Depresión Resistente en el Paciente Geriátrico: Bases para su Diagnóstico y Tratamiento. Dra. Sylvana De Mattos. Asistente de Clínica Psiquiátrica.
Definiendo el problema: La depresión es el segundo trastorno neuropsiquiátrico más común en los adultos mayores. Un tercio de los adultos mayores con TDM presentan Depresión Resistente al Tratamiento. Knochel C et al, Treatment-resistant late-life depression: Challenges and perspectives. Curr. Neuropharmacol.2015,13(5)577-91
Definiendo el problema: Datos de la O.M.S. La depresión unipolar afecta a un 7% de la población mayor de 60 años, y representa un 5,7% de los años vividos con una discapacidad. La tasa mas alta de suicidio a nivel mundial se da en mayores de 70 años. Para el 2050 la proporción de la población mundial mayor de 60 años se multiplicará casi por dos, pasando del 12% al 22%.
En cuanto a la Depresión Resistente 30-50% de TODOS los pacientes con diagnóstico de TDM no responden al primer ensayo terapéutico con un antidepresivo. 20% de los pacientes manifiestan síntomas depresivos dos años después de la aparición y tratamiento del primer episodio. Kenneth Trevino et all. Defining treatment-resistant depression: A comprehensive review of the literature. Annals of Clinical Psychiatry. August 2014 Vol. 26 No. 3.
DRT: Factores de riesgo. Sexo: Más frecuente en mujeres. Envejecimiento cerebral: Hipofunción de los tres sistemas de neurotrasmisión implicados en la génesis de la depresión.(5ht, DA NA). Genéticos: AF. Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: Fundamentalmente a nivel de corteza prefrontal dorsolateral. Muerte del cónyuge o ser querido (riesgo: mayor en el primer año, mantenido 3 años). Escaso soporte social. Aislamiento. Cronicidad de los síntomas depresivos. Comorbilidad Psiquiátrica: Trastorno de personalidad T. ansiedad T. por dependencia de sustancias. Knochel C et al, Treatment-resistant late-life depression: Challenges and perspectives. Curr. Neuropharmacol.2015,13(5)577-91 Kenneth Trevino et all. Defining treatment-resistant depression: A comprehensive review of the literature. Annals of Clinical Psychiatry. August 2014 Vol. 26 No. 3.
Definiendo la Depresión Resistente al Tratamiento(DRT).
Depresión resistente al tratamiento: La definición y sus inconvenientes. Existen once términos diferentes para denominar las depresiones que no remiten con tratamiento, generando múltiples algoritmos terapéuticos. Ninguna definición ni algoritmo está examinado en términos de confiabilidad y validez predictiva. Hasta el 2009 la definición mas aceptada era la falla en dos tratamientos AD de diferentes clases. Treatment resistant major depressive disorder: current definition epidemiology and assessment. Pag 1. Treatment resistant mood disorders. 2015.
Depresión Resistente. Definición actual. Una respuesta insuficiente o un fracaso terapéutico posterior a un esquema de tratamiento antidepresivo que ha sido adecuado en dosis, duración y compliance. Treatment resistant major depressive disorder: current definition epidemiology and assessment. Pag 1. Treatment resistant mood disorders. 2015.
Definición: Características. Farmacocéntrica: excluye la psicoterapia. Dicotómica: No hay un contínuo entre la resistencia y la respuesta parcial a un tratamiento. Dosis: Debe ser dosis Máxima. Dosis subterapéuticas de AD son reconocidas como una de las principales causas de la falta de remisión. Tiempo: Se espera una respuesta de 4 a 6 semanas y una remisión en 12.
Frente a la sospecha de DRT: Realizar catamnesis y anamnesis exhaustiva. Descartar comorbilidades psiquiátricas y orgánicas. Confirmar el diagnóstico de TDM unipolar, teniendo en cuenta los diagnósticos diferenciales: Pseudoresistencia. Depresión Crónica. Depresión recurrente. Depresión Bipolar.
Modelos de etapas de Tratamiento de la DRT. 1. Thase y Rush (1997). 2. Modelo europeo de etapas para clasificar las DRT (1999). 3. Modelo de etapas de tratamiento del Hospital General de Massachusetts para la clasificación de las DRT (2003). 4. Modelo de Maudsley Staging Method (2009).
Modelo de etapas de Tratamiento: STAR*D. Estudio multicéntrico de 7 años de duración (oct-99 a set-06) N: 2876 pacientes entre 18 y 75 años. Principal objetivo: Determinar los pasos a seguir en el tratamiento de la DRT y comparar la eficacia entre los tratamientos.
Modelos de etapas de Tratamiento a nivel geriátrico. Dos estudios geriátricos importantes a nivel mundial: IMPACT.( Unutzer, et all 2001,2002) PROSPECT. (Mulsant et all, 2001; Bruce et all, 2004; Alexopulous et all, 2005,2009) Mulsant el al, A Systematic Approach to Pharmacotherapy for Geriatric Major Depression, Clin Geriatr Med 30 (2014) 517 534
12 meses. Respuesta: Impact:45% Tto habitual: 19% 12 meses. Respuesta: 54% vs 45%
Tratamiento.
