GUIA DEL CODIGO ROJO PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

GUIA DEL CODIGO ROJO PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA 1

INDICE CONTENIDO OBJETIVO POBLACIÓN OBJETO DEFINICIONES FACTORES DE RIESGO CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO EN LA MUJER GESTANTE MODELO PARA LA ATENCIÓN SISTEMÁTICA DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO: EL CÓDIGO ROJO HOJA DE SEGUIMIENTO DE LOS CASOS DE CODIGO ROJO SECUENCIA DEL CÓDIGO ROJO Tiempo cero: activación del Código Rojo Tiempo 1 a 20 minutos: reanimación y diagnóstico Tiempo 20 a 60 minutos: estabilización Tiempo 60 minutos: manejo avanzado ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJO Coordinador del código Asistente 1 Asistente 2 RECORDATORIO DE MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOS EN EL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO DE ORIGEN OBSTETRICO 2

OBJETIVO El objetivo de este manual es que el personal de salud disponga de los elementos teóricos necesarios para realizar un manejo sistemático, en equipo, rápido pero oportuno de la hemorragia obstétrica de tal forma que en el mediano plazo se logre disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa. POBLACION OBJETIVO Todas las mujeres gestantes o en el puerperio que presenten choque hipovolémico de origen obstétrico o una pérdida calculada mayor de 1000 ml en la red hospitalaria. 3

DEFINICIONES La hemorragia obstétrica es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a través de los genitales externos). La importancia de un volumen determinado de pérdida de sangre varía según sea el nivel de hemoglobina de la mujer. Una mujer con anemia tolera menos la pérdida de sangre y tiene mayor riesgo de morir que una mujer con hemoglobina normal. Clínicamente se define hemorragia posparto como cualquier pérdida de sangre que tenga el potencial de producir o que produzca inestabilidad hemodinámica o una perdida estimada de 1000 o más ml, incluso una perdida menor pero asociada a signos de choque Se define como una hemorragia obstétrica masiva o severa a la perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24 horas o una perdida sanguínea que requiera la transfusión de más de 10 unidades de sangre en un periodo de 24 horas. También se define como la pérdida de más del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3 horas o una pérdida de más de 150 ml/minuto por 20 minutos. En esta situación es necesaria la transfusión masiva (TM) de componentes de la sangre: concentrados de eritrocitos, concentrados de plaquetas, plasma fresco y crioprecipitados. 4

FACTORES DE RIESGO Teniendo en cuenta que el 66% de los casos no tienen factores de riesgo identificables, podemos afirmar que la hemorragia obstétrica podrá ocurrir a cualquier mujer en cualquier parto. Sin embargo, en el 33% de pacientes en donde si intervienen los factores de riesgo para hemorragia periparto es importante identificarlos para clasificar desde el ingreso hospitalario a la paciente como MUJER CON RIESGO DE SANGRAR, con el objetivo que el equipo que brindara atención a la paciente este preparado para el manejo adecuado de esta emergencia obstétrica y con ello evitar el retraso en el diagnostico y la aplicación del tratamiento adecuado. 1. Factores asociados con riesgo de alteraciones de la contractilidad uterina (Atonia uterina): o Sobre-distension uterina: Polihidramnios, embarazo múltiple, macrosomia. o Trabajo de parto precipitado o prolongado o Corioamnionitis o Miomatosis uterina o Alteraciones anatómicas uterinas o Polisistolia (sobre estimulación con uterotonicos) o Gran multiparidad 2. Ruptura uterina: o Embarazo múltiple o Presentación anormal o Multiparidad (20 veces + frecuente) o Mal uso de oxitócicos o Cicatriz uterina (cesáreas o miomectomías) 3. Inversión uterina: o Tracción violenta del cordón o no hacer contra-tracción 4. Factores predisponentes para la retención de restos y/o trastornos adherenciales placentarios (acretismo placentario): o Alumbramiento incompleto o Placenta previa o Cirugías uterinas: cesárea, miomectomía, legrado uterino. o Fibromatosis uterina o Adeherencia anormal de la placenta o Lobulo placentario aberrante 5. Lesiones del canal del parto o Dilatación cervical manual o Parto con uso de forcep 5

