CAPACITACIÓN PTRA N 13.008 GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD, GES CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA DIVISIÓN DE AUDITORÍA ADMINISTRATIVA ÁREA SALUD
Plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas (AUGE-GES) Actualmente garantiza la cobertura de 69 enfermedades (Garantías explícitas en salud, GES) por parte del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). En julio de 2013, el número de patologías cubiertas aumentará a 80, de acuerdo a lo establecido en el decreto N 4, de febrero de 2013.
Ley N 19.966 Establece un Régimen de Garantías en Salud El régimen general de garantías determina las prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el FONASA deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley N 18.469. (artículo N 1)
Régimen de Garantías Explícitas en Salud-GES El GES, también conocido como AUGE, prioriza determinadas condiciones o problemas de salud y les otorga legalmente 4 garantías: acceso, oportunidad, calidad y protección financiera. Dichas garantías son derechos para los asegurados y obligaciones para el FONASA, y deben cumplirse cada vez que se diagnostique alguno de los problemas de salud incorporados en el Plan.
Garantía de Acceso Cuales son las Garantías? Es el derecho a recibir las atenciones garantizadas en el consultorio o en el servicio de urgencia, de corresponder, bajo la forma y condiciones establecidas para cada problema de salud garantizado.
Cuales son las garantías Explícitas del Auge? Garantía de Oportunidad Es el derecho a recibir las atenciones garantizadas dentro de los plazos máximos, en la forma y condiciones establecidas para cada problema de salud GES.
Cuales son las garantías explícitas del AUGE? Garantía de Calidad Es el derecho a recibir las atenciones garantizadas cumpliendo con los estándares requeridos para otorgarlas. Actualmente no es exigible, pero a partir del 1 de julio de este año sólo podrán otorgar prestaciones AUGE los prestadores individuales inscritos en el registro de la Superintendencia. En el caso de los hospitales y clínicas de alta complejidad, este requisito se hará exigible a partir del 1 de julio del 2014 para todos aquellos prestadores que estén acreditados y que otorguen alguno de los 21 tratamientos considerados de alta complejidad. Mientras que a contar del 01 de julio del 2015 la garantía de calidad será exigible para todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y hospitales) que entreguen cualquiera de las 80 patologías AUGE y que estén acreditados ante la Superintendencia de Salud
Cuales son las garantías explícitas del AUGE? Garantía de Protección Financiera Es el derecho a que se determine el valor que al afiliado le corresponde pagar por las atenciones de acuerdo con el arancel GES, las normas que rigen el cálculo del copago y los topes máximos autorizados
Cómo se accede al AUGE en FONASA?
Cómo se accede al AUGE en FONASA? En el caso de los pacientes que son atendidos en el sistema público, en el momento en que el profesional tratante detecta que la persona tiene un problema de salud GES, debe verificar si éste cumple con los criterios de inclusión definidos para cada problema de salud en el decreto vigente. Si el paciente cumple con los requisitos, el profesional le notifica que se trata de un problema GES y le informa sus derechos. Dependiendo de la patología y de la capacidad resolutiva del centro asistencial donde se hizo la pesquisa el paciente puede ser atendido en el mismo establecimiento o derivado al hospital que cuente con la capacidad resolutiva adecuada según las definiciones.
Cómo se accede al AUGE en FONASA? La ley N 19.966 establece en el artículo 24 que es deber del prestador informar al paciente. La Superintendencia de Salud estableció que esta notificación debe hacerse al momento de la confirmación del problema de salud, debiendo entregarle al paciente una copia del formulario firmado por el representante del prestador y por el usuario o su representante La Superintendencia de Salud autorizó la confección del formulario de constancia de información al paciente GES, en soporte electrónico, a contar de enero de 2013, mediante la circular IF/N 181.
