5º CONGRESO ARGENTINO DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA Y NUTRICION PEDIATRICA Buenos Aires 13,14,15 y 16 de Agosto de 2014 CURSO DE GASTROENTEROLOGÍA, HEPATOLOGÍA Y NUTRICIÓN Miércoles 13 de Agosto 8 a 18:30 hs. HIGADO GRASO EN NIÑOS, LA PANDEMIA Dra. Carol Lezama Elecharri Unidad 4 Hepatología Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Buenos Aires - Argentina
NAFLD Esteatosis macrovacuolar en 5% de hepatocitos en ausencia de consumo significativo de alcohol, drogas y de otras entidades que producen hígado graso
NAFLD ESTEATOSIS NASH CIRROSIS Vacuolas grasas 5% Ausencia de inflamación Benigna? Vacuolas grasas + Inflamación + Fibrosis Insuf. hepática Complicaciones Hepatocarcinoma
Enfermedad hepática crónica más frecuente. Correlación con Prevalencia obesidad Medio ambiente feto materno % y velocidad ganancia de peso primeros años de vida Fórmula vs. lactancia Dieta fructosa Sedentarismo Componente hepático del Síndrome Metabólico
Epidemiología Prevalencia Global: 1 3 % (población occidental) n= 742 autopsias en niños (San Diego- E.E.U.U.) 9% (global) 17,3% (15 19 años) 5% BMI normal. 38% obesos 70% obesos (Chan DF I J Relat met dis 2004) 10,2 % niños asiáticos 11,8% niños hispánicos 1,5 % niños afroamericanos PROBLEMA PARA SALUD PUBLICA Schwimmer JB Preval of Faty liver in child and adol. Ped 2006 Lavine et al. Pediatr Clin Am 58/2011
Fisiopatología Capt. Ac Gr Sint de Ac Gr Esterif. a TG Oxidación Secreción de Ac Gr ESTEATOSIS HEPATICA Ac Gr IR Factores genéticos Factores epigenéticos Factores ambientales: ingesta calórica consumo de fructosa sedentarismo Nobili V. Nat.Rev.Gastroenterol. Hepatol 2012 Lavine J. Sem.Liv.Dis 2012 JPGN Nobili 2013 (in print)
ESTEATOSIS HEPATICA Expansión tejido adiposo visceral S T R E S S O X I D A T I V O SOBRECARGA AC. GRASOS β-oxidación MITOCONDRIAL SRO (CADENA RESPIRATORIA) PEROXIDACIÓN LIPÍDICA CITOQUINAS PRO INFLAMATORIAS (INFα - IL6) mecanismos antioxidantes Adipoquinas Leptina (-) Centro apetito (-) Lipogénesis Adiponectina (+) Sens. Insulina Antiinflamatorio Leptina R Perdida del efecto protector Mediadores infl. INFα IL6 Glutation superox. dismutasa INTESTINO Cél. Estelar NASH Modif. Microflora Transloc. de product bact (LPS) Efecto pro inflamatorio Colágeno Fibrosis Eje Hígado - Intestino Nobili V. Nat.Rev.Gastroenterol. Hepatol 2012 Lavine J. Sem.Liv.Dis 2012 JPGN Nobili 2013
Fisiopatología Predisposición Genética Balance energético Inflamación y estrés oxidativo Fibrogénesis PNPLA3 (SNP) rs 738509 Expresión tejido Adiposo e hígado Función fosfolipasa A2 (hidrolisis) > frecuencia hispanos > esteatosis hepática > inflamación > fibrosis GCKR (SNP) rs 1260326 Prot. reguladora de glucokinasa > Captación de glucosa hepática (-) oxidación de Ac grasos TG VLDL Esteatosis hepática
Clínica Mayor Frecuencia (adolescentes) Progresión similar en niños y niñas Obesos / sobrepeso Antecedentes familiares Asintomática Síndrome metabólico (obesidad central, dislipemia aterogénica, HTA, IR, intol. glucosa) Acantosis Nigricans 50% Hepatomegalia Leve TS GPT/ GOT (20% normal) TG / HDL (dislipemia aterogénica) HOMA alterado (IR) Schwimmer JB. Pediatrics 2006; 118:1388 Lavine et al. Advances in Ped Mash. Ped Clin N Am 2011
Diagnóstico Característica clínicas de SM Diagnóstico presuntivo Parámetros bioquímicos, estudio de imágenes y biomarcadores DIAGNOSTICO DEFINITIVO BIOPSIA HEPATICA
Clínicamente silente Repercusión bioquímica leve Falta de validación de biomarcadores Estudios por imágenes con fiabilidad incierta Biopsia hepática Establece el diagnóstico y define la extensión de la enfermedad
Diagnóstico de certeza Biopsia hepática Esteatosis NASH Define Estadio Inflamación Grado Fibrosis Otras Entidades
Riesgo de enfermedad CV NAFLD c IMT en niños y adolescentes con obesidad Schwimer et al: 817 autopsias en niños y adolescentes (2 a 19 años) prevalencia de ateroesclerosis en pacientes con NAFLD comparado con niños sin NAFLD (30% vs 19%) p < 0,001 PREVENIR NO SOLO LA ENFERMEDAD HEPATICA TERMINAL CONSIDERAR EL RIESGO DE ENFERMEDAD CV
Tratamiento Dieta equilibrada. Acorde a edad HC ( Fructosa harina blanca) Grasas Rica en frutas, vegetales, fibra y cereales No < 5 comidas diarias Duración??? Descenso gradual y progresivo 5% (definir) Ejercicio aeróbico Moderado 1 hora diaria (aprox.) computadora y TV (2 hs. diarias) MEJORA PERFIL LIPIDICO SENSIBILIDAD A INSULINA Lavine E. et al. Ped Clin N Am (2011) Barlow SE. Ped 2007
Tratamiento Farmacológico: Tratamiento Síndrome Metabólico (evaluación individual) Metformina Int oral glucosa. sensibilidad insulina. Antioxidante. IR ( DBT2) Hipolipemiantes (estatinas) Antihipertensivos Hepatoprotectores Vitamina E (antioxidante) Otros: Acidos grasos poliinsat. Probióticos
Tratamiento Probióticos: La modulación de la microflora intestinal podría ser una alternativa terapéutica anti fibrogénica Es necesario ampliar la experiencia en niños con estudios controlados
Esteatohepatitis No Alcohólica en Niños Unidad 4 - HNRG n: 55 (34 varones: 61,8%) Edad a la 1º consulta x: 10 años 5m (r: 6a - 18a) Motivo de inicio de estudios: Obesidad, Dolor abdominal, ALT IMC: Obesos 69%, sobrepeso 27%, normal 3,6% Acantosis: 67% Historia familiar de S. metabólico: 82% Unidad 4 Hepatología Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Esteatohepatitis No Alcohólica en Niños Unidad 4 - HNRG Transaminasas elevadas: 89% Lipidograma alterado: 76% IR: 56% Ecografía: Ecogenicidad Hepática: 98% Histología: Esteatosis severa 62% Estadío 3 de fibrosis 58% (dos niños con cirrosis) Unidad 4 Hepatología Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Conclusiones NAFLD es una enfermedad multifactorial, varios factores influencian el desarrollo y progresión de la enfermedad La relación entre genética y medio ambiente explicaría la alta prevalencia y severidad de NAFLD Problema Clínico Problema de Salud Pública Los avances en el conocimiento de la fisiopatología favorecen la aparición de nuevas estrategias terapéuticas
MUCHAS GRACIAS Unidad 4. Hepatología. H.N.R.G.