Colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para la pancreatitis aguda por cálculos biliares Cómo citar la revisión:. Colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para la pancreatitis aguda por cálculos biliares (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 9. Art. No.: CD010326. DOI: 10.1002/14651858.CD010326 Usado con permiso de John Wiley &. Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.
Resumen Antecedentes Los cálculos biliares y el alcohol causan más del 80% de los casos de pancreatitis aguda. La colecistectomía es el tratamiento definitivo para los cálculos biliares. La colecistectomía laparoscópica es la vía preferida para realizar la colecistectomía. El momento adecuado de la colecistectomía laparoscópica después de un ataque de pancreatitis biliar aguda es polémico. Objetivos Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía en pacientes con pancreatitis biliar aguda. Para la pancreatitis aguda leve, se considera que la colecistectomía laparoscópica temprana es la colecistectomía laparoscópica realizada dentro del plazo de los tres días desde la aparición de los síntomas. Todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas luego de los tres días desde la aparición de los síntomas se consideraron tardías. Para la pancreatitis aguda grave, se consideró como colecistectomía laparoscópica temprana aquella realizada en el ingreso índice. Todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas en un ingreso posterior se consideraron tardías. Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Número 12), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, y en registros de ensayos hasta febrero 2013. Criterios de selección Se incluyeron ensayos controlados aleatorios, independientemente del idioma o el estado de publicación, que comparaban la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para los pacientes con pancreatitis biliar aguda. Obtención y análisis de los datos Dos autores, de forma independiente, evaluaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos. Se programó analizar los datos tanto con el modelo de efectos fijos como con el de efectos aleatorios, usando Review Manager 5 (RevMan 2011). Se calculó el cociente de riesgos (CR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis de intención de tratar. Resultados principales Se identificó un ensayo que comparaba la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para los pacientes con pancreatitis aguda leve. Cincuenta participantes con pancreatitis aguda leve por cálculos biliares fueron asignados al azar a la colecistectomía laparoscópica temprana (en el plazo de las 48 horas desde el ingreso, de forma independiente de si se habían resuelto los síntomas abdominales o los valores de laboratorio se habían normalizado) (n = 25) o a la colecistectomía laparoscópica tardía (cirugía después de la resolución del dolor abdominal y después de que los valores de laboratorio se hubieran normalizado) (n = 25). Este ensayo presenta un riesgo alto de sesgo. No se registraron muertes a corto plazo en ningún grupo. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la proporción de los participantes que presentó eventos adversos graves (CR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,81). La calidad de vida relacionada con la salud no se informó en este ensayo. No hubo ninguna conversión a la colecistectomía abierta en ninguno de los grupos. La estancia hospitalaria total fue significativamente más corta en el grupo de colecistectomía laparoscópica temprana en comparación con el grupo de colecistectomía laparoscópica tardía (DM- 2,30 días; IC del 95%: -4,40 a 0,20). Este ensayo no informó ni el número de días de ausentismo laboral ni los costos. No se identificaron ensayos que compararan la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía después de la pancreatitis aguda grave. Conclusiones de los autores No existen pruebas de un mayor riesgo de complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica temprana. La colecistectomía laparoscópica temprana puede acortar la estancia hospitalaria total en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Si se dispone de establecimientos apropiados y expertos, la colecistectomía laparoscópica temprana parece preferible a la colecistectomía laparoscópica tardía en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Actualmente no hay pruebas para apoyar o refutar la colecistectomía laparoscópica temprana para los pacientes con pancreatitis aguda grave. Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales en riesgo bajo de sesgo en pacientes con pancreatitis aguda leve y pancreatitis aguda grave. Resumen en términos sencillos Extracción temprana o tardía de la vesícula biliar mediante cirugía mínimamente invasiva después de un episodio súbito de pancreatitis relacionada con los cálculos biliares Pregunta de la revisión Existe considerable controversia con respecto a cuánto tiempo debe esperar el paciente después de un ataque súbito de pancreatitis aguda por cálculos biliares antes de ser sometido a la cirugía para extraer la vesícula biliar. Se planificó responder a esta pregunta mediante la realización de una búsqueda minuciosa de la bibliografía para obtener estudios que compararan los diferentes momentos en los cuales se realizó la colecistectomía laparoscópica. Se incluyeron sólo ensayos controlados aleatorios (estudios que pueden ayudar a evitar conclusiones equivocadas si están diseñados y realizados de forma apropiada). Se realizaron búsquedas en la literatura de todos los estudios informados hasta enero de 2013. Dos autores evaluaron de forma independiente los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos de forma independiente para minimizar los errores. La colecistectomía laparoscópica temprana se consideró como la colecistectomía laparoscópica realizada en el plazo de los tres días desde la aparición de los síntomas. Todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas luego de los tres días desde la aparición de los síntomas se consideraron tardías. Para la pancreatitis aguda grave, la colecistectomía laparoscópica temprana se consideró como la colecistectomía laparoscópica realizada dentro del mismo ingreso por el ataque súbito de pancreatitis. Todas las colecistectomías laparoscópicas realizadas en un ingreso posterior se consideraron tardías. Antecedentes El páncreas es un órgano abdominal que secreta varios jugos digestivos que ayudan en la digestión de los alimentos. También hospeda a las células que secretan insulina para mantener los niveles de glucemia. La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio súbito en el páncreas que podría involucrar los órganos cercanos o podría tener un efecto sobre otros sis- 2
temas orgánicos incluida la circulación sanguínea. En función de la presencia de insuficiencia orgánica (como los riñones, los pulmones o la circulación sanguínea) y la presencia de complicaciones locales como la colección de líquido alrededor del páncreas, la pancreatitis puede clasificarse como pancreatitis aguda grave o pancreatitis aguda leve. Los pacientes con pancreatitis grave presentan insuficiencia orgánica o complicaciones locales, o ambas, mientras que los pacientes con pancreatitis leve no presentan dichas características. Las dos causas principales de pancreatitis aguda son los cálculos biliares y el alcohol, y las mismas representan más del 80% de los casos de pancreatitis aguda. La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) es el tratamiento definitivo para la prevención de ataques adicionales de pancreatitis aguda por cálculos biliares cuando la persona es apta para la cirugía. La extracción laparoscópica (cirugía mínimamente invasiva) de la vesícula biliar actualmente es el método preferido de colecistectomía y más del 99% de los pacientes se recuperan completamente sin problemas graves de salud. Características de los estudios Se identificó un ensayo que comparaba la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para los pacientes con pancreatitis aguda leve. De los 50 participantes incluidos en este ensayo, 25 fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica temprana mientras que los 25 restantes fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica tardía. Los 50 participantes estaban vivos al final del ensayo. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en la proporción de participantes que desarrollaron complicaciones. La calidad de vida relacionada con la salud no se informó en este ensayo. No hubo ninguna conversión a la colecistectomía abierta en ninguno de los grupos. La estancia hospitalaria total fue de aproximadamente dos días más corta en el grupo de colecistectomía laparoscópica temprana que en el grupo de colecistectomía laparoscópica tardía. El ensayo no informó el número de días de ausentismo laboral ni los costos. No se identificaron ensayos que compararan la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía después de la pancreatitis aguda grave. Resultados clave Sobre la base de las observaciones en el único ensayo incluido en esta revisión, parece que no hay pruebas de un mayor riesgo de complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica temprana. La colecistectomía laparoscópica temprana puede acortar la estancia hospitalaria total en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Si hay establecimientos apropiados y expertos disponibles, la colecistectomía laparoscópica temprana parece preferible a la colecistectomía laparoscópica tardía en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Actualmente no hay pruebas para apoyar o refutar la colecistectomía laparoscópica temprana para los pacientes con pancreatitis aguda grave. Se necesitan ensayos controlados aleatorios bien diseñados adicionales en pacientes con pancreatitis aguda leve y pancreatitis aguda grave. Calidad de la evidencia El único ensayo identificado presenta un alto riesgo de sesgo, es decir, hubo potencial de establecer conclusiones equivocadas debido a la forma en que se diseñó y realizó el estudio. Antecedentes Descripción de la condición El páncreas es un órgano abdominal que secreta varias enzimas digestivas en el sistema ductal pancreático que se vacía en el intestino delgado. También aloja los Islotes de Langerhans, que secretan varias hormonas incluida la insulina (NC- BI 2011). La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio súbito en el páncreas, con un compromiso variable de los órganos adyacentes u otros sistemas orgánicos (Bradley 1993). De acuerdo a la presencia de insuficiencia orgánica (como los riñones, los pulmones o la circulación sanguínea) y la presencia de complicaciones locales como necrosis (destrucción con licuefacción de los tejidos), un absceso (colección de pus) o un seudoquiste (colección circunscrita de líquido sin un recubrimiento celular de la colección), la pancreatitis puede clasificarse como pancreatitis aguda grave o pancreatitis aguda leve (Bradley 1993). Los pacientes con pancreatitis grave presentan insuficiencia orgánica o complicaciones locales, o ambas, mientras que los pacientes con pancreatitis leve no presentan dichas características (Bradley 1993). Hay variaciones regionales en la incidencia de los primeros ataques de pancreatitis que varían de 10 por 100 000 en Inglaterra a 44 por 100 000 en los EE.UU. (Spanier 2008). En los países europeos diferentes de Inglaterra, como Alemania, Suecia, Noruega, Dinamarca, los Países Bajos y Finlandia, la incidencia de los primeros ataques de pancreatitis oscila entre 15 y 37 por 100 000 (Omdal 2011; Sandzen 2009; Spanier 2008). Se considera que la razón principal de las diferencias en la incidencia de los primeros ataques de pancreatitis son las diferencias en el consumo de alcohol (Spanier 2008). Ha habido un aumento en la incidencia de pancreatitis en todo el mundo (Spanier 2008). Las dos causas principales de pancreatitis aguda son los cálculos biliares y el alcohol, y las mismas representan más del 80% de los casos de pancreatitis aguda (Spanier 2008). Los cálculos biliares pueden causar obstrucción temporal en la ampolla de Vater, que es un canal compartido por el conducto biliar y el conducto pancreático, lo cual da lugar a una mayor presión dentro del páncreas que resulta en la activación de las enzimas dentro del páncreas y en pancreatitis aguda (Wang 2009). La extracción de la vesícula biliar (colecistectomía) es un tratamiento definitivo y efectivo para la prevención de ataques adicionales de pancreatitis aguda por cálculos biliares cuando el paciente es apto para la cirugía. Las guías actuales de la British Society of Gastroenterology, basadas en pruebas de bajo nivel (BSG 2005), declaran que el paciente con pancreatitis biliar (pancreatitis relacionada con los cálculos biliares) debe ser sometido a la colecistectomía durante el mismo ingreso al hospital, a menos que se haya establecido un plan claro para el tratamiento definitivo en las dos semanas siguientes. La extracción laparoscópica (cirugía mínimamente invasiva) de la vesícula biliar actualmente es el método preferido de colecistectomía (Ballal 2009; Dolan 2009; Harboe 2011). El procedimiento laparoscópico estándar incluye la insuflación del abdomen con dióxido de carbono (neumoperitoneo), la introducción de cámaras e instrumentos a través de cuatro incisiones pequeñas (dos de alrededor de 1 cm y dos de alrededor de 0,5 cm) y la