Boletín SALA REGIONAL DE SITUACIÓN DE SALUD 02-2012 COMISIÓN TÉCNICA DE VIGILANCIA EN SALUD Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
ENFERMEDAD COORDINADOR DE DISCUCIÓN EL SALVADOR RENAL CRÓNICA Contenido de esta Edición Introducción...2 Situación Epidemiológica...3 Análisis de Situación...6 Discusión...7 Como Secretario Ejecutivo del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana, COMISCA, me es grato presentarle el Boletín de la sala Regional de Situación en Salud producto de las discusiones técnicas en las que participan una vez al mes los representantes de los países miembros de la Comisión Técnica de Vigilancia en Salud y Sistemas de Información y representantes de instituciones sectoriales, organismos internacionales y otros socios para promover la discusión y en especial la toma de decisiones para abordar integralmente el problema. El Boletín de la Sala Regional de Situación de Salud es una publicación de la Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana, SE COMICA. Este núcleo temático ha sido coordinado por la Dirección de Vigilancia Sanitaria del Ministerio de Salud de El Salvador. En el análisis y discusión del tema han participado profesionales especialista conformando grupos multidisciplinarios, de todos los países miembros de la COTEVISI Comité Técnico de Vigilancia de la Salud y Sistemas de Información, con apoyo técnico de Organismos Internacionales como OPS/OMS y CDC. 1
BOLETÍN 02-2012 SALA REGIONAL DE SITUACIÓN DE SALUD ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA INTRODUCCIÓN El aumento progresivo de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y consecuentemente aquellos que necesitan terapia de reemplazo renal (TRR), ya sea por diálisis o trasplante renal, alcanza cifras consideradas como epidémicas, con una tasa de crecimiento anual del 5-8% en los países desarrollados. Aunque se dispone de pocos datos, se estima que en el año 2030 el 70% de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal (estadio 5 de la ERC) deberían residir en países en vías de desarrollo, cuyos recursos no contarán con más del 15% de la economía mundial. La ERC se define como un daño estructural y/o funcional del riñón, independientemente de la causa que lo originó, por un período de 3 o más meses. La Insuficiencia renal Crónica se define como la pérdida de la función renal permanente que se corresponde a partir del estadio 3 de la enfermedad renal crónica, con un filtrado glomerular <60 ml/min por un período de 3 o más meses. La ERC se asocia causalmente principalmente a otras enfermedades crónicas no trasmisibles como la diabetes mellitus 43% a 50%, y la hipertensión arterial 20% a 30%, ambas enfermedades con una tendencia creciente principalmente en los países en desarrollo; además se asocia al envejecimiento poblacional, a la obesidad y a otros factores de riesgo relacionados con el estilo de vida: hábito de fumar, nutrición inadecuada, sedentarismo y otros. Se plantea la presencia de una doble carga de factores causales y de progresión; los tradicionales Diabetes Mellitus, hipertensión, obesidad, Dislipidemia y no tradicionales Factores medioambientales, tóxicos y ocupacionales. La ERC relacionada con factores ambientales como la contaminación y los riesgos ocupacionales relacionados con prácticas agrícolas que afectan cada vez más a las personas que viven en situación de pobreza, exclusión y vulnerabilidad, está demandando mayor apoyo de los gobiernos y la cooperación internacional, el establecimiento de nuevas prioridades y el diseño de nuevas estrategias y abordajes. Frente a esta situación, y no sólo sobre la base de las implicaciones económicas, sino frente a la calidad de vida y de la atención en los servicios de salud, en diferentes ámbitos el Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana en la XXXV Reunión Ordinaria, resolvió considerar a la Enfermedad Renal Crónica dentro del grupo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles como un problema de salud pública de prioridad por su alto costo humano, social, económico y que está impidiendo el desarrollo humano en nuestras sociedades. Abogar para que, dentro del grupo de factores de riesgo a vigilar entre las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), se incluyan aquellos factores que se consideran no tradicionales, que no están mencionados en las declaraciones políticas sobres ECNT y que son importantes de tomar en cuenta, como lo son los riesgos laborales y la contaminación ambiental. Además, aumentar los esfuerzos en todos los niveles para vigilar y afrontar la ERC originada en factores de riesgo ya conocidos. Instar a los países miembros para realizar un esfuerzo 2
