aprobado por Comisión de Docencia: Aprobado por Dirección: Período de Validez 2011-2016 1
GUÍA DE FORMACION MIR El Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hosp.Univ. Ntra Sra. De Candelaria (HUNSC), como el resto del hospital, desarrolla una importante labor docente en la preparación de futuros especialistas (MIR). Como Servicio de un Hospital de tercer nivel oferta todas las opciones terapéuticas contempladas en nuestra especialidad, como por ejemplo, cirugía laparoscopia avanzada, programa de trasplante de órganos (trasplante hepático), cirugía coloproctológica, cirugía hepatobiliar y pancreática, cirugía esófago-gástrica y cirugía endocrina y del melanoma, etc., así como pruebas diagnósticas (anuscopia, rectoscopia) y de imagen (ecografía rectal). Todo el Servicio participa en las tareas docentes de formación de los MIR mediante la integración de éstos en las diferentes unidades funcionales, tanto en las tareas asistenciales como en los proyectos de investigación. La capacidad docente para la formación de especialistas es de un MIR por año con reciente acreditación para dos MIR por año. En el año 2009 se han incorporado por primera vez 2 MIR de primer año y las expectativas son de alternar la incorporación de 1 y 2 MIR anuales. Estos desarrollan el programa de formación en el hospital por un periodo total de 5 años, siguiendo las directrices de la Comisión Nacional de la Especialidad. Para el adecuado control en la adquisición de habilidades y responsabilidades por parte de los especialistas en formación, el Servicio de Cirugía dispondrá de dos tutores. Esta Guía es una adaptación del Programa Oficial de la Especialidad publicado en el B.O.E 110, Orden SCO/1260/2007, de 13 de Abril, a las características específicas de la Unidad Docente de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Ntra. Sra. De Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. 2
NECESIDADES Y OBJETIVOS GENERALES La Comisión Nacional de la Especialidad de Cirugía General y Aparato Digestivo, establece un sistema de aprendizaje de tipo residencial que consiste esencialmente en realizar un periodo de 5 años de dedicación intensa, para la adquisición de la especialidad de un modo competente y responsable. De acuerdo con la Comisión Nacional de la Especialidad el primer objetivo del programa de formación debe ser conseguir el óptimo entrenamiento necesario para cumplir con sus funciones, dentro del campo que corresponde a la Cirugía General y Digestiva, en el ámbito de un hospital comarcal, solucionando problemas quirúrgicos electivos adecuados a su medio, así como los problemas quirúrgicos urgentes. El segundo objetivo del programa es, en su caso, iniciar la formación complementaria en alguna de las áreas de especial interés, de acuerdo con los intereses personales, las circunstancias de cada residente y del hospital. De forma más específica, los objetivos que debe alcanzar el MIR en Cirugía General y Digestiva al término de su formación son: Poseer conocimientos teóricos amplios y profundos de la especialidad. Conocer y tener experiencia de las enfermedades y de los métodos diagnósticos propios de la especialidad, para llegar a un juicio clínico adecuado. Conocer y practicar las exploraciones instrumentales quirúrgicas. Manejar fácilmente los criterios de valoración preoperatoria. Dominar las indicaciones quirúrgicas. Conocer y realizar las técnicas operatorias habituales. Conocer y realizar correctamente la reanimación y control postoperatorio. Conocer las complicaciones pre y postoperatorias, prevenirlas y tratarlas correctamente. Adquirir los conocimientos necesarios para la realización de trabajos científicos 3
(clínicos estadísticos básicos. y de investigación) y ser capaz de aplicar en ellos los principios Adquirir capacidad para la formación continuada. La consecución de estos objetivos, que establecen el elevado nivel de calidad de formación alcanzado al final del periodo de residencia en las tres vertientes de desarrollo: asistencial, docente e investigadora, dependerá no sólo de la calidad estructural del centro y del servicio, sino de la existencia de un sistema de organización adecuado para la integración del residente y de las propias cualidades intrínsecas del MIR, como son la vocación y la capacidad de integración, dedicación, estudio, sacrificio y habilidad técnica. En este sentido, la estructura en Unidades Funcionales del Servicio de Cirugía constituye el marco más idóneo para la progresiva integración de sus MIR, así como la adquisición de los conocimientos y habilidades necesarias. 4
FORMACIÓN ASISTENCIAL. El periodo de formación de 5 años se organiza estableciendo una serie de rotaciones por las distintas unidades funcionales del servicio o rotaciones internas, que se combinan durante los años segundo y tercero de formación con una serie de rotaciones por otros servicios o rotaciones externas con el fin de adquirir la formación complementaria necesaria de otras especialidades afines o íntimamente relacionadas con la Cirugía General y Digestiva. Las actividades a desarrollar por el Residente deben abarcar de forma equilibrada todas las áreas de actividad del circuito asistencial (consultas externas, hospitalización, quirófano y urgencias). Residente de Primer año (R1). De acuerdo con la Comisión Nacional de la Especialidad, los 12 primeros meses de residencia se desarrollarán dentro del propio servicio, especialmente dedicados a la progresiva integración en la práctica de la Especialidad, con responsabilidad progresivamente creciente, con los siguientes objetivos específicos (Anexo2): Realización de la historia clínica y examen físico y complementario del paciente quirúrgico. Aplicar los métodos de valoración y prevención preoperatoria del riesgo quirúrgico. Conocer y aplicar los cuidados postoperatorios, detectar de forma precoz las complicaciones postoperatorias y conocer su tratamiento. Adquirir conciencia de la relación riesgo-beneficio en torno a la indicación quirúrgica, opción técnica, morbilidad y mortalidad operatoria, así como resultados a medio y largo plazo. Adquirir habilidades básicas en las tareas del área quirúrgica. Preparación del acto quirúrgico, actuar como segundo ayudante en intervenciones complejas (grados 3,4,5), primer ayudante en intervenciones simples (grados 1 y 2) y como 5
