RESUMEN DE HISTORIA CLINICA CLINICA PARA PACIENTES CON RETARDO DE CRECIMIENTO, CONSECUENCIA DE HABER NACIDOS BAJO PESO/TALLA PARA LA EDAD GESTACIONAL. DATOS PERSONALES: DNI: Fechas: Nacimiento:.../.../... 1 consulta:.../.../... Actual:.../.../... Sexo: Nacionalidad: Edad Actual:...años Domicilio: Localidad: Provincia: Obra social: Código Postal Teléfono: N de Afiliado (DNI) Institución: Historia Clínica N Medico tratante: Domicilio: C.P.: M.P. Localidad: Teléfono: Referido por: Diagnostico: Está / estuvo en tratamiento con Hormona de Crecimiento? SI / NO Hormona: Dosis: Fecha de iniciación:.../.../... Fecha de Terminación:.../.../... Financia/ó: Lugar: LOS DATOS PERTENECIENTES A ESTA HOJA DEBEN COMPLETARSE TOTALMENTE. En las hojas siguientes los datos subrayados son obligatorios. Formulario 21 1
ANTECEDENTES PERSONALES: Embarazo: N Evolución: Duracion: Sem Parto: N Carácter: Anestesia: Present.: Maniobras: Apgar: 1 5 Peso Nac.: Long. corp.: cm Perinatologia: Madurac. Ps.motriz: Escol.Grado: Déficit Mental: ENFERMEDADES PADECIDAS: ANTECEDENTES FAMILIARES PADRE Fecha de Nac..../.../... Edad actual: Estatura(cm): Edad desarr.puber: Profesión: Vive?: Sano (S/N): Especificar: MADRE Fecha de Nac..../.../... Edad actual: Estatura(cm): Edad Menarca: Profesion: Vive?: Sana (S/N): Especificar: HERMANOS: Sexo: Edad actual: Talla: E.Menarca/desarrollo: Sexo: Edad actual: Talla: E.Menarca/desarrollo: Sexo: Edad actual: Talla: E.Menarca/desarrollo: Enfermedades en la Familia: Parentesco: Nivel Socio-Económico: Núcleo Familiar: ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta: Evolución de los síntomas: EXAMEN FISICO Edad Cronológica: Estatura (cm): SDS: Estant.Sent: Perc.Prop.Corp: Peso (Kg) : Circunferencia Craneana (cm): Estado Nutricional: Desarrollo Puberal (Grados de Tanner): Mamas: Vello pubiano: Edad Menarca: Datos Clínicos Positivos: Formulario 21 2
ESTUDIO DE LA FUNCION HIPOFISARIA SECTOR SOMATOTROFICO DOSAJE DE HORMONA DE CRECIMIENTO Fecha Unidad Basal 20 30 60 90 Ejercicio prop.:.../.../......... Clonidina.../.../......... Insulina. *Glicemia:.../.../......... *GH.../.../......... C-Dopa:.../.../......... Arginina:.../.../......... Dosaje de IGF 1:.../.../......... Dosaje IGFBP3:.../.../......... Nota: Complete por lo menos dos pruebas. Adjunte fotocopia del informe del Resultado de los Análisis. SECTOR TIROTROFICO Fecha Unidad Resultado Valores Normales T3:.../.../............ T4:.../.../.............../.../............ TSH:.../.../...... Basal:...30...60... 90... Prolactina:.../.../...... Basal:...30...60... 90... :.../.../...... Basal:...30...60... 90... AFM:.../.../...... Resultado:... Titulo:... ATG.../.../...... Resultado:... Titulo:... :.../.../...... Resultado:... Formulario 21 3
SECTOR ADRENOCORTICOTROFICO PRUEBA DE :... Fecha Unidad Basal 20 30 60 90 Glucemia:.../.../......... Cortisol:.../.../......... :.../.../......... SECTOR GONADOTROFICO: Desarrollo Puberal (grados de Tanner) Genitales:... Mamas:... Vello Pubiano:... Tamaño Testicular: Derecho:... Izquierdo:... Edad Menarca:... años Fecha Unidad Basal 20 30 45 60 LH:.../.../......... FSH:.../.../......... :.../.../......... :.../.../......... Testosterona:.../.../...... Resultado:... Estradiol:.../.../...... Resultado:... :.../.../...... Resultado:... :.../.../...... Resultado:... Urocitograma:.../.../... SC:...% SB...% I.% PB...% Formulario 21 4
OTROS EXAMENES LABORATORIO SANGRE Fecha Resultado Unidad Urea.../.../......... Creatinina.../.../......... Colesterol.../.../......... Glucemia.../.../......... Hemoglobina.../.../......... Hematocrito.../.../............/.../......... ORINA Densidad urinaria... Proteinuria... Glucosuria... Ph... Sedimento:... RADIOLOGÍA Fecha Resultados Cráneo:.../.../...... Silla Turca:.../.../...... T.A.C.:.../.../...... R.M.N.:.../.../...... Otros:.../.../...... ESTUDIO CROMOSOMICO Cariotipo:.../.../...... OTROS EXAMENES Absoc. Intestinal:.../.../...... Ex. Cardiovascular:.../.../...... :.../.../...... :.../.../...... Formulario 21 5
ANTROPOMETRIA Y MADURACION FISICA Fecha Edad Cronológica Estatura (cm) Velocidad de Crec. (cm/año) Peso (Kg) Circunferencia craneana (cm) Edad ósea ( años ) Desarr. Genital (G/M-TD/TI-VP) Tratamiento TRATAMIENTOS INSTITUIDOS DISTINTOS DE GH (MEDICOS, HORMONALES, CIRUGÍA, RADIOTERAPIA, ETC.) Tratamiento Fecha Edad Cron. Dosis de a de a DIAGNOSTICO FINAL Retardo de crecimiento por BPEG: Asociado a: Insuficiencia Ipofisiaria Otros Problemas: Aislada: Múltiple: Especificar:. Etiología del BPEG desconocida: conocida: Especificar: Enfermedad General Concomitante: Fecha Firma y Sello Médico tratante Formulario 21 6