MÓDULO 6 Dirección: Lic. Andrea González

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Cirrosis hepática La cirrosis representa el estadío final de muchas enfermedades crónicas del hígado Se define histopatológicamente como una alteración difusa del parénquima hepático caracterizada por una fibrosis intensa junto con áreas nodulares de hepatocitos de tamaño variable, denominados nódulos de regeneración. En las fases iniciales, es asintomática o produce síntomas inespecíficos con buen pronóstico denominada CIRROSIS COMPENSADA, y en fases avanzadas, puede producir una gran variedad de complicaciones como hipertensión portal, ascitis, hemorragia, etc., denominándose CIRROSIS DESCOMPENSADA. La cirrosis predispone al desarrollo de hepatocarcinoma (HCC) y debe considerarse por tal motivo como una enfermedad pre-neoplásica. En la gran mayoría de los pacientes, es irreversible. No obstante, se han reportado casos de reversibilidad en pacientes con infección por Virus C tras la eliminación del virus mediante tratamiento con antivirales, entre otros casos. La cirrosis descompensada suele tener mal pronóstico y el único tratamiento curativo es el trasplante hepático. En la edad adulta las causas más comunes de cirrosis son, el consumo excesivo de alcohol y las infecciones crónicas virales, siendo la hepatitis por virus C la de mayor porcentaje en comparación con la hepatitis por virus B. Otras causas pueden ser: hemocromatosis idiopáticas, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune y NASH. Y excepcionalmente, las colestasis obstructivas crónicas, obstrucción al drenaje venoso y la toxicidad por algunos fármacos. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 2

PATOGENÍA La enfermedad está caracterizada por la presencia de inflamación crónica y fibrosis hepática progresiva. Esta fibrosis es consecuencia de la reparación mantenida del tejido hepático secundaria a una lesión necroinflamatoria. La persistencia prolongada de la inflamación produce un aumento del número de células estrelladas hepáticas que se activan y secretan grandes cantidades de colágeno. La fibrosis avanzada altera la microcirculación hepática y produce áreas isquémicas y el desarrollo posterior de nódulos de regeneración. El depósito progresivo de colágeno produce un aumento de la resistencia intrahepática al flujo portal, con el desarrollo de hipertensión portal y posterior disfunción circulatoria sistémica que caracteriza a la cirrosis descompensada. CUADRO CLÍNICO Cuando la cirrosis es aún compensada los síntomas son inespecíficos: astenia y anorexia moderada parecen ser los más referentes. En ese momento el diagnóstico puede ser realizado por hallazgo, algunos signos que al médico lo conducen a la exploración física, alteraciones en el laboratorio y marcadores serológicos. En otros casos es por el seguimiento realizado en pacientes con hepatopatías crónicas virales o por alcohol. En fases avanzadas de la cirrosis, la mayoría de los pacientes presentan complicaciones clínicas secundarias a la hipertensión portal o a la insuficiencia hepática. La primera complicación suele ser la ascitis, otros pacientes se presentan con una hemorragia digestiva por várices esofágicas. Con posterioridad, los pacientes suelen presentar encefalopatía hepática e infecciones bacterianas graves, lo que incluye la peritonitis bacteriana espontánea. La insuficiencia hepatocelular se asocia a ictericia en casos avanzados. La prevalencia de diabetes en pacientes cirróticos es elevada. Se caracteriza por hiperinsulinemia, hiperglucagonemia y resistencia periférica a la acción de la insulina. En algunos pacientes el control de la glucemia puede realizarse a través de la dieta, en otros se requiere insulina como tratamiento médico. Presentan a su vez, un estado hiperdinámico, caracterizado por la reducción de las resistencias vasculares sistémicas, aumento del gasto cardíaco y disminución de la presión arterial, en especial aquellos que ya desarrollaron ascitis. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 3

Finalmente, el desarrollo de HCC es muy frecuente. La incidencia es más elevada en los pacientes con cirrosis por Virus B. Independientemente de la etiología, todos los pacientes cirróticos deberían realizarse controles para prevenir la progresión del tumor en caso que aparezca. PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD D Amico, et al (2006) observaron la progresión de la enfermedad, sobre una cohorte de pacientes no tratados en un año de seguimiento. Los pacientes fueron clasificados en 4 grupos, los dos primeros con cirrosis compensadas y los otros descompensados, medidos por la presencia de ascitis. Los resultados muestran un aumento del porcentaje de mortalidad en el grupo de pacientes cirróticos descompensados. Estadio 1 Compensado Estadio 2 Descompensado Estadio 3 Estadio 4 NO VARICES NO ASCITIS VARICES NO ASCITIS ASCITIS ± VARICES SANGRADO ± ASCITIS 3.4% 20% 1% 57% MUERTE D Amico y col, 2006 Conociendo estos datos, la supervivencia de los pacientes con cirrosis compensada podríamos decir que es relativamente prolongada. Una vez que la cirrosis descompenso, la probabilidad de supervivencia a los 3 años es inferior al 50%. El pronóstico de la cirrosis descompensada puede estimarse mediante la clasificación de Child-Pugh o la puntuación de Meld. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 4

Child Clasifica el grado de severidad en estadio A, B o C. Determinado por la sumatoria de los puntajes de mediciones clínicas y bioquímicas: A mayor grado de severidad peor pronóstico para el paciente. MELD (cuya sigla en inglés es Model for end-stage liver disease) Es un modelo que se basa en valores de bilirrubina y creatinina sérica y el RIN (relativo a protrombina-coagulación), que son parámetros objetivos. Cuanto mayor sea el valor del MELD, mayor riesgo quirúrgico presentará el paciente y mayor severidad de su patología de base. En general un MELD menor a 10, muestra cierta seguridad frente a un acto quirúrgico. Cuando el valor es superior a 20 la mortalidad aumenta dramáticamente. Este score también es utilizado para los pacientes que se encuentran en lista de espera de trasplante, donde a mayor valor de MELD más alto va a ser el lugar que alcanzan en la lista. ESTADO NUTRICIONAL EN CIRROSIS Alrededor del 80% de los pacientes con cirrosis presentan algún grado de desnutrición. Al relacionar, el grado de severidad de la enfermedad según la clasificación de Child y la presencia de desnutrición se observa que a mayor severidad, mayor desnutrición tendrá el paciente independientemente de la etiología de la cirrosis: Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 5

