Radiografia de Torax

Radiografia de Torax Dr Enrique Espinosa Leal Universidad De Costa Rica Especialista en Radiologia E Imágenes Medicas Hospital Fundacion Santafe de Bogota Centro De Resonancia Magnetica Clinica Uruca Y Clinica Catolica Hospital Nacional De Geriatria Y Gerontologia Jefe departamento de Radiologia e imágenes

QUE PODEMOS VER CON RX

RADIOLOGIA TÓRAX GUION CHARLA 1. Proyecciones de la RX TX 2. Formacion de la imagen 3. Calidad técnica de la imagen 4. Lectura METODICA, de la Radiografia 5. Anatomia radiologica básica 6. Signos radiológicos básicos 7. Patologia :Patrones pulmonares

ESTUDIO DEL TORAX En el estudio del Tórax, las proyecciones estandar son: PA +L. Las dos. PA Indica por donde penetra el rayo. L, nos sirve para distinguir mediastino y ver espacio retroesternal y retrocardiaco, apunta una segunda coordenada.

PROYECCIONES PA + L Sistemático: PA y Lateral Proyecciones complementarias a) AP en decúbito supino b) AP lordótica c) AP cifótica d) PA en espiración e) Oblícuas (derecha e izquierda) f) Decúbito lateral con rayo horizontal g) PA de bajo kilovoltaje

1. PROYECCIONES PA + L Sistemático: PA y Lateral. 1. Bipedestación 2. Centraje correcto: Rayo a D6 3. Inspiración máxima 4. Apnea 5. DFP: 1,50 m ó. (La distancia objeto-placa, aumenta las estructuras) 6. 100-150 kv, Alto kilovoltaje 7. Tiempo mínimo de disparo

1. PROYECCIONES PA + L Sistemático: PA y Lateral. La PA da la mayor exactitud del tamaño cardíaco

1. PROYECCIONES PA + L Sistemático: PA y Lateral.

1. PROYECCIONES PA + L Sistemático: PA y Lateral. (izdo) El corazón esta hacia la izda del paciente, se aproxima a placa A NO SER QUE LA LESION ESTE EN EL LADO DERECHO

1. PROYECCIONES PA + L Sistemático: Lateral. (izdo) Visualiza mejor la COLUMNA DORSAL y ESTERNÓN, no visibles en PA. Descubre ZONAS OCULTAS pulmonares RETROESTERNAL y RETROCARDIACA, y las zonas que tapan los diafragmas de los lóbulos inferiores. Valora el tamaño y la morfología del corazón (AI) y el MEDIASTINO en sus tres compartimentos, anterior, medio y posterior.

1. PROYECCIONES PA + L Sistemático: PA y Lateral. (izdo)

1. PROYECCIONES PA + L Y si se hace AP? orotulado a la DERECHA del paciente oángulos COSTALES, en la PA con el pecho pegado a la placa los ángulos costales están más redondeados y en la AP con la espalda pegada a la placa los ángulos costales se ven más cerrados, oblicuos. opa: Valora mejor pulmon y corazon. Placa mas clara y predomina el aire oap: Valora huesos (costillas, vertebras ). Placa mas dura ofundus GASTRICO: el nivel se ve sólo en la PA por que el paciente está de pie. Si no se ve, ver resto de diferencias (oblicuidad costal, SCF, etc.)

1. PROYECCIONES Proyecciones complementarias a) AP en decúbito supino b) AP lordótica c) AP cifótica d) PA en espiración e) Oblícuas (dcha e izda) f) Decúbito lateral con rayo horizontal g) PA de bajo kilovoltaje Clavículas fuera de campo pulmonar Podemos ver mejor: Lóbulo medio y língula Segm. apical y posterior de LS Vértices pulmonares

1. PROYECCIONES Proyecciones complementarias a) AP en decúbito supino b) AP lordótica c) AP cifótica d) PA en espiración e) Oblícuas (dcha e izda) f) Decúbito lateral con rayo horizontal g) PA de bajo kilovoltaje

