Manejo del paciente con Infección de Prótesis Articular

Colaboran: Servicio de Hospitalización a Domicilio, Servicio de Urgencias Manejo del paciente con Infección de Prótesis Articular septiembre 17 2014 Protocolos de Actuación PERSONAS / EQUIPOS a quienes va dirigido: UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS SERVICIO DE CIRUGÍA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA SERVICIO DE URGENCIAS SERVICIO DE MEDICINA INTERNA SERVICIO DE HOSPITALIZACION A DOMICILIO SERVICIO DE REUMATOLOGIA

JUSTIFICACIÓN La infección de prótesis articular constituye actualmente un problema de salud pública de primera magnitud, ya que representan una de las situaciones con mayor carga asistencial y económica para el sistema sanitario y se ha estimado que el coste adicional de una artroplastia infectada multiplica 10 veces su coste basal. Su tratamiento debe plantearse siempre en un ámbito multidisciplinar, puesto que es esencial tanto un correcto tratamiento antibiótico como un correcto planteamiento quirúrgico. El escenario de mayor trascendencia es la infección protésica aguda, en el que los síntomas pueden confundirse con los propios del postoperatorio. Los síntomas más precoces pueden malinterpretarse como problema de cicatrización de la herida quirúrgica, y el paciente puede haber sido tratado durante con antibioterapias inadecuadas, conduciendo inexorablemente a la infección protésica establecida, situación ya catastrófica para el paciente, que se tiene que enfrentar a repetidas intervenciones, antibioterapia prolongada e incluso a una posible pérdida de su artroplastia. Estos pacientes, hasta el establecimiento del diagnóstico, son atendidos casi en su totalidad en el servicio de Urgencias o en Consultas Externas, por médicos del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatológica, aunque también pueden verse implicados otros servicios como Urgencias, Medicina Interna o la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Por otro lado, los pacientes con infecciones protésicas crónicas requieren de una alta sospecha clínica, por lo que es habitual que un gran número de pacientes no se diagnostique hasta pasado tiempo de su artroplastia, por lo que la variabilidad en estos casos radica en los esquemas terapéuticos seguidos hasta el momento del diagnóstico de infección protésica. Además, en el manejo global de estos pacientes se ven involucrados otros servicios, como es el Servicio de Hospitalización a Domicilio, básico en el planteamiento del alta precoz de los pacientes. En la actualidad aún existen importantes controversias sobre el mejor tratamiento de estas infecciones. OBJETIVO El presente protocolo pretende establecer el tipo y la duración del tratamiento antibiótico, tanto empírico como dirigido, según el germen responsable de las infecciones protésicas articulares, dependiendo de su clasificación. Página 2 de 14

CONTENIDO La clasificación clásica de Tsukayama 2,3 distingue cuatro tipos de infección periprotésica según el momento de inicio de los síntomas. El manejo médico y quirúrgico será distinto para cada uno de ellos. Infección Postquirúrgica Precoz (IPP). Infección aguda, diagnosticada en los primeros 30 días tras la intervención. Infección Hematógena Aguda (IHA), en un paciente con prótesis, que previamente se encontraba asintomático. Infección Crónica Tardía (ICT) de inicio insidioso, pasados 30 días de la intervención. Cultivos Intraoperatorios Positivos (CIOP), tras una artroplastia articular supuestamente aséptica. 1. ETIOLOGÍA El porcentaje de casos cuyo agente causal es desconocido ronda el 15%. Clasificación de Tsukayama IPP IHA ICT Microorganismo Habituales: Staphylococcus aureus sensible a Meticilina, Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa Menos frecuentes: Estafilococos coagulasa negativos, polimicrobiana Habituales: Staphylococcus aureus sensible a Meticilina, Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa Habituales: Estafilococo coagulasa negativo, Propionibacterium spp. Menos frecuentes: Enterobacterias, polimicrobiana, Staphylococcus aureus CIOP Habituales: Estafilococo coagulasa negativo, Propionibacterium spp. Tabla 1. Distribución de las posibles etiologías según clasificación de la Infección protésica 4 Página 3 de 14