o Parto precipitado o Macrosomía fetal o Infecciones vaginales Los diferentes tipos de lesiones corresponden a: _ Desgarros cervico-vaginales _ Desgarros complejos _ Hematomas de la fosa isquio-rectal _ Hematomas del ligamento ancho _ Rotura segmentaria _ Roturas complejas _ Desgarros perineales _ Hematomas vulvo-perineales _ Hematomas peri-uterinos _ Ruptura uterina cervical 6. Coagulopatías hereditarias o adquiridas, y tratamientos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios o Síndrome HELLP o Desprendimiento placentario o Muerte fetal mayor de 6 semanas o Sepsis o Embolia de líquido amniótico o Coagulopatía por consumo o Coagulopatía dilucional 6

CLASIFICACIÓN DEL CHOQUE HIPOVOLÉMICO EN LA MUJER GESTANTE (Cuadro No. 1) El diagnóstico del choque es muy fácil en los casos extremos, pero puede ser difícil en sus fases iniciales. Se calcula que la cantidad de sangre perdida puede ser subestimada hasta en un 50%. Gracias a los cambios fisiológicos del embarazo, si la pérdida de volumen es menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es tolerada por la gestante normal: la presión permanece normal y no ocurren cambios clínicos significativos. Si la pérdida está entre 16%-25% (1000-1500 ml), aparecen signos de hipoperfusión como palidez y frialdad, leve excitación, la presión arterial disminuye ligeramente (PAS entre 80-90 mmhg) y como signo de compensación hemodinámica y del reflejo simpático aparece una taquicardia leve (91-100/min). Cuando la pérdida de sangre está entre el 26%-35% (1500-2000 ml), el choque es moderado, aparecen cambios del sensorio como agitación o intranquilidad, hay sudoración y la presión arterial sistólica cae a 70-80 mm de Hg, hay un aumento mayor del pulso (101-120/min). Cuando la pérdida está entre 36 y 45% aparece la inconsciencia, el llenado capilar es mayor de 3 segundos y la presión arterial sistólica cae por debajo de 70. La pérdida de más del 45% del volumen plasmático es incompatible con la vida, la paciente entra en estado de actividad eléctrica sin pulso (AESP) y requiere además de la recuperación de volumen de reanimación cardio-pulmonar (RCP). Cuadro 1. Clasificaciòn de Choque Hipovolemico 7

Se utilizó la clasificación clásica de choque hipovolémico de Baskett 1, pero enfatizando dos aspectos: o Debido al aumento del volumen plasmático que ocurre en la mujer durante el embarazo, un porcentaje de pérdida dado representa para ella un volumen mayor que en la mujer no embarazada. o Los parámetros clínicos que se deben evaluar son, en primer lugar, el estado de conciencia y la perfusión, pues las alteraciones en el pulso y la presión arterial son tardíos en la mujer embarazada. El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado El Comité de Mortalidad Materna Hospitalario será el encargado del seguimiento de los casos en donde se aplique el Código Rojo 8

HOJA DE SEGUIMIENTO Seguimiento del manejo del Choque hemorrágico: "Código Rojo" Nombre Número de Historia Fecha Hora de ingreso Hora de Activación Procedencia Coordinador Asistente 1 Hospitalizada ( ) Remitida ( ) Sala Lugar Asistente 2 Medios propios ( ) Acompañante Información general Edad Edad gestacional Peso (P) Contacto al grupo de apoyo Banco de Sangre ( ) UCI ( ) Código activado por Nombre Laboratorio ( ) Cirujano ( ) Cargo Ambulancia ( ) Anestesiólogo ( ) 1 2 3 4 5 Diagnósticos Fase del Código Tiempo cero Tiempo 1-20 minutos Tiempo 20-60 minutos Tiempo > 60 m Total Hora evaluación Estado de Conciencia Perfusión Pulso (latidos/min) P/A (mm de Hg) Estado del choque Resultados de la Coagulación Orina (ml/hora) Choque leve (20%) Choque moderado (30%) Choque severo (40%) Solución salina 0.9% Hartman Glóbulos rojos 0 (neg) Glóbulos rojos 0 (pos) Plaquetas Plasma Crioprecipitado Otros Plaquetas TP / TPT Fibrinógeno Observaciones / eventos adversos: Desenlace Obstetrico: 9