Decreto N 1, de 2010, del MINSAL Aprueba 69 problemas de salud y Garantías Explícitas en Salud a que se refiere la ley N 19.966 y define un tiempo máximo de atención para el diagnóstico y/o tratamiento de las enfermedades incluidas en el aludido decreto. Para tener derecho a las GES, los beneficiarios contemplados en el Libro II del decreto con fuerza de ley N 1, de 2005, del MINSAL, deberán atenderse en la red de prestadores que les corresponda, y acceder a ésta a través de la atención primaria de salud, APS, salvo en casos de urgencia o emergencia, certificados oportunamente por el profesional de la salud del servicio de urgencia respectivo, y las demás situaciones indicadas en los artículos 28 y siguientes del decreto supremo N 136 de 2005, del MINSAL, que establece normas para el otorgamiento, efectividad y cobertura financiera adicional de las garantías explícitas en salud.
Las garantías aprobadas en el citado decreto pueden clasificarse de acuerdo a los siguientes grupos: 1. Cabeza, Cerebro y Sistema Nervioso Disrafias Espinales Epilepsia No Refractaria en menores de 15 años Accidente Cerebrovascular Isquémico Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado o Grave Hemorragia Cerebral por Aneurisma Hernia del Núcleo Pulposo Lumbar Epilepsia No Refractaria 15 años y más Enfermedad de Parkinson Esclerosis Múltiple Recurrente Remitente
2. Mentales Depresión Consumo Perjudicial y Dependencia de Riesgo bajo a moderado de Alcohol y Drogas Esquizofrenia 3. Huesos y Articulaciones Escoliosis Artitritis Reumatoida Artrosis de Cadera y/o Rodilla Órtesis o Ayudas Técnicas Endoprótesis Total de Cadera Displasia Luxante de Caderas Artritis Idiopática Juvenil
4. Vías Respiratorias y Pulmón Displasia Broncopulmonar del Prematuro Dificultad Respiratoria en Recién Nacidos Infección Respiratoria Aguda Baja en Niños Asma Bronquial Moderada y Grave en menores de 15 años Neumonía de Manejo Ambulatorio Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EPOC Fibrosis Quística Asma Bronquial en personas de 15 años y más
5. Ojos, Oídos, Boca y Dientes Hipoacusia Neurosensorial Bilateral del Prematuro Hipoacusia Bilateral Retinopatía del Prematuro Estrabismo Vicios de Refacción Cataratas Retinopatía Diabética Desprendimiento de Retina Regmatógeno No Traumático Trauma Ocular Grave Fisura Labiopalatina Salud Oral Integral en Niños Salud Oral Integral del Adulto Salud Oral Integral de la Embarazada Urgencias Dentales Ambulatorias
6. Corazón, Sistema Cardiovascular, Sangre y otros órganos del Cuerpo Cardiopatías Congénitas Operables Hipertensión Arterial Problemas de Generación del Impulso del Corazón Infarto al Corazón Hemofilia Cálculos en la Vesícula Insuficiencia Renal Crónica Terminal Hiperplasia Benigna de la Próstata Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica Hepatitis Crónica por Virus Hepatitis B Hepatitis Crónica por Virus Hepatitis C
7. Parto y Prematurez Analgesia del Parto Parto Prematuro 8. VIH/Sida VIH/Sida
9. Diabetes Diabetes Mellitus Tipo I Diabetes Mellitus Tipo II 10. Cánceres Cánceres Infantiles Cáncer de Testículo Cáncer de Próstata Linfomas Leucemia Cáncer de Mama Cáncer Gástrico Alivio del dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos Cáncer Cérvico Uterino
11. Accidentes Graves Gran Quemado Politraumatizado Grave
Principales Problemas de Salud a Nivel Nacional
Displasia Luxante de Caderas Corresponde a una alteración en el desarrollo de la cadera, que afecta en mayor o menor grado, a todos los componentes mesodérmicos de esta articulación. Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Displasia del desarrollo de la cadera Enfermedad luxante de cadera Displasia evolutiva de caderas Displasia luxante de caderas leve, moderada y/o severa Subluxación de cadera
Vicios de Refracción Es la consecuencia de una relación inarmónica entre los elementos ópticos (córnea y cristalino) y el largo axial del ojo (diámetro anteroposterior) o una falta de acomodación. Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Presbicia Astigmatismo Miopía Hipermetropía
Cataratas Corresponde a la opacidad del cristalino que disminuye o perturbe la visión. Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Toda opacidad del cristalino que disminuya o perturbe la visión.
