HEPARINA Y ANTICOAGULANTES ORALES HEMOSTASIA Conjunto de mecanismos que intentan evitar la pérdida sanguínea tras un traumatismo vascular 1º) Hemostasia primaria: respuesta vascular y plaquetaria *Tapón hemostático primario 2º) Fase plasmática de la coagulación 2º) Fase plasmática de la coagulación *Tapón hemostático secundario 1
VIAS DE LA COAGULACION HEMOSTASIA Conjunto de mecanismos que intentan evitar la pérdida sanguínea tras un traumatismo vascular 1º) Hemostasia primaria: respuesta vascular y plaquetaria *Tapón hemostático primario 2º) Fase plasmática de la coagulación *Tapón hemostático secundario 3º) Fibrinolisis 2
ANTICOAGULANTES NATURALES Prostaciclina Heparán sulfatos Antitrombina III Proteína C TROMBOSIS -Por exceso en la respuesta hemostática -Por desencadenamiento intravascular sin finalidad fisiológica TROMBO ARTERIAL (trombo blanco) -Por alteración de la pared arterial (ateroma, diabetes) -Agregación plaquetaria y activación de la coagulación -Riesgo de accidentes isquémicos TROMBO VENOSO (trombo rojo) -Por éstasis (varices, inmovilización) y/o hipercoagulabilidad (anticonceptivos) -Fase plasmática de la coagulación -Riesgo de desprendimientos que originen embolias 3
TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS A) TRATAMIENTO DEL TROMBO YA ESTABLECIDO -Quirúrgico -Farmacológico: Fibrinolíticos B) PREVENCION DE LA RETROMBOSIS -Trombo arterial: antiagregantes plaquetarios -Trombo venoso: anticoagulantes INDICACIONES DE LA ANTICOAGULACION A) PROFILACTICAS -Procesos que cursan con hipercoagulabilidad *Estasis sanguíneo *Hemoconcentración *Aumento de factores de la coagulación -Lesiones de paredes vasculares *Ateromas *Flebitis *Varices B) TERAPEUTICAS -Infarto agudo de miocardio, asistolias, fibrilación auricular -Embolias sistémicas -Tromboflebitis 4
HEPARINA -Mucopolisacárido lineal -Fisiológicamente en gránulos de mastocitos -Función fisiológica desconocida HEPARINA A) MECANISMO DE ACCION -Unión a antitrombina III -Acelera reacción -Efecto inmediato 5
HEPARINA B) PROPIEDADES FARMACOCINETICAS -Molécula grande: atraviesa con dificultad las membranas: *Administración parenteral (infusión IV; subcutánea) *No atraviesa la placenta -Metabolizada por Sistema Retículo Endotelial *Cinética de eliminación dosis-dependiente *Vm 1-5 horas C) CONTROLES -TTPa (1,5-2) HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR -Efecto anti-xa (antitrombótico) -Mayor vida media -Mas cómodas de administrar 6
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Bemiparina Dalteparina Enoxaparina Fraxiparina Nadroparina Tinzaparina HEPARINAS: EFECTOS ADVERSOS -HEMORRAGIA *Sulfato de protamina (1 mg/100 U Heparina) -TROMBOCITOPENIA -OSTEOPOROSIS *En tratamientos prolongados (> 6 meses) **NO ATRAVIESA BARRERA PLACENTARIA 7
ANTICOAGULANTES ORALES A) CUMARINAS -Warfarina -Dicumarol *Acenocumarol -Fenprocumon -Etilbiscumacetato B) INDANDIONAS -Anisindiona -Fenindiona -Difenadiona ANTICOAGULANTES ORALES A) MECANISMO DE ACCION -Reducen síntesis hepática de factores de la coagulación (II, VII, IX, X, prot C, prot S). -Vitamina K -Se producen factores menos activos -Efectos en varios días 8
