Antimicobacterianos Agentes causantes de la enfermedad: Mycobacterium tuberculosis (Tuberculosis) Epidemiología: De las enfermedades infecciosas la tuberculosis es la que más muertes causa (2 millones a nivel mundial). Se estima que un tercio de la población mundial está infectado con tuberculosis, por encima del SIDA. Mecanismo de transmisión: Inhalación de los bacilos, por lo que afecta primariamente el pulmón, pero puede afectar otros órganos. Mycobacterium leprae (Lepra) Epidemiología: Casi eliminada gracias a los esfuerzos de la OMS que ha proporcionado terapia combinada gratis, todavía hay focos en la India y en Brasil. En Panamá no hay. Tratamiento: La lepra se trata con una mezcla de dapsona, rifampicina y clofacimina Mycobacterium aveum (oportunista de Px con SIDA) Tratamiento de la Tuberculosis: Aspectos de importancia al administrar un tratamiento: Existen cepas de Tuberculosis MDR (Multidroga resistente) y XDR (Extremadamente resistente). Las cepas MDR son resistentes a los dos principales fármacos Antimicobacterianos: Isoniazida y rifampicina. Las cepas XDR son resistentes a todos los fármacos Antimicobacterianos de primera línea, fluorquinolonas y kanamicina, capreomicina y amikacina (fármacos de segunda línea). El tratamiento no puede ser individual, se debe administrar en terapia combinada para disminuir el riesgo de resistencia (al igual que con todas las Micobacterias). DOT: Terapia directamente observada es requerida para evitar la falta de adherencia del paciente al tratamiento (Principalmente en Px con SIDA).
Fármacos de primera línea: Isoniazida Mecanismo de acción: Inhibe una serie de enzimas que las micobacterias necesitan para sintetizar el ácido micólico impidiendo la formación de la pared bacteriana. Farmacocinética: Se administra por vía oral. Es un profármaco, es activado por una catalasa peroxidasa de la bacteria. Posee metabolizadores rápidos y lentos, pero la dosis administrada es suficiente como para que se produzca el efecto deseado. Hepatotoxicidad ( se deben evaluar las transaminasas) Neuropatía periférica en pacientes desnutridos y embarazadas ( la Vit B6 disminuye el riesgo). Inhibe el CYP3A4 Categoría C del embarazo Interacción: con otros agentes inductores enzimáticos como fenitoina y rifampicina. Isoniazida tiene selectividad por los Micobacterium spp. por: - Es un profármaco que debe ser activado por una enzima catalaza peroxidasa de la bacteria. - Inhibe acido micólico de la pared celular de bacteria, nosotros no tenemos pared celular, se une al arabinogalactano que es un polisacárido de la pared celular. Rifampicina Considerado uno de los más eficaces, junto con Isoniazida en el tratamiento de la tuberculosis. Mecanismo de acción: Inhibe a la polimerasa de RNA dependiente de DNA e inhibe la síntesis de RNA.
Hipersensibilidad, Neurotoxicidad, GI, Síndrome Gripal. Potente inductor enzimático por lo que se prefiere usa Rifabutina en Px con SIDA ya que interfiere menos con la Triple Terapia Antirretroviral. Rifampicina tiene amplia distribución y tiñe todas las secresiones (color rojizo), sudor, orina, lágrimas, secresiones vaginales y esto hay que informárselo al paciente para que no se asuste y no deje de consumir el medicamento. Categoría C del embarazo. Profilaxis: Deben recibirla las personas que tienen contacto estrecho (que convive al menos 12 horas al día) con un Px con tuberculosis activa. Mínimo de 6 meses independiente de la edad en Px inmunocompetente. En Px inmunomprometido como mínimo un año. Si en este tiempo resultan ser Tuberculina positivo se procede al tratamiento activo dependiendo del tipo de tuberculosis que tenga (norma, MDR o XDR). Regímenes para profilaxis: -Isoniazida 6-9 meses -Rifampicina 4 meses -En embarazo debo esperar hasta después del parto como profiláctico, si la Px está infectada si debo dar tratamiento. -En Px con SIDA debo determinar si hay resistencia antes de dar Tx habitual (Isoniazida) y se suele dar Rifampicina más Pirazinamida y una fluorquinolona si hay resistencia. Rifabutina Menor efecto inductor enzimático que la rifampicina y se prefiere en Px con SIDA porque son los que con más frecuencia tienen M.aveum y es más efectiva para su tratamiento y además afecta menos la triple terapia. Al igual que la rifampicina, tiñe las secreciones, pero de un color más chocolatoso. Etambutol Mecanismo de acción: Inhibe la síntesis de la pared micobacteriana (Inhibe transferasa).
Neuritis óptica (puede estar sujeto a predisposición genética pero aún no está demostrado). Se recomienda seguimiento oftalmológico del paciente bajo tratamiento. Contraindicado en niños. GI Artralgia Disminución de la excreción de acido úrico lo que puede exacerbar crisis de Gota. Pirazinamida Efecto sinérgico con Etambutol al Inhibir excreción de Ácido Úrico y producir Artralgia (pero se tienen que usar juntos). Efecto sinérgico con Isoniazida al producir Hepatotoxicidad (también se usan juntos) Otros medicamentos que no son de primera línea: Estreptomicina Inhibidor de síntesis proteica, actúa sobre la subunidad 30S y se usan cuando los de primera línea no funcionan. Quinolonas Inhibidores de la síntesis de ADN bacteriano, inhibiendo a la ADN girasa (topo II) y la Topoisomerasa IV. Linezolid (Oxazolidinonas) Inhibidor de síntesis proteica, actúa sobre la subunidad 50S. Riesgo de neuropatía periférica y Síndrome serotoninérgico en caso de Linezolid porque incrementa los niveles de serotonina ya que inhibe la MAO. Mycobacterium aveum M. aveum surge a partir de los pacientes con SIDA,es menos frecuente en pacientes inmunocompetentes, en la actualidad con la terapia antirretroviral ampliamente activa se ha demostrado una reducción de la aparición de M. aveum en pacientes con VIH. Se usan los
mismos fármacos que con M. tuberculosis y se adicionan las quinolonas para el tratamiento de M. aveum. Se usa Rifabutina (preferible en Px con VIH porque interfiere menos con la Tx antirretroviral), etambutol, rifampicina, claritromicina, amikacina Mycobacterium leprae (Lepra, Mal de Hansen o de San Lázaro). Tratamiento dado por la OMS para su erradicación: dapsona, rifampicina y clofacimina. Figure 1 Síndrome de Steven Johnson producido por una sulfa (Dapsona) Talidomida Medicamento retirado del mercado por ser Teratógeno. Se usa en algunos tipos de leucemia, Sarcoma de Kaposi y también indicado para Lepra. Las mujeres no deben salir embarazadas en este tiempo y los pacientes deben firmar un consentimiento al recibir tratamiento; los médicos deben estar capacitados para poder aplicar este tratamiento. Actualmente como se usa en hombres y en mujeres que tengan Lepra, los hombres deben también tener cuidado porque la talidomida se excreta en el semen. Categoría X del Embrazo.