Programa formativo Radiología torácica

Transcripción

1 Programa formativo Radiología torácica Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica Autores Pedro Martín Pérez Médico de MFyC Consultorio de Cruce de Arinaga Agüimes (Gran Canaria) Marina Asunción Pardina Jefa de Sección Servicio de Diagnóstico por la Imagen Institut Català de la Salut Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida Carlos Landauro Facultativo especialista. Área de Radiodiagnóstico Hospital Infanta Margarita Cabra (Córdoba) Carmen Ballesteros Guerrero Facultativa especialista. Área de Radiodiagnóstico Hospital Infanta Margarita Cabra (Córdoba) Vicente Plaza Servicio de Neumología Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Coordinadores José Antonio Quintano Médico de Atención Primaria Lucena. Córdoba SEMERGEN

2 2014 Ferrer Internacional, S.A. Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, Barcelona Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. ( ) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, / ) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.

3 Índice Introducción al Módulo 1... V Introducción a la radiografía simple de tórax... 1 Proyecciones radiográficas... 3 Anatomía para la interpretación de la radiología de tórax... 5 Calidad de la imagen radiográfica Determinación de la calidad de imagen Radiología convencional vs digital Bibliografía Test de evaluación Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax III

4 Introducción al módulo 1 En el diagnostico de las enfermedades respiratorias, al igual que en otros campos de la medicina, los métodos de diagnóstico por imagen son fundamentales. Con este curso en línea de 5 módulos se pretende mejorar los conocimientos y las habilidades prácticas para el análisis e interpretación de los estudios por imagen del tórax y su aplicación para la valoración, diagnóstico y tratamiento en patología respiratoria. En este primer módulo, titulado Fundamentos de la radiología torácica, se hace una introducción de la radiografía de tórax y de la tomografía computarizada, los aspectos básicos y la metodología a seguir en la lectura de ambas técnicas. La radiografía de tórax es el examen radiológico más útil y comúnmente utilizado por los clínicos y en particular por el médico de familia, pues es una prueba de fácil acceso, rápida y barata, y aporta información de todas las estructuras de la caja torácica que permite ayudar a orientar, confirmar o descartar distintas patologías que puedan afectar al tórax. Al ser una técnica de inestimable valor en la práctica clínica diaria es importante su correcta interpretación; en este módulo se describen sus indicaciones, la calidad de la imagen, las proyecciones básicas y la anatomía radiológica esencial a conocer. El advenimiento y desarrollo de la tomografía computarizada en la década de los setenta del siglo pasado ha permitido una mejor compresión y evaluación de las enfermedades torácicas, posibilitando una mejora cualitativa en el estudio de las pulmonares y en el estudio no invasivo de algunas de ellas. En este módulo se tratan sus indicaciones, las modalidades de tomografía y la perspectiva anatómica de esta prueba. En el tercer capítulo del presente módulo se aborda la interpretación de la radiología y de la tomografía. La interpretación de estas técnicas precisa de unas bases anatómicas descritas en los dos capítulos anteriores y lo que es obligado e imprescindible una lectura sistemática, metódica y ordenada de la imagen del tórax que tenemos en el monitor. El propósito del curso que comienza con este módulo es conseguir una mejor competencia en este campo de la imagen del tórax. Los autores son compañeros de atención primaria, radiólogos y neumólogos, con experiencia en la utilización de estas técnicas y cuya pretensión es aportar su conocimiento y experiencia a los compañeros, de una forma amena, con un texto claro y conciso, acompañado de la riqueza de las múltiples imágenes tanto en claridad como en variedad. Todos los que participamos en este curso deseamos que el repaso de los textos y la amplia iconografía pueda ayudar a mejorar la atención de nuestros pacientes. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax V

5 Unidad 1 Introducción a la radiografía simple de tórax Pedro Martín Pérez Médico de MFyC Consultorio de Cruce de Arinaga. Agüimes. Gran Canaria