CHILD A: 25% CHILD B: 50-60% CHILD C: 80-94% Algunos trabajos indican que las condiciones clínicas del paciente, la fisiopatología propia de la enfermedad y las complicaciones, conducen a un estado metabólico alterado haciendo más pronunciado el deterioro nutricional y complicando aún más la patología. Los factores que pueden identificarse como posibles causas de malnutrición en paciente con cirrosis hepática son: Alteración de la ingesta; Alteración en la digestión y absorción de nutrientes; Alteración en el gasto energético Alteración en el metabolismo de nutrientes. Alteración de la Ingesta Se debe tener en cuenta que hay un porcentaje importante de pacientes que presentan síntomas gastrointestinales como vómitos, diarrea y náuseas. La presencia de ascitis genera saciedad precoz, en pacientes con cirrosis descompensada con síndrome ascítico-edematoso y es un factor de alteración de ingesta a considerar. Kalaitzakis, et al (2006) publicaron un trabajo donde evaluaron los síntomas gastrointestinales en 128 pacientes con cirrosis hepática y establecieron la asociación entre estos, el estado nutricional y la calidad de vida comparando con el grupo control. Para ello, utilizaron cuestionarios de calidad de vida (SF-36), escalas de dolor y síntomas (GSRS: incluye 7 grados de dolor y 15 ítems en los cuales figuraban entre otros, reflujo, dolor abdominal, constipación, diarrea, etc.), antropometría y cambio de peso para la evaluación nutricional. Los resultados que obtuvieron establecieron una relación directa entre la presencia de síntomas, la severidad de enfermedad según la clasificación de Child y el score de MELD y la presencia de comorbilidades gastrointestinales. Como conclusión del trabajo se establece que los pacientes cirróticos presentan mayor severidad de los Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 6

síntomas gastrointestinales asociado a una pérdida reciente de peso, menor calidad de vida y severidad de la hepatopatía. El desagrado a los planes alimentación, hace que la ingesta disminuya, y esto se observa específicamente con la restricción de sodio. Los ayunos prolongados para realización de estudios de diagnóstico y/o seguimiento, compromete aún más la ingesta y el estado nutricional general. Haciéndose más relevante en los pacientes que se encuentran internados. Campillo, et al (2006) publicaron un trabajo con 396 pacientes cirróticos hospitalizados, cuyo objetivo fue evaluar el estado nutricional y la ingesta calóricaproteica, al ingreso y durante los días de internación. Los resultados demuestran que la ingesta previa a la internación fue significativamente menor (p<0,001) en los pacientes con Child B y C según grado de severidad. Cuando se comparó la ingesta con los requerimientos según Child A, B y C se observó que 48%, 51% y un 80% de los pacientes no cubrían con su requerimiento calórico respectivamente. Para las proteínas se mantuvieron iguales características 34%, 35% y 62% respectivamente. En general, el aporte de calorías fue menor a 30 kcal/kg/día y de proteínas fue menor a 1 gr/día. Este perfil de ingesta deficiente se mantuvo con iguales características durante los días de internación. Alteración de la Digestión y Absorción Los pacientes con cirrosis pueden presentar síntomas gastrointestinales como consecuencia de la alteración en la digestión y absorción de nutrientes, y esto, tener impacto sobre el estado nutricional, disminuyendo la ingesta y la calidad de vida. La fisiopatología es compleja e incluye factores relacionados con la severidad de la enfermedad, aspecto psicológico y la disfunción gastrointestinal. Se describe en diferentes trabajos, una función motora gástrica alterada (por ejemplo: la presencia de ascitis tiene un impacto negativo en la acomodación gástrica). Un tiempo de tránsito intestinal lento, también puede observarse como resultado de dos factores, uno relacionado con las alteraciones postprandiales de glucosa, insulina y grelina, que se asocian a una resistencia a la insulina común en los pacientes cirróticos, y por otro lado, una asociación con sobrecrecimiento bacteriano y aumento de la permeabilidad intestinal. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 7

Se ha descripto en algunos trabajos que los pacientes podrían presentar insuficiencia pancreática y diabetes asociada, siendo su consecuencia más relevante la malabsorción de grasas con presencia de esteatorrea. En los casos de colestasis asociada a la cirrosis se pueden producir pérdidas de grasas, vitaminas liposolubles y calcio como consecuencia de la malabsorción. Alteración del Gasto Energético Los pacientes cirróticos durante el ayuno, persisten con un gasto energético elevado, lo que conduce a pérdida progresiva de músculo y masa grasa cuya consecuencia es una desnutrición calórica-proteica. Ese estado hipermetabólico, que en algunos pacientes se asocia a hipercatabolismo, es el responsable que, durante el ayuno nocturno se produzca un marcado descenso de la oxidación de glucosa (similar a lo que ocurre con 2 o 3 días de ayuno en una persona sana) y aumento del catabolismo, con una notable y aún desconocida predilección por las proteínas conduciendo a una pérdida de masa magra. Recordemos definiciones!!! HIPERMETABOLISMO: corresponde a un aumento de la producción de calorías, como consecuencia del aumento del metabolismo oxidativo en presencia de una patología de base y un estado inflamatorio. HIPERCATABOLISMO: corresponde a la degradación de proteínas, y a la pérdida urinaria de nitrógeno, y el consecuente balance negativo de ambas. Alteraciones Metabólicas Se puede observar: Disminución de la utilización de glucosa; Disminución de los depósitos de glucógeno; Aumento de la gluconeogénesis; Aumento de la lipólisis y B-oxidación lipídica; Aumento del catabolismo proteico, Aumento del GMB (gasto metabólico basal). Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 8