ANTICOAGULANTES ORALES B) PROPIEDADES FARMACOCINETICAS -Buena absorción oral -Alta unión a proteínas plasmáticas (99%) -Metabolización en hígado y riñón -Vm 10-24 horas -Atraviesan la barrera placentaria C) CONTROLES -Tiempo de Protrombina ANTICOAGULANTES ORALES D) INTERACCIONES 9
ANTICOAGULANTES ORALES D) INTERACCIONES D 1.- Disminuyen el efecto anticoagulante -Por disminuir i i la absorción: colestiramina i -Por aumentar el volumen de distribución: hipoproteinemias -Por aumentar el metabolismo: inductores enzimáticos -Por aumentar los niveles de Vit K y factores de la coagulación: embarazo D 2.- Aumentan el efecto anticoagulante 2 g -Por desplazamiento de la unión a proteínas: AINEs -Por déficits de Vit K: nutrición parenteral; disminución flora intestinal -Por disminución de factores de la coagulación: hepatopatías ANTICOAGULANTES ORALES E) EFECTOS ADVERSOS -HEMORRAGIA *Vitamina K o análogos *Efectos en varias horas o días *En casos graves: transfusión plasma fresco -CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO 10
ANTICOAGULANTES ORALES PRECAUCIONES 1.-Control analítico periódico (INR) 2.-No cambiar hábitos alimenticios 3.-Evitar fármacos potencialmente peligrosos 4.-CONTRAINDICADOS en el embarazo ** PUEDEN SER CONTROLADOS POR MEDICOS DE ATENCION PRIMARIA CONTRAINDICACIONES AL USO DE ANTICOAGULANTES A) ABSOLUTAS B) RELATIVAS 11
CONTRAINDICACIONES AL USO DE ANTICOAGULANTES A) ABSOLUTAS -Diátesis hemorrágica -Procesos hemorrágicos activos (ulcus, neoplasias ulceradas) -HTA severa no controlable -Retinopatía hemorrágica -Hemorragia intracraneal -Aneurisma intracerebral B) RELATIVAS CONTRAINDICACIONES AL USO DE ANTICOAGULANTES A) ABSOLUTAS -Diátesis hemorrágica -Procesos hemorrágicos activos (ulcus, neoplasias ulceradas) -HTA severa no controlable -Retinopatía hemorrágica -Hemorragia intracraneal -Aneurisma intracerebral B) RELATIVAS -Hepatopatía crónica; Esteatorrea -Alcoholismo -Imposibilidad de control del paciente; edad avanzada -Pericarditis con derrame -Tendencia hemorrágica (actualmente no activa) -Postoperatorio reciente; enfermos con sondas -Nefrolitiasis 12
TRATAMIENTO DE LA ETEV A) TRATAMIENTO AGUDO A 1 ) HEPARINAS NO FRACCIONADAS Bolo de 5.000 U.I. (70 UI/Kg) i.v. 400-500 UI/Kg/día (i.v. con bomba; i.v. /2-4 h; SC/12 h) Control: TTPa (1,5-3 veces) Duración: 7-10 días (superponer 3-5 días con A.O.) A 2 ) HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR 100 U anti Xa/Kg/12 h, SC Control: No precisan control analítico Duración: 7-10 días (superponer 3-5 días con A.O.) TRATAMIENTO DE LA ETEV B) TRATAMIENTO A LARGO PLAZO Anticoagulantes Orales 1-4 mg/día y ajustar dosis a partir del 3 er día Control: TP (INR 2-3 ) Duración: 3-6 meses *En embarazo: Heparina SC con control analítico durante todo el embarazo 13
TRATAMIENTO DE LA ETEV B) TRATAMIENTO A LARGO PLAZO Anticoagulantes Orales 1-4 mg/día y ajustar dosis a partir del 3 er día Control: TP (INR 2-3 ) Duración: 3-6 meses *En embarazo: Heparina SC con control analítico durante todo el embarazo NUEVOS ANTICOAGULANTES A) INHIBIDORES DE LA TROMBINA DABIGATRAN XIMELAGASTRAN MELAGATRAN b) INHIBIDORES DEL FACTOR Xa FONDAPARINUX: Administración parenteral RIVAROXABAN: Administración oral 14