cirujano en las intervenciones de mínima complejidad o grado 1 (Anexo 1). Formar parte de los equipos de guardia de cirugía de urgencia. Participación progresiva en las consultas externas del Servicio. Para la realización de estos objetivos, el residente de primer año de Cirugía General y Digestiva deberá en primer lugar conocer las funciones del Servicio, familiarizarse con las normas de organización y funcionamiento, así como con las relaciones con otros servicios y niveles asistenciales. Durante este primer año, permanecerán en el Servicio, integrados durante períodos de uno, dos o tres meses en las distintas secciones del Servicio, participando paulatinamente en todas las áreas de actividad y tareas que componen el circuito asistencial. Por otra parte se incluirán en el equipo de guardia de la Especialidad y durante el periodo que establezca la Comisión de Docencia realizarán guardias en el Área de Urgencias del hospital. Residente de Segundo año (R2). El segundo año de residencia estará dedicado parcialmente a rotaciones por otros servicios, para adquirir una formación polivalente ajustada a determinados niveles de complejidad que definen al Cirujano General. Las rotaciones externas de este segundo año incluyen Radiología (2 meses), Cirugía Pediátrica (1 mes) y UCI- Anestesiología (2 meses), 2 meses en Cirugía torácica, Cirugía Plástica (1mes) y 3 meses en Cirugía Cardiovascular estableciéndose una serie de objetivos básicos de aprendizajes para cada una de las rotaciones (Anexo 3). Durante este segundo año y en su entrenamiento operatorio, el residente realizará como cirujano intervenciones de primer y segundo grado de complejidad, y como ayudante participará en las intervenciones de mayor complejidad. Así mismo, durante las rotaciones externas deberá mantener la ligazón con el Servicio y asistir siempre que el tiempo lo permita a la sesión clínica diaria y al resto de las actividades docentes. 6
Residente de tercer año (R3). Durante el tercer año de residencia se completan las rotaciones externas si no hubiesen sido terminadas en el segundo año, quedando el resto del periodo anual para rotaciones internas por las Unidades del Servicio de Cirugía. De este modo, al completar el tercer año de residencia, se habrán completado un mínimo de 2 rotaciones por cada una de las Unidades del Servicio y se habrán terminado la totalidad de las rotaciones externas por otras especialidades. En cuanto a técnica operatoria, el Residente de tercer año irá avanzando progresivamente en los grados de complejidad operatoria, hasta las intervenciones de grado 3. Para las intervenciones más complejas será la asistencia repetida como primer o segundo ayudante la que abre insensiblemente la vía para llegar a realizarlas como cirujano responsable. Residente de cuarto año (R4). A partir de este año de formación el residente conocerá perfectamente cada una de las secciones después de sus periodos rotatorios por las diferentes Unidades y dispondrá de estancias más prolongadas en ellas lo que favorecerá su más completa integración y por tanto su formación. Además esto permitirá una participación más activa en los diferentes programas de investigación tanto asistencial como experimental de las secciones, con idea de iniciar la tesis doctoral. La técnica operatoria en este periodo incluirá intervenciones como cirujano de hasta cuarto grado de complejidad, como ayudante en las intervenciones más complejas y deberá iniciarse como asistente de las intervenciones realizadas por especialistas en formación de menor año. Residente de quinto año (R5). El quinto año de la Residencia se desarrolla en las otras dos secciones del Servicio, de manera que entre los dos últimos años del periodo de formación se realice 7
un periodo de 6 meses en cada una de las cuatro unidades. La técnica operatoria incluirá como cirujano intervenciones de hasta grado 5, como asistente en las intervenciones de mayor complejidad y deberá así mismo asistir en las intervenciones de menor grado de complejidad realizadas por cirujanos de años inferiores. Además de las diferentes tareas asistenciales, en este periodo es muy recomendable la realización de trabajos científicos integrados en las distintas Unidades del Servicio y las tareas destinadas a la consecución de la Tesis doctoral. 8