1. PROYECCIONES Proyecciones complementarias a) AP en decúbito supino b) AP lordótica e) Oblícuas (dcha e izda) INDICACIONES 1.Derrames subpulmonares (sube el diafragma y no signo menisco) c) AP cifótica 2.D/D derrames loculados versus libres d) 3.Detección PA en espiración neumotórax no demostrado en espiración (minimo) 4.Demostración de límites y movilidad del contenido de una cavidad f) Decúbito lateral con rayo horizontal g) PA de bajo kilovoltaje

1. PROYECCIONES Proyecciones complementarias a) AP en decúbito supino b) AP lordótica INDICACIONES 1.Derrames subpulmonares (sube el diafragma y no signo menisco) 2.D/D derrames loculados versus libres 3.Detección neumotórax no demostrado en espiración (minimo) 4.Demostración de límites y movilidad del contenido de una cavidad c) AP cifótica d) PA en espiración e) Oblícuas (dcha e izda) f) Decúbito lateral con rayo horizontal g) PA de bajo kilovoltaje

1. PROYECCIONES Proyecciones complementarias a) AP en decúbito supino b) AP lordótica c) AP cifótica d) PA en espiración e) Oblícuas (dcha e izda) INDICACIONES 1.Derrames subpulmonares (sube el diafragma y no signo menisco) 2.D/D derrames loculados versus libres, y libres minimos en cantidades tan pequeñas como 50-80 ml ya que el aire va hacia arriba y el liquido se queda abajo por gravedad. f) Decúbito lateral con rayo horizontal En PA, para discernir un derrame se habla de 200ml. g) 1.Detección PA de bajo neumotórax kilovoltaje no demostrado en espiración (minimo) 2.Demostración de límites y movilidad del contenido de una cavidad

2. FORMACION DE LA IMAGEN QUE VAMOS A VER EN LA IMAGEN? Rejilla Filtro Haz de rayos X Generador de rayos X Diafragma Paciente Película fotográfica

2. FORMACION DE LA IMAGEN Vemos DENSIDADES Negro: Radiolucido: Poca densidad. Maxima penetracion. Blanco: Maxima absorcion. La densidad calcio impide el paso de los rayos y produce un color blanco en el negativo fotográfico.

3. CALIDAD TÉCNICA IMPORTANTE: datos iniciales Hábito de examinar datos indicados en la radiografía como: NOMBRE FECHA Indicadores de POSICIÓN-TÉCNICA: Izda, dcha, Bipedestación, Espiración, Comparar radiografías previas (si es posible) "no caer" en la satisfacción del hallazgo Errores con altos volumenes de imágenes y en formato papel

3. CALIDAD TÉCNICA CRITERIOS DE CALIDAD 1. ROTACION 2. INSPIRACION 3. PENETRACION 4. ESCAPULAS FUERA DEL CAMPO 5. INCLUIR TODAS LAS ESTRUCTURAS

Falsos positivos o errores diagnósticos 3. CALIDAD TÉCNICA CRITERIOS DE CALIDAD HACE QUE UNA PLACA PUEDA SER VALIDA O NO, A EFECTOS DIAGNOSTICOS SI NO ES BUENA, DEBE REPETIRSE

3. CALIDAD TÉCNICA CRITERIOS DE CALIDAD 1. ROTACION: se acepta cuando las clavículas esten a la misma distancia del proceso espinoso. Una linea vertical deberia poder unir procesos espinosos.

3. CALIDAD TÉCNICA CRITERIOS DE CALIDAD 2. INSPIRACION: Deben poder contarse al menos 6-8 arcos costales anteriores o 8-10 posteriores. Los posteriores son horizontales y mas sencillos. Los anteriores se amputan hacia la mitad del Tx.

3. CALIDAD TÉCNICA CRITERIOS DE CALIDAD

3. CALIDAD TÉCNICA IMPORTANCIA DE LA INSPIRACION

3. CALIDAD TÉCNICA CRITERIOS DE CALIDAD 3. PENETRACION: vasos retrocardiacos y vislumbrarse la columna dorsal por detrás del mediastino. Se acepta que esta bien penetrada cuando se llega a ver hasta la 4º vertebra dorsal.