Cáncer de Mama Es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. Quedan incluidas, entre otras, las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Adenocarcinoma papilar infiltrante Carcinoma in situ de la mama Carcinoma inflamatorio Enfermedad de Paget mamaria Tumor filoides maligno Tumor maligno de la mama
Estrabismo Es una desviación ocular manifiesta y permanente. Su diagnóstico precoz y manejo oportuno, asegura el mejor desarrollo de la visión en ambos ojos. Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Endotropia precoz Endotropia esencial o infantil Endotropia acomodativa Exotropia intermitente Exotropia permanente Secuelas de estrabismo paralíticos restrictivos o sensoriales Estrabismo residuales o evolutivos en pacientes ya tratados de estrabismo.
Cáncer Cérvico Uterino Es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución. Quedan incluidas, entre otras, las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Cáncer de glándula de Naboth Cáncer del canal endocervical Cáncer del cuello uterino Displasia cervical leve Neoplasia intraepitelial cervical (NIC) Tumor maligno del endocérvix
Depresión Es una alteración patológica del estado de ánimo que puede presentarse en cualquiera de las etapas del ciclo vital y que se caracteriza por descenso del humor que termina en tristeza, acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por a lo menos dos semanas. Quedan incluidas, entre otras, las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Episodio depresivo leve Episodio depresivo grave sin síntomas sicóticos Trastorno bipolar, episodio actual leve o moderado
Prevención Secundaria IRCT La evidencia disponible indica que las consecuencias asociadas a la ERC pueden ser prevenidas o postergadas a través de intervenciones en etapas más precoces de la enfermedad, independientemente de la causa de ésta. En la mayoría del mundo industrializado se ha constatado que la ERC está subdiagnosticada e insuficientemente tratada. Esto lleva a la pérdida de oportunidades para la prevención de las complicaciones y de otros efectos adversos en estos pacientes Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Insuficiencia Renal Crónica
Retinopatía Diabética Corresponde a una complicación de la diabetes, que consiste en un daño progresivo de la retina, asociada a la duración de la diabetes y a un mal control metabólico. En su grado máximo puede llevar a un desprendimiento de retina. Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Retinopatía diabética Diabetes mellitus no insulinodependiente con retinopatía diabética Diabetes mellitus insulinodependiente con retinopatía diabética Diabetes mellitus asociada c/desnutrición don retinopatía diabética Otra diabetes mellitus especificada con retinopatía diabética Diabetes mellitus no especificada con retinopatía diabética
Órtesis o Ayudas Técnicas Se definen como elementos que corrigen o facilitan la ejecución de una acción, actividad o desplazamiento, procurando ahorro de energía y mayor seguridad. Se indican cuando se presentan las siguientes condiciones: dolor, claudicación, alteración de la funcionalidad de la marcha, inestabilidad articular, riesgo de caídas, inmovilidad. Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Toda patología que produzca limitaciones en que se requiera órtesis.
