ACTUALIZACION EN LA NUEVA DIRECTIVA SANITARIA PARA LA NOTIFICACION DE CASOS EN LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE DENGUE MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO DE DENGUE DRA. CLARIZA BIMINCHUMO SAGASTEGUI OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA Y SALUD AMBIENTAL Es crucial conocer los cambios que se producen en el organismo, luego que el virus del dengue es introducido cuando un mosquito a picado a un ser humano (inmunopatología), para el seguimiento, diagnóstico, tratamiento de rutina y el abordaje del caso grave para salvarle la vida. Dos grandes cambios inmunopatológicos se presentan Extravasación de líquidos del espacio Intravascular al Extravascular Disminución plaquetaria que activa la cascada de coagulación (CID) 1
Clasificación clínica del dengue Dengue sin signos de alarma: Caso sospechoso o confirmado de dengue sin ningún signo de alarma o gravedad Clasificación clínica del dengue Dengue con signos de alarma: Se presenta uno o más de los siguientes signos y/o síntomas: Dolor abdominal intenso o sostenido Vómitos persistentes (3 en una hora o 5 en seis horas) Sangrado de mucosas Somnolencia o irritabilidad Hepatomegalia > 2 cm. Signos de extravasación de líquidos (edema facial, ascitis, etc) Incremento del hematocrito concomitantemente con disminución del conteo de plaquetas* Es importante tener un hematocrito y plaquetas en la primera consulta para compararlo con el de la consulta sucesiva, 2
Clasificación clínica del dengue Dengue grave: Se diagnóstica dengue grave si el paciente tienen uno o más de los siguientes signos o síntomas: Hipotensión arterial o disminución de la presión de pulso (PS-PDI <= 20mmHg), más signos de extravasación plasmática (edema, ascitis, derrame pleural) Distrés respiratorio secundario o derrame pleural o fuga plasmática intersticial. Derrame seroso severo: Peritoneo (ecografía: líquido libre en cavidad y/o pared vesícula biliar > 4mm.) Pleura (ecografía y/o radiografía) Pericardio (ecografía) Sangrado grave. (hematemesis, ginecorragia severa) Daño importante de órganos. Hepatitis (TGO o TGP > o igual a 500) Encefalitis (convulsiones, inconciencia) Miocarditis o miocardiopatía u otros órganos OPS/OMS: CRITERIOS ACTUALES 3
ETAPA FEBRIL Durante los 2 o 3 primeros días el síntoma predominante es la fiebre que es acompañada de malestar general, cefalea, dolor muscular, etc. Durante ésta fase puede presentarse vómitos o convulsiones asociados a la fiebre en niños. ETAPA CRÍTICA Entre el 3º y 6º (Niños), y entre el 4º y 6º (Adultos) La fiebre desciende un poco, el dolor abdominal se hace intenso y mantenido, se observa edema facial y ascitis o derrame pleural, los vómitos aumentan en frecuencia. Coincide con la extravasación del plasma y su manifestación más grave es el choque, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensión. A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, así como alteraciones hepáticas y de otros órganos. El hematocrito se eleva en ésta etapa y las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos. 4
ETAPA DE RECUPERACIÓN Ocurre entre el 6º y 7º día Hay mejoría clínica del paciente, las plaquetas suben, los leucocitos se recuperan y el hematocrito se estabiliza, Se pueden presentar complicaciones como: sobrecarga hídrica o colonización bacteriana, ITU especialmente en mujeres, diarreas desintéricas o infecciones respiratorias bajas. Flujograma de atención El paciente febril ingresa directamente al espacio dedicado a los febriles Diagnóstico clínico de Dengue Consultorio de Febriles Identifica signos de alarma o gravedad Decide manejo ambulatorio o intermedio Canaliza vía Tópico de emergencia En caso de hipotensión hace el primer reto de fluidos Elabora indicaciones y recetas Unidad de Dengue Observación y manejo de dengue en su fase crítica Alta u hospitalización para observación en fase de recuperación 5
CASO DE DENGUE PROBABLE SE HOSPITALIZA NO SE HOSPITALIZA En la Unidad de Dengue u otra sala el Caso Probable de Dengue con: * Signo de Alarma * Gestante * Con comorbilidad * Tuvo Dengue antes * Vive Solo A EMERGENCIA CASO de DENGUE GRAVE * Paciente sin SIGNOS DE ALARMA * Tolera adecuados volúmenes de líquidos * Diuresis normal * Citarlo para Toma de muestra 7mo día Aquí se monitoriza por el Equipo de la Unidad SI SE DESCOMPENSA Y REALIZA DENGUE GRAVE MANEJO EN CONSULTORIO DE FEBRILES Previamente al ingreso al consultorio, la técnica que apoya el consultorio de febriles debe registrar al paciente, realizar la prueba de lazo, tomar la presión arterial, el pulso y la temperatura. Se debe remarcar que la medición de la presión arterial es fundamental en ésta etapa. En el consultorio de febriles el médico debe responder a las siguientes preguntas: a). Es un caso sospechoso de dengue? b). Si tiene dengue, tiene signos de alarma o gravedad o alguna comorbilidad? c). Está en choque, hipotensión? d). En que día de la enfermedad está? 6
MANEJO EN CONSULTORIO DE FEBRILES Además se debe pedir los siguientes exámenes auxiliares Hemograma (leucocitos) Plaquetas Hematocrito Se debe hospitalizar en la unidad de dengue a todos los pacientes con : Algún signo de alarma Algún signa de gravedad Comorbilidad Decisiones Manejo En dependencia de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el paciente puede: Ser enviado a su casa Grupo A Ser hospitalizado Grupo B Requiere tratamiento de emergencia Grupo C Notificación de la enfermedad 7