SECUENCIA DEL CÓDIGO ROJO Todo el personal de salud que atiende pacientes obstétricas debe estar familiarizado con los signos clínicos del choque. La secuencia del Código Rojo se base en 4 eslabones: TIEMPO CERO: ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ROJO Lo realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evalúa los parámetros descritos en el cuadro No. 1. Determina en su orden: estado de conciencia, perfusión, pulso y por último la presión arterial. El grado de choque lo establece el peor parámetro encontrado Ante signos de choque y/o un cálculo de sangrado superior a 1000 ml se debe activar el código rojo. La activación del código rojo puede ocurrir en el servicio de emergencia, encamamiento, quirófano, labor y partos o recuperación y por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la activación del mismo que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar múltiples llamadas, por lo que se sugiere que sea por altavoz, una alarma o timbre. En el minuto cero, la activación del código implica 4 acciones en forma automática: 1. Alerta al servicio de laboratorio y banco de sangre. 2. Alerta al servicio de transporte (Hospitales distritales, departamentales y regionales). Si la ambulancia está en el hospital, debe permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar para avisar que se tiene un Código Rojo en proceso. 10

3. Empezar a calentar los líquidos a 39 C. Debe estar claramente definido que la persona que empezará a calentar los líquidos será la que active el código rojo y lo hará colocando 2 litros por dos minutos en el microondas. 4. El camillero se debe desplazar al servicio dónde se activó el código. TIEMPO 1 A 20 MINUTOS: REANIMACIÓN Y DIAGNÓSTICO o Suministre oxígeno, a 6-8 litros por minuto por mascarilla con reservorio, y si no dispone de esta, hacerlo con cánula binasal a 4 litros por minuto. o Canalice dos venas con catéteres # 16 o #18. En casos de Choque Hipovolémico Severo se debe solicitar colocar una vía de acceso central (catéter subclavio, yugular, femoral o venodisección) en donde exista personal con la competencia para la colocación del mismo. o Tome muestras en cuatro tubos: para hemoglobina (Hb), hematocrito (Hcto), plaquetas, compatibilidad, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT), fibrinógeno y la prueba de retracción del coagulo (5 ml de sangre en tubo de vidrio sin anticoagulante, colocarlo en la mano para mantener temperatura y evaluarlo en 5 minutos). o Inicie la administración de solución salina normal o Hartman, 3 mil cc x 1 mil cc de sangre pérdida, de preferencia calentada para evitar hipotermia. Si no hay respuesta adecuada en signos vitales con los primeros 3,000 mil cc, considerar pérdida mayor del 20% de volumen y debe pedirse transfusión. o Se debe tener precaución en las pacientes con preeclampsia y con cardiopatías, ausculte los pulmones y el corazón para detectar posible edema agudo del pulmón o falla cardiaca. Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque. o Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales, así, en el primer trimestre y principios del segundo descartar el aborto y sus complicaciones, embarazo ectópico, y la mola hidatidiforme; en el segundo y tercer trimestre identificar las causas placentarias como 11

placenta previa, desprendimiento de placenta y la posibilidad de ruptura uterina; y en el posparto utilice la nemotecnia de las 4 T : tono (70% de los casos), trauma (20%), tejido (9%) y trombina (1%), e inicie el manejo de acuerdo a la causa. También descartar la ruptura uterina (Figura 1). Figura 1. Grados choque y causas más frecuentes por etapas o Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria permanentemente. Mantener excreta 30 ml/hora. o Mantenga la temperatura corporal estable con la colocación de frazadas. o En choque severo inicie la transfusión de 2 unidades de células empacadas O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh positivo, en el tiempo en que se tenga el resultado para su grupo específico. o Según la causa sospechada o definida y el nivel de atención de hospitales en el que se encuentre, defina si el caso es para continuar o para referir a otro hospital. o Mantenga informada a la familia. En este tiempo del Código Rojo de 1 a 20 minutos, se debe realizar la estrategia denominada OVM (oxigeno, vías intravenosas y monitorización de signos vitales) Figura 2. 12