FORMACIÓN DOCENTE, TEÓRICA E INVESTIGADORA. La formación mediante el sistema de Residencia se basa en el aprendizaje continuo y progresivo a través de la integración de los residentes en la estructura del Servicio y participando activamente en todas las tareas asistenciales. Sin embargo, la sólida formación no se puede alcanzar sin unos profundos conocimientos teóricos, para lo cual el Servicio de Cirugía General y Digestiva desarrolla sesiones científicas de varios tipos destinadas a la docencia de los residentes: Sesión Clínica diaria del Servicio: Supone un instrumento de docencia continuada para todos los miembros del servicio y de forma especial para los residentes. Su participación activa en la presentación de los casos clínicos y discusión de criterios constituye el primer paso para su instrucción en la comunicación científica oral. Sesión Bibliográfica semanal: Se expondrá una artículo seleccionado de las revistas científicas recientes con especial incidencia dentro de la práctica quirúrgica, pudiendo abarcar desde la investigación básica al resultado de técnicas quirúrgicas. Sesión Monográfica semanal: Se desarrollará un tema del programa quirúrgico por parte de los residentes alternando con un ponente invitado de otro servicio con especial interés en temas relacionados con la cirugía. Sesión de MorbiMortalidad: Semanalmente se desarrollará una selección de los pacientes con complicaciones quirúrgicas fundamentalmente, indagando en sus posibles causas, modo de corregirlas y posibles soluciones una vez establecidas. Tanto las sesiones monográficas como de morbimortalidad serán de obligada asistencia debiendo justificar cualquier falta. Se fomentará la realización y participación en sesiones conjuntas con otros servicios implicados en el proceso asistencial integral del paciente quirúrgico (Oncología Médica y Radioterápica, Digestivo, Anatomía Patológica, Radiodiagnóstico, 9
Rehabilitación, ) Así mismo, de acuerdo con la Comisión Nacional de la Especialidad, los Residentes a lo largo de su periodo de formación son instruidos en las técnicas de preparación y exposición de comunicaciones científicas, tanto orales como escritas, utilización de los medios audiovisuales del Servicio y manejo de la bibliografía. Se incentivará en el residente la búsqueda y comunicación a sus superiores de las posibles debilidades en la formación dentro del servicio así como alternativas para completarla mediante rotaciones externas en Hospitales de Referencia en determinadas patologías o técnicas. Formación en Protección Radiológica: Nuestro centro, y organizado por la Comisión de Docencia, ofrece a nuestros residentes el Curso Básico de Protección Radiológica, impartido por el personal de radiofísica del Hospital. Estecurso es de realización obligatoria por parte del residente de Cirugía General y aparato Digestivo, durante el primer año de Residencia. Plan transversal común y otras actividades formativas cursos ofertados por el H.U.N.S.C. Las actividades ofrecidas por nuestro centro dentro del Plan Tranversal Común para todas las profesiones sanitarias son: I. BIOÉTICA (plan transversal) I.1. Principios fundamentales de la bioética. I.2. Factores psicosociales, étnicos y culturales que influyen en las decisiones sobre salud reproductiva. I.3. Metodología de análisis bioético. I.4. Estatus ontológico del preembrión y del feto anencéfalo. I.5. Aspectos bioéticos del diagnóstico prenatal de las malformaciones congénitas y del embarazo. I.6. Aspectos bioéticos de la anticoncepción, contracepción de emergencia e interrupción voluntaria del embarazo (IVE). I.7. Aspectos bioéticos en reproducción asistida. I.8. Conocer la repercusión de la violencia de género en la afectada, familia y comunidad I.9. Aspectos bioéticos relacionados con la asistencia a pacientes en situación terminal. I.10. Comités de ética asistencial y de investigación clínica. II. LEGISLACIÓN SANITARIA curso específico) 10
II.1. Ley General de Sanidad. II.2. Legislación sanitaria específica de la comunidad autónoma donde se encuentra el centro de formación. II.3. Plan de salud de la comunidad autónoma donde se encuentra el centro de formación. II.4. Legislación sobre la autonomía del paciente y la documentación clínica. El consentimiento informado. II.5. Asistencia a mujeres víctimas de malos tratos y abusos sexuales. II.6. Legislación sobre la elaboración de informes de alta hospitalaria. II.7. Legislación relacionada con los derechos y deberes de los usuarios. II.8. Legislación relacionada con la anticoncepción, la contracepción de emergencia y la IVE. II.9. Legislación sobre técnicas de reproducción humana asistida. III. GESTION CLÍNICA (plan tranversal) IV. SOPORTE VITAL BÁSICO (SVB) (curso específico) IV.1. Conocimientos anatómicos y fisiológicos básicos y recursos para llevar a término un Soporte Vital Básico con desfribilación automática (SVB+DEA) V. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) (plan transversal) V.1. Bases de datos de interés sanitario y de acceso por Internet. V.2. Tipos de publicaciones: editoriales, consensos, revisiones, artículos originales. V.3. Como se interpretan los estudios médicos: cuantificación del riesgo y la incertidumbre. V.4. Lectura crítica de artículos de diagnóstico, pronóstico y tratamiento. V.5. Lectura crítica de las revisiones médicas. V.6. Niveles de evidencia y grados de recomendación. V.7. Lectura crítica de guías, protocolos y vías clínicas. VI. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN (plan transversal y curso específico) VI.1. Etapas de un proyecto de investigación. Tipos de estudio. VI.2. Elección de población y muestra. VI.3. Estadística descriptiva. VI.4. Estadística inferencial. VI.5. Comparación de proporciones y medias. VI.6. Elaboración de comunicaciones médicas. VI.7. Colaborar en la elaboración de artículos. VI.8. Elección de la fuente de publicación. VII. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN Todas las actividades de estyán Plan están organizadas opor la Comisión de Docencia, através de unas Sesiones de PTC, de asistencia obligatoria para todos los residentes que se realizan con una periodicidad quincenal. Así como algunos cursos específicos genéricos que son comunicados por la Comisión de Docencia. 11