3. CALIDAD TÉCNICA CRITERIOS DE CALIDAD 4. ESCAPULAS FUERA DEL CAMPO Para esto se adopta una abduccion de hombro con rotacion interna, en BIPEDESTACION Cuidado con falsos positivos para neumotorax!!

3. CALIDAD TÉCNICA CRITERIOS DE CALIDAD 5. INCLUIR TODAS LAS ESTRUCTURAS Idealmente, deben verse hasta los hombros y hemiabdomen superior Desde vertices pulmonares hasta senos costofrenicos, contenido dentro de toda la jaula costal: HOMBROS, SCF Y CAMARA GASTRICA

1.Porqué ir estructura por estructura?

1.DATOS INICIALES 2.CALIDAD Y TECNICA SIEMPRE IREMOS DE LA 3.EVALUACION CLINICA 1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO 2.MEDIASTINO IMPRESIÓN GENERAL 3.HILIOS 4.PULMONES 5.PLEURA A PARTICULAR

1.DATOS INICIALES 2.CALIDAD Y TECNICA 3.EVALUACION CLINICA 1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO 2.MEDIASTINO 3.HILIOS 4.PULMONES 5.PLEURA Concepto Clave: La radiografía previa es su mejor referencia

Se estima optimo un tiempo de 20 segundos a 1 minuto Uno solo ve lo que conoce Mantenerse actualizado! Más tiempo puede llevar a falsos positivos

1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO Cintura escapular Tamaño, forma y contorno de cada hueso Densidad o mineralización Comparar cavidad medular, patrón trabecular, descartar erosiones, fracturas articulares Espacio articular, normal,ensanchado,estrecho,

1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO Pared Torácica Revisar grosor global, enfisema subcutáneo, calcificaciónes Revisar planos grasos entre músculos (a veces contienen aire)

1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO Siluetas mamarias Puede haber asimetrías debido a presión desigual o anatómicas. Identificar sin confundir pezones La densidad del parénquima pulmonar cambia (aumentando), por la superposición del tejido mamario

1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO Abdomen Gas en estómago y colon - es normal la cantidad y localización? Valorar tamaño de visceras, si son visibles Valorar la existencia de aire libre intraperitoneal (Neumoperitoneo) Buscar la posible existencia de calcificaciones y masas - están localizadas en estructuras específicas?

1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO Cuello, columna y Caja Torácica Enfisema subcutáneo tras neumotórax drenado

1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO Cuello, columna y Caja Torácica Fracturas costales AP (camara, oblicuidad)

1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO Columna Revisar alineación, lesiones específicas: erosiones,.. Mirar cada vertebra y espacio discal Comparar PA y L, altura de cuerpos y discos, integridad de cortical, pedículos y esclerosis.

1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO Columna Rx lateral: la densidad de la placa deberia reducirse de craneal a caudal.

1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO Columna Rx lateral: la densidad de la placa deberia reducirse de craneal a caudal. Lo hace aquí?

Costillas 1.TEJIDOS BLANDOS Y ESQUELETO Compararlas individualmente, lado a Lado Arco anterior y posterior Atención a las primeras costillas Atención a los cartílagos calcificados, pueden confundir

2. MEDIASTINO Mirar el tamaño y aspecto global del mediastino Ensanchamientos, masas, calcificaciones Repasar catéteres, marcapasos,...

2. MEDIASTINO Espacio delimitado lateralmente por pleuras viscerales, anteriormente por esternon y posteriormente por columna dorsal. Contiene todos los organos del torax excepto pulmones. Corazon y grandes vasos, esofago, traquea, timo, cdto toracico, nervios, linfaticos

2. MEDIASTINO Anatomico: por abordaje quirúrgico Radiologico: por diseminacion de enfermedades.

2. MEDIASTINO Anatomico: por abordaje quirúrgico Radiologico: por diseminacion de enfermedades. ABORDAJE DX

2. MEDIASTINO Ensanchado o de calibre normal TRÁQUEA: desplazada o centrada. Estructura tubular radiolucida en el centro. CAYADO Ao: ensanchado en aneurismas y disecciónes traumáticas. Traquea y cayado Ao deben estar en contacto. Si se separan, valorar adenopatias. V. ÁCIGOS: Lágrima de tamaño normal de 1 cm, se ensancha en obstrucciones de VCS o IC Derecha. CARINA T4-T5 : Puede ensancharse por adenopatias. MASAS, adenopatias