MANEJO DE LA INFECCION AGUDA (POSQUIRÚRGICA PRECOZ (IPP) / HEMATÓGENA AGUDA (IHA) Ante la sospecha clínica de una infección aguda, es prioritaria la obtención de muestras microbiológicas (liquido sinovial, exudado de herida quirúrgica y hemocultivos) siempre antes de la instauración de la antibioterapia empírica, salvo en aquellas circunstancias en las que no se pueda demorar por presencia de signos clínicos o analíticos de sepsis. El tratamiento antibiótico en las formas agudas deberá cubrir flora tanto Gram positiva como Gram negativa. IMPORTANTE Llamar a la Unidad de Enfermedades Infecciosas (busca 889369) para la valoración y seguimiento del tratamiento antibiótico necesario. Asimismo, se recomienda consultar mediante hoja de consulta o personalmente en la sesión de los miércoles (9.00 horas, solarium de la 3ª A) con el Grupo para el Estudio y Manejo de la Infección Osteoarticular (GEMIO), para una valoración multidisciplinar del caso. ELECCIÓN Vancomicina 15 mg / kg / 12h IV + Ceftazidima 2 g / 8h IV A LOS 5 DÍAS, AÑADIR ALTERNATIVAS (Alergia a Vancomicina o Ins. Renal Crónica) Sustituir la Vancomicina por Daptomicina SOSPECHA DE BLEE Sustituir la Ceftazidima por Meropenem 1 g / 8h IV 600 mg / 24h IV o VO NOTA: Existe cada vez más bibliografía recomendando la utilización de la Daptomicina (7,8,11,12,13) como alternativa a la Vancomicina para tratar la infección de prótesis articular. Sin embargo, a la fecha de elaboración de este documento, no se incluye esta indicación en la ficha técnica de la Daptomicina. Página 4 de 14

5, 9,10 DURACION DEL TRATAMIENTO 1. En caso de limpieza con retención de prótesis (terapia DAIR) o cirugía de recambio en 1 tiempo: Antibioterapia dirigida IV durante 2-4 y posteriormente VO, ambos según germen aislado 2. Si se realiza una cirugía de recambio en 2 tiempos con un intervalo corto entre las dos cirugías (2 4 ): Cadera: 3 meses Rodilla: 6 meses Antibioterapia dirigida IV durante 2 las dos intercirugía, y tras el 2º tiempo quirúrgico, 2 más IV y posteriormente VO, ambos según germen aislado 3. Si se realiza un recambio en 2 tiempos con un intervalo largo entre las dos cirugías (8 ): Tratamiento antibiótico dirigido durante 6 (IV las 2-4 primeras y posteriormente oral), en el que se deberá constatar la normalización de los reactantes de fase aguda y posteriormente, un periodo libre de antibióticos durante un periodo mínimo de 2 previo a la cirugía, con estabilidad clínica y analítica. Tras el reimplante, se instaurará de nuevo tratamiento antibiótico en espera de los cultivos obtenidos en la retirada del espaciador. La pauta antibiótica empírica en este periodo será similar a la empleada en las ICT (Vancomicina 15 mg / kg / 12 horas IV + 600 mg/24 horas IV o VO) pero añadiendo la cobertura necesaria para cubrir al germen obtenido en el 1er tiempo quirúrgico, si es que no está cubierto con la pauta anteriormente descrita. Una vez llegados los cultivos: - Si los cultivos intraoperatorios en el 2º tiempo son negativos: Suspender antibióticos. - Si los cultivos intraoperatorios en el 2º tiempo son positivos: Tratar como CIOP. Página 5 de 14