Estos cambios podrían deberse a un aumento en la resistencia insulínica, con la consecuente intolerancia a la glucosa, llevando a una disminución del glucógeno hepático y muscular, junto con la disminución de la glucólisis. Estas son situaciones que ocurren en los períodos de ayuno prolongado. Tras esta alteración, la vía de la gluconeogénesis se activa junto con el aumento en el catabolismo proteico, la lipólisis y la B-oxidación. SARCOPENIA EN CIRROSIS Por definición la sarcopenia comprende la pérdida de masa muscular por dos desvíos estándar debajo del adulto joven sano de referencia. Cuando la sarcopenia por cirrosis se combinada con la pérdida de masa grasa, constituye lo que se denomina: CAQUEXIA HEPÁTICA. Para aclarar conceptos, repasemos SARCOPENIA: se caracteriza por la pérdida de masa muscular CAQUEXIA: se define por la pérdida de masa muscular y masa grasa OBESIDAD SARCOPÉNICA: caracterizada por una desproporcionada pérdida de masa muscular en presencia de un incremento del tejido adiposo. La sarcopenia es una complicación común en pacientes cirróticos con una prevalencia de alrededor del 40%, conduciendo a efectos adversos en la sobrevida, la calidad de vida y el desarrollo o progresión de otras complicaciones propias de la enfermedad. Con el envejecimiento de la población también se observan más casos de sarcopenia asociados. La masa muscular esquelética a partir de los 50 años decrece un 1%, y la población cirrótica enfrenta una combinación de dos problemas: por un lado la pérdida de musculo debido a la edad y por otro lado la enfermedad de base junto con sus complicaciones. Cuando hablamos de Malnutrición en cirrosis una de las dificultades que se presentan, es poder conocer cuál de los compartimentos corporales está afectado, por ejemplo: si esa malnutrición se debe a pérdida de masa grasa, a musculo o ambas, y fundamentalmente si está presente la sarcopenia. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 9

Otra dificultad es conocer los mecanismos desencadenados para llegar a ese estado, por ejemplo, si hay alteración en la utilización de sustratos, si hay alteración en el metabolismo intermedio, o si es una combinación de ambos. Los mecanismos que pueden conducir en un paciente cirrótico a la sarcopenia, no son conocidos, pero en el Consenso de Sarcopenia en Cirrosis de 2012, se mencionan los potenciales factores que la pueden desencadenar: La alteración de la Síntesis Proteica: está se puede identificar indirectamente por la disminución de la Albúmina. La etiología de la Cirrosis: si la causa de la cirrosis es el alcohol, éste tiene un efecto adverso directo sobre el músculo esquelético e intercambio proteico. La cirrosis, representa un estado de inanición acelerado, el aumento del gasto energético puede aumentar la proteólisis Las concentraciones plasmáticas de Aminoácidos: la disminución de aminoácidos ramificados en plasma tiene como consecuencia una disminución de la síntesis proteica. Por otro lado, la deficiencia de Leucina, contribuye a la aparición de sarcopenia. Mecanismos moleculares: se produce un aumento de la proteólisis mediada por un PROTEASOMA, con una menor contribución a la síntesis. Esto genera un aumento de la MIOSTATINA. Los pacientes cirróticos presentan elevados niveles de glucocorticoides, lo que conduce a una inhibición de la síntesis proteica, y el factor de crecimiento tumoral disminuye, produciendo un aumento de la Miostatina. Estos cambios en conjunto llevan a un aumento del catabolismo proteico y la atrofia muscular Todos los factores mencionados coinciden en un proceso único que es la pérdida de proteínas y/o aumento del catabolismo muscular Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 10

Los estudios de imágenes como la tomografía y la resonancia, son el Gold Estándar para cuantificar la masa muscular esquelética, y constituyen una forma objetiva y detallada para la evaluación del estado nutricional e identificación de la sarcopenia. La terapéutica sugerida para el tratamiento de la sarcopenia incluye: Planes de alimentación con elevado y/o adecuado aporte de proteínas Colaciones nocturnas y fraccionamiento del plan de alimentación (evitando períodos prolongados de ayuno) Suplementación con Leucina a través de los alimentos (carnes, arroz integral, nueces, pescados, etc.) Medicamentos que actúen como antagonistas de la miostatina se encuentran en proceso de elaboración y evaluación. OBESOS SARCOPÉNICOS El perfil tradicional de un paciente cirrótico implica que a medida que la enfermedad progresa la presencia de pérdida de peso en favor de la masa grasa y magra aumenta, y la desnutrición se hace más relevante. Actualmente, este perfil está cambiando, al aumentar el número de paciente con diagnóstico de NASH que evolucionan a cirrosis partiendo de la obesidad. Los pacientes obesos con sarcopenia, presentan pérdida de peso, a expensas de la masa magra conservando la masa grasa, poniéndolos en igual o peor situación de riesgo que un paciente con desnutrición clásica. Es importante recordar que los pacientes obesos deben perder peso cuando se está tratando la patología del HGNA. Una vez desarrollada la cirrosis no deben perder peso, ya que lo harán a expensas del músculo, lo que conduce a una mayor progresión de la enfermedad y peor pronóstico de sobrevida. Es de suma importancia reconocer la presencia de sarcopenia en todo paciente cirrótico. En relación a esto, Hara, et al (2016) publican un trabajo realizado en 161 pacientes cirróticos, seguidos durante 1005 días, y cuyo objetivo fue analizar los efectos de los cambios en la composición corporal en el pronóstico de la enfermedad. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 11