extracción de la vesícula biliar. Las variaciones incluyen el levantamiento de la pared abdominal anterior (frente del abdomen) en lugar de la insuflación del abdomen y el uso de menos puertos y de incisiones más pequeñas (Gurusamy 2010; Gurusamy 2012a; Ma 2011). Las complicaciones graves relacionadas con la colecistectomía laparoscópica incluyen lesión al conducto biliar (0,3%) (Giger 2011) y otras complicaciones poco frecuentes como lesión al intestino (Gossage 2010; Marakis 2007), y lesión en los vasos sanguíneos principales (Marakis 2007), que dan lugar a una mortalidad general del 0,2%(Giger 2011). Descripción de la intervención No hay una definición aceptada en todo el mundo de colecistectomía laparoscópica temprana. En los pacientes con pancreatitis aguda leve por cálculos biliares, cualquier colecistec- 3
tomía laparoscópica realizada en el plazo de los tres días después de la aparición de la pancreatitis se considera como colecistectomía laparoscópica temprana. La razón de la elección del plazo de tres días es que este periodo permite que los médicos tengan tiempo de realizar el diagnóstico de la pancreatitis leve y organizar la colecistectomía laparoscópica. La colecistectomía laparoscópica realizada después de tres días se considera colecistectomía laparoscópica tardía. En los pacientes con pancreatitis aguda grave por cálculos biliares, cualquier colecistectomía laparoscópica realizada durante el mismo ingreso se considera colecistectomía laparoscópica temprana. Lo anterior se debe a que los pacientes pueden presentar un riesgo alto de complicaciones anestésicas y quirúrgicas hasta la recuperación de la insuficiencia orgánica sistémica. En estos pacientes, la colecistectomía laparoscópica realizada en un ingreso posterior se considera colecistectomía laparoscópica tardía. De qué manera podría funcionar la intervención El retraso de la colecistectomía laparoscópica expone al paciente a un riesgo de pancreatitis aguda recurrente potencialmente mortal (BSG 2005). Por otro lado, si se considera que la pancreatitis es un trastorno sistémico, el retraso de 72 horas permite que los pacientes se recuperen completamente antes de la colecistectomía laparoscópica en el caso de los que presentan pancreatitis leve. En el caso de la pancreatitis grave, el retraso puede permitir que la inflamación desaparezca completamente antes de la colecistectomía laparoscópica. Por qué es importante realizar esta revisión Según se menciona anteriormente, las guías actuales de la British Society of Gastroenterology declaran que el paciente con pancreatitis biliar debe ser sometido a la colecistectomía (abierta o laparoscópica) durante el mismo ingreso al hospital, a menos que se haya establecido un plan claro para el tratamiento definitivo en las dos semanas siguientes. Estos datos se basan en pruebas de bajo nivel (BSG 2005). No está claro si el retraso de la cirugía después del diagnóstico de la pancreatitis aguda leve por cálculos biliares es beneficioso o perjudicial para estos pacientes. Ito 2008 mostró en un estudio de cohortes retrospectivo que incluso un retraso de dos semanas después del alta expone a los pacientes a complicaciones de los cálculos biliares incluida la pancreatitis recurrente. Wilson 2010 realizó una revisión bibliográfica de la colecistectomía temprana versus tardía después de la pancreatitis aguda y estableció la conclusión de que los pacientes con pancreatitis leve por cálculos biliares deben ser sometidos a colecistectomía durante el ingreso índice en el plazo de las 48 horas posteriores a la llegada, y que los pacientes con enfermedades más graves deben ser sometidos al procedimiento en una fecha posterior, que incluso podrían ser semanas o meses después del episodio de pancreatitis, según las circunstancias clínicas. No ha habido ninguna revisión Cochrane que evaluara si la colecistectomía laparoscópica debe realizarse de forma temprana o tardía en los pacientes con pancreatitis aguda por cálculos biliares. Objetivos Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía en pacientes con pancreatitis biliar aguda. Métodos Criterios para la inclusión de los estudios para esta revisión Tipos de estudios Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios independientemente del cegamiento, el idioma, el estado de la publicación o el tamaño de la muestra. Se excluyeron los estudios cuasialeatorios u otros diseños de estudio. Tipos de participantes Pacientes aptos para ser sometidos a colecistectomía