GUARDIAS: Los residentes de Cirugía General y aparato Digestivo, realizarán de 4 a 6 guardias por mes de presencia física, desde su incorporación de R1. Las actividades durante la Guardia abarcarán: la atención de enfermos potencialmente quirúrgicos en urgencias, las llamadas de las plantas de Cirugía y ayudantía en las intervenciones Quirúrgicas urgentes. Tendrán supervisión de los dos adjuntos de presencia física. Rotación por atención primaria: El programa de formación en Cirugía Gral y del Aparato Digestivo establece una rotación en el ámbito de atención primaria, en conformidad con la Resolución de la Dirección General de Recursos Humanos y Servicios Económicos Presupuestarios del Ministerio de Sanidad y consumo, de 15 de junio de 2006. En este sentido se establecerá un período de Rotación de 1 mes, que se realizará en coordinación con la Unidad de Medicina familiar y Comunitaria, según la disposición de Centros Docentes. Esta rotación se realizará preferiblemente dentro del primer año de residencia o al inicio del segundo y tendrá como objetivos: 1. Conocer la labor asistencial del médico de Atención Primaria. 2. Conocer la labor como educador sanitario del médico de Atención Primaria. 3. Orientar el enfoque diagnóstico del paciente basándose en anamnesis y exploración física en ausencia de pruebas complementarias. 4. Orientar las pruebas complementarias iniciales basándose en la anamnesis y exploración física. 5. Conocer los criterios de derivación de los pacientes a centros de especialidades (ambulatorias o urgencias hospitalarias). 6. Conocer la labor asistencial de la Enfermera de Atención Primaria. 7. Conocer la labor asistencial de la Matrona. 8. Identificar pacientes susceptibles de atención por enfermería en Primaria y cuales deben ser derivados. 12
EVALUACIÓN. La evaluación de la formación de los residentes es un hecho necesario. En relación a los objetivos de formación, la evaluación continua orienta al residente y a los responsables del programa docente sobre la necesidad de establecer posibles mecanismos correctores acerca de las desviaciones observadas. Así mismo, la evaluación permite acreditar la actividad realizada y contribuye a valorar de forma global el programa de residencia. Por otra parte, los responsables del programa deben observar y documentar periódicamente el grado de competencia clínico-quirúrgica, la formación docente e investigadora, así como las actitudes humanas y profesionales del residente. Los elementos y factores necesarios para la valoración de esta formación en nuestra especialidad son: 1. Valoración de la formación asistencial. La constatación de la competencia se establecerá a través de la observación de la conducta y actividad en las siguientes áreas: Pase de visita en la sala de hospitalización. Consultas Externas: seguimiento de los casos y criterio quirúrgico. Quirófanos: habilidades técnicas desarrolladas, tipo y número de intervenciones como cirujano y asistente. Presentación de casos clínicos y discusión de problemas en la sesión clínica diaria del servicio. Actividad en urgencias. 2. Valoración de la formación docente, teórica e investigadora. Asistencia y participación en las sesiones científicas y cursos del servicio. Competencia investigadora valorada a través de la realización de comunicaciones, publicaciones y Tesis Doctoral. 13
3. Valoración de las actitudes humanas y profesionales. De la convivencia diaria y dedicación a los residentes, así como del intercambio de opiniones con los responsables de las secciones y con el resto de miembros del staff, los responsables del programa de formación realizan el seguimiento de los progresos realizados por cada uno de los residentes sobre actitudes como el grado de responsabilidad profesional, integridad, honestidad, respeto y sensibilidad hacia las necesidades del enfermo y el entorno humano que le rodea. También es importante valorar en el desarrollo de su formación, el comportamiento ético, la capacidad de informar correctamente al paciente, así como la comunicación e integración con otros profesionales y estamentos sanitarios. Para el adecuado control de los desarrollos conseguidos, los responsables del programa de docencia dispondrán de un expediente individual de cada residente, donde quede constancia anual de los progresos en los distintos aspectos evaluados. Periódicamente se realizará una reunión con el residente para indicarle el progreso realizado en el entrenamiento y reorientar su aprendizaje si fuera necesario. 14
SISTEMA DE ROTACIONES EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA DEL HUNSC. R1 Rotaciones internas en el servicio de Cirugía General. - 3 meses en cada sección, con integración completa en todas las actividades de cada una de las secciones: Esófagogástrica/ Obesidad. Coloproctología. Hepato-bilio-pancreática. Hospital de Ofra. R2 Rotaciones Externas: Reanimación: 2 meses. Cirugía Plástica/ Cir. Pediátrica/ Cir. Cardiaca: 1 mes Cirugía Vascular: 3 meses Cirugía Torácica: 2 meses R3 Rotaciones Internas Trasplante hepático: 1 mes Sección Hepato-Bilio-Pancreática: 5 meses Sección Esófagogástrica/ Obesidad: 5 meses R4 Rotaciones Internas: Sección Esófagogástrica/ Obesidad: 9 meses Rotación Externa: En Hospitales Nacionales o Internacionales de Referencia: 3 meses. R5 Rotaciones Internas: Sección Coloproctología: 11 meses 15