Para ello evaluaron la ingesta, laboratorio y midieron la masa muscular y la grasa visceral. Los resultados que obtuvieron hacen referencia que la sarcopenia está presente en la mayoría de los pacientes con cirrosis avanzada, y la transición observada y medida, de la composición corporal fue en deterioro tanto para aquellos que partieron de una composición normal y evolucionaron a sarcopenia, como también en aquellos pacientes obesos que desarrollaron obesidad sarcopénica. Ambos grupos de pacientes con pobre pronóstico final de la enfermedad. En el trabajo se concluye que la composición corporal es un factor pronóstico de la cirrosis, y que una mejor composición corporal es una ventaja para la sobrevida a largo plazo. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL La Valoración del Estado Nutricional, en forma objetiva y subjetiva, junto con una adecuada anamnesis alimentaria e historia dietética constituyen los pilares fundamentales para el tratamiento, y especialmente importante a la hora de identificación el riesgo de los pacientes Es importante considerar en la evaluación nutricional el estadio de la enfermedad. Recordemos que en la cirrosis compensada, si bien hay un daño hepático, no se observan síntomas y complicaciones. Si la cirrosis esta descompensada, el hígado se encontrara extensamente afectado, con presencia de complicaciones que condicionaran el estado nutricional del paciente. Ingesta Es un factor pronóstico asociado a la mortalidad en estos pacientes. Es fundamental para determinar la implementación de suplementos nutricionales o bien soporte por vía enteral Anamnesis Alimentaria-Historia Dietética Se debe revisar la historia nutricional del paciente para evaluar la ingesta de energía, proteínas, macro y micronutrientes, y en el caso de pacientes que ya están en seguimiento, conocer si realmente comprendió las indicaciones dadas y las restricciones que debe seguir del plan de alimentación. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 12

Los factores presentes en la historia dietética son: las restricciones necesarias para el manejo de las complicaciones, el apetito o bien la presencia de anorexia, el nivel de saciedad, cambios en el gusto, estatus socioeconómico, uso de suplementos, las preferencias étnicas o religiosas, como también las intolerancias o la presencia de alergias alimentarias. Aunque todos los métodos tienen limitaciones, se puede utilizar el recordatorio de 24 48-72 horas, cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos, o se le puede solicitar al paciente que realice un registro diario de ingesta para la siguiente consulta. El más recomendado por los trabajos es el registro de ingesta de 3 días por su representatividad en relación de hábitos del paciente. Valoración nutricional Es compleja, ya que puede estar enmascarada por retención hídrica (como la presencia de ascitis o edemas) y por el efecto directo que tiene la insuficiencia hepática sobre la concentración de proteínas plasmáticas. Para identificar los pacientes en riesgo: Evaluación Global Subjetiva (VGS) Antropometría Parámetros Bioquímicos Fuerza o capacidad muscular Evaluación Global Subjetiva (VGS) Es de gran utilidad para la detección de los pacientes desnutridos. Considera cambios de peso, historia nutricional, condiciones médicas y cambios en el examen físico. Como el resultado se basa en la pérdida de peso, y en cirrosis esto a veces es difícil de cuantificar, se han realizado modificaciones a la VGS creada por Detsky, dando lugar una VGS validada para pacientes cirróticos a la cual se le resta importancia a los cambios de peso y se le dio mayor valor a la pérdida de masa muscular. Cuando se realiza el examen físico se debe incluir una evaluación de la masa muscular, y observar el área temporal, clavicular y escapular, las cuales no se alteran con la acumulación de líquido. También se debe evaluar: tejido adiposo, cavidad bucal, piel, pelo, uñas y edemas periféricos Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 13

. Valoración Global Subjetiva (VGS) Cambio de peso: pérdida de peso en 6 meses: Cantidad:.Kg % pérdida Cambios en las últimas 2 semanas:.. Aumento.. Sin cambios.. Descenso Ingesta dietética (respecto a lo normal): sin cambios cambio: duración Tipo:.. Dieta sólida.....dieta líquida..... Ayuno Síntomas Gastrointestinales (> 2 S):.. Ninguno..Nauseas..Vómitos.. Diarrea. Anorexia Capacidad Funcional: Sin disfunción Disfunción: Duración:. Semanas Tipo: Trabaja con dificultad: Ambulatorio:.. En cama:... Patología y su relación con los requerimientos nutricionales: Dx principal:.... Grado de stress:.sin stress..leve Moderado..Grave Examen Físico (especificar: 0 = normal, 1= leve, 2 = moderado, 3 = severo): Pérdida de grasa subcutánea (tríceps y tórax) Hipotrofia muscular (cuádriceps, deltoides) Edema en tobillos. Ascitis VGS:. A = Bien nutrido B = Moderadamente DN.. C = Severamente DN Antropometría Existen diferentes métodos para la valoración del estado nutricional, desde la antropometría, la medición del pliegue tricipital (PT) y el cálculo de la circunferencia muscular del brazo (CMB) para evaluar el compartimento proteico serán las más utilizadas Peso e Índice de masa corporal: Tanto el peso como el IMC serán utilizados como parte de la evaluación nutricional en pacientes con cirrosis compensada. Pero, la interpretación del peso puede estar alterada en los pacientes con SAE, por lo tanto, no es de utilidad en cirrosis descompensada. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 14

Pliegue Tricipital (PT): Permite conocer la masa grasa, recordando que la medición en el brazo no se ve influenciada por la presencia de líquido. Los resultados obtenidos se comparan con las tablas de referencia. Circunferencia muscular del brazo (CMB): Es un reflejo de la masa muscular, y no se altera por la acumulación del líquido. Los resultados obtenidos se comparan con las tablas de referencia. Diversos estudios han correlacionado las mediciones antropométricas con la supervivencia en los pacientes cirróticos, en ellos la CMB se considera un predictor independiente de la misma. Bioimpedancia (BIA): Es un método simple, y no invasivo, permite estimar la masa celular corporal, el agua corporal y la masa grasa. Es una de las formas más precisas de evaluar composición corporal. Algunos equipos pueden determinar el Angulo Fase, estimando la sobrevida. Con valores de ángulo fase <5,4 la sobrevida es corta. Cabe recordar, que en los pacientes con ascitis y/o edema, los resultados pueden verse alterados si el equipo no está diseñado para considerarlo. Es por eso que no se utiliza en estos pacientes en caso que no se pueda realizar la corrección adecuada. Parámetros Bioquímicos: Las proteínas plasmáticas como la albúmina, prealbúmina, transferrina se sintetizan en el hígado y sus valores deben interpretarse con precaución en las enfermedades hepáticas. En el caso particular de la albúmina, es buen predictor de la función hepática y el estadio clínico de la enfermedad y no del estado nutricional, por tal motivo no se utilizan para la valoración nutricional. Fuerza muscular La fuerza muscular medida por el dinamómetro de mano, es un excelente predictor de la morbimortalidad en estos pacientes. Refleja los cambios tempranos que ocurren en ciertos músculos. Es un marcador sensible de la masa celular corporal y se la considera un factor pronóstico independiente de malnutrición en la enfermedad hepática. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 15