6 Proyecciones radiográficas Existen distintos tipos de proyecciones radiográficas: Radiografía posteroanterior (PA) El paciente apoya el pecho al chasis y el haz de rayos se dirige desde la zona posterior hacia la anterior. Es la proyección habitual. Radiografia lateral Por convención, el paciente apoya el lado izquierdo en el chasis, para evitar la magnificación de la silueta cardiaca (ya que el corazón se sitúa en el lado izquierdo). Esta proyección es importante para valorar: Líquido en las cisuras. Patología del lóbulo medio o de la lígula. El segmento anterior de los lóbulos superiores. Mediastino anterior y posterior. Relleno esofágico. Hernias diafragmáticas. Radiografías oblicuas Por la dificultad para interpretarlas sólo deben ser indicadas e interpretadas por un radiólogo. El grado de oblicuidad de la placa varía en función de la región que se desea estudiar. Puede ir desde una oblicuidad discreta (por ejemplo, para las áreas paravertebrales) hasta una pronunciada (55º para los hilios y zonas perihiliares). Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 3

7 Radiografías lordóticas Se hace en anteroposterior (AP) con una inclinación caudo-craneal. Radiografías en decúbito lateral con rayo horizontal En esta radiografía el paciente se acuesta sobre uno de sus lados y el haz de rayos es paralelo al suelo. Sirve para diferenciar el aire (que va hacia arriba) y el líquido libre, que se queda abajo. Demuestra pequeños derrames pleurales confirmando que son libres y las cantidades a partir de 50 ml. Con esta proyección se valora mejor: Ápices pulmonares y vértices del tórax. Regiones retroclaviculares. Mediastino superior. Lóbulo medio y língula. Radiografías en espiración En esta placa las cúpulas diafragmáticas se sitúan a la altura del sexto arco costal posterior. Indicaciones: Neumotórax. Atrapamiento aéreo generalizado (enfisema). Atrapamiento aéreo localizado (enfisema lobar, bullas). Estimación de desplazamiento del mediastino. Valoración de los movimientos diafragmáticos. Extensión y movilidad de hernias diafragmáticos. Indicaciones: Visualizar pequeños derrames pleurales (lado afectado hacia abajo). Visualizar neumotórax (lado afectado hacia arriba). Evaluar cuerpos libres o nivel hidroaéreo intracavitario. Como sustituto de la placa en espiración, sobre todo en niños, para demostrar atrapamiento aéreo. AP en decúbito supino Se realiza cuando no se pueden obtener en bipedestación, en niños pequeños o cuando no es posible trasladar al paciente al servicio de radiodiagnóstico. Magnifica el tamaño de la silueta cardiaca y, además, el aumento del retorno venoso sistémico hacia el corazón ensancha el mediastino superior. No se pueden valorar en ellas signos como la redistribución vascular. 4 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

8 Cuando el paciente apoya la pared anterior del tórax contra la placa radiográfica y el rayo X entra por la espalda (PA), las estructuras mediatínicas quedan más cerca de ésta y la imagen es menos magnificada. Anatomía para la interpretación de la radiologia de tórax Una radiografía de tórax nos permite obtener imágenes del corazón, los pulmones, las vías respiratorias, los vasos sanguíneos y los huesos de la columna y el tórax. Para poder interpretar correctamente una radiografía de tórax es indispensable saber reconocer las principales estructuras anatómicas en las dos proyecciones elementales utilizadas para el estudio del tórax: postero-anterior (PA) y lateral izquierda (L). Partes blandas extratorácicas: las mamas se muestran como unas sombras en las bases pulmonares y, en ocasiones, los pezones pueden confundirse con nódulos pulmonares; para diferenciarlo puede ser útil hacer la radiografía con algún material radiopaco (como un clip). La radiología simple permite valorar bien las estructuras óseas del tórax. Las costillas son visibles en toda su longitud y la calcificación de los cartílagos costales es muy frecuente y no indica patología alguna. Imágenes en las que podemos ver el recorrido de las costillas: de atrás hacia adelante (L) y de arriba hacia abajo (PA). El esternón en la proyección PA: sólo se identifica el borde superior y lateral del manubrio y las articulaciones esternoclaviculares. En la radiografía lateral es visible en toda su extensión. Las escápulas en su borde medial pueden confundirse con lesiones pleurales o de partes blandas y es importante tenerlo en cuenta. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 5