CONTENIDO DEL PROGRAMA DE LA ESPECIALIDAD DE CIRUGÍA GENERAL Y DEL APARATO DIGESTIVO. (BOE 110, 8 de Mayo de 2007) Conocimientos transversales en el ámbito de las especialidades médicas Conocimientos en metodología de la investigación: El conocimiento científico. Tipos de investigación. Clasificación de estudios clásicos. Causalidad. Aspectos generales de la medición. Casos y series de casos. Estudios ecológicos y transversales. Estudios de Casos y Controles. Estudios de Cohorte y diseños híbridos. Ensayos Clínicos. Medidas de frecuencia de la enfermedad. Medidas de impacto/ efecto. Conceptos avanzados sobre sesgo, confusión e interacción. Evaluación de las técnicas y procedimientos diagnósticos. Revisiones sistemáticas y metaanálisis. Desarrollo de un protocolo de investigación (incluyendo tesis doctoral). Cómo se comunican los resultados de un trabajo de investigación. Cómo se prepara y se presenta un proyecto de investigación que pretenda ser financiado. Aspectos básicos de estadística inferencial. Aspectos básicos de estadística descriptiva. Conceptos básicos sobre evaluación económica. Conceptos básicos sobre investigación sobre el sistema de salud. Los métodos cualitativos en la investigación biomédica. Ética e investigación (clínica y experimental). Principios de informática a nivel usuario. Acceso a la información científica. Conocimientos de bioética: Cambios en la profesión. Objetivos, deberes y responsabilidad. 16
El cuidado. Beneficiencia y no maleficiencia. La confianza en cirugía. Derechos de los pacientes. Expectativas y límites. Equidad y priorización. El respeto a la autonomía personal. Modelos de relación clínica. Consentimiento informado. La no aceptación. La urgencia. El CI escrito y circuitos. Técnicas de comunicación. Información personalizada. La familia. El equipo y la información. Capacidad de decisión del paciente. Decisiones por representación. Directrices previas. Sedación y limitación de tratamiento. Conflictos éticos. Estudio de casos y metodología de deliberación. Confidencialidad. La historia clínica. Conocimientos de gestión clínica y calidad asistencial: Importancia de la gestión clínica como forma de asumir las decisions de utilización de recursos por parte de los profesionales. Indicadores asistenciales. La gestión de procesos asistenciales. Importancia de la protocolización de procesos en vías clínicas (clinical pathway), el papel de los sistemas de información clínica y de los sistemas de clasificación de pacientes (GRDs). El plan de calidad de un servicio clínico. Las comisiones clínicas. El Modelo Europeo de Excelencia para la gestión de la calidad total (European Foundation Quality Management). Los costes del sistema sanitario. La limitación de recursos y la eficienciaen las actuaciones médicas. La adquisición de los conocimientos citados en los apartados anteriores se adquirirá a través de cursos/seminarios durante el primer año de la especialidad (anexo I a este programa). Contenidos específicos de la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo Fundamentos biológicos y técnicos de la cirugía: Principios de la técnica quirúrgica: o Asepsia y antisepsia. o Diéresis, exéresis y síntesis. 17
o Anestesia. o Hemostasia. o Drenajes. Bases de la cirugía endoscópica: o Fundamentos técnicos básicos. o Indicaciones y contraindicaciones. o Abordajes. Proceso biológico de la curación de las lesiones traumáticas: o Inflamación. o Cicatrización. La respuesta biológica a la agresión, accidental o quirúrgica: o Respuestas homeostáticas a la agresión. o Mediadores de la respuesta. o Alteraciones endocrinas y consecuencias metabólicas. Desviaciones de la respuesta biológica a la agresión: o Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. o Shock. o Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base. o Bases de fluidoterapia. o Insuficiencia respiratoria. o Insuficiencia renal aguda. o Fracaso multiorgánico. Valoración preoperatoria del paciente: o Valoración del riesgo quirúrgico y anestésico. o Valoración y manejo nutricional. o Valoración de la co-morbilidad. Cuidados intensivos en el paciente quirúrgico: o Analgesia y sedación. o Cuidados respiratorios. o Cuidados cardiovasculares. o Cuidados metabólicos y nutricionales. o Tromboembolismo pulmonar. 18
Infecciones en cirugía y cirugía de las infecciones: o Fisiopatología de las infecciones en el paciente quirúrgico. o Prevención y tratamiento antibiótico. o Complicaciones infecciosas de la cirugía. o Infecciones no quirúrgicas en pacientes quirúrgicos: sepsis por catéter, neumonía postoperatoria e infección urinaria. Nutrición y cirugía: o Requerimientos nutricionales. o Valoración nutricional. o Consecuencias de la malnutrición en el paciente quirúrgico. o Técnicas de soporte nutricional: accesos parenteral y enteral. Bases biológicas y técnicas de los trasplantes de órganos: o Concepto de muerte cerebral. o Identificación y mantenimiento del donante. o Preservación del injerto. o Tipos de trasplantes. o Mecanismos y características del rechazo. o Principios de la inmunosupresión. Principios de la cirugía oncológica: o Bases de la oncogénesis. o Genética del cáncer. o Inmunología y cáncer. o Marcadores tumorales. o Tratamientos adyuvantes y neoadyuvantes: o Radioterapia. o Quimioterapia. o Inmunoterapia. o Hormonoterapia. Áreas y contenidos específicos: Aparato digestivo: Esófago: o Pruebas de función esofágica. 19
o Reflujo gastroesofágico: Esofagitis. Estenosis. Esófago de Barrett. o Hernia hiatal. o Esofagitis: Cáusticas. Infecciosas. o Trastornos de la motilidad: Achalasia. Otros. o Divertículos esofágicos. o Perforación esofágica. o Fístula traqueoesofágica. o Patología tumoral: Tumores benignos. Cáncer de esófago. Cáncer de cardias. o Complicaciones de la cirugía del esófago. Estómago y duodeno: o Enfermedad ulcero-péptica. o Síndromes de hipersecreción ácida. o Síndrome de Mallory-Weiss. o Vólvulos gástricos. o Hemorragia digestiva alta. o Cáncer gástrico. o Tumores estromales gastrointestinales. o Traumatismos duodenales. o Cirugía bariátrica. o Síndrome postgastrectomía. Intestino delgado: o Obstrucción intestinal. o Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn). o Hemorragia digestiva de origen en intestino delgado. o Tumores del intestino delgado. o Divertículos del intestino delgado. o Obstrucción vascular mesentérica. o Traumatismos del intestino delgado. o Complicaciones de la cirugía del intestino delgado: Fístulas. Adherencias. o Síndrome del intestino corto. o Trasplante de intestino delgado. 20