Es importante remarcar en esta instancia que es imprescindible realizar valoración nutricional y seguimiento de estos pacientes. El método seleccionado dependerá de los objetivos y recursos disponibles, y que, por sobre todas las cosas, ningún método aislado, por sí solo puede reflejar el estado nutricional global del paciente. En el año 2006, la ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) publicó en el Clinical Nutrition las Guías para el soporte enteral en pacientes con enfermedades hepáticas, en ellas se sugiere para la valoración nutricional de pacientes con cirrosis hepática, la VGS o la valoración antropométrica como los métodos más adecuados para detectar desnutrición o para quienes estén en riesgo de padecerla con un grado de recomendación C, y las técnicas de bioimpedancia con grado de recomendación B. De forma práctica, la valoración del estado nutricional en pacientes con patología hepática podría resumirse de la siguiente manera: ANAMNESIS ALIMENTARIA VGS ANTROPOMETRÍA: PT-CMB DINAMOMETRÍA CIRROSIS COMPENSADA PESO e IMC EN CIRROSIS COMPENSADA Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 16

Se entiende por cirrosis compensada, cuando el paciente con diagnóstico de la enfermedad no presentó ningún tipo de complicación como ascitis, hemorragia digestiva variceal, ictericia y/o encefalopatía hepática. El diagnóstico de seguridad sólo puede efectuarse mediante el examen histológico del hígado (biopsia hepática). La ecografía abdominal puede revelar cambios de valor diagnóstico, como una ecoestructura heterogénea del hígado asociada en algunos casos con un contorno nodular, aumento del calibre de la vena porta y esplenomegalia. El pronóstico de la cirrosis compensada es relativamente bueno y en la mayoría de las series publicadas la sobrevida media es de 12 años. Lineamientos Nutricionales Generales en Cirrosis Compensada Los pacientes deben seguir un plan de alimentación normal y variado. Se calcula un aporte calórico de entre 25-35 kcal/kgpa/día y en caso de desnutrición 35-40 Kcal/kgPA/día El aporte de proteínas se calcula entre 1,2-1,5 g/kg/día. Las demás medidas dietéticas, como la supresión de las grasas, de sodio o líquidos, no tienen ningún fundamento y no deben ser aconsejadas. La abstinencia de alcohol es conveniente, independientemente de la etiología. El fraccionamiento del plan en todos los casos es recomendado en 6 a 7 comidas al día. Incorporar la colación nocturna desde el diagnóstico de cirrosis Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 17

Colación nocturna: (antes de acostarse) 1 sándwich de pan integral con dulce de membrillo 3 galletitas tipo Frutigran de avena y pasas de uva 3 o 4 galletitas de avena 1 sándwich de pan integral con queso fresco CIRROSIS DESCOMPENSADA La cirrosis descompensada se caracteriza por la presencia de al menos una complicación, las cuales se definen como el resultado de alteraciones morfológicas y fisiopatológicas que conlleva al deterioro en la estructura y la pérdida de la función hepática. Las complicaciones de la cirrosis son el resultado entonces de la hipertensión portal o de la insuficiencia hepática. Hipertensión Portal Hemorragia Variceal Ascitis Peritonitis Bacteriana Espontánea Cirrosis Síndrome Hepatorrenal Insuficiencia Hepática Encefalopatía Ictericia Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 18

HIPERTENSIÓN PORTAL (HP) Y HEMORRAGIA VARICEAL Se define como el incremento de la presión hidrostática en el interior del sistema venoso portal. Este incremento determina que el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava se eleve por encima del límite normal (2-5 mmhg). LEY DE OHN P = Q x R - Aumento de la resistencia (R) al flujo portal - Aumento del flujo (Q) en la circulación portal El aumento sostenido de la presión portal ocasiona el desarrollo de circulación colateral, que deriva una parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistémica sin pasar por el hígado, y esto incluye las várices esofágicas. Cabe destacar que la formación de varices está presente en el 50% de los pacientes cirróticos al momento del diagnóstico y es necesario para ello que el gradiente de presión portal se eleve por encima de 10 mmhg. La descompensación implica el sangrado digestivo (conocido como hemorragia digestiva alta variceal). NORMAL VARICES CHICAS VARICES GRANDES Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 19

Los datos disponibles sugieren que el principal mecanismo que conduce a la ruptura de las varices es el incremento de la presión intravariceal. Este concepto es importante, porque explica el objetivo del tratamiento médico que implica disminuir con medicación la hipertensión portal. Los factores predictores para el sangrado son: a) Tamaño de la várice (>5mm) b) Puntos rojos ( Red Spots ) c) Child B/C La hemorragia por ruptura de várices conlleva una alta mortalidad (30% por episodio) cuyo porcentaje aumenta según el grado de Child (Child A 10% y C 50-70%). EN NINGUN CASO LA ALIMENTACION Y/O LA CONSITENCIA DE LOS ALIMENTOS SON CAUSA O RESPONSABLES DEL SANGRADO POR TAL MOTIVO NO DEBEN INDICARSE PLANES DE ALIMENTACION CON CAMBIO EN LAS CONSISTENCIAS (PROCESADOS, SEMISÓLIDOS) El tratamiento médico, abarca una profilaxis primaria (en aquellos pacientes que nunca sangraron) o bien el tratamiento del episodio agudo y la prevención secundaria a modo de evitar la recurrencia Los pacientes pueden ser tratados con B-bloqueantes y ligaduras de las varices por vía endoscópica. SINDROME ASCÍTICO-EDEMATOSO (SAE) La ascitis se define como la presencia de líquido en la cavidad peritoneal. En su desarrollo intervienen dos trastornos: trastornos de la función renal e hipertensión portal, y alteraciones hemodinámicas de la circulación general. Es una de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis, alrededor del 60% de los pacientes desarrollan ascitis dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico. Está asociada a mal pronóstico con una mortalidad al año del 15% y a los 5 años del 44%, y con un gran deterioro de la calidad de vida del paciente. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 20