2. MEDIASTINO LINEAS MEDIASTINALES D: VCS: Congestion, fallo cardiaco. Porcion ascendente de Ao Linea de auricula dcha. Linea de Ventriculo dcho. I: Arco Ao Tronco Arteria pulmonar Orejuela Izda Linea de ventriculo izdo Apex cardiaco AI: no se ve. Es posterior

2. MEDIASTINO Corazón y vasos L: lineas Ejemplo de crecimiento auricular izdo Recordad que AI es POSTERIOR

2. MEDIASTINO LINEAS MEDIASTINALES 2. AI: no se ve. Es posterior

2. MEDIASTINO Corazón y vasos PA: lineas ICT. Solo valorable en PA.

2. MEDIASTINO Corazón y vasos L: lineas

2. MEDIASTINO ESTRUCTURAS MEDIASTINICAS Tronco pulmonar Bronquio superior pulmon dcho. Bronquio superior pulmon izdo. Arteria pulmonar izda. Arco Aórtico

2. MEDIASTINO A RECORDAR: VENTANA AORTO-PULMONAR Espacio entre arco Ao y A. Pulmonar Izda. Contenido: Grasa, ganglios linfaticos y n. Laríngeo recurrente izdo. Límite CONCAVO!!!

2. MEDIASTINO A RECORDAR: VENTANA AORTO-PULMONAR

3. HILIOS 1. Deben de mostrarse concavos por: -Vena pulmonar superior se cruza con -Arteria pulmonar lobulo inferior 2. Misma densidad 3. Izquierdo más alto en 1cm (70%) Mismo nivel (30%)

3. HILIOS Signos de especial importancia Aumento unilateral o bilateral TBC, sarcoidosis, linfomas, neoplasias Borramiento (hilios tapados) Fallo cardiaco Desplazamientos Atelectasias Mala tecnica radiologica Disminucion de tamaño Cardiopatias congenitas Hipoplasias

3. HILIOS Cuidado con no confundir con infiltraciones paracardiacas D : SIGNO DE LA SILUETA HILIO CONVEXO: importante HTP

4. PULMONES Que leer en un pulmon? 1. DE LO GENERAL A LO PARTICULAR 2. CONOCER LOCALIZACION BASICA: Aumentos de densidad Nodulos / masas Disminuciones de densidad Otras lesiones anormales 3. RECONOCER: ZONAS DE LA MISMA DENSIDAD

4. PULMONES CISURAS: En una LATERAL, es mas facil localizar las lesiones. Trazar linea oblicua anterior al corazon hacia delante y se encierra al corazon en dos lineas. 1. Por delante y arriba: SUPERIOR 2. Lobulo medio encerrando 3. Lo POSTERIOR es INFERIOR 4. El CORAZON es ANTERIOR RX LAT

4. PULMONES CISURAS: En una LATERAL, es mas facil localizar las lesiones.

4. PULMONES CISURAS: ayudan a localizar C. MENOR D: separa Lobulo Sup / Lob Med C. MAYOR D: separa Lobulo Med / Lob Inf RX PA

5. ANATOMIA RADIOLOGICA BASICA: LOBULOS

4. PULMONES CISURAS: En una LATERAL, es mas facil localizar las lesiones. Lesiones en localizacion media pueden ser tanto superiores o inferiores, como mediales o inferiores. Esto, lo distinguimos mejor en una Proyeccion Lateral.