Colon, recto y ano: o Apendicitis aguda. o Enfermedad diverticular. o Colitis ulcerosa. o Colitis isquémica. o Obstrucción colónica. o Síndrome pseudoobstructivo (síndrome de Ogilvie). o Hemorragia digestiva de origen colorectal. o Vólvulos de colon. o Pólipos colorectales. o Síndromes de poliposis familiar. o Traumatismos colónicos. o Cáncer colorectal. o Prolapso rectal. o Hemorroides. o Fisura anal. o Absceso y fístula anal. o Condilomas. o Seno pilonidal. o Traumatismos anorectales. o Cirugía del estreñimiento. o Cirugía de la incontinencia. o Traumatismos anorectales. Hígado: o Traumatismo hepático. o Absceso hepático. o Hidatidosis. o Fallo hepático fulminante. o Hepatopatías metabólicas. o Cirrosis. o Hipertensión portal: Síndrome de Budd-Chiari. Manejo de la HDA o por varices. Técnicas derivativas. TIPS. o Tumores benignos del hígado. 21
Vía biliar: Páncreas: o Hepatocarcinoma. o Cirugía de las metástasis hepáticas. o Trasplante hepático. o Colelitiasis. o Colecistitis. o Colangitis. o Coledocolitiasis: Manejo quirúrgico, endoscópico y radiológico. o Ileo biliar. o Quistes del colédoco. o Colangitis esclerosante primaria. o Tumores benignos de la vía biliar. o Tumores malignos de la vía biliar: Colangiocarcinoma. Cáncer de vesícula biliar. o Complicaciones de la cirugía de la vía biliar: Estenosis benigna. Fístulas. o Páncreas anular y páncreas divisum. o Pancreatitis aguda. o Necrosis pancreática infectada y absceso pancreático. o Pseudoquistes de páncreas. o Fístula pancreática. o Pancreatitis crónica. o Ampuloma. o Cáncer de páncreas exocrino. o Traumatismos pancreáticos. o Trasplante de páncreas: Trasplante de órgano sólido. Trasplante de islotes. Cirugía del bazo: o Traumatismos esplénicos. o Cirugía conservadora del bazo. o Esplenectomía por hemopatías. o Tumores esplénicos. 22
o Abscesos esplénicos. Diafragma y pared abdominal: o Hernias diafragmáticas congénitas distintas a las de hiato. o Hernias diafragmáticas traumáticas. o Hernia inguinal. o Hernia crural. o Hernia umbilical. o Hernia incisional (Eventraciones). o Hernia epigástrica. o Hernia de Spiegel. o Hernia lumbar. o Hernia obturatriz. o Hematoma de la vaina de los rectos. Cirugía del resto del contenido abdominal: Sistema endocrino: o Peritoneo: Peritonitis difusas. Peritonitis circunscritas y abscesos o intraabdominales. Peritonitis primarias. o Retroperitoneo: Infecciones primarias y secundarias. Tumores Glándula tiroides: retroperitoneales y mesentéricos. Fibrosis retroperitoneal. o Tiroiditis. o Hipertiroidismo. o Nódulo tiroideo. o Bocio multinodular. o Cáncer diferenciado de tiroides. o Cáncer medular de tiroides. o Cáncer anaplásico de tiroides. o Complicaciones de la cirugía tiroidea. o Sustitución hormonal. o Bases del tratamiento con I.131. Glándulas paratiroides: o Hiperparatiroidismo: Primario. Secundario. Terciario. Recurrente o persistente. 23
o Cáncer de paratiroides. o Complicaciones de la cirugía paratiroidea. Hipoparatiroidismo. Glándulas suprarrenales: o Incidentaloma. o Feocromocitoma. o Tumores adrenocorticales: Hipercortisolismo. Hiperaldosteronismo. o Manejo metabólico del perioperatorio. o Sustitución hormonal. Sistema endocrino digestivo: o Insulinoma. o Gastrinoma. o Otros tumores del páncreas endocrino. o Tumor carcinoide. o Síndromes de neoplasia endocrina múltiple. Mama: Patología del desarrollo mamario. Procesos inflamatorios e infecciosos (mastitis). Tumores benignos de la mama. Lesiones preneoplásicas. Tumores malignos de la mama. Reconstrucción mamaria. Cabeza y cuello: Traumatismos. Tumores cervicales. Adenopatías cervicales. Piel y partes blandas: Lesiones por agentes físicos y químicos. Infecciones: Infecciones supurativas. Fascitis necrotizante. Miositis necrotizante. Gangrena gaseosa. Infecciones estreptocócicas. Úlceras por decúbito. Tumores benignos. Tumores malignos: Epidermoide. Melanoma. Sarcomas 24
Objetivos de las rotaciones por otras especialidades médicas CUIDADOS INTENSIVOS O ANESTESIA/REANIMACIÓN (3 meses) El residente debe adquirir los conocimientos relativos a la fisiopatología y tratamiento de las situaciones críticas. Así: Insuficiencia respiratoriaaguda (indicaciones de la intubación traqueal y de la traqueotomía, momento de la extubación, indicaciones de la ventilación mecánica y sus diferentes posibilidades, supresión de la ventilación mecánica); Alteraciones del equilibrio ácido-base (diagnóstico, etiología y tratamiento); Sustancias vasoactivas (tipos, mecanismos de acción y elección); Antibioterapia en el paciente crítico (dosificación en la insuficiencia renal); Paciente politraumatizado (medidas de reanimación general y de mantenimiento, problemas más frecuentes en el tratamiento y control evolutivo); Procedimientos de rehidratación; Nutrición artificial; Muerte cerebral (diagnóstico y aspectos médico-legales); Mantenimiento del donante; Control postoperatorio inmediato de los pacientes trasplantados. A la vez, deberá entrenarse en una serie de técnicas y métodos propios de la medicina intensiva. Así: Cálculo de balances de líquidos y electrolitos; Técnicas de colocación de catéteres venosos centrales; Técnicas de intubación traqueal; Procedimientos de reanimación cardiopulmonar; Manejo básico del funcionamiento de respiradores mecánicos, pulsioxímetros y