Sólo ocurre en presencia de hipertensión portal, y está relacionada con la incapacidad para excretar adecuadas cantidades de sodio por orina, conduciendo a un balance positivo del mismo. La evaluación inicial requiere de un examen físico, ecografía y laboratorio (hepatograma, función renal, ionograma en sangre y orina) y análisis del líquido ascítico (recuento celular para descartar infección del líquido, y calcular el GASA). Gradiente de albúmina sero/ascítico (GASA) Si el GASA es mayor o igual a 1,1 g/dl la ascitis se atribuye a HTP con una sensibilidad del 97% Los pacientes con SAE, pueden presentar alteraciones pulmonares mecánicas por efecto de la presión intra-abdominal e intra-torácica, con una consiguiente disnea y dificultad respiratoria. Esto, sumado a la saciedad precoz, puede afectar la ingesta de tal manera que el deterioro nutricional suele ser muy grave en los pacientes que la presentan. El Club Internacional de Ascitis, publica en 2010 lineamientos para el manejo clínico de los pacientes con SAE. La elección del tratamiento de la ascitis estará relacionada con el grado de líquido acumulado Ascitis Definición Tratamiento Grado 1 Ascitis solo detectada por ecografía No requiere tratamiento Grado 2 Grado 3 Ascitis moderada. Distensión abdominal Ascitis severa con marcada distensión abdominal. Abdomen a tensión. Restricción de sodio y utilización de diuréticos Paracentesis, restricción de sodio y utilización de diuréticos No existen hasta la actualidad datos acerca de la historia natural de la ascitis grado 1, y tampoco se conoce cuál es la frecuencia de los pacientes con ascitis grado 1 que evolucionarán a grado 2 o 3. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 21

Los pacientes con ascitis grado 2, no requiere internación. La excreción renal de sodio no está severamente comprometida, pero es menor a la ingesta, por tal motivo el tratamiento apunta a la restricción de la ingesta y la estimulación de la excreción a través de diuréticos. Las Guías de Práctica Clínica recomiendan una reducción del 10-20% de sodio, en pacientes cirróticos. No contamos con trabajos controlados que comparen ingesta restrictiva de sodio versus no restricción, es por esto que se recomienda con nivel de evidencia B, dietas con moderada restricción de sodio, aproximadamente 80-120 meq de sodio/día. Las restricciones más severas son consideradas innecesarias y eventualmente podrían perjudicar la ingesta, y por ende el estado nutricional del paciente. Por este motivo, el manejo práctico del paciente con SAE apunta a no exceder los 2 gr/día de sodio. Existe evidencia que la retención renal de sodio, puede estar incrementada tanto a nivel del túbulo proximal como distal, y de esta manera las tasas de reabsorción pueden descender. Es acá donde toman importancia los diuréticos. Los trabajos concluyen que un régimen de diuréticos basados en la combinación de antagonistas de la aldosterona (Espironolactona) y Furosemida es el tratamiento más adecuado para pacientes con ascitis recurrente. En cambio, aquellos pacientes que debutan con un cuadro de ascitis, podrían recibir Espironolactona como único diurético inicialmente, esto último se presenta con nivel de evidencia A. DIURETICOS: LUGAR DE ACCION NEFRON TUBULO DISTAL TUBULO PROXIMAL Na ESPIRONOLACTONA TUBULO COLECTOR FUROSEMIDA Na ASA DE HENLE Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 22

Siempre que se utilicen diuréticos, será importante evaluar el cambio de peso para que el médico adecue la dosis. Se espera que la pérdida de peso no supere los 0,5 Kg/día en pacientes sin edemas periféricos y 1 kg/día en aquellos que presenten edema. El uso de diuréticos puede estar asociado a complicaciones, las más severas incluyen falla renal, encefalopatía y desordenes electrolíticos. Recordar La falla renal es frecuente, y se relaciona a una depleción del volumen intravascular como resultado de una terapia excesiva de diuréticos. En caso de hiponatremia (sodio sérico bajo) todos los diuréticos deberían discontinuarse. La Furosemida puede conducir a hipokalemia y la Espironolactona a hiperkalemia. Para el tratamiento de la ascitis grado 3, se utiliza la paracentesis evacuadora. Se puede observar una disfunción circulatoria post-paracentesis debido a la remoción de un gran volumen de líquido ascítico, lo que conduce a disminución efectiva del volumen sanguíneo. Esta disfunción está asociada en primer lugar a una rápida reacumulación de ascitis, en segundo lugar a la posibilidad de que el paciente desarrolle síndrome hepatorrenal (un 20 % de los pacientes) como consecuencia de la retención de agua y la hiponatremia dilucional, y en tercer lugar un incremento de la presión portal del paciente desarrollando disfunción circulatoria, probablemente como consecuencia de un incremento en la resistencia a la acción del sistema vasoconstrictor hepático. Por todo esto, se recomienda con nivel de evidencia A, que la paracentesis, vaya acompañada de la administración de albúmina (8 g/l de líquido removido) para prevenir la disfunción circulatoria post-tratamiento. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 23