9 Cisura oblicua. La pleura no es visible en la radiografía simple de tórax salvo en los casos que el haz de rayos X incide perpendicularmente sobre ella. Este fenómeno ocurre a nivel de las cisuras en las distintas proyecciones. En la proyección PA la cisura menor es la que se puede observar, y separa el lóbulo superior del lóbulo medio. Las cisuras oblicuas suelen ser fácilmente reconocibles en las proyecciones lateral y oblicua. En la proximidad de los hilios, algunos signos permiten la identificación de los troncos mayores de las venas y arterias: las arterias acompañan al bronquio (signo del gemelo) y las venas no, y el origen de los troncos arteriales es más craneal que el de la entrada de las venas a la aurícula derecha. Los bronquios son visibles cuando existe condensación (patología alveolar) adyacente; su pared se engruesa por patología Localización de la cisura menor: la cisura menor parte del hilio pulmonar y termina a la altura de la cuarta unión condrocostal. Parénquima pulmonar: en condiciones de normalidad, las estructuras que lo conforman no se pueden definir en la radiografía simple de tórax. Las arterias y venas pulmonares se ven en la radiografía simple como imágenes tubulares lineales de densidad agua, que disminuyen su calibre gradualmente desde los hilios a la periferia. Cisura menor. 6 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

10 Distribución del lóbulo superior izquierdo en la Rx PA y lateral. Distribución del lóbulo inferior izquierdo en la Rx PA y lateral. Distribución del lóbulo superior derecho en la Rx PA y lateral. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 7

11 Distribución del lóbulo medio derecho en la Rx PA y lateral. Distribución del lóbulo inferior derecho en la Rx PA y lateral. crónica (signo del «carril» de la bronquitis crónica), o bien el haz de rayos X incide ortogonalmente al mismo. Los diafragmas en las proyecciones PA suelen verse en toda su longitud, desde el ángulo cardiofrénico hasta el seno costodiafragmático. El diafragma derecho es más alto que el izquierdo en la mayoría de las personas. En la proyección lateral el diafragma izquierdo no es visible en su porción anterior, al estar en contacto con el corazón; en cambio, el derecho sí se ve completo. Además, el ángulo costofrénico posterior derecho es más anterior que el izquierdo. Son los primeros en borrarse en un derrame pleural. Los hilios pulmonares corresponden a la zona donde las estructuras bronquiales y 8 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

12 En color turquesa queda definida la vía aérea. Con la flecha se marca la impronta que hace la arteria pulmonar derecha en la tráquea. En naranja se representa el hemidiafragma izquierdo y en azul el hemidiafragma derecho. vasculares pasan del mediastino hacia los pulmones. El bronquio principal derecho sigue una dirección más vertical, y casi desde su comienzo emite una rama para el lóbulo superior derecho, continuándose luego con el bronquio intermediario. La arteria pulmonar se divide en dos ramas debajo del cayado aórtico: La zona amarilla representa la zona hiliar. En el lado izquierdo la arteria pulmonar se dirige hacia atrás y cruza por encima del bronquio principal izquierdo en el ángulo que se forma entre la salida del LSI y el BPI, donde puede originar una o varias ramas para el LSI. A continuación se dirige caudalmente por detrás y por fuera del bronquio del LII como arteria lobar inferior izquierda. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 9

13 Hilio derecho Hilio izquierdo Hilio derecho e hilio izquierdo de la arteria pulmonar Una rama derecha: que se divide dentro del mediastino en una rama ascendente para el LSD y otra descendente o interlobar (que discurre paralela por la zona externa o lateral al bronquio intermediario y constituye el elemento principal del hilio derecho). Lo que observaremos en la radiografía lateral es la aorta cruzando la tráquea (círculo rojo en la imagen frontal), el bronquio principal derecho izquierdo (círculo lila superior en la lateral), la arteria pulmonar izquierda (arco rojo posterior en la lateral) cruzando hacia posterior por 10 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