ISRS: Tratamiento. Agentes de primera línea. Los mas estudiados: Sertralina. Paroxetina. Fluoxetina. Opinión de expertos y guías: Escitalopram. Sertralina. TDM grave: Duloxetina. Venlafaxina. Alexopoullous G, Pharmacotheray for late-life depression, J Clin Psyquiatry, 2011. Mulsant el al, A Systematic Approach to Pharmacotherapy for Geriatric Major Depression, Clin Geriatr Med 30 (2014) 517 534.
Tratamiento. DÍA 0 SEMANA 4 A 6 12 SEMANAS INICIO GRADUAL DOSIS TERAPEUTICA MINIMA: SERTRALINA 50 RESPUESTA TERAPEUTICA REMISIÓN.
Estrategias de Tratamiento. Potenciación- Aumentación. Combinación. Sustitución. Inicio Tto. Aumento de dosis.
Respuesta mínima o ausencia: CAMBIAR : Duloxetina. Venlafaxina Desvenlafaxina. CAMBIAR/COMBINAR: Bupropión. COMBINAR CON PSICOTERAPIA Mirtazapina.
Mirtazapina: Bupropión: Modulador de la recaptación de serotonina y Noradrenalina. Utilizado para el EDM con ansiedad, insomnio y anorexia. Estudios demuestran efecto similar a Paroxetina y Trazodona. Dosis < a 15mg son sedativas por su efecto antihistamínico. Dosis recomendada: 30 mg. Inhibidor de la recaptación de dopamina. AD activador, no influye en el peso o sexualidad. EF ADV: cefalea, somnolencia, insomnio, convulsiones, agitación. Dosis recomendada: hasta 300 LP Ellison et al, Depression in late-life: an Overview with Treatment recomendations. Psiquiatric Clin N Am 2012.203-229.
Si hay respuesta parcial: Potenciación. LITIO: -Probado y aprobado. - Estrecho rango terapéutico. -Múltiples efectos adversos. -Alta discontinuación. ANTIPSICOTICOS ATÍPICOS Aprobados por la FDA: Quetiapina. Probado y aprobado. Mejor tolerado. Dosis 50-300mg Aripiprazol. En estudio. Olanzapina. (síndrome metabólico) Mulsant el al, A Systematic Approach to Pharmacotherapy for Geriatric Major Depression, Clin Geriatr Med 30 (2014) 517 534
Quetiapina XR. Estudio en 53 centros de EEUU, Estonia, Finlandia Rusia; Argentina y Ucrania. N: 338. Criterios de inclusión: Edad >66 años. TDM por DSM- IV y HAM-D>22. Quetiapina XR en monoterapia vs Placebo. Dosis: 50-300 mg. Remisión: 56% Vs 23%. Respuesta 64%vs 30%. Katila H, Mezhebovsky I, Mulroy A, et al. Randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate (quetiapine XR) monotherapy in elderly patients with major depressive disorder. Am J Geriatr Psychiatry 2013;21(8):769 84.
Quetiapina. Seguridad en ancianos. Revisión de 62 artículos sobre efectos adversos de Quetiapina: Somnolencia- sedación. Hipotensión ortostática: Caídas. Fracturas. Constipación. Desorden metabólico. Aumento de peso en mujeres. Deterioro cognitivo. ACV en demencia? aumento de la mortalidad? N. El-Saifi et al, Quetiapine safetyin oldert adults: a systematic literature; Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2016,41,7-18.
Potenciación con Aripiprazol. Aripiprazol (2,5-15mg) + Venlafaxina (150-300). Estudio doble ciego. vs Duración: 12 semanas N:181. Venlafaxina (150-300 mg) Placebo+Venlafaxina Remisión 44% vs29%. Lenze et al, Efficacy, safety, and tolerability of augmentation pharmacotherapy with aripiprazole for treatment resistant in late-life: a randomidouble-blimd, placebo controlled trial. Lancet 2015. Dec 12;386(10011)2404.12.
ECT Depresión con síntomas psicóticos. El 70-80% de los EDM responden al tratamiento. Utilizado en la mayoría de los modelos terapéuticos de DRT. Hay que definir el tratamiento de continuación y mantenimiento.
A futuro Nueva estrategia para el tratamiento de la DRT: Inhibidores de la triple recaptación. Amitifadine Bicifadine Tesofensine
Conclusiones Debido a la ausencia de una definición estandarizada del concepto de DRT en el anciano y de pautas para su tratamiento, la decisión de realizar un cambio de AD, potenciar o combinar con otros fármacos, dependerá en buena medida de la experiencia del clínico, la gravedad de los síntomas y los efectos adversos asociados. Los esfuerzos destinados a realizar una prevención primaria identificando a los pacientes en situación de mayor fragilidad, y de un diagnóstico rápido frente a la sintomatología contribuirían a una mayor respuesta terapéutica, minimizando la dependencia en el anciano y mejorando su calidad de vida.
Muchas gracias!