conjunto para el desarrollo de investigaciones multicéntricas que permitan identificar la magnitud, frecuencia, distribución, determinantes sociales y factores de riesgos tradicionales y no tradicionales de la enfermedad renal crónica en la región. Propiciar convenios de cooperación entre los países para el desarrollo de políticas y estrategias para la prevención y control de la enfermedad renal crónica. Condición de salid a Muerto SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Hospitalizaciones por IRC distribuidos según condición de egreso por año, El Salvador, 2006-2011 2006 2007 2008 2009 2010 2011 TOTA L 512 (12.3%) 484 (12.0%) 607 (13.6%) 603 (12.4%) 651 (11.8%) 696 (12.6%) 3,553 (12.4%) Vivo 3,6363,538 3,8704,269 4,8494,825 24,987 Total 4,1484,022 4,4774,872 5,5005,521 28,540 Fuente: Sistema de Morbilidad y Mortalidad en Línea (SIMMOW) Mortalidad asociada a IRC según área de procedencia, grupo de edad y sexo, El Salvador, 2006-2011 3
Muerto Vivo Muerto Vivo Muerto Vivo Muerto Vivo Fuente: SIMMOW GRUPO DE EDAD 60 ó más años 1,723 14.70% 9,979 85.30% Menor de 60 años 1,830 15,008 SEXO Femenino 1,033 7,477 Masculino 2,520 17,510 10.90% 89.10% 12.10% 87.90% 12.60% 87.40% Casos nuevos de Insuficiencia Renal Crónica por grupo de edad, El Salvador, 2011 140 112 84 Casos 56 28 0 4 menor 1 1 a 4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 Grupos de edad Masculino Femenino Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica de El Salvador VIGEPES
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADO ACTUAL Muy Frecuente (1 de cada 10 adultos) ALTA MORTALIDAD cardiovascular Oculta Tratable Prevenible Fuente: Ministerio de Salud de El Salvador ESTADIO RIESGO INCREMENTADO 1 2 3 4 5 Fuente: Ministerio de Salud de El Salvador ESTRATIFICACIÓN FILTRADO GLOMERULAR (ml/min./1.73 m2) > 90 con factores de riesgo civil renal > 90 89-60 59-30 29-15 <15 Microalbuminuria Proteinuria Hematuria Insuficiencia renal crónica CLASIFICACIÓN E INTERVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA CLASIFICACIÓN Población aparentemente sana Individuos con riesgo incrementado 1 2 3 4 5 ACCIONES Promoción de salud. Prevención de los factores de riesgo cardiovascular y renal. Control de los factores de riesgo. Pesquisa activa de marcadores de daño renal. Tratamiento eficaz de la enfermedad de base y factores de riesgo asociados, para enlentecer o detener la progresión de la ERC. Mantener tratamiento y estimar progresión. Evaluar, prevenir y tratar las complicaciones de la ERC. Evaluar y preparar los pacientes susceptibles para el tratamiento sustitutivo de la función renal. Evaluar el inicio del tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis o trasplante renal). Fuente: Ministerio de Salud de El Salvador 5
MODELO CONCEPTUAL DE LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA Normal Riesgo Daño TFG Fallo Renal Muerte Pesquisaje de factores de riesgo ERC Reducción de factores de riesgo de ERC, pesquisaje de ERC. Diagnóstico y tratamiento; tratar condiciones comórbidas; enlentecer progresión. Estimar progresión; tratar complicaciones; preparar para reemplazo. Reemplazo por diálisis y transplante Modificado de Levey, et al. Cronic Kidney Disease. Kldy Int. 2005; 1: 135-46 Fuente: Ministerio de Salud de El Salvador ANALISIS DE LA SITUACIÓN 6 Durante el período 2006-2011, se atendieron 28,540 hospitalizaciones por Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en los hospitales del Ministerio de Salud. De ellos, 25,987 egresaron vivos y 3,553 fallecidos (12.4%). La proporción de fallecidos fue mayor en pacientes que procedían del área urbana (14.70%) comparada con la de los que procedían del área rural (9.90%), asimismo ésta fue mayor en los pacientes de 60 años o más (14.70%) que en los menores de 60 años (10.90%) y es prácticamente igual en hombres (12.60%) que en mujeres (12.10%). En el año 2011 se notificaron 311 casos nuevos de IRC en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (VIGEPES). La mayoría de casos se concentraron en tres departamentos: 42% (132 casos) en Usulután, 22% (69) en San Miguel y 19% (59) en Sonsonate. Dentro de estos departamentos, los municipios con mayor número de casos: Jiquilisco (108 casos), San Miguel (23 casos) y Acajutla (17 casos). Del total de casos notificados un 78% (243) son del sexo masculino, y un 65% (202) son mayores de 50 años. La enfermedad renal crónica (ERC) constituye un serio problema de salud pública global, caracterizado por su creciente incidencia y prevalencia en la población general y de los pacientes en terapias de reemplazo renal (TRR), diálisis y trasplante renal, asociados a una prematura mortalidad, discapacidad, disminución de la calidad de vida y un elevado y creciente costo de los servicios de salud. Es muy frecuente en la población general adulta según estudios internacionales la prevalencia de ERC está entre el 10 y 16%. Es asintomática en las etapas tempranas. Varios estudios indican que la ERC es sub-diagnosticada y, como consecuencia, los pacientes son sub-tratados y se obtienen resultados adversos. Es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular. Sin embargo es tratable pero sobre todo prevenible.