14 En el lado izquierdo Rx lateral y en el lado derecho la imagen frontal (PA). Imagen lateral de los hilios. encima del bronquio del lóbulo superior izquierdo (círculo lila inferior en la lateral) y la arteria interlobar derecha por delante de la columna de la vía aérea (arco rojo anterior en la lateral). Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 11

15 Mediastino anterior. Mediastino medio. una verdadera barrera se encuentran el cuello con sus estructuras musculares, el tiroides y los vasos. Para propósitos diagnósticos y descriptivos se divide en compartimentos, y la clasificación más utilizada es la anatomorradiológica o clásica : Mediastino posterior. El mediastino es el compartimento torácico situado entre ambos hemitórax. El esternón y la columna dorsal delimitan las caras anterior y posterior respectivamente, mientras que los diafragmas cierran la base. En la parte superior, sin constituir Mediastino superior: las estructuras más importantes son el tiroides, los troncos supraaórticos, las venas cava superior y ácigos y algunos nervios. Mediastino anterior: comprende todas las estructuras por detrás del esternón y anteriores al corazón y grandes vasos, como el timo, vasos y ganglios mamarios internos y venas braquiocefálicas. Mediastino medio: es fundamentalmente vascular y comprende el pericardio, arco aórtico, arterias y venas pulmonares centrales, la tráquea, el esófago, los bronquios principales y los ganglios linfáticos. Mediastino posterior: incluye la aorta descendente, vena ácigos y hemiácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos y nervios intercostales y del sistema nervioso autónomo. 12 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

16 Estructuras que conforman la silueta cardiaca. La silueta cardiaca queda definida en la proyección postero-anterior de la siguiente forma: Perfil derecho y de arriba hacia abajo: se identifica la sombra de la vena cava superior, a la que se superpone a veces la sombra de la aorta ascendente, y la aurícula derecha, que forma el borde cardiaco derecho. A veces es posible ver la sombra de la vena cava inferior (en el ángulo cardiofrénico). Perfil izquierdo y de arriba abajo: se observa el cayado aórtico, por debajo el espacio correspondiente a la ventana aorto-pulmonar, el tracto de salida de la arteria pulmonar y auricular izquierda y ventrículo izquierdo. vertical que se traza a lo largo de las apófisis espinosas, hasta la parte más distante del perfil derecho de la silueta cardiaca; la segunda línea (B) irá también de la parte media al sitio más distante del perfil izquierdo del corazón; la tercera línea (C) atravesará horizontalmente la totalidad del tórax desde la pared interna de la reja costal pasando por encima de la sombra del hemidiafragma derecho. El índice cardiotorácico en la radiografía póstero-anterior mayor de 0,5 en los adultos es un indicativo de la presencia de crecimiento de las cavidades cardiacas. Para buscarlo se trazará: Una primera línea (A) que irá de la parte media del tórax, señalada por una línea Medición de la relación cardiotorácica: (A + B) / C. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 13

17 El índice se calcula dividiendo por C la suma de A y B. El índice cardiotorácico no debe exceder 0,5 en los adultos. En los niños es mayor y puede alcanzar hasta 0,62 en neonatos. Banda paratraqueal derecha: su grosor no debe superar los 4 mm y su engrosamiento o modularidad puede deberse a adenopatías, tumores traqueales o derrames pleurales derechos. Interfases normales pulmón-mediastino El color verde representa la línea paratraqueal derecha. Lado derecho. Vena cava superior Arco anterior o cayado de la vena ácigos: Un calibre mayor de 1 cm en una proyección PA debe hacer sospechar una dilatación de la ácigos (insuficiencia cardiaca derecha u obstrucción del retorno venoso), adenopatías o masas. El color verde representa la vena cava superior y la imagen de la derecha la interfase que provoca en la radiografía de tórax PA. En la imagen se observa la interfase que provoca el cayado de la ácigos en la radiografía PA. 14 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