Localizacion básica de lesiones 4. LECTURA METODICA 4. PULMONES PA L PA L

4. PULMONES ZONAS DE MISMA DENSIDAD: (tras excluir factores tecnicos) RETROESTERNAL RETROCARDIACA

Más marcado en bases 4. LECTURA METODICA 4. PULMONES VASCULATURA y (BRONQUIOS) Evaluar, Tanto del espacio aereo como del intersticio: 1. CALIBRE 2. DISTRIBUCION 3. PATRONES PULMONARES DE DISTRIBUCION O LOCALIZACION Arterias y venas Lineas que llegan a la periferia Bifurcadas en angulo agudo Grosor disminuye hacia la periferia

4. PULMONES VASCULATURA y (BRONQUIOS)

5. PLEURA y DIAFRAGMA Membrana serosa constituida por capa unica de celulas mesoteliales, sobre una capa unica de conectivo, que recubre los pulmones (visceral), y la pared torácica (parietal). Entre las dos, espacio virtual con presion negativa, desde -3 a -7 mm H2O. El liquido en el espacio cambia si hay presion o no.

5. PLEURA y DIAFRAGMA No se ve si está normal SOLO SI ES PATOLOGICA LAS CISURAS SON PARTE DE LA PLEURA Y DIVIDEN LOBULOS

5. PLEURA y DIAFRAGMA

5. PLEURA

5. PLEURA y DIAFRAGMA Es frecuente ver variaciones anatomicas Importante evaluar toda su superficie: SCF: Si borrados sospechar derrame pleural: placa en decubito lateral El derecho suele ser 1.5 cm mas alto que el izdo. IMP: senos costo y cardio frenicos: libres afilados, SG Menisco?

5. PLEURA y DIAFRAGMA Diferenciacion diafragmas Izdo y derecho. El izdo hará signo de la silueta con el corazón.

6. SIGNOS RADIOLÓGICOS SIGNO DE LA SILUETA (interfase) Si dos estructuras de la misma densidad están en contacto, no se observarán como estructuras separadas. Estructuyas adyacentes, borran sus bordes.

BIBLIOGRAFIA http://respirasemergen.com/rx/2_proyecciones_de_la_radiografa_de_trax.html. Curso On-line interactivo de Radiografía del Torax. SEMERGEN http://es.wikihow.com/index.php?title=interpretar-una-radiograf%c3%ada-de-t%c3%b3rax&printable=yes http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/exploracion/pdf_pruebas/torax10.pdf Medicina y Cirugía del Aparato Respiratorio, Universidad de Lleida. http://actualizacionmedica.com/course/evaluacionradiologicadeltorax/. Plataforma de Actualizacion medica, Guatemala. http://www.ameram.es/1.1/00-ameram-1024/ Aplicación multimedia para la enseñanza de radiologia. Departamento de Radiología y Medicina Física de la Universidad de Málaga. http://www.podcast.com.es/episodios/rx-torax-1-20945064.html http://www.podcast.com.es/episodios/patrones-radiol%c3%b3gicos-b%c3%a1sicos-de-la-radiograf%c3%ada-de-t%c3%b3rax-ii- 20945062.html Melero Moreno, Carlos, et al. Guía práctica de radiología de tórax para Atención Primaria. Segunda edicion. http://radmacpres.blogspot.com.es/ Blog para la docencia de residentes de radiologia del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. http://www.authorstream.com/presentation/radiologiamacarena-1244006-patrones-radiologicos/ Blog para la docencia de residentes de radiologia del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla. http://metodovallalta.blogspot.com.es/2010/07/rx-torax.html. Blog docente Centre de salut de Canet de Mar (Barcelona) http://www.generacionelsevier.com/como-interpretar-una-radiografia-de-torax.html Cómo interpretar una radiografía de tórax. Blog de los estudiantes de Elsevier http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/indice.html Curso On Line sobre enfermedades infecciosas del aparato respiratorio. Universidad Católica de Chile. http://rad.usuhs.mil/rad/chest_review/index.html Basic Chest Radiology X-Ray Review. W. Carpenter, Ph.D., M.D.. The Department of Radiology and Radiological Sciences. The Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda. http://urgenciasbidasoa.wordpress.com/ Lectura sistematica de Radiografia de Tórax. Blog de ayuda de los MIR de MFyC del H. Bidasoa Felson Principios de Radiología Torácica. Goodman, L. ISBN-13 9788448170868 Publicado Enero 2009 Edición 3ª Y mas

Lectura sistemática de la Radiografia de Torax