Colecistomía Preventiva Es la extirpación de la vesícula en personas con cálculos vesiculares y de vías biliares. Quedan incluidas, entre otras, las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Cálculo de la vesícula biliar con colecistitis aguda Colelitiasis no especificada o sin colecistitis Cólico recurrente de vesícula biliar no especificado o sin colecistitis Cálculo de conducto con colangitis
Analgesia del Parto Consiste en el adecuado manejo del dolor farmacológico, para mejorar la calidad de atención de la mujer durante el trabajo de parto y en el parto. Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Todo trabajo de parto y todo parto vaginal que ocurre en un embarazo de cualquier edad gestacional
Cáncer Gástrico Enfermedad de características malignas que se desarrolla en la mucosa gástrica. Quedan incluidas, entre otras, las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Tumor maligno del cardias Tumor maligno de píloro Tumor maligno del cuerpo del estómago Carcinoma in situ del estómago
Accidente Cerebrovascular Isquémico Es la ocurrencia de un déficit neurológico focal, y en ocasiones global, de inicio brusco, causado por la obstrucción de un vaso sanguíneo de la circulación cerebral.. Quedan incluidas, entre otras, las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Infarto cerebral debido a trombosis de arterias precerebrales Infarto cerebral no especificado Síndrome arterial vértebro-basilar Amnesia Global transitoria Isquemia cerebral transitoria, sin otra especificación
Cáncer de Próstata Es un tumor que generalmente se presenta en hombres mayores de 50 años, de lenta evolución. Quedan incluidas las siguientes enfermedades y los sinónimos que las designen en la terminología médica habitual: Tumor maligno de la próstata
Excepciones de Garantía Reservado C2/N 01, 19 diciembre 2011 del Subsecretario de Redes Asistenciales El decreto N 1, de 2010, del MINSAL, en su artículo 11 señala: No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía de oportunidad en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario, lo que deberá ser debidamente acreditado por el FONASA o la ISAPRE Se han definido como causales imputables al beneficiario: a) Inasistencia o imposibilidad de ubicar al usuario b) Expresión de la voluntad del paciente o su representante de rechazar el prestador o el tratamiento c) Otra causa, ejemplo la solicitud de una segunda opinión
Por otra parte, existen causales imputables al beneficiario, que corresponde sean determinadas y aplicadas por el profesional tratante: 1.- Criterio de exclusión (según protocolo). Definidos en los protocolos o guías clínicas. Son las condiciones que excluyen al paciente del tratamiento o prestación garantizada. 2.- Indicación médica. Decisión justificada del profesional tratante ante condiciones específicas del paciente. No se configura el retraso en el plazo de garantía cuando por alguna de las razones anteriores imputables al beneficiario (decisión o condición) se justifique (documentalmente) la no realización o postergación de la prestación realizada. Dicha justificación deberá constar en la ficha clínica o en un documento específico para ello y contener la firma del paciente o su representante. Además de ser registrado en el SIGGES con el respectivo correlativo.
Una excepción garantizada, implica que la prestación deberá realizarse en cuanto al paciente esté en condiciones de recibir su prestación en caso de haber sido producto de causales médicas. De este modo, el paciente continuará con su ciclo de atención como está establecido en el decreto. Se considerará causal de excepción por inasistencia cuando el beneficiario registre la inconcurrencia a 2 citaciones en los problemas de salud que tengan garantías mayores a 30 días y 1 citación en aquellos con plazos inferiores a 30 días. Se considerará citación efectiva aquella situación en que se tomó contacto directo con el paciente o su representante legal, a través de llamadas telefónicas con contacto efectivo, visita domiciliaria o carta certificada, como asimismo, aquellos casos en los cuales no es posible ubicar a la persona debido a errores en los datos de contacto entregados por el paciente, o bien, si éstos han cambiado sin haber sido informados al establecimiento.
Para que la excepción sea efectiva debe ser explicitada durante el período garantizado, de no ser así será considerada garantía no cumplida, esto no rige en el caso de las causales por I inasistencia las cuales podrán ser exceptuadas pasado el plazo garantizado. El plazo máximo para otorgar la prestación exceptuada por inasistencia no podrá exceder el que originalmente le correspondía al paciente de acuerdo al decreto, a partir de la fecha de la excepción de la prestación garantizada.