18 Línea paraespinal derecha: se visualiza de forma inconstante, y una convexidad focal sugiere patología espinal o paraespinal. También puede verse alterada por osteofitos, grasa mediastínica o masas a ese nivel. En la Rx podemos ver una línea oblicua, superpuesta a la columna dorsal y que se extiende desde el arco de la ácigos hasta el diafragma. La convexidad de su tercio superior sugiere un crecimiento de la aurícula izquierda, adenopatías subcarinales o un quiste broncogénico, mientras que la de su tercio inferior sugiere adenopatías paraesofágicas o una hernia por deslizamiento. Borde lateral de la aurícula derecha El receso acigoesofágico: es un espacio situado en el mediastino posterior derecho en el que se expande el lóbulo inferior derecho y que queda delimitado superiormente por el cayado de la ácigos, posteriormente por la vena ácigos y la columna vertebral y medialmente por el esófago. Borde lateral de la aurícula izquierda: este borde puede desplazarse más hacia la derecha si existe dilatación de dicha aurícula o hipertensión venosa pulmonar. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 15

19 Lado izquierdo. Arteria subclavia izquierda Arco aórtico: Se proyecta lateralmente cuando la aorta se elonga y se dilata con la edad. Ventana aortopulmonar: es recta o cóncava hacia el pulmón. Una interfase convexa hacia fuera sugiere: Masas mediastínicas. Adenopatías. Aneurismas de arteria bronquiales. Aneurismas de aorta. Tumores de las vainas nerviosas. Borde cóncavo o recto Ventana aortopulmonar normal (cóncava). 16 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

20 Ventana aortopulmonar alterada (convexa, se señala con la flecha). Orejuela izquierda Ventrículo izquierdo Grasa epicárdica: borra el borde cardiaco a la altura del ángulo cardiofrénico. Es más frecuente en obesos o pacientes que toman corticoides. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 17

21 Línea paraespinal izquierda: puede estar alterada si: Osteofitos. Elongación arteria aorta descendente. Varices esofágicas. Masa mediastino posterior. Hematopoyesis extramedular. Calidad de la imagen radiográfica Para comprender las características de las imágenes que configuran la radiografía torácica y, por lo tanto, su interpretación básica, es necesario tener presente algunos mecanismos que operan en su formación: Densidad radiográfica Este es un determinante primordial de la cantidad de fotones que impresionan la placa radiográfica: da un tono más oscuro cuantos más fotones recibe. Este método diferencia netamente sólo algunos niveles de densidad: en un extremo está la densidad del calcio (hueso) que, al impedir el paso de los rayos, produce un color blanco en el negativo y, en el otro, la densidad del aire, que permite el libre paso de los rayos, dando color negro; en medio existe una gama de grises que no siempre permiten diferenciar con claridad los tejidos blandos, la sangre, los líquidos y la grasa. Grosor del medio atravesado Esto explica que materiales de diferente densidad puedan dar un mismo tono de gris, por diferencias de espesor, y que la visualización de una estructura dependa de su posición en relación con la dirección del haz de rayos. Contraste de interfaces La opacidad a los rayos de una estructura no basta por sí sola para dar origen a las imágenes que se ven en la radiografía. Es necesario que la densidad en cuestión contraste sobre otra densidad netamente diferente, de manera que se delimite una interfase perceptible. 18 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

22 Determinación de la calidad de imagen La valoración de la calidad técnica de la imagen debe hacerse ante cada radiografía, ya que influye en la probabilidad de establecer un diagnóstico correcto. Así, los criterios de calidad son: 3. Las escápulas deben proyectarse por fuera de los campos pulmonares. 1. El sujeto debe estar rigurosamente de frente: los extremos internos de las clavículas deben estar a la misma distancia de las apófisis espinosas. 2. Debe estar realizada en apnea y en inspiración máxima: se tiene que visualizar por lo menos hasta el sexto arco costal anterior por encima de las cúpulas diafragmáticas. Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 19