laparoscópica para la pancreatitis aguda. Tipos de intervenciones Colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para la pancreatitis aguda. Se han establecido las definiciones y la justificación del uso de los términos. No se incluyeron otras definiciones de autores individuales. Tipos de medida de resultado Se consideraron todos los resultados medidos hasta seis meses después de la aparición de la pancreatitis aguda. Se previó que cualquier diferencia en los tratamientos sería evidente en este plazo. Medidas de resultado principales Mortalidad por todas las causas. Otros eventos adversos graves, definidos como cualquier evento que aumentaría la mortalidad, es potencialmente mortal, requiere hospitalización, resulta en una discapacidad persistente o significativa, o cualquier evento médico importante que pudiera amenazar al participante o necesitara intervención para prevenirlo (ICH-GCP 1996). Calidad de vida general (mediante el uso de cualquier escala validada de medición como la EQ5D o el SF-36). Cuando la calidad de vida se informaba en puntos temporales múltiples en el mismo ensayo, se planificó utilizar el último punto temporal en el plazo de seis meses después de la aparición de la pancreatitis aguda. Medidas de resultado secundarias Conversión a colecistectomía abierta (debido a la imposibilidad para completar la cirugía por laparoscopia o debido a la lesión a estructuras importantes que requiere cirugía abierta). Estancia hospitalaria total (incluye la duración de la estancia hospitalaria para el tratamiento de la pancreatitis y la realización de la colecistectomía laparoscópica). Número de días de trabajo perdidos. Costes. Resultados y Discusión Resumen de los resultados principales Esta revisión comparó la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía para los pacientes con pancreatitis aguda por cálculos biliares. La colecistectomía laparoscópica temprana se definió de forma diferente en la pancreatitis aguda por cálculos biliares leve y grave. En la pancreatitis leve, la colecistectomía laparoscópica temprana se definió como la realizada en el plazo de los tres días desde la aparición de los síntomas. El plazo de tres días se eligió arbitrariamente debido a que los diferentes autores definen la colecistectomía laparoscópica temprana de distinto modo. La justificación de la elección del plazo de tres días para definir la pancreatitis aguda temprana es que este periodo proporciona el tiempo suficiente para la organización de la cirugía. Aproximadamente un 20% 4
de los participantes con pancreatitis aguda leve presentan cálculos en el colédoco; (Aboulian 2010). Los cálculos del colédoco deben tratarse de la misma forma que los cálculos en la vesícula biliar. Las diversas estrategias incluyen colangiopancreatografía de resonancia magnética (imaginología de resonancia magnética [IRM] para diagnosticar los cálculos del colédoco) seguida de esfinterotomía endoscópica (extracción endoscópica de los cálculos del colédoco) para los pacientes con cálculos del colédoco y colangiografía intraoperatoria (colangiografía realizada durante la colecistectomía laparoscópica) seguida de la exploración laparoscópica intraoperatoria del colédoco y colecistectomía laparoscópica junto con esfinterotomía endoscópica intraoperatoria o posoperatoria. El período arbitrario de tres días proporciona un tiempo para el diagnóstico y el tratamiento de los cálculos del colédoco mediante esfinterotomía endoscópica preoperatoria. La esfinterotomía endoscópica parece reducir las complicaciones asociadas con la pancreatitis aguda en los pacientes que se presentan a la consulta con obstrucción biliar (Tse 2012). La esfinterotomía endoscópica intraoperatoria es al menos igual de efectiva, tiene menos complicaciones (incluida la pancreatitis) y es más efectiva en función de los costos que la esfinterotomía endoscópica preoperatoria en los pacientes con cálculos del colédoco (Gurusamy 2011; (Gurusamy 2012b; (aunque los pacientes incluidos en el metanálisis no tenían pancreatitis cuando fueron sometidos al procedimiento) y puede ser una de las estrategias utilizadas para realizar la cirugía en el plazo de los tres días desde la aparición de los síntomas. En el ensayo incluido en esta revisión, los pacientes con cálculos del colédoco fueron identificados durante un colangiograma intraoperatorio y recibieron tratamiento con esfinterotomía endoscópica posoperatoria (Aboulian 2010).La alternativa a la esfinterotomía