En los pacientes con ascitis grado 3, que se realizó paracentesis deben luego permanecer con tratamiento con diuréticos y dietas control de sodio. Gayá, et al (2001) publicaron un trabajo donde evaluaron el efecto de la ascitis sobre el metabolismo energético de 10 pacientes cirróticos. Para ello realizaron mediciones antropométricas, calorimetría indirecta y ecuación de Harris-Benedict (HB) antes y después de la paracentesis. Observaron después de 11 días entre cada medición, una pérdida de peso de 16,6+/- 10,3 kilos con la paracentesis realizada. Al calcular la energía, observaron una reducción estadísticamente significativa de 1682 a 1523 kcal. Concluyen que la remoción del líquido ascítico, en muchos pacientes cirróticos puede estar asociada a una reducción del gasto energético en reposo. De esta manera habría que calcular este aumento energético en reposo, cuando el paciente todavía está con líquido, de lo contrario se estaría acelerando una posible malnutrición calórico-proteica asociada con complicaciones de la enfermedad de base. Ascitis refractaria Se define como la ascitis que no puede ser tratada, o a la recurrencia temprana del cuadro luego de una paracentesis evacuadora que no puede ser prevenida satisfactoriamente con fármacos y restricción de sodio de la dieta. Esta incluye a la ascitis resistente y la intratable por diuréticos. Ascitis refractaria resistente al tratamiento: se produce cuando a dosis máximas de diuréticos no se alcanza el efecto terapéutico efectivo. Ascitis refractaria intratable por diuréticos: se produce debido al desarrollo de complicaciones asociadas al uso de diuréticos (por ejemplo: encefalopatía sin foco evidente, insuficiencia renal, hiponatremia). Los pacientes con ascitis refractaria presentan una sobrevida de aproximadamente 6 meses. El tratamiento consiste en paracentesis, diuréticos, TIPS (transyugular intrahepatic portal shunt) y trasplante hepático. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 24

Peritonitis bacteriana espontanea (PBE) Es una infección bacteriana en pacientes con ascitis que presenta una prevalencia entre un 7-31%. Cuando se describió por primera vez, la mortalidad ascendía a un 90%, actualmente de habla del 20% de muertes por PBE. La patogénesis incluye translocación bacteriana, es decir bacterias que se encuentran en: nódulos linfáticos mesentéricos, abdominales, en el conducto torácico, etc. Esta translocación podría estar causada por la presencia de hipertensión portal, que conlleva una vasodilatación arterial esplácnica. La disrupción de la barrera intestinal produce: incremento de la permeabilidad, aumento de la actividad simpática, y sobrecrecimiento bacteriano. Son necesarios tres factores para que se produzca una PBE: Sobrecrecimiento bacteriano intestinal. Aumento de la permeabilidad intestinal. Translocación bacteriana. El tratamiento se realiza en forma empírica con antibióticos, y puede iniciarse inmediatamente después de la paracentesis. Aproximadamente el 90% de los pacientes resuelven el cuadro con el inicio de los antibióticos, pudiendo realizarse a las 48 horas de tratamiento una nueva paracentesis lo que permite guiar en la efectividad de la terapia. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 25

Hiponatremia Existen dos tipos de hiponatremia: Hiponatremia verdadera: perdidas extracelulares de líquido por riñón (consumo de diuréticos) y gastrointestinales (diarrea o vómitos) conduce a una contracción del volumen extracelular, baja concentración de sodio y la presencia de signos de deshidratación, edema y ascitis. Hiponatremia dilucional: En su patogenia interviene entre otros factores, como un aumento de la secreción de hormona antidiurética debido a la reducción del volumen arterial efectivo que presentan los pacientes con cirrosis avanzada. Estos niveles de hormona, determinan un aumento de la reabsorción de agua libre de soluto, y determina también que los pacientes presenten una retención de agua en proporción superior a la que tendrían si el agua solo se retuviera isotónicamente en relación al sodio, lo cual condiciona una disminución de la concentración de sodio en plasma por efecto dilucional a pesar de la existencia de un aumento importante de la cantidad de sodio del organismo. La hiponatremia dilucional es definida en forma arbitraria cuando los niveles de sodio sérico se encuentran en concentraciones por debajo 130 mmol/l. Algunos estudios sugieren que la hiponatremia predispone al desarrollo de encefalopatía hepática. Y además, la concentración sérica de sodio es un buen marcador del pronóstico de la enfermedad, de forma que los pacientes con hiponatremia tienen una mortalidad más elevada. El tratamiento consiste en la restricción de líquidos de 750 o 1000-1500 ml/día y el objetivo es evitar el progresivo descenso de la concentración sérica del sodio. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 26

SINDROME HEPATORRENAL (SHR) Representa el extremo final del espectro de alteraciones de la función renal en la cirrosis y se caracteriza por una alteración muy intensa de la función circulatoria, con hipotensión arterial y reducción de las resistencias vasculares sistémicas, que conduce a una intensa vasoconstricción de la circulación renal. Está dado por la presencia de falla renal en pacientes con enfermedad hepática avanzada, habiéndose descartado otra causa de insuficiencia renal. Se distinguen dos tipos clínicos de SHR, el TIPO 1, se caracteriza por un empeoramiento rápido y progresivo de la función renal definido como un aumento de la creatinina por encima de 2,5 mg/dl en un período inferior a dos semanas. La insuficiencia renal se acompaña de oliguria, retención de sodio intensa e hiponatremia dilucional. Los pacientes se encuentran en muy mal estado general, asociado a PBE y la supervivencia media es muy corta (inferior a dos semanas) debido a falla multiorgánica. Los pacientes con SHR TIPO 2, presentan una menor alteración de la función renal (creatinina entre 1,5 y 2,5 mg/dl) y un mejor estado general. Si no se complica con infección la insuficiencia renal es estable. En 1994, el Club Internacional de Ascitis definió los criterios para el diagnóstico del síndrome los cuales incluyen: Cirrosis con presencia de ascitis. Creatinina Sérica >1,5 mg/dl. Ausencia de shock. Ausencia de mejoría de función renal al suspender diuréticos. No haber recibido tratamiento reciente con drogas nefrotóxicas. Ausencia de enfermedad renal, definida por proteinuria < 0,5 g/día. El HRS puede ocurrir después de realizar una paracentesis de gran volumen de líquido sin expansión plasmática. Esta es una de las razones por las que debe administrar albúmina. El trasplante hepático es el tratamiento final y de resolución para pacientes con HRS. El tratamiento puente hasta alcanzarlo, se realiza con medicación vasoconstrictora como la Terlipresina Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 27