MANEJO DE LA INFECCIÓN CRÓNICA TARDIA (ICT) IMPORTANTE Los casos sospechosos de infección crónica tardía deben ser evaluados siempre en sesión médicoquirúrgica (miércoles 9.15 h solarium 3ª A) para un planteamiento multidisciplinar. Llamar a la Unidad de Enfermedades Infecciosas (busca 889369) para la valoración y seguimiento del tratamiento antibiótico necesario. En estos casos el planteamiento antibiótico se reserva para el momento de la extracción protésica. En las infecciones crónicas tardías y las infecciones diagnosticadas tras un procedimiento quirúrgico (ver mas abajo cultivos operatorios positivos ) predominan microorganismos como SCN y P. acnes. Por ser gérmenes poco virulentos, es inhabitual que en este escenario sea necesaria la administración de antibioterapia empírica, y dado que en ocasiones su crecimiento no es fácil en medios de cultivo, se ha de priorizar la obtención de las muestras quirúrgicas al inicio de dicha antibioterapia. Por este motivo, y salvo excepciones, el tratamiento antibiótico se iniciará exclusivamente tras la cirugía. ELECCIÓN Vancomicina 15 mg / kg / 12h IV + 600 mg / 24h IV o VO La antibioterapia será dirigida 1,6,7,8 según el resultado de los cultivos. DURACION DEL TRATAMIENTO Se sigue la misma pauta según procedimiento quirúrgico realizado, según ha quedado descrito en el manejo de la infección aguda. Página 6 de 14

MANEJO DE LOS CULTIVOS INTRAOPERATORIOS POSITIVOS (CIOP) IMPORTANTE En el caso del resultado positivo de las muestras microbiológicas intraoperatorias, se pondrá en contacto con la Unidad de Enfermedades infecciosas (Nº de busca: 889369) para la valoración del tratamiento necesario. Se define así a la situación en que, tras operar un paciente con diagnóstico preoperatorio de movilización aséptica, los cultivos microbiológicos de las muestras intraoperatorias son positivos (2 o más muestras del total). En algunas ocasiones pueden tratarse de infecciones crónicas tardías que no han podido ser diagnosticadas con los estudios preoperatorios. Al haber sido reintervenidos, no requieren habitualmente ninguna actuación quirúrgica adicional 3. La antibioterapia en estos casos ya es siempre dirigida, en función del germen identificado, y se mantiene durante 6. DURACION DEL TRATAMIENTO En los casos en que se considere que se trataba de una infección crónica previa, el tratamiento antibiótico oral se mantendrá según lo previamente descrito en ICT tras recambio en 1 tiempo: Cadera 3 meses, Rodilla 6 meses. Página 7 de 14

MICROORGANISMO SAMS/SCNMS SAMR SCNMR ESTREPTOCOCO ENTEROCOCO Sensible a Ampicilina ENTEROCOCO Resistente a Ampicilina ENTEROBACTERIAS ENTEROBACTERIAS BLEE PSEUDOMONAS AERUGINOSA PROPIONIBACTERIUM ACNES TRATAMIENTO DIRIGIDO ELECCION TTO INICIAL IV DESESCALADA VO Cloxacilina + Daptomicina + Vancomicina + Ceftriaxona Ampicilina + Gentamicina Vancomicina Ciprofloxacino Meropenem Ceftazidima + Gentamicina Ceftriaxona + Levofloxacino + Clindamicina + Cotrimoxazol + Amoxicilina + Amoxicilina Linezolid Desescalada según antibiograma Amoxicilina + PAUTA ALTERNATIVA (Intolerancia o Alergia) Clindamicina + Cotrimoxazol + Linezolid + Cotrimoxazol + Vancomicina + Linezolid + Clindamicina + Linezolid + Clindamicina + Levofloxacino + Vancomicina Ciprofloxacino + Linezolid + Linezolid vo + Daptomicina Cefalosporina 2ª-3ª generación iv Meropenem iv Cotrimoxazol vo Fosfomicina Tigeciclina Cefepime Meropenem Clindamicina + Linezolid + Vancomicina + COMENTARIOS Tto inicial iv 1 semana, y desescalada posterior a vo Tto inicial iv 1 semana, y desescalada posterior a vo Tto inicial iv 4 Tto inicial iv 2 Tto inicial iv 4 Tto inicial iv 1 semana, y desescalada posterior a vo Tto inicial iv 4 Tto inicial iv 2 Tto inicial iv 4 OTROS ANAEROBIOS Clindamicina o Metronidazol Clindamicina o Metronidazol Amoxicilina-Ac. Clavulánico vo Piperacilina-Tazobactam iv Meropenem Tto inicial iv 4 CULTIVO NEGATIVO Vancomicina + + Ciprofloxacino Ciprofloxacino + Ciprofloxacino + Cotrimoxazol + Clindamicina + Ciprofloxacino Tto inicial iv 4 Página 8 de 14