endoscópica en el tratamiento de los cálculos del colédoco es la exploración laparoscópica del colédoco (ELC), aunque la ELC no es la forma de tratamiento preferida de los cirujanos para los cálculos del colédoco (Ludwig 2001; Bingener 2006; Spelsberg 2009). Las razones de esta preferencia incluyen la ausencia de disponibilidad de equipamiento para la ELC, el tiempo que toma la ELC y la falta de aptitudes para realizar la ELC (Bingener 2006). Por lo tanto, hay diversas estrategias disponibles para tratar los cálculos del colédoco en el plazo de los tres días. El período de tres días también permite la diferenciación entre la pancreatitis leve y grave debido a que la pancreatitis grave se vuelve evidente en un plazo de 48 horas en la mayoría de los pacientes (y en consecuencia el motivo para repetir el sistema clínico de calificación en 48 horas) (Ranson 1974; Ranson 1977). Cualquier deterioro sistémico en los pacientes con pancreatitis aguda leve se observará en este período y la cirugía puede posponerse hasta un momento apropiado cuando el riesgo anestésico es bajo. No existen pruebas de un aumento de los eventos adversos graves a causa de la realización de la colecistectomía laparoscópica temprana en el único ensayo incluido en esta revisión (Aboulian 2010), y no parece haber razones por las cuales los eventos adversos graves deben ser mayores en presencia de pancreatitis leve (los pacientes con enfermedades sistémicas en general serán clasificados como con pancreatitis grave por la mayoría de los sistemas clínicos de calificación). Por otro lado, la colecistectomía laparoscópica temprana parece reducir la estancia hospitalaria en alrededor de dos días (Aboulian 2010). A falta de pruebas de una diferencia en los eventos adversos graves, la estancia hospitalaria más larga en el grupo de colecistectomía laparoscópica tardía probablemente se debe al tiempo que toma que los síntomas desaparezcan completamente y que todos los parámetros sanguíneos que sugieren pancreatitis vuelvan a los niveles normales. El único ensayo incluido en esta revisión no comparó la colecistectomía laparoscópica temprana con la colecistectomía laparoscópica tardía en un segundo ingreso. No está claro si la cantidad total de días en el hospital sería diferente entre la colecistectomía laparoscópica temprana y la colecistectomía laparoscópica tardía en un segundo ingreso. Esta colecistectomía laparoscópica tardía en un segundo ingreso, sin embargo, presenta el riesgo de exponer a los pacientes a síntomas recurrentes debido a los cálculos biliares. Aunque no existen pruebas de ensayos controlados aleatorios sobre este tema de las complicaciones durante el período de espera, una proporción significativa de pacientes retorna con complicaciones biliares durante el primer año desde el ingreso índice cuando la cirugía no se realiza en el ingreso índice (Sandzen 2009). Al menos un 60% de los pacientes que no recibieron colecistectomía en el ingreso índice ingresaron nuevamente con complicaciones biliares en el primer año en comparación con un 5% de los pacientes sometidos a colecistectomía en el ingreso índice. Si se considera que la estancia hospitalaria de los pacientes con pancreatitis biliar aguda leve que no recibieron colecistectomía durante el ingreso índice es de unos cuatro a seis días (Sandzen 2009), es poco probable que el agregado de colecistectomía laparoscópica temprana prolongue significativamente la estancia hospitalaria. Además, es probable que el número de días de ausentismo laboral sea inferior si la colecistectomía laparoscópica se realiza en el ingreso índice en comparación con la colecistectomía laparoscópica en un segundo ingreso. Sin embargo, es difícil identificar si habrá diferencias en los días de ausentismo laboral si la colecistectomía laparoscópica tardía se realizara en el ingreso índice debido a que este resultado no se informó en el ensayo incluido en esta revisión(aboulian 2010). La calidad de vida y los costes tampoco se informaron en este ensayo. Estos resultados deben ser medidos en los ensayos futuros. En el caso de la pancreatitis grave, no hay ningún ensayo controlado aleatorio que compare la colecistectomía laparoscópica temprana versus tardía en pacientes con pancreatitis aguda grave. En la colecistectomía abierta, la colecistectomía temprana (en el plazo de las seis semanas desde el ingreso índice) dio lugar a un aumento de la tasas de complicaciones y de la duración de la estancia