DISCUSIÓN El actual sistema de vigilancia de IRC permite caracterizar los casos nuevos de mejor manera en comparación con el antiguo sistema. Hasta el año 2010, la IRC era notificada por los niveles locales como un evento de notificación obligatoria de manera agrupada, lo que impedía su caracterización. Como parte del mejoramiento de la vigilancia de las ECNT, uno de los eventos que a partir de enero de 2011 se notifican de manera individual. Esto ha permitido conocer las áreas geográficas y características personales de las personas con la enfermedad. De los casos identificados el año pasado, puede observarse que la mayoría de ellos han sido notificados a partir de localidades que han sido fortalecidas como parte de los proyectos NEFROLEMPA, NEFROCCIDENTE y NEFRORIENTE, por ejemplo Jiquilisco, San Miguel y Acajutla. Estos proyectos han permitido que los niveles locales cuenten con personal sensibilizado y capacitado en el tema así como con los medios diagnósticos necesarios. En la medida que el entrenamiento en el tema llegue a más Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF) a lo largo y ancho del sistema, un mayor número de casos nuevos serán detectados y notificados mejorando de esta manera la sensibilidad del sistema de vigilancia. Es decir, paulatinamente el dato de incidencia será cada vez mucho más sólido. En cuanto a datos de prevalencia, se cuenta con el estudio epidemiológico de base poblacional realizado en el Bajo Lempa, que determinó un 18% de ERC en comunidades agrícolas. Asimismo se está avanzando en determinar dicha prevalencia en los municipios priorizados de Occidente y Oriente en comunidades agrícolas. Esta prevalencia es mayor que la reportada en otras latitudes, como también es diferente la razón hombre: mujer. Se desconoce actualmente la situación epidemiológica de la ERC y los factores de riesgo asociados en los países de la región por lo que el reto fundamental es realizar un análisis hacia el interior de los sistemas de vigilancia sanitaria de cada país a fin de visibilizar el problema de salud en cuestión. Uno de los desafíos para el país consiste en realizar una Encuesta Poblacional que permita conocer la frecuencia y distribución de la ERC, enfermedades crónicas no transmisibles y factores de riesgo tradicionales y no tradicionales asociadas a estas enfermedades en El Salvador. Por ahora, se tienen importantes avances en el protocolo de dicho estudio, y a la fecha ya se ha hecho el cálculo del tamaño y selección de la muestra. El avance en el protocolo ha sido posible gracias a la voluntad política de la Sra. Ministra de Salud Dra. María Isabel Rodríguez como a la asistencia técnica de epidemiólogos, nefrólogos y estadísticos tanto salvadoreños como cubanos y a la asistencia financiera de la Organización Panamericana de Salud (OPS). En la encuesta poblacional se pretenderá dar respuesta a las siguientes interrogantes, Cuál es la magnitud y distribución de la enfermedad renal crónica de causa desconocida, de las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas y los factores de riesgo, en la población adulta de El Salvador? Cuáles de un conjunto de variables de persona 7
y lugar constituyen factores de riesgo de la enfermedad renal crónica de causa desconocida y de enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a ésta, en la población adulta de El Salvador? Esto significaría un importante hito en el desarrollo de la vigilancia de la ERC en el país, que permitirá Implementar un modelo de investigación científica epidemiológico-clínico que permita estudiar las ECNT y sus factores de riesgo a nivel comunitario de manera integral y holística, con énfasis en la ERC; este modelo servirá como uno de los instrumentos del Instituto Nacional de Salud de El Salvador y aplicable a otros países de la región centroamericana y del Caribe. Así como en el diseño, implementación y evaluación de un programa de salud y al desarrollo de los recursos humanos acorde a las evidencias que se obtengan. Debido a la necesidad de financiar estos proyectos de vigilancia, pensamos que mayores y mejores posibilidades de financiamiento podrían ser gestionadas si los países de Centroamérica en conjunto lográsemos unificar un protocolo para todos los países que permita hacer comparaciones entre los mismos, y además, determinar la magnitud y distribución a nivel regional. Los participantes solicitan a la Secretaría Ejecutiva del COMISCA que se plantee como iniciativa en la próxima reunión de Ministros de Salud, la conformación de un equipo multidisciplinario con representación de todos los países miembros para desarrollar un protocolo genérico con el cual solicitar a los organismos internacionales el gestionar recursos para desarrollar la investigación en todos los países del COMISCA. 8
SECRETARÍA EJECUTIVA DEL COMISCA Final Boulevard Cancillería, Distrito El Espino N 154, Ciudad Merliot, Antiguo Cuscatlán, La Libertad, El Salvador, Centroamérica. Teléfonos: (503) 2248-6914 (503) 2248-6902 www.sica.int/comisca/ www.sicasalud.net