BIBLIOGRAFÍA 1. Lora-Tamayo J, et al. A Large Multicenter Study of Methicillin Susceptible and Methicillin Resistant Staphylococcus aureus Prosthetic Joint Infections Managed With Implant Retention. CID 2013: 56: 182-194 2. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo R. Infection after total hip arthroplasty.surg. A study of the treatment of one hundred and six infections. J Bone Joint 1996;78-A:512-23 3. Segawa h, Tsukayama DT, Kyle RF, Becker DA, Gustilo R. Infection after total knee arthroplasty. A retrospective study of the treatment of eighty-one infections. J Bone Joint Surg. 1999;81- A:1434-45. 4. Ariza J, Euba G, Murillo O. Infecciones relacionadas con las prótesis articulares. Enferm infecc microbiol clin 2008; 26:380-90. 5. Del Pozo J, Patel R. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med 2009; 361:787-9 6. Garcia-Lechuz J. Bouza E. Treatment recommendations and strategies for the management of bone and joint infections. Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 35-55. 7. Osmon D, Berbari E, et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. CID 2013:56: 1-25 8. Mensa J, Soriano A et al. Guía de tratamiento antimicrobiano de la infección por Staphylococcus aureus. Rev Esp Quimioter 2013; 26:1-84 9. Trampuz A, Widmer AF. Infections associated wih orthopedic implants. Curr Opin Infect Dis. 2006; 19: 349-56. 10. Zimmerli W, Trampuz A. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004; 351:1645-54. 11. Falagas ME, Giannopoulou KP, Ntziora F, Papagelopoulos PJ. Daptomycin for treatment of patients with bone and joint infections: a systematic review of the clinical evidence. Int J Antimicrob Agents 2007;30:202-9. 12. Byren I et al. Randomized Controlled Trial of the Safety and Efficacy of Daptomycin versus Standard-of-Care Therapy for Management of Patients with Osteomyelitis Associated with Prosthetic Devices Undergoing Two-Stage Revision Arthroplasty. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56: 5626-5632 13. Garrigos C et al. Efficacy of Usual and high Doses of Daptomycin in Combination with Rifampin versus Alternative Therapies in Experimental Foreign-Body Infection by Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 5251 5256 Página 9 de 14

ANEXOS ANEXO 1. Método de RECOGIDA y ANÁLISIS de datos Se realizara un estudio prospectivo de los pacientes atendidos en 3 meses con sospecha de infección. Fuente de Información: En el anexo 2, figura la hoja de registro de variables a analizar y que se incluirán en una Base de Datos específica. El grupo de trabajo realizará un análisis a los TRES meses de la implantación del protocolo. El informe de conclusiones y propuesta de áreas de mejora se remitirá a los Servicios implicados y a la Comisión de Infecciones. Página 10 de 14