Figura 2. Estrategia OVM en la Reanimación Hay que cumplir los 6 objetivos de la Reanimación, Figura 3. Figura 3. Objetivos de la Reanimación En el manejo del choque hemorrágico es necesaria la rápida identificación de la causa y su control mientras se realizan las medidas iníciales de reanimación. 13

TIEMPO 20 A 60 MINUTOS: TRATAMIENTO DIRIGIDO o En choque severo inicie sangre tipo específica según la disponibilidad y urgencia. o Conserve el volumen útil circulante. Si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y la recuperación hemodinámica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener sostenimiento de 100 a 150 ml/hora de cristaloides. Es prudente vigilar con auscultación el pulmón buscando signos de edema agudo por volumen, que se debe tratar con las medidas clásicas para el mismo. o Si el diagnóstico es una atonía, se deben mantenerlas maniobras de hemostasia, como el masaje uterino permanente, los uterotónicos, las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la compresión externa de la aorta (Figura 4). o Garantice la vigilancia de los signos de perfusión como el estado de conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presión arterial y la excreta urinaria. Además se debe vigilar la frecuencia respiratoria. o Si después de la reposición adecuada de volumen la paciente continúa hipotensa considere la utilización de medicamentos inotrópicos y vasoactivos. o Evalúe de acuerdo a la situación y al nivel si su paciente es para continuar o para trasladar a otro hospital de mayor complejidad. o Si el sangrado es por atonía y el control del mismo es difícil, y usted decide asumir el caso porque sus recursos así lo permiten, debe alcanzar un estado de condición óptima de la perfusión antes de someter la paciente a la anestesia y cirugía. o Se debe definir la necesidad de realizar procedimientos en su orden, siempre y cuando, se cuente con el recurso de un médico especialista entrenado en estas habilidades, desde el menos agresivo hasta el mayor, como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y por último la histerectomía subtotal o total, en relación al estado hemodinámico y habilidad quirúrgica del cirujano. 14

o Mantenga informada a la familia. Figura 4. Tratamiento dirigido según causa de hemorragia obstétrica Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos. TIEMPO 60 MINUTOS: MANEJO AVANZADO Después de una hora de hemorragia e hipoperfusión, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de CID. Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe garantizar la recuperación de la coagulación. Se debe proceder así: o Establezca la vigilancia avanzada para controlar la CID con la re-evaluación de las pruebas de coagulación como el TPT, TP, el fibrinógeno y el dímero D. o Considere siempre la decisión crítica: si se queda con la paciente, debe disponer de los recursos quirúrgicos, los hemocomponentes y la vigilancia en una Unidad de Cuidado Intensivos (UCI); si no puede asumir el tratamiento quirúrgico la debe trasladar en óptimas condiciones a un nivel superior tomando en cuenta los riesgos mismos del traslado, como la distancia, el horario y el personal que dará acompañamiento. o Si el sangrado continúa, en instituciones con el recurso del especialista y tecnología adecuada se debe definir la posibilidad de intervenciones 15

avanzadas como la realización de los procedimientos quirúrgicos si estos no se han realizado aún, como las suturas de B-Lynch, la ligadura de las arterias uterinas y la histerectomía subtotal o total. o En casos de pacientes con atonía uterina en hospitales donde no se cuente con capacidad para resolución quirúrgica de ser necesaria y serán trasladadas a otro hospital se propone el utilizar el balón de Bakri para el manejo de la hemorragia obstétrica. El balón de Bakri está hecho de silicona, mide 58 cm de largo, tiene doble luz y una capacidad máxima de hasta 800 ml. Sin embargo, se recomienda que se insufle con 250 a 500 ml, dependiendo del tamaño y la capacidad del útero. o En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo adecuado de la CID. o Corrija siempre la CID antes de la cirugía: o Garantice que las plaquetas sean superiores a 50.000/ml. Cada unidad de plaquetas de 50 ml aporta 5.000-8.000 plaquetas/mm 3. o Utilice el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT son mayores de 1.5 veces el control. Dosis: 12-15 ml/kg. Cada unidad de 250 ml aporta 150 mg de fibrinógeno y otros factores de la coagulación. o El crioprecipitado se debe utilizar si el fibrinógeno es inferior a 100 mg/dl y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administración del plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 ml aporta 200 mg de fibrinógeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de Von Willebrand, 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 ml/kg de peso. o Evalúe el estado ácido-básico, gasometría arterial. Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácido-básico, de la oxigenación y de la temperatura. o Conserve el volumen útil circulatorio, apoyándose siempre en los criterios clínicos de choque. o Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institución, o es llevada a cirugía. o Mantenga informada a la familia. 16