Dentro de la auditoría nos encontraremos con garantías: Exceptuadas dentro del Plazo Corresponden a aquellas que tienen una justificación relacionada con una condición del paciente. Exceptuadas fuera del Plazo Corresponden a aquellas garantías que no son gestionables por el establecimiento, dado que por las características del problema de salud no es posible realizarlas, considerándose incumplidas, ejemplo analgesia del parto, trombosis, pacientes fallecidos, etc.
SIGGES Sistema de Información para la Gestión de Garantías en Salud
El sistema de información del FONASA, surgió el año 2005 como una herramienta tecnológica que: Permite monitorear el cumplimiento de las garantías de oportunidad establecidas por los decretos GES. Sirve de apoyo a la gestión local de los procesos del ciclo de la atención curativa de las personas. El SIGGES se alimenta de datos que provienen fundamentalmente de formularios diseñados para este objeto.
Creación de casos AUGE: Ingreso de una Solicitud de Interconsulta en la cual se ha marcado un problema AUGE en etapa de sospecha:
Creación de casos AUGE: Ingreso de un Informe Proceso Diagnóstico, IPD, con marca en la casilla confirmado
Descripción del Proceso de Atención del Paciente En el consultorio, el profesional de salud completará los datos de la atención en la Hoja Diaria de Atención, donde de tratarse de un problema de salud AUGE, de resolución en la APS, marcará esta condición además del problema de salud específico. Sospecha Confirmación o Descarte. Cuando se necesiten exámenes para apoyo al diagnóstico o procedimientos para el tratamiento del paciente, el profesional que otorgó la consulta extenderá una o más Órdenes de Atención, especificando las prestaciones que el paciente requiere.
Si el profesional que lo atendió determina que el problema de salud no puede ser resuelto a ese nivel y considera que el paciente necesita consultar a un especialista, le extenderá una Solicitud de Interconsulta o Derivación, para que sea atendido en la especialidad y en el centro de salud respectivo, de acuerdo con las redes de atención establecidas para todo el país. El especialista aplicará el tratamiento correspondiente a su especialidad, de acuerdo con el diagnóstico formulado. Aquellos casos que se resuelvan en las Unidades de Emergencia, se deberá consignar la información en el Formulario de Atención de Urgencia o DAU respectivo
Instrumento que utiliza el profesional para derivar un paciente a la atención de un especialista, con el fin de comprobar una hipótesis diagnóstica. Formularios
Formularios Instrumento que utiliza el profesional de la especialidad para confirmar o descartar la hipótesis diagnóstica de un caso en sospecha AUGE, indicando además la fecha en que el paciente deberá dar inicio al tratamiento que se indique.
Dejar establecido formalmente, el cierre de un caso con su causal. Formularios
Formularios Dejar establecido formalmente, el motivo de fuerza mayor, caso fortuito, o la causa imputable al beneficiario que dio origen a la excepción de la garantía correspondiente.
Hitos o eventos a registrar en el SIGGES, en el nivel secundario y terciario
Hitos o eventos a registrar en el SIGGES, en Urgencia
Pruebas durante la auditoría Validar respecto al total de casos seleccionados en la muestra, que las prestaciones registradas en el SIGGES, se encuentren documentadas en la fichas clínicas de los pacientes. Verificar que las garantías que fueron exceptuadas al 31 de diciembre de 2012, han sido entregadas a los pacientes, al 30 de abril de 2013.