hospitalaria en un estudio observacional (Nealon 2004). La colecistectomía laparoscópica tardía puede reducir la conversión a colecistectomía abierta debido a que es probable que la inflamación y las colecciones de líquido asociadas con pancreatitis grave desaparezcan o se conviertan en seudoquistes bien definidos durante el período de espera lo cual permite el tratamiento quirúrgico de los seudoquistes, que puede realizarse por laparoscopia cuando hay expertos disponibles(palanivelu 2007). Sin embargo, la colecistectomía laparoscópica tardía no está libre de problemas. Existen problemas de recurrencia de los síntomas biliares (Ito 2008) junto con la estancia hospitalaria relacionada con el segundo ingreso y actualmente no hay pruebas de que las complicaciones o la conversión a colecistectomía abierta sean inferiores con la colecistectomía laparoscópica tardía en comparación con la colecistectomía laparoscópica temprana. Una proporción significativa de colecciones de líquido después de la pancreatitis aguda desaparece espontáneamente y el drenaje endoscópico es necesario sólo en los pacientes que presentan colecciones de líquido persistentes. La espera durante más de seis semanas aumenta la proporción de pacientes en los que los seudoquistes se resuelven espontáneamente y se ha sugerido una política de espera y vigilancia como un tratamiento alternativo para los seudoquistes asintomáticos asociados con la pancreatitis aguda(kim 2012).Por lo tanto, el momento adecuado de la colecistectomía laparoscópica en los pacientes con pancreatitis grave parece ser un dilema importante para los ci- 5
rujanos y los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica para la pancreatitis aguda grave. A falta de ensayos clínicos que comparen las diferentes estrategias de tratamiento, es imposible establecer la conclusión de si es preferible realizar la colecistectomía laparoscópica de forma temprana o tardía para la pancreatitis aguda grave. Exhaustividad y aplicabilidad de la evidencia El único ensayo incluido en esta revisión comparó la colecistectomía laparoscópica temprana y la colecistectomía laparoscópica tardía realizadas en el ingreso índice. Por lo tanto, la revisión es aplicable sólo a esta comparación en los pacientes con pancreatitis aguda leve por cálculos biliares. Calidad de la evidencia La calidad de las pruebas fue baja o muy baja. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que éstas son las mejores pruebas disponibles en la actualidad. La búsqueda del registro de ensayos indica que hay dos ensayos en curso sobre este tema. Hasta que la información de estos ensayos esté disponible, éstas serán las mejores pruebas sobre este tema. Sesgos potenciales en el proceso de revisión La revisión incluye períodos en los que no era obligatorio registrar los ensayos clínicos para la publicación en las revistas. No fue posible evaluar el sesgo de publicación debido a la inclusión de un ensayo en este ensayo. Se ha imputado la desviación estándar a partir de los intervalos de confianza del 95%. Además, la duración total de la estancia hospitalaria puede no estar distribuida normalmente. Estos factores pueden haber introducido sesgo. Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones Ésta es la primera revisión sistemática sobre este tema, que incluye sólo ensayos controlados aleatorios. Existe un acuerdo con los autores del ensayo en cuanto a que la colecistectomía laparoscópica temprana disminuye la estancia hospitalaria en comparación con la colecistectomía laparoscópica tardía en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Conclusiones de los autores Implicaciones para la práctica Actualmente no hay pruebas de un aumento de las complicaciones después de la colecistectomía laparoscópica temprana luego de la pancreatitis aguda leve. La colecistectomía laparoscópica temprana puede acortar la estancia hospitalaria total en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Si hay establecimientos apropiados y expertos disponibles, la colecistectomía laparoscópica temprana parece preferible a la colecistectomía laparoscópica tardía en los pacientes con pancreatitis aguda leve. Actualmente no hay pruebas para apoyar o refutar la colecistectomía laparoscópica temprana para los pacientes con pancreatitis aguda grave. Implicaciones para la investigación Se necesitan ensayos controlados aleatorios adicionales en riesgo bajo de sesgo de pacientes con pancreatitis aguda leve y pancreatitis aguda grave. 6