diabetes 3.2) Caso clínico: paciente con insuficiencia cardiaca crónica y Título Paciente con insuficiencia cardiaca crónica y diabetes Filiación Montoro López, Nieves. Hospital Universitario La Paz. Madrid Iniesta Manjavacas, Angel Manuel. Hospital Universitario La Paz, Madrid De Torres Alba, Fernando. Hospital Universitario La Paz. Madrid Castro Conde, Almudena. Hospital Universitario La Paz. Madrid Resumen Mujer de 55 años, obesa, con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), en tratamiento con metformina, glimepirida y pioglitazona, con hipertensión y dislipemia, que ingresó por un infarto agudo de miocardio anterior. A pesar de la realización de angioplastia urgente, la paciente quedó con disfunción ventricular severa. Al alta, a su tratamiento habitual que ya constaba de IECA y betabloqueantes, se añadió doble antiagregación y eplerenona. Sin embargo, el tratamiento antidiabético se mantuvo similar a antes del ingreso. A las 2 semanas, la paciente reingresó por insuficiencia cardiaca aguda franca. Conocer las particularidades del tratamiento antidiabético en pacientes con insuficiencia cardiaca es de crucial importancia para el cardiólogo, no sólo para evitar la progresión de la enfermedad coronaria, si no por el mayor riesgo de hipoglucemias, insuficiencia renal y cardiaca, e incluso muerte, asociada al uso de determinados fármacos antidiabéticos. Palabras clave Insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, antidiabéticos orales, hipoglucemia, sulfonilurea Introducción y caso aportado La insuficiencia cardiaca es una de las patologías más prevalentes en la actualidad, tanto en Atención Primaria como en el medio hospitalario. Un tercio de estos pacientes son diabéticos, fundamentalmente tipo 2, por lo que el manejo conjunto de estas dos enfermedades constituye un reto diario en la consulta del cardiólogo, el endocrinólogo y el médico de Atención Primaria. En este contexto, presentamos el caso clínico de una mujer de 55 años, obesa, con DM2 (en 98
tratamiento con metformina, glimepirida, y pioglitazona), hipertensión y dislipemia, que ingresó por dolor torácico de 7 horas de evolución, junto con sudoración profusa y malestar general. En el electrocardiograma se objetivó elevación del segmento ST en las derivaciones precordiales compatible con un infarto antero-lateral. De forma inmediata, se realizó un cateterismo urgente en el que se implantó un stent en el segmento proximal de la arteria descendente anterior con buen resultado angiográfico. A pesar de ello, la paciente quedó con aquinesia apical y anterolateral con disfunción ventricular severa (fracción de eyección 34%). Durante su estancia en planta, la paciente evolucionó favorablemente a pesar de precisar durante los primeros días de diuréticos a bajas dosis por insuficiencia cardiaca leve. Al alta, a su tratamiento habitual - que ya constaba de IECA y betabloqueantes-, se añadió doble antiagregación y eplerenona. Sin embargo, el tratamiento antidiabético se mantuvo similar a antes del ingreso. A las 2 semanas, la paciente reingresó por insuficiencia cardiaca aguda franca. Discusión y conclusiones Con el caso clínico que presentamos, queremos enfatizar la importancia del tratamiento antidiabético en los pacientes con disfunción ventricular e insuficiencia cardiaca (IC). Muchos han sido los ensayos clínicos que han demostrado un aumento de la morbimortalidad con el empleo de determinados antidiabéticos en pacientes con insuficiencia cardiaca, ya sea por el aumento de la volemia y la retención hídrica así como por el riesgo de hipoglucemias severas. Durante el ingreso de los pacientes cardiológicos es importante estudiar si el tratamiento antidiabético está siendo eficaz. Esto se consigue con una determinación de hemoglobina glicada, la cual nos proporciona información de los 3 meses previos. De esta forma, si el control no está siendo el adecuado, como ocurrió en nuestro caso (Figura 1), se puede realizar un cambio en el tratamiento previo al alta para optimizar el control glucémico, evitando el empleo de ADO no recomendados cuando existe riesgo de insuficiencia cardiaca o renal. Repasemos los aspectos más importantes del tratamiento antidiabético en este subgrupo de pacientes (Tabla 1). En los pacientes con insuficiencia cardiaca estable, la metformina debe ser considerada como el antidiabético oral (ADO) de primera línea. En este sentido, la Guía de Práctica Clínica de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda y crónica establece que la metformina se considere el fármaco de primera elección en pacientes con sobrepeso y DM2 sin insuficiencia renal significativa (GFR > 39 ml/min) 1. En caso de intolerancia o contraindicación relevante a la metformina, se puede considerar el uso de una sulfonilurea de segunda generación como ADO alternativo de primera línea, bien gliclazida de larga liberación 2 o repaglinida. Es de vital importancia señalar que el uso de las glitazonas/tiazolidinodiona está contraindicado en pacientes con IC (o historial) de grado NYHA I a IV. Por otro lado, el impacto sobre los eventos cardiovasculares y mortalidad de algunos secratagogos sigue siendo motivo de debate. Estudios recientes han demostrado un aumento de la mortalidad y de los eventos 99