Pruebas durante la auditoría Ingreso a través de la página web: www.sigges.cl RUT usuario Password
Pruebas durante la auditoría Menú de Ingreso Ingreso y Consulta de Paciente
Pruebas durante la auditoría Búsqueda de paciente y consulta de cartola ccc Búsqueda de Pacientes
Pruebas durante la auditoría RUT Nombre
Pruebas durante la auditoría I. Garantías Retrasadas Ejemplo: Hospital del Salvador Paciente: RUT 3.758.409-6 Patología retrasada: artrosis de cadera
Cartola del paciente Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría II. Garantías exceptuadas dentro del plazo legal garantizado Ejemplo: Hospital del Salvador Paciente: RUT 19.993.406-6 Patología Exceptuada: Trauma Ocular Grave Causal de Excepción: Decisión del profesional tratante- Indicación Médica
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría III. Garantías exceptuadas fuera del plazo legal garantizado Ejemplo: Hospital del Salvador Paciente: RUT 5.347.557-4 Patología Exceptuada: Artrosis de Cadera Causal de Excepción: No gestionable por SS
Pruebas durante la auditoría III. Garantías exceptuadas fuera del plazo legal garantizado Ejemplo: Hospital del Salvador Paciente: RUT 5.347.557-4 Patología Exceptuada: Artrosis de cadera Causal de Excepción: No gestionable SS.
Pruebas durante la auditoría
Pruebas durante la auditoría
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ESTRUCTURA DEL PREINFORME DE OBSERVACIONES GES 2013
ANTECEDENTES GENERALES En cumplimiento del plan anual de fiscalización de esta Contraloría General para el año 2013, y en conformidad con lo establecido en la ley N 10.336, de Organización y Atribuciones de la Contraloría General de la República, y el artículo 54 del decreto ley N 1.263, de 1975, Orgánico de Administración Financiera del Estado, del Ministerio de Hacienda, se efectuó una auditoría al macroproceso de atención de público en relación a lo establecido en la ley N 19.966, sobre el Régimen de Garantías Explícitas en Salud, GES, comprendiendo las patologías con alguna de las garantías retrasadas al 31 de diciembre de 2012, y las excepciones confeccionadas por el Hospital XXX, dentro y fuera del plazo legal garantizado, a la misma fecha, para lo cual se consideraron las disposiciones contenidas en el decreto N 1, de 2010, de los Ministerios de Salud y Hacienda, el que garantiza las prestaciones para los 69 problemas de salud que se encuentran vigentes hasta abril de igual anualidad. El equipo que ejecutó la fiscalización fue integrado por la Sra. XXXXX, Sra. XXXXX, auditora y supervisora respectivamente.
BREVE RESEÑA DEL CENTRO ASISTENCIAL El Hospital XXX forma parte de la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano XX, en adelante SSMXX. Para la atención de los pacientes con patologías de Acceso Universal con Garantías Explícitas el establecimiento habilitó una oficina para la atención de los usuarios, la que dispone de los recursos humanos y materiales para su funcionamiento. La Encargada de las GES fue designada mediante resolución exenta N XX de fecha, de la Dirección del citado centro asistencial.
OBJETIVOS La fiscalización tuvo por objeto practicar una auditoría a las garantías retrasadas al 31 de diciembre de 2012, informadas por el Ministerio de Salud, MINSAL, a través del Ord. N A16/855, de 14 de marzo de 2013, así como a las excepciones realizadas por cada establecimiento, dentro y fuera del plazo legal garantizado, a igual fecha, comunicadas a esta Contraloría General mediante Ord. C82 N 1.092, de igual anualidad, de la misma Cartera de Estado. La finalidad de la revisión fue determinar si las funciones ejecutadas por la entidad, respecto de la materia auditada, cumplen con las disposiciones legales y reglamentarias, se encuentran debidamente documentadas, sus cálculos son exactos y están adecuadamente registradas. Todo lo anterior, en concordancia con la Ley de Organización y Atribuciones de la Contraloría General de la República.
METODOLOGÍA El examen se practicó de acuerdo con la Metodología de Auditoría de este Organismo Fiscalizador y los procedimientos de control aprobados mediante resoluciones exentas N os 1.485 y 1.486, de 1996, considerando los resultados de las evaluaciones de control interno respecto de las materias examinadas, determinándose la realización de pruebas de auditoría en la medida que se estimaron necesarias.