ANEXO 2. FORMULARIO con las variables de estudio Se analizará el grado de cumplimiento de las siguientes buenas prácticas: 1. Extracción de Hemocultivo antes de la administración de Tratamiento antibiótico (Sí / No) 2. Si se administra Vancomicina, la realización de niveles del antibiótico en sangre a las 48 horas (Sí / No) 3. Realización de desescalada el mismo día en que se conoce el agente causal (Sí / No) 4. Adecuación de la desescalada (Sí / No) 5. En su caso, dosis ajustada al peso del paciente (Sí / No) Además, se analizará la distribución de las siguientes variables: 1. Tiempo de demora entre la sospecha clínica y la punción articular (días) 2. Tiempo de demora entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica (días) Página 11 de 14

ANEXO 3. Sistema de COMUNICACIÓN de la elaboración/revisión del documento a los destinatarios. Se remitirá el protocolo a los servicios implicados por CORREO ELECTRONICO. Se realizarán dos sesiones informativas a los Servicios implicados: o o En la primera se informará de la puesta en marcha del protocolo En una segunda se expondrán las conclusiones del informe obtenido tras el análisis de los resultados del trabajo SERVICIO CONTENIDO FECHA Urgencias Hospitalización a Domicilio Reumatología Medicina Interna Cirugía Ortopédica y Traumatología Urgencias Hospitalización a Domicilio Reumatología Medicina Interna Cirugía Ortopédica y Traumatología Descripción del protocolo y Solicitud de colaboración Análisis de conclusiones y áreas de mejora Página 12 de 14

ANEXO 4. TABLA de coste del tratamiento farmacológico ANTIBIÓTICO DOSIS /día CLOXACILINA 2 g / 4h IV 7,7 DAPTOMICINA 8 mg / Kg / día 70 kg: 172,7 RIFAMPICINA 600 mg / 24h IV / VO 1,9 LEVOFLOXACINO 750 mg / 24h VO 0,8 LINEZOLID 600 mg / 12h IV/VO 114,7 COTRIMOXAZOL 800 mg / 12 h VO 0,1 CLINDAMICINA 600 mg / 6 h IV o 900 mg / 8h IV 300-450/8 h VO 4,4 o 5,3 0,4-0,9 CEFTRIAXONA 2 gr/24 h IV 1,1 AMOXICILINA 1 gr/8 h IV 0,82 AMPICILINA 2 gr/6 h IV 3,7 VANCOMICINA 15 mg/kg/12 h IV 70 kg: 4,2 CIPROFLOXACINO 400/12 h IV 750 mg/12 h VO 2,6 0,4 CEFTAZIDIMA 2 gr/8h IV 8,9 FOSFOMICINA 2 gr/6 h IV 24,5 MEROPENEM 1 gr/8 h IV 16,2 Página 13 de 14

ANEXO 5. FACTORES DE RIESGO para SAMR y BLEE FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR ESTAFILOCOCO AUREUS METICILIN RESISTENTE Antecedentes de infección o colonización previa por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses Paciente en tratamiento con hemodiálisis portador de catéter durante más de 3 meses Bibliografía: 1. www.uptodate.com 2. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41:159-66. 3. J Mensa, J M Gatell et als. Guías de terapia antimicrobiana 2013. FACTORES DE RIESGO PARA INFECCION POR BACTERIAS RESISTENTES A B-LACTAMICOS Colonización o infección previa por bacterias productoras de -lactamasas de espectro extendido (BLEE) Paciente procedente de hospital de crónicos, residencia o institución sociosanitaria. Ingreso hospitalario en los últimos 3 meses Haber recibido tratamiento antibiótico en los últimos 3 meses Edad > 65 años + Portador de sonda uretral + Infección tracto urinario de repetición (tres / año) Bibliografia: 1. Clinical Infectious diseases. 2009; 49(5):682-690. 2. International Journal of Infectious Diseases. 2012; 16(5):e371-374. 3. European Journal of Internal Medicine. 2012; 23(2):192-195. Página 14 de 14