Dr. Mario Campos Coy Dpto. Radiología e Imagen ULTRASONIDO EN LA RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS ENARM

Dr. Mario Campos Coy Dpto. Radiología e Imagen ULTRASONIDO EN LA RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS ENARM

I.- Masculino de 21 años con masa en hemicuello derecho (ángulo de la mandíbula) de 5 cms., de 1 mes de evolución, posterior a proceso inflamatorio respiratorio superior, crecimiento paulatino, firme, definida y no dolorosa a la palpación; Actualmente, asintomático.

1. De acuerdo a la presentación clínica, porque usted le pediría un ultrasonido a su paciente? 1) Descartar Adenitis cervical 2) Caracterizar la tumoración 3) Determinar flujo vascular 4) Elastografía

Las ondas de sonido (US) generadas por (+) eléctrico desde un componente piezoeléctrico (cuarzo) se propagan en línea recta al chocar con zonas de diferente impedancia acústica= se reflejan dando lugar a ECOS que regresan al transductor como ondas sonoras y se traducen en tonos de gris, dependiendo del tejido, se refractan, atenúan o aceleran, en su recorrido a través de los tejidos de esta forma podemos reconocer características de la composición de las estructuras estudiadas (caracterizar la tumoración); por ejemplo: el paso a través de líquido produce aceleración de los ecos, mientras que la existencia de fibrosis produce atenuación. El calcio y las litiasis de cualquier etiología impiden el paso de los ecos. Ahuja AT, King AD, Metreweli C. Second branchial cleft cysts: variability of sonographic appearances in adult cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21 (2): 315-9

2.- Mencione el signo ecográfico que determinaría la calidad de la masa en cuello? 1) Sombra acústica 2) Atenuación 3) Refracción 4) Reforzamiento posterior

Las ondas de sonido viajan en dirección lineal al chocar con tejidos de diferente impedancia acústica (densidad) reflejan, refractan ó detienen (atenuación) en su viaje. Cuando aceleran condicionan un haz ecogénico de reforzamiento posterior Ahuja AT, King AD, Metreweli C. Second branchial cleft cysts: variability of sonographic appearances in adult cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21 (2): 315-9

3.- Si su sospecha diagnóstica es un quiste branquial; mencione el método de diagnóstico que permite evaluar su extensión? 1) TC 2) Fistulografía 3) PET-CT 4) IRM

La TC e IRM tienen una sensibilidad de 95%/96 y especificidad 91%/93, debido a su disponibilidad y rapidez de adquisición en TC, permite ventajas significativas sobre IRM, relacionado a movimientos de deglución, tiempos largos de adquisición y costo-beneficio. Fistulografía método únicamente posible en el 1% asociado a fistula cutánea y no ubica de manera correcta la extensión en planos profundos del cuello. Finalmente, PET-CT determina metabolismo celular y actividad metastásica de neoplasias principalmente malignas Harnsberger HR, Mancuso AA, Muraki AS et-al. Branchial cleft anomalies and their mimics: computed tomographic evaluation. Radiology. 1984;152 (3): 739-48

II.- Femenino de 32 años con embarazo de 27.5 sem. acude por dolor abdominal de 24 hs. de evolución inicialmente, mesogastrio, posteriormente en flanco y fosa iliaca derecha, refiere estreñimiento y disuria.

1.- Porque solicitaría un ultrasonido a su paciente? 1) > sensibilidad para placenta 2) Determina hidronefrosis confiablemente 3) Seguridad 4) Interrogar con Doppler ovario

Recordemos, que los métodos de imagen disponibles a excepción de la IRM incluyen radiaciones ionizantes en su adquisición [rx. Simple, TC, PET-CT, Gamagrafía] la seguridad y protección a bebé es primordial. La ecografía es muy asertiva en evaluación de placenta, hidronefrosis e interroga con Doppler los ovarios tumoraciones ó apéndice en embarazo. Sin embargo, ninguna de estas posibilidades es mejor respuesta que seguridad radiológica

2.- A la exploración ecográfica usted encuentra pelvicaliectasia derecha; signo ecográfico que representa: 1) Litiasis ureteral distal 2) Anomalía congénita 3) Pielonefritis aguda 4) Hiperelasticidad ureteral

Por efecto de las hormonas femeninas generadas durante el embarazo, la elasticidad de los tejidos con musculo liso (útero, uréter etc.) se incrementa y su capacidad de distensibilidad se muestra como pelvicaliectasia Au KK, Woo JS, Tang LC et-al. Aetiological factors in the genesis of pregnancy hydronephrosis. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1985;25 (4): 248-51.