cardiovasculares mayores en aquellos pacientes que tomaban glimepirida, glibenclamida, glipizida o tolbutamida, con o sin infarto agudo de miocardio previo, frente a los que tomaron metformina. De establecerse esta asociación, su uso sería altamente cuestionable 3. Según lo anteriormente expuesto, el tratamiento con glimepirida y pioglitazona como terapia antidabética tras un infarto que ha cursado con IC aguda probablemente colaboró con el empeoramiento clínico de nuestra paciente y el reingreso por insuficiencia cardiaca. Por otro lado, el tratamiento con metformina exclusivamente habría sido insuficiente dado su registro de hemoglobina glicada. Repasemos ahora el tratamiento combinado en caso de mal control glucémico. El cambio de monoterapia a una combinación de dos fármacos debe considerarse cuando no se alcanza un control metabólico adecuado (HbA1c 7%) con un sólo fármaco en un plazo de 3 meses, teniendo en cuenta que la combinación suele ser más efectiva y segura que alcanzar las dosis máximas tolerada del fármaco inicial. Con valores de HbA1c 7%, se recomienda añadir un inhibidor de la DPP-4, con muy bajo riesgo de hipoglucemia y un efecto neutro sobre el peso corporal (aunque su beneficio a largo plazo y su seguridad cardiovascular no están bien establecidos). Otra opción es añadir una sulfonilurea (SU) de segunda generación (glicazida) o repaglinida (bajo riesgo de hipoglucemia, similar al de las SU de segunda generación). En pacientes con IMC > 35 kg/m 2, como en el caso clínico que se presenta, se podría considerar el uso de un incretín-mimético, es decir, análogos de GLP-1 como exenatida o liraglutida, de administración subcutánea 4. Cuando no se consiga un buen control (HbA1c > 7%) con la combinación de dos ADO, debería introducirse una dosis de insulina basal (preferiblemente análogos de insulina de acción lenta por su menor riesgo de hipoglucemias frente a la insulina humana), al igual que en aquellos pacientes en que persistan niveles de HbA1c > 9% a pesar de utilizar la dosis máxima de metformina. La insulina puede añadirse o sustituir a los ADO en cualquier momento evolutivo de la enfermedad. En los regímenes avanzados de insulinoterapia, habitualmente se suspenden los secretagogos (SU y glinidas). Dado el riesgo de retención de sodio y el aumento de la volemia con el uso de insulina, especialmente con dosis altas, en pacientes con IC se recomienda utilizar la mínima dosis efectiva y titularla cuidadosamente. Por último, en caso de que persista un mal control, podría intensificarse el tratamiento añadiendo un análogo de acción rápida o insulina humana regular antes de las comidas, o sustituyendo la insulina basal por análogos premezclados al 25, 30, 50 ó 70%. Alternativamente, puede optarse en casos seleccionados por la triple terapia oral con metformina, una SU (preferiblemente glicazida o repaglinida) y un inhibidor de la DPP-4 (Figura 2). 100
Tablas, imágenes y figuras Figura 1. Evolución del perfil lipídico y la hemoblobina glicada antes del ingreso. Se observa un mal control glucémico a pesar del tratamiento intensivo con 3 antidiabéticos orales. Figura 2. Esquema terapéutico de pacientes con DM2 e IC estable. Pie de figura. a) En caso de contraindicación o intolerancia a la metformina, considerar una SU de segunda generación, como gliclazida de larga liberación. Evitar glibenclamida, glimepirida o glipizida. b) Muy bajo riesgo de hipoglucemia, efecto neutro sobre el peso corporal y similar potencia que SU; considerar un incretín-mimético (análogo de GLP-1) como exenatida o liraglutida si IMC > 35 kg/m 2. c) Alternativa repaglinida (bajo riesgo de hipoglucemia similar al de SU de segunda generación). d) Preferiblemente análogos de insulina de acción lenta (menor riesgo de hipoglucemias que insulina humana); alternativamente, considerar una triple terapia oral en casos seleccionados (metformina + idpp-4 + SU). 101
Tabla 1. Arsenal farmacoterapéutico para el tratamiento de la hiperglucemia Secretagogos Sulfonilureas de acción corta: glipizida, gliquidona, glipentida Sulfonilureas de acción larga: glibenclamida, gliclazida LR Glinidas: repaglinida y nateglinida Sensibilizadores a la insulina Biguanidas: metformina Glitazonas/tiazolidindionas: pioglitazona y rosiglitazona Inhibidores de α-glucosidasas Acarbosa y miglitol Fármacos con actividad incretina Análogos del GLP-1: exenatide (liraglutide) Inhibidores de la DPP-4: sitagliptina, vildagliptina (saxagliptina) Insulinas Humanas: acción rápida: regular; acción basal: NPH Análogos de acción prandial: lispro, aspart, glulisina Análogos de acción basal: glargina, detemir, lispro-protamina (NPL) Bibliografía 1. Task Force for Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008;29(19):2388-442. 2. ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72. 3. Schramm TK, Gislason GH, Vaag A, Rasmussen JN, Folke F, Hansen ML, et al. Mortality and cardiovascular risk associated with different insulin secretagogues compared with metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial infarction: a nationwide study. Eur Heart J. 2011;32:1900-8. 4. Astrup A, Carraro R, Finer N, Harper A, Kunesova M, Lean ME, et al. Safety, tolerability and sustained weight loss over 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide. Int J Obes (Lond). 2012;36:843-54. 102