RECUERDE: En choque severo se deben transfundir tempranamente células empacadas O negativo y si no hay disponibles O positivo. La transfusión de los hemocomponentes debe estar guiada más por la clínica que por los resultados de laboratorio. SIEMPRE QUE SE DEFINA EL TRASLADO, SE DEBE GARANTIZAR Previo al traslado se debe estabilizar hemodinámicamente y enviar en las condiciones más óptimas, evitando la inestabilidad hemodinámica (Cuadro 2). Cuadro 2 Parámetros de Inestabilidad Hemodinámica PARAMETRO DEFINICION Nivel de conciencia Evaluado de forma cualitativa (somnolencia, obnubilación, estupor o coma) o evaluado de forma cuantitativa con la escala de Glasgow. Es un reflejo de perfusión cerebral inadecuada. Frecuencia cardiaca Taquicardia (FC mayor 100 latidos por minuto) o bradicardia (FC menor de 60 latidos por minuto). Presión arterial Presión arterial sistólica <90 mmhg o una presión arterial media <65 mmhg. Una presión arterial disminuida pone en riesgo la perfusión de los tejidos pudiendo ocasionar su falla. Pulsos Evaluar características: frecuencia, ritmo, amplitud y simetría con el objetivo de detectar pulsos arteriales patológicos. Temperatura Hipotermia (temperatura menor 35 grados) o Hipertermia (temperatura mayor 38.5 grados). Oximetría de pulso Es la medición del Oxigeno transportado por la hemoglobina (hb), en el interior de los vasos sanguíneos, tomando como parámetro la saturación parcial de oxigeno (SpO2) y detecta precozmente cambios en la oxigenación (Valor debe ser mayor o igual a 90-92%). Excreta urinaria Depende de la tasa de filtración glomerular, es altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico y ofrece una idea directa de perfusión. El valor debe ser mayor de 1 cc/kg/hora. 17

Transporte adecuado, de preferencia en ambulancia medicada, con el equipo humano acompañante, entrenado en código rojo y que continúe durante el traslado con la aplicación del código, con énfasis en el masaje uterino activo, las maniobras de reanimación, reemplazo de volumen y administración de medicamentos. Debe disponerse en la ambulancia del equipo de reanimación cardiopulmonar, medicamentos, líquidos y oxígeno. Colocar en la posición más favorable, en embarazos mayores de 20 semanas es el decúbito lateral izquierdo (con la ayuda de una almohada bajo la cadera derecha). La decisión de transportar una paciente se basa en la evaluación de los beneficios potenciales contra los riesgos. Acompañamiento de la familia con explicación clara y objetiva que proceda de quién asume el proceso de coordinación del Código Rojo. Muchas pacientes pueden no estar 100% estables, sin embargo, deberán encontrarse lo más estables posible antes de subir a un vehículo de transporte y ser referidas a un hospital de mayor complejidad 18

ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DE TRABAJO Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situación crítica como es la hemorragia obstétrica con choque hipovolémico, es necesario organizar el equipo humano disponible con asignación de funciones específicas, las cuales deben ser previamente conocidas y estudiadas en los entrenamientos institucionales, y pueden ser asimiladas con la ayuda de las tarjetas del Código Rojo (Anexo II). La organización del equipo mejora las condiciones de trabajo y facilita la realización de las funciones para la recuperación y mantenimiento de la vida de la mujer en choque. Cada miembro participante en el código rojo debe cumplir sus funciones con el fin de evitar la duplicación o la falta de realización de alguna de ellas. La activación del código la hace la primera persona que entra en contacto con la paciente que está sangrando. Se requieren mínimo 3 personas. RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJO Coordinador del código: debe ser el médico general o donde esté disponible el especialista en ginecología y obstetricia. En caso de no estar presente el médico, debe ser la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situación como una enfermera profesional. Esta persona debe estar posicionada a lado derecho de la paciente, para intervenir en las maniobras necesarias de control del sangrado. Sus funciones son: o Asigna los asistentes 1 y 2. o Con la información de los signos y síntomas, clasifica el estado de choque en el que se encuentra la paciente y su evolución en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen. o Busca la causa del choque hemorrágico e inicie el tratamiento. En la hemorragia posparto, apóyese en la estrategia de las cuatro T : tono, trauma, tejido y trombina. Debe verificar que el útero esté duro y por 19