3.- Usted sospecha Pielonefritis aguda, que hallazgo ecográfico confirma su diagnóstico clínico: 1) Doble sistema ureteropielocaliceal 2) Ausencia de Jet ureteral 3) >Volumen e hipoperfusión renal 4) Riñón en herradura

*El intenso edema y proceso inflamatorio condiciona vaso espasmo y se manifiesta con Hipoperfusión renal y aumento de volumen. Doble sistema UPC es la anomalía más frecuente del sistema urinario, su presencia no es sinónimo de infección. El signo de Jet ureteral por ecografía indica ausencia de obstrucción distal del uréter(litiasis unión U-V). Riñón herradura ocasionalmente se asocia a IVU, aunque su presencia, aumenta las posibilidades. Woo JS, Wan CW, Ma HK. Pregnancy hydronephrosis--a longitudinal ultrasonic evaluation. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1984;24 (1): 9-13.

III.- Femenino de 43 años, aumento de volumen en hueco poplíteo de extremidad inferior derecha de 1 sem de evolución, no dolorosa a la palpación que limita la flexión.

1.- En este paciente Por qué solicitaría US para hacer diagnóstico? 1) Interrogar con Doppler art. poplítea 2) Demostrar reforzamiento posterior 3) Elastografía 4) Evaluación dinámica de musc. pantorrilla

*El signo de reforzamiento posterior me permite confirmar el diagnóstico de Quiste de Becker (poplíteo). -Aneurisma a. poplítea se sospecha en deportistas de alto rendimiento. -Elastografía proceso de ecografía que determina la atenuación del tejido cualitativa y cuantitativa Ward EE, Jacobson JA, Fessell DP et-al. Sonographic detection of Baker's cysts: comparison with MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2001;176 (2): 373-80.

2.- Manifestación clínica relacionada a quiste de Becker complicado: 1) Claudicación intermitente 2) Bloqueo de rodilla 3) Pseudotromboflebitis 4) Mononeuropatía

La ruptura del quiste sinovial (Becker) condiciona significativa irritación compartamental posterior de la pierna, músculos gemelos que emula el cuadro de tromboflebitis aguda Ward EE, Jacobson JA, Fessell DP et-al. Sonographic detection of Baker's cysts: comparison with MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2001;176 (2): 373-80.

IV.- Masculino de 38 años, con dolor epigástrico que irradia a CSD de 48 hs evolución, representa el tercer episodio doloroso.

1.- Por qué, probable diagnóstico solicitaría ultrasonido a este paciente?: 1) Absceso hepático 2) Litiasis ureteral 3) Enfermedad acido-péptica 4) Colecistolitiasis

El ultrasonido es de primera elección en patología vesicular muestra sensibilidad y especificidad 96% en litiasis y proceso inflamatorio asociado Bortoff GA, Chen MY, Ott DJ et-al. Gallbladder stones: imaging and intervention. Radiographics. 2000;20 (3): 751-66.

2.- Mencione el signo ecográfico que confirma litiasis vesicular: 1) Reverberancia 2) Duplicación 3) Reforzamiento posterior 4) Sombra acústica

El signo de sombra acústica condicionado por presencia de calcio (litos) y el signo de Rolling-stones con los cambios de posición del paciente confirmando la estancia de litiasis vesicular. Shaffer EA. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20 (6): 981-96.