Desde el manejo nutricional, se realizara control del aporte proteico (1gr de proteínas por día) y se progresara a medida que la función renal vaya normalizando. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA (EH) Se define como una alteración del sistema nervioso central secundaria a insuficiencia hepática o a derivación de sangre de origen portal al torrente circulatorio sistémico sin pasar por el lecho hepático (derivación portosistémica). Las principales manifestaciones neurológicas se caracterizan por ser reversibles pero en ocasiones puede asociarse a secuelas irreversibles leves. Existen diversas hipótesis acerca de su patogenia, pero ninguna permite explicar los diversos aspectos de la misma. Sabemos, que el factor patogénico fundamental es el acceso de sustancias provenientes de la circulación portal al torrente circulatorio, que tendrían un efecto tóxico en el sistema nervioso central donde ocasionarían alteraciones de la neurotransmisión. Se ha propuesto que la insuficiencia hepática conduciría al incremento de sustancias que modificarían el metabolismo de neurotransmisores generando neurotoxicidad. El amoníaco reúne varios de los requisitos para ser considerado el principal responsable de la EH: a) Las medidas terapéuticas que disminuyen el amoníaco plasmático mejoran la EH b) El mecanismo de acción de diversos factores precipitantes puede explicarse a través de un incremento de los valores de amoníaco plasmático c) El amoníaco es una toxina que procede principalmente del colon y es en gran parte producida por la flora intestinal Las benzodiacepinas naturales son sustancias que se unen al receptor GABA que se han encontrado en el plasma, en el líquido cefalorraquídeo y en el tejido cerebral de pacientes con insuficiencia hepática. Se ha propuesto que estas sustancias, que podrían originarse en el sistema nervioso a partir de sustancias sintetizadas por la flora intestinal, activarían la neurotransmisión inhibidora de GABA y serían los causantes de la disminución del nivel de conciencia. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 28

Debido a la variedad de sus manifestaciones se utiliza un índice clínico para graduar la gravedad del episodio agudo: Grado I: Euforia-depresión. Desorientación temporo-espacial. Dificultad para hablar. Insomnio nocturno y somnolencia diurna. Flaping presente pero ocasional. Grado II: Clínica de EH grado I al que se suma, trastornos del comportamiento. Somnolencia intensa. Flaping evidente. Grado III: Pérdida de la conciencia, lenguaje incomprensible. Flaping a veces incomprobable por falta de colaboración del paciente. Grado IV: Coma profundo La EH es siempre un índice de Insuficiencia Hepática grave. El desarrollo de la misma se asocia a mal pronóstico de la enfermedad. Por tal motivo, todos los pacientes que hayan presentado cuadro de EH, deben ser considerados como candidatos a trasplante. El tratamiento consiste en la corrección de los posibles factores desencadenantes, por ejemplo: si el paciente recibe diuréticos se deberán suprimir temporalmente mientras se estudia un posible trastorno hidroelectrolítico. Otro objetivo del tratamiento es reducir la concentración plasmática de amonio. Las medidas más eficaces son las que disminuyen la producción intestinal de sustancias nitrogenadas. A modo de resumen, los factores ENCEFALOPATIA que se consideran HEPATICA precipitantes de EH son: Factores precipitantes constipación hemorragia gastrointestinal transfusiones IRA Hipokalemia Incremento en la producción de amonio Alcalosis metabólica Deshidratación diuréticos paracentesis diarrea Hipoxemia Hipotensión arterial Anemia Shunt portosistemico, HCC Aumento de la difusión de amonio por la BHE Reducción del metabolismo toxinas por hipoxia hepática Reducción del metabolismo hepático de toxinas Uso de psicofarmacos Depresion del SNC Riordan, NEJM 1997 Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 29

Es recomendable en el tratamiento médico el empleo de enemas evacuantes o bien los disacáridos sintéticos como lactulosa. En el colon, la lactulosa es metabolizada por las bacterias con la liberación de ácido láctico y acético entre otros. Esto determina la reducción del ph fecal, promoviendo el atrapamiento del amoníaco, interfiriendo de esta manera en la absorción del mismo. Por lo tanto, uno de los objetivos terapéuticos importantes consiste en aumentar la cantidad de movimientos intestinales hasta 2 a 4 deposiciones por día. Durante mucho tiempo se planteó el uso de dietas hipoproteicas como tratamiento para la EH. Sin embargo, en la actualidad este concepto se ha descartado. Las recomendaciones de la ESPEN para el abordaje nutricional, con grado C de recomendación, proponen un aporte proteico de 1.2 1.5g proteínas/kg/día. En una publicación realizada por Amadío, et al (2001) evaluaron la utilización de dietas vegetarianas para el tratamiento de la EH. Ellos concluyen que no hay suficiente evidencia y que serían necesarios más estudios a largo plazo controlados para afirmar que las dietas vegetarianas previenen la EH. Por lo tanto en su conclusión sugieren que las dietas vegetarianas no tendrían indicación en estos pacientes. Los mecanismos por los cuales se planteó a la dieta vegetariana para el manejo de la EH, tendrían que ver con el aumento en el aporte de fibra con cantidades de energía suficiente (bajo aporte proteico reduce la producción de amonio con cantidades de energía suficiente). Posteriormente, Córdoba, et al (2004) publicaron un trabajo randomizado en el cual tenían como objetivo medir los efectos de la cantidad de proteínas de la dieta en la evolución de los episodios de encefalopatía. Para ello, dividieron a 20 pacientes en dos grupos, uno con dieta baja en proteínas y aumento gradual de las mismas hasta alcanzar el requerimiento, y el segundo grupo con dieta normo-proteica (1.2 g/kg/día) desde el inicio. En su conclusión observan que no existen mayores beneficios en la restricción proteica en cuanto a la evolución de la encefalopatía, y que por tales motivos su grupo de trabajo no realizará restricción de la misma y manejarán 1.2 g/kg/día. Curso de Posgrado Nutrición Integral en Gastroenterología. AADYND- Nutrinfo.com 30