UNIVERSO Y MUESTRA De acuerdo con los antecedentes proporcionados por el MINSAL, mediante oficio Ord. ya citados, al 31 de diciembre del año 2012, las garantías exceptuadas dentro del plazo legal garantizado por el Hospital XX, alcanzaron a xxx, estando ubicado dentro de los 10 establecimientos con mayor cantidad de este tipo de garantías en la Región Metropolitana, y que no fueron auditados en esta materia durante el año 2012, elementos considerados para la elección de los centros de salud a fiscalizar. Las garantías retrasadas y exceptuadas sujetas a revisión se determinaron mediante muestreo aleatorio estratificado, con un nivel de confianza del 95% y una tasa de error de 3%, parámetros estadísticos aprobados por esta Entidad Fiscalizadora, cuya muestra asciende a 120 pacientes, lo que equivale al XX% del universo antes señalado.
I. CONTROL INTERNO 1. Análisis de la normativa para el tratamiento de las patologías GES Por oficio N 12.719, de 2013, esta Contraloría General solicitó al MINSAL el detalle de las leyes, reglamentos y normativa interna vigente que regula la materia en estudio, el que fue respondido a través del oficio Ord. N A16/855, de igual anualidad, de dicha Cartera de Estado, donde se menciona una serie de antecedentes que se analizan a continuación:
IF/N 6.340, de 2011 Mediante el citado oficio, la Superintendencia de Salud autorizó a los establecimientos asistenciales el reemplazo del formulario de constancia de información al paciente GES por el dato de atención de urgencia, DAU, o la ficha clínica, para todos los problemas de salud GES que se diagnostiquen y confirmen en los servicios de urgencia, siempre y cuando dichos documentos contengan todos los datos del documento que se sustituye, y los datos de contacto del paciente, tales como teléfono fijo y celular, además de la dirección de correo electrónico.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DEL SIGGES Sobre este manual, de la Subsecretaría de Redes Asistenciales del MINSAL, esta Contraloría General ha hecho presente en reiterados informes anteriores, que este documento no se encuentra aprobado por un acto administrativo de la autoridad competente, situación que vulnera lo dispuesto en el artículo 3 de la ley N 19.880, que Establece Bases de los Procedimientos Administrativos que Rigen los Actos de los Órganos de la Administración del Estado, y la jurisprudencia de este Organismo Fiscalizador contenida, entre otros, en el dictamen N 55.106, de 2012, de este mismo origen.
Decreto N 73, de 2010 Decreto N 73, de 2010, de la Subsecretaría de Salud Pública, del MINSAL, que sanciona las Normas Técnico Médico y Administrativo para el cumplimiento de las GES del Régimen General de Garantías en Salud de la ley N 19.966, que regirán para las garantías aprobadas en el decreto N 1, de 2010, de la citada Cartera de Estado.
Auditoría Interna Mediante la resolución exenta Nº xx, de fecha, la Entidad creó la Unidad de Auditoría Interna, dependiente del Director del xx, para salvaguardar su independencia y ajustar su accionar a las normas técnicas del MINSAL. Cabe hacer presente, que el Plan Anual de Auditoría para el año 2013 fue aprobado por la resolución exenta N XX, de fecha. En dicha programación se contemplaron algunas materias relacionadas con el objeto del presente informe, entre las que cuentan: XXXXX.