capnógrafos; Monitorización de gases y volúmenes; Técnicas de medición de parámetros hemodinámicos (colocación del catéter de Swan-Ganz, registro de presiones de la arteria pulmonar, datos hemodinámicos indirectos, computador de gasto cardíaco, etc.); Técnicas de medición de la presión intracraneal; Métodos de valoración del estado nutricional; El procedimiento de la nutrición artificial (métodos, cuidados y balance nitrogenado). RADIODIAGNÓSTICO (1-2 meses) El residente ha de adquirir los conocimientos y destrezas en relación con: Indicaciones e interpretación de la radiología simple y contrastada; Métodos digitalizados; Mamografía (indicaciones en el proceso diagnóstico y en el seguimiento de la patología mamaria, semiología elemental, utilidad en el planteamiento de la cirugía conservadora de la mama); Ecografía (principios de la interpretación ecográfica 25
e indicaciones clínicas, ecografía diagnóstica e intervencionista, eco-doppler); Resonancia magnética (imágenes y espectroscopia por R.M., tipos principales de secuencias e indicaciones clínicas); Angiorradiología diagnóstica e intervencionista (técnicas e indicaciones); Relación coste-beneficio de las técnicas de diagnóstico mediante imágenes de alta tecnología. ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICA (1-2 meses) El residente deberá adquirir conocimientos y destrezas en relación con la fibrogastroscopia, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE), la fibrocolonoscopia y la rectoscopia. Fibrogastroscopia. Indicaciones y aplicabilidad, con carácter electivo, en la patología del tracto digestivo superior: reflujo gastroesofágico y lesiones asociadas, úlcera péptica gastroduodenal y sus complicaciones, valoración y control del estómago operado, diagnóstico de las lesiones tumorales, incluyendo valoración de extensión (detección macroscópica, obtención de biopsias y aplicación de ecoendoscopia). Indicaciones y aplicabilidad, con carácter urgente, en las siguientes situaciones: cuerpos extraños, ingesta de cáusticos, hemorragia digestiva alta y periodo postoperatorio. También, las posibilidades de la yeyunoscopia y de laenteroscopia con cápsula inalámbrica. CPRE. Indicaciones, limitaciones técnicas, lectura de resultados y complicaciones potenciales. Papel en relación con la colecistectomía laparoscópica, indicaciones en los pacientes operados de las vías biliares y en el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva de causa tumoral. Utilidad en la patología benigna y maligna del páncreas. Fibrocolonoscopia y rectoscopia. Indicaciones, resultados, limitaciones y complicaciones potenciales de ambas técnicas, tanto con carácter electivo como urgente, en el ámbito diagnóstico y terapéutico. Por último: Valoración de los controles tras la realización de técnicas endoscópicas y tratamiento quirúrgico de las complicaciones más frecuentes. Aprender los conceptos y prácticas básicos en la desinfección de instrumental endoscópico. Familiarizarse con los métodos de obtención y tratamiento de imágenes en la práctica endoscópica. TRAUMATOLOGÍA (10 guardias) El residente deberá adquirir conocimientos y habilidades en relacióncon 26
algunos problemas traumatológicos. Así: anamnesis y exploración de un paciente con un presunto traumatismo del aparato locomotor; Diagnóstico radiológico; Valoración del pronóstico de una fractura y complicaciones que puedan presentarse; Inmovilización de urgencia de las fracturas; Reducción e inmovilización de las fracturas menos complejas y más frecuentes; Colocación de vendajes y enyesados de más frecuente utilización. CIRUGÍA TORÁCICA (2-3 meses) El residente ha de adquirir las habilidades en relación con la historia clínica, la identificación y descripción de los problemas clínicos planteados, y el proceso a seguir para el establecimiento de una indicación quirúrgica en la patología torácica. Interpretación de los datos aportados por las técnicas de diagnóstico mediante imágenes (radiología simple, TC, escintigrafía, encoscopia, etc.). Particularmente se instruirá en la toracocentesis, el tratamiento de urgencia del neumotórax espontáneo y del empiema pleural, las vías de acceso a la cavidad torácica y al mediastino, las toracotomías y la toracoscopia, la colocación de drenajes intratorácicos y el tratamiento de urgencia de los traumatismos torácicos. CIRUGÍA VASCULAR (2-3 meses) El residente deberá adquirir los conocimientos y destrezas en relación con la anamnesis y exploración en relación con la angiología. Así: evaluación de los pacientes con isquemia aguda y crónica o ulceraciones en las extremidades inferiores; valoración de los pacientes con trombosis venosas; Valoración del pié diabético; Conocimientos básicos de las técnicas de exploración vascular, cruenta e incruenta, y de la farmacoterapia vascular (anticoagulación, fibrinolisis, sustancias vasoactivas, etc.); Vías y técnicas de acceso a los vasos; Disección y control de los troncos vasculares; Principios de la sutura vascular; Anastomosis vasculares; Embolectomías en la extremidad superior e inferior; Conceptos generales sobre el uso de injertos y prótesis de sustitución vascular; Cirugía exerética y amputaciones por isquemia de las extremidades inferiores. UROLOGÍA (1 mes) 27