Grupo A Quienes pueden ser enviados a su casa? Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral Orina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para de terminar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico. Grupo A Pacientes que pueden ser enviados a la casa Los pacientes deben ser evaluados clínicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas después de la caída de la fiebre (según posibilidades) Que debe monitorearse? Evolución de la enfermedad Defervescencia Aumento del hematocrito con caída rápida y concomitante de las plaquetas Aparición de signos de alarma 8
Cuidados en la casa Que debe hacerse? Reposo en cama y con mosquitero Ingesta apropiada de líquidos (5 vasos o más en adultos y proporcional en niños) Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/ agua de arroz, sopa Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro electrolíticos Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños) Compresas para la fiebre Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores Cuidados en la casa Que debe evitarse? No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc (IV, IM VO ni en supositorios) No administrar antibióticos 9
Cuidados en la casa Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el paciente debe consultar inmediatamente: Sangrado: Petequias, equimosis, hematomas Gingivorragia, sangrado nasal Vómitos con sangre Heces negruzcas o con sangre evidente Menstruación excesiva / sangrado vaginal Vómitos frecuentes Dolor abdominal intenso Mareos, confusión mental, convulsiones Manos o pies fríos Dificultad para respirar Manejo del dengue sin signos de alarma Recomendaciones: Orientación a paciente y familiares sobre la evolución de la enfermedad y signos de alarma. Manejo: Indicaciones para el domicilio (rp.) Hidratación oral con sales de rehidratación oral (suero casero, panetela, etc.) Dieta blanda de acuerdo a tolerancia. Paracetamol 1g vo c/8h si tº>38.3ºc (en niños dosis de 10mg/kg/dosis) Reposo absoluto. Observación de signos de alarma (entregar signos de alarma por escrito) Reevaluación diaria por consultorio de febriles, con los siguientes exámenes: Leucocitos, hematocritos y recuento de plaquetas, diariamente hasta el 6º día de enfermedad. 10
Grupo B Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario? Los pacientes con cualquiera de los siguientes: Signos de alarma Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc. Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable. Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue con signos de alarma: Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administración de líquidos intravenosos Administrar solo soluciones isotónicas como SSF 0.9%, Ringer-lactato. Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 hr, luego Reducir a 3-5 ml/kg por 2-4 hr y luego continuar la reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente 11
Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue con signos de alarma: Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mínimamente, continuar con la misma velocidad de infusión. Si hay empeoramiento de los signos vitales e incremento rápido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusión a 10-20 ml/kg por 1-2 hr. Grupo B: Paciente derivado al hospital Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 48 hr. Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuya, al final de la fase crítica indicado por: La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas El hematocrito disminuye por debajo de la línea de base en un paciente estable. 12
Grupo B: Paciente derivado al hospital Monitoreo por el médico tratante: Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el período de riesgo. Debe mantenerse un detallado balance de líquidos. Signos vitales y perfusión periférica (cada 1-4 hr hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica) Diuresis (cada 4-6 h) Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 6-12 hr) Glicemia (antes de hidratación y luego de acuerdo a criterio clínico cada 12 a 24 horas) Funciones de otros órganos según evolución clínica Vigilar Hipotensión Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue sin signos de alarma: Estimular la ingesta de líquidos por vía oral. Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de recibir fluidos por vía IV. Monitoreo por el personal de salud: Patrón de temperatura Volumen de ingreso y egreso de fluidos Diuresis Volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas 13
Criterios de hospitalización Los pacientes febriles serán hospitalizados en la unidad de dengue si tienen signos de alarma, algún signo de dengue grave o una comorbilidad. En la etapa febril primeros dos días de fiebre se pueden presentar complicaciones que pueden ser manejadas solo manejando la fiebre, idealmente el paciente debería ser hospitalizado al presentarse algún signo de alarma en la fase crítica (3-6 día de enfermedad). Manejo del dengue con signos de alarma Evaluar detenidamente y hacer constar en historia clínica los signos de alarma encontrados, tiempo de enfermedad, presión arterial de ingreso. Hospitalizar al paciente en la UNIDAD DE DENGUE. Solicitar los siguientes exámenes auxiliares : Hemograma completo, Recuento de plaquetas, Hematocrito. Tolerancia Oral con sales de Rehidratación Oral. Cl Na 0.9% 5 a 7 ml/kg por 1 a 2 horas. Y luego reducir progresivamente, de acuerdo a evolución. Paracetamol 1g VO si Tº >38.3º