23 4. Debe estar bien penetrada, es decir, realizada con alto kilovoltaje para poder ver los vasos retrocardiacos y vislumbrarse la columna dorsal por detrás del mediastino. 5. Debe incluir todas las estructuras anatómicas, desde los vértices pulmonares y los senos costofrénicos laterales en la PA hasta el esternón y los senos costofrénicos posteriores en la lateral. Radiología convencional vs digital Durante más de 100 años se ha estado utilizando la película fotográfica para capturar las imágenes de rayos X (en este caso estamos hablando de la radiología convencional) y durante más de 70 años se ha recurrido a las pantallas intensificadoras con película de rayos X para proporcionar imágenes de alta calidad que sirvieran de estándar al diagnóstico por imagen debido a la calidad de las imágenes, a la eficacia de las dosificaciones y a su funcionalidad. La radiología digital obtiene imágenes sin pasar por una placa de película radiográfica ya que utiliza otros medios. Tipos de radiología digital En radiología digital, a su vez, diferenciamos dos tipos: Radiología Digital Directa (RDD) y Radiología Digital Indirecta (RDI) o Radiología Computarizada (RC). Radiologia Digital Directa (RDD): La obtención de la imagen digital en sí no requiere de un aparato (llamado chasis) ya que, del mismo receptor de imagen ubicado bajo la mesa o detrás del estativo, se transmite la imagen hacia un computador. Los receptores digitales están basados en semiconductores (sustancias amorfas de selenio y silicio) que transforman directamente la energía de los rayos X en señales digitales. Radiología Digital Indirecta (RDI) o Radiología Computarizada (RC): En cambio, en la RDI sí se usa un chasis, pero en éste no hay una película radiográfica, 20 Módulo 1. Fundamentos de la radiología torácica

24 sino una placa de fósforo fotoestimulable (denominada plate ) que necesita pasar por una máquina de escaneado para obtener la imagen digital. La digitalización de la radiografía también se puede hacer por escaneo de la película, a partir de la película tradicional (analógica) una vez revelada. Esta técnica es importante en el proceso de archivo de radiografías existentes. Características básicas de las imágenes digitales Las características básicas de las imágenes digitales son su resolución espacial y su densidad o profundidad. La resolución espacial viene dada por el número de píxeles por pulgada o por centímetro y nos da información del tamaño de la imagen. Por su parte, la densidad o profundidad nos indica los niveles de gris que podremos representar. En general, en comparación con la radiología de película convencional, la radiología digital permite: Eliminar los suministros y productos químicos y, por tanto, reducción de costes. Menos radiación al paciente, evita repeticiones. Ahorro considerable de tiempo en procesos de trabajo. Obtener una mejor calidad de imagen gracias a las posibilidades que ofrece el filtrado digital, facilitando el acceso a más información debido a una mejor resolución de contraste, por lo que ayuda al diagnóstico. Almacenar y enviar información a través de medios digitales. Bibliografía CHEST X-RAYS Review Jameel Durrani, MD FACP FCCP Medical Critical Care Service-St. Luke s Hospital and Health Network Bethlehem, PA. Introduction to Thoracic Radiology Dr. LeeAnn Pack. Dipl. ACVR. Felson B. Principio de Radiología torácica. Mc- Graw-Hill, Interamericana. Pág Fundamentos de radiología. Frank. Interamericana. Pág Manual de Radiología Clínica. Gil Gayarre. Ed. Mosby/Doyma Libros. Pág Radiología esencial. Sociedad Española de Radiología Médica. Ed. Panamericana. del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Felson B. Chest Roentgenology. W.B. Saunders, Philadelphia, 1973 Fundamentos de radiología torácica y abdominal (Manual práctico de Patología Médica y Quirúrgica).Universidad de Las Palmas de Gran Canaria; Unidad 1. Introducción a la radiografía simple de tórax 21