El residente ha de adquirir los conocimientos y habilidades en relación con la anamnesis, la exploración física del paciente y los exámenes complementarios de la patología urológica más frecuente. Particularmente se capacitará para reconocer y resolver, si fuera necesario y al menos en primera instancia, los problemas urológicos urgentes más habituales. Así: estado de sepsis de origen urológico, hematuria, retención urinaria, traumatismos urológicos y patología testicular urgente. NEUROCIRUGÍA (10 guardias) El residente deberá adquirir los conocimientos y destrezas en relación con la anamnesis, exploración física y exámenes complementarios en el diagnóstico neuroquirúrgico. Particularmente se iniciará en la valoración y tratamiento básico de los traumatismos craneoencefálicos; aplicación de la escala de Glasgow; valoración de la hipertensión intracraneal, patología vascular cerebral y sus indicaciones quirúrgicas. Iniciación a la técnica neuroquirúrgica. CIRUGÍA PLÁSTICA (1 mes) El residente debe adquirir los conocimientos y destrezas en relación con la valoración y planteamiento de tratamiento de las quemaduras, grandes pérdidas de superficie cutánea y deformidades cicatriciales. Iniciación a la técnica de colgajos, plastias e injertos. 28
Número mínimo de procedimientos que debe realizar un residente de CGAD en sus rotaciones por otras especialidades médicas, como Cirujano Asistente UCI/Anestesia: o Acceso venoso central: 10 (20). o Intubación orotraqueal: 10 (20). Endoscopia: o Esofagogastroscopia: 5 (40). o Rectocolonoscopia 5: (40). o Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica: (5). o Endoscopia terapéutica (prótesis esofágicas, hemostasia de lesiones sangrantes, etc.): (5). Cirugía Torácica: o Toracocentesis: 10. o Toracoscopia: 5 (10). o Resecciones pulmonares: (10). o Apertura y cierre de la cavidad torácica: 5 (15). Cirugía Vascular: o Safenectomías: 5 (10). o Embolectomía: (5). o Cirugía arterial directa: (10). Urología: o Intervenciones sobre riñón, vejiga y próstata: (10). Cirugía Plástica: o Plastias locales: 3 (10). o Reconstrucción mamaria: (5). 29
Baremo orientativo para la valoración del grado de complejidad de las intervenciones quirúrgicas en cirugía general y del aparato digestivo* Grado 1: Limpieza quirúrgica y sutura de una herida traumática. Exéresis de una lesión cutánea o subcutánea. Laparotomía y su cierre. Biopsiade arteria temporal. Biopsia ganglionar. Exéresis de nódulo mamario. Exéresis de hidroadenitis axilar o inguinal. Amputación menor. Punción torácica. Grado 2: Esfinterotomía anal. Hemorroidectomía. Exéresis de sinus pilonidal. Drenaje de absceso perianal. Herniorrafia inguinal, crural y umbilical. Apendicectomía abierta. Inserción de trócares laparoscópicos. Gastroyeyunostomía. Piloroplastia. Sutura de una perforación ulcerosa. Colecistectomía abierta. Enterectomía segmentaria. Traqueostomía. Grado 3: Fistulectomía anal. Mastectomía simple. Apendicectomía laparoscópica. Colecistectomía laparoscópica. Fundoplicatura de Nissen abierta. Esplenectomía. Colostomía. Ileostomía. 30
Hemitiroidectomía. Colectomía segmentaria. Grado 4: Hemicolectomía derecha. Hemicolectomía izquierda. Cirugía de la vía biliar principal. Derivaciones biliodigestivas. Gastrectomía parcial. Mastectomía radical modificada. Tiroidectomía subtotal/total. Miotomía de Heller. Paratiroidectomía. Fundoplicatura de Nissen por vía laparoscópica. Abordaje del esófago cervical. Adrenalectomía abierta. Grado 5: Esofaguectomía. Gastrectomía total. Amputación abdomino- perineal. Duodenopancreatectomía cefálica. Resección hepática mayor. Reservorios ileoanales. Cirugía laparoscópica avanzada (bariátrica, adrenalectomía, etc.). Trasplante hepático. Trasplante de páncreas. * Esta valoración es solamente aproximada, ya que la complejidad de una intervención depende, obviamente, de otras variables. 31
Procedimientos y técnicas que el R1 debe aprender al margen de las intervenciones quirúrgicas. Historia clínica e identificación de problemas. Exploración física del paciente. Exposición oral de la historia clínica. Conocer los protocolos de preparación preoperatoria. Colocar una sonda nasogástrica. Colocar un catéter intravenoso. Colocar una sonda vesical. Colocar un catéter venoso central. Redactar una hoja operatoria. Ordenar un tratamiento postoperatorio. Controlar la reposición de líquidos y electrolitos. Controlar una nutrición parenteral. Diagnosticar desviaciones de la evolución postoperatoria. Tratar las heridas operatorias y sus complicaciones. Realizar una anestesia local. Realizar técnicas asépticas y antisépticas en el quirófano. Aplicar correctamente un tratamiento antibiótico Preparar el campo operatorio. Control y extracción de drenajes postoperatorios. Redactar un informe de alta. 32
Número mínimo de intervenciones quirúrgicas a) Número mínimo de intervenciones quirúrgicas que debe haber realizado un residente como cirujano al término de su residencia: Esofagogástrica: o Cirugía antirreflujo: 3. o Hernia paraesofágica: 1. o Achalasia: 1. o Abordaje del esófago cervical: 1. o Úlcera péptica complicada: 8. o Gastrectomías: 3. Coloproctología: o Hemorroidectomía: 15. o Esfinterotomía interna: 10. o Fístulas/Abscesos: 20. o Colectomías: 10. o Resección de recto: 3. Hepatobiliopancreática: o Resección hepática: 4. o Colecistectomía abierta: 5. o Cirugía de la VBP: 4. Esplenectomía: 3. Cirugía endocrina: o Tiroidectomía: 10. o Paratiroidectomía: 2. Cirugía mamaria: o Cirugía de mama benigna: 15. o Cirugía cáncer de mama: 15. Cirugía de la pared abdominal: o Reparación de hernia inguinocrural: 25. o Reparación de hernia umbilical: 5. 33
o Eventraciones: 10. Cirugía Laparoscópica (30): o Al menos 15 colecistectomías. Urgencias: o Intervenciones de todo tipo: 200 (muchas de ellas incluidas en las restantes áreas). b) Número mínimo de intervenciones quirúrgicas que debe haber realizado un residente como ayudante al termino de su residencia en cirugía de complejidad grado 5: Resecciones esofágicas: 5. Resecciones hepáticas mayores: 5. Extracción hepática: 3. Duodenopancreatectomías: 5. Trasplante hepático: 2. 34