Registro de prestaciones El profesional que brinda la atención de salud tiene la responsabilidad de registrar los datos de la atención en la historia médica del paciente, incluyendo el registro de las inasistencias a las atenciones citadas, de acuerdo a lo establecido en el Manual de la SOME, aprobado mediante la resolución exenta N 926, de 1989, del MINSAL, observándose que las fichas clínicas no contienen el registro de la totalidad de prestaciones otorgadas a los pacientes, lo que quedó de manifiesto al comparar las anotaciones existentes para un mismo paciente en el SIGGES y en la ficha médica. (verificar) Igual situación de da en los registros del SIGGES
Formulario de constancia de un problema de salud garantizado El artículo 24, de la ley N 19.966 dispone que es deber del prestador informar al paciente que padece de una patología garantizada, notificación que debe hacerse al momento de la confirmación del problema de salud, debiendo entregarle una copia del formulario firmado por el representante del prestador y por el usuario o su representante, y archivar una copia en la ficha clínica, o en el registro establecido en el recinto asistencial para este propósito, según lo indica el IF/N 6.340, de 2011, de la Superintendencia de Salud. La revisión efectuada por esta Contraloría General da cuenta de que de un total de xx fichas clínicas, con alguna de las patologías GES, un XX% de éstas, no contaba con el consentimiento informado. Al respecto es dable señalar que solicitado el archivo electrónico de tales documentos al encargado de la Unidad GES, éstos no fueron presentados a este Organismo Fiscalizador. (verificar)
Excepción de garantía Cuando a un determinado paciente no se le realiza un procedimiento o una atención garantizada, se deberá justificar dicha medida, que puede ser derivada de una decisión del paciente o de su tutor responsable, o bien del profesional tratante, tomando en cuenta las condiciones y el estado de salud del paciente en cuestión, para lo cual se debe completar el documento denominado Formulario de Justificación de la no realización o postergación de una prestación o Formulario de Excepción de Garantía, o en su defecto podrá consignarse en la ficha clínica. Al respecto, es dable observar que en un total de XXXX pacientes con garantías exceptuadas objeto de la presente revisión, no se observó la confección del Formulario de Excepción, y tampoco se tuvo constancia de la referida excepción en la ficha clínica, en los casos que se indican:
II. EXAMEN DE CUENTAS Verificar el cumplimiento de las disposiciones de la ley N 19.886, de Bases sobre Contratos Administrativos de Compras y Contratación Pública} 1. Adquisición de servicios para dar cumplimiento a alguna de las garantías GES 2. Adquisición de servicios de digitación en el SIGGES 3. Adquisición de otros servicios
III. VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DEL PLAZO GARANTIZADO Del total de las patologías extraídas de la muestra estadística se determinó que el estado en que se encuentran al 30 de abril de 2013 es el que se indica en resumen: GARANTÍA EXCEPTUADA RETRASADA Cataratas 10 3
1. Garantías exceptuadas Se efectúo una revisión a la totalidad de los casos informados en ese estado, verificándose que algunas excepciones fueron efectuadas por el Hospital XXXX dentro del plazo legal y otras fuera de él, según el siguiente detalle: GARANTÍA EXCEPTUADAS # DENTRO DEL PLAZO # FUERA DEL PLAZO Cataratas 5 5
Garantías exceptuadas (cont) De los xx casos analizados, en xx se exceptuó la garantía, estableciendo como motivos los siguientes: MOTIVO DE LA EXCEPCIÓN Decisión del profesional tratante Por inasistencia Por expresión de la voluntad del paciente o de sus representantes Otros motivos
Garantías Exceptuadas (cont) 1.1 Falta de documentos que justifiquen la excepción de la garantía 1.2 Ausencia de citaciones en la ficha clínica o en los registros del SOME 1.3 Pacientes con garantías exceptuadas que no han recibido la prestación 1.4 Fichas no proporcionadas por el establecimiento 1.5 Ausencia de registros en la ficha médica de los pacientes 1.6 Deficiencias en el registro del SIGGES
Garantías retrasadas 2.1 No entrega de las fichas clínicas de los pacientes 2.2 Prestaciones garantizadas no entregadas al 30 de abril de 2013 2.3 Ausencia de registros de las prestaciones en la ficha médica del paciente 2.4 Errores en los registros del SIGGES
CAPACITACIÓN PTRA N 13.008 GARANTÍAS EXPLICITAS EN SALUD, GES CONTRALORÍA GENERAL DE LA REPÚBLICA DIVISIÓN DE AUDITORÍA ADMINISTRATIVA ÁREA SALUD