debajo del ombligo (globo de seguridad), realizar la revisión del canal cervico-vaginal y de la cavidad uterina. o Previa antisepsia coloca sonda de Foley para medición de excreta urinaria, descartar primer volumen de orina obtenido. o Toma la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo con la causa y el recurso disponible para la intervención. o Ordena la aplicación de los hemocomponentes y medicamentos. o Verifica continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan y define los cambios a realizar dependiendo de la evolución clínica de la paciente. o Brinda la información requerida para los familiares o acompañantes a través de la persona asignada a esta función. Asistente 1: puede ser médico, enfermera profesional o auxiliar. Lo único que se requiere para esta función es cumplimiento y atención para realizar lo siguiente: o Se coloca en la cabecera donde se encuentra la paciente, explica los procedimientos a seguir y brinda confianza. o Si el feto aún esta in útero y tiene más de 20 semanas, mantenga la posición de la paciente con desviación hacia la izquierda. Esta maniobra no aplica en el posparto. o Garantiza el suministro de oxígeno con mascarilla con reservorio a 6-8 litros/minuto o puntas nasales a 4 litros/minuto en caso de no haber mascarilla. o Toma la presión arterial y el pulso. Conserva la temperatura de la paciente cubriéndola con frazadas para evitar la hipotermia. Monitorice con oximetría de pulso si está disponible. o Informa al coordinador el estado de la infusión de líquidos y los signos clínicos de choque para ajustar el volumen a suministrar. o Anota los eventos en la hoja de registro del Código Rojo. 20

o Colabora con el coordinador si es requerido en la realización de los procedimientos. Asistente 2: puede ser médico, enfermera profesional o auxiliar. Igualmente se requiere cumplimiento y atención para realizar lo siguiente: o Se coloca al lado izquierdo de la paciente. o Garantiza el acceso y funcionamiento de 2 vías venosas con catéteres # 16 o 18. Tome las muestras sanguíneas en cuatro tubos, e inicie la infusión de cristaloides calentados a 39 C (en microondas por 2 minutos). o Realiza las órdenes de laboratorio necesarias para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, compatibilidad y grupo y Rh, prueba de retracción del coagulo. En instituciones de alta complejidad solicita dímero D y gases arteriales. o Si se considera un choque severo, solicita inmediatamente 2 unidades de células empacadas O negativo, si no está disponible utilice O Rh positivo. Coloque las transfusiones en el catéter de mayor calibre. o Aplica los líquidos y medicamentos definidos por el coordinador. o Infunde los primeros 500 ml de cristaloides a la temperatura que se encuentre, luego inicia el calentamiento de los líquidos restantes. o Identifica adecuadamente los tubos y verifica que lleguen oportunamente al laboratorio. o Mantiene contacto con el coordinador del Código Rojo para garantizar la información oportuna y veraz de la condición de la paciente a los familiares. o Recluta más personal si se requiere. o Colabora con el coordinador en la realización de procedimientos en caso de ser requerido. 21

RECORDATORIO DE MEDICAMENTOS MÁS UTILIZADOS EN EL MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO DE ORIGEN OBSTETRICO Primera Elección: Oxitocina: 20 Unidades en 1,000 ml de cristaloides (S/S ó Hartman) a 60 gotas por minuto o 125 mil por hora en BIC (si está disponible). No emplear en bolus ya que ocasiona hipotensión arterial. o En caso de no tener oxitocina, o no tener respuesta clínica usar: Metilergonovina: 0.2 mg IM dosis única. No emplear IV ya que produce incremento de presión arterial. (Precaución en pacientes preeclampticas y cardiópatas) Prostaglandina sintética E1 (Misoprostol) 800 microgramos transrectal (4 tabletas de 200 microgramos) 22