3.- Signo ecográfico de colecistitis aguda: 1) Movilidad de litos en vesícula 2) Grosor de pared vesicular 3) Colédoco dilatado 4) Microlitiasis

Engrosamiento de pared mayor a 3 mm. O'connor OJ, Maher MM. Imaging of cholecystitis. AJR Am J Roentgenol. 2011;196 (4): W367-74

4.- La presencia por ecografía de un colédoco reportado >8 mm representa para usted: 1) Pancreatitis aguda 2) Coledocolitiasis 3) Normalidad 4) Estado post-eliminación de lito

Normalidad es < ó = a 6 mm. Medición <8 mm. Ó entre 6-8 mm. Pudiera corresponder a colecistectomía. Algunas ocasiones representa el estado post-eliminación de lito. >a 8 mm. en ausencia de pancreatitis y con cólico biliar es coledocolitiasis. La sensibilidad y especificidad de US es de 13-55% para confirmar coledocolitiasis Cronan JJ. US diagnosis of choledocholithiasis: a reappraisal. Radiology. 1986;161 (1): 133-4.

5.- Ha demostrado que su paciente no padece pancreatitis, y requiere cirugía; que procedimiento adicional, realizaría para descartar Coledocolitiasis: 1) TC convencional 2) CEPRE 3) Gammagrafía de vías biliares 4) Colangioresonancia

Colangioresonancia representa el Gold standard sensibilidad y especificidad 100%, carente de radiación y contraste; adquisición rápida (single shot).us S/E: 13-55%. TC: S/E:65-88% Adamek HE, Albert J, Weitz M et-al. A prospective evaluation of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected bile duct obstruction. Gut. 1998;43 (5): 680-3.

V.- Masculino de 15 años acude a urgencias por dolor escrotal derecho de 2.0 hs de evolución actualmente se asocia a vomito, niega trauma.

1.- Porque solicitaría US a este paciente?: 1) Confirmar diagnóstico 2) Disponibilidad 3) Costo 4) Ausencia de radiación ionizante Bhatt S, Dogra VS. Role of US in testicular and scrotal trauma. Radiographics. 2008;28 (6): 1617-29

El cuadro clínico orienta sensiblemente a diagnóstico de orquiepididimitis vs. torsión testicular, sin embargo el US escrotal es el método de primera elección por su alta sensibilidad y especificidad en dx. Dif. de dolor y trauma testicular Wolf K. Color duplex sonography, principles and clinical applications. Thieme. (1995)

2.- Su diagnóstico más probable es: 1) Orquiepididimitis 2) tumor testicular 3) Absceso testicular 4) Torsión testicular Rt Lt

El diagnóstico de orqui-epididimitis clínicamente es difícil vs. torsión, situación que cambia cuando por US, se demuestra que solo el epidídimo esta enfermo. Tumor: generalmente no dolorosa, muestra área hipoecoica o heterogénea con elevado flujo A/V. Absceso: cambios tempranos en piel escrotal, fiebre y ataque estado general. US: área hipoecoica ó anecoica central con borde activo hipervascular Bhatt S, Dogra VS. Role of US in testicular and scrotal trauma. Radiographics. 2008;28 (6): 1617-29

3.- Mencione el hallazgo por imagen que confirma el diagnóstico: 1) Aumento de volumen 2) Epidídimo Hiperecoico 3) Ausencia de flujo A/V 4) Índice de resistencia bajo Bhatt S, Dogra VS. Role of US in testicular and scrotal trauma. Radiographics. 2008;28 (6): 1617-29

El diagnóstico de torsión testicular supra(extra) vaginal ó intravaginal se logra de forma comparativa testicular, interrogando con Doppler espectral, color y poder confirmando ausencia de flujo venoso inicial y arterial tardío. Dependiendo de evolución del paciente. Hallazgos asociados aumento de volumen homogeneoheterogneo-hipoecoico ó hidrocele reactivo. Hamm B, Beyersdorff D, Asbach P et-al. Urogenital Imaging. George Thieme Verlag. (2008)

4.- Marque de que depende el diagnóstico y tratamiento de la torsión testicular 1) Índice de resistencia de flujo arterial 2) Cantidad de volumen de hidrocele 3) Alteración asociada de epididímo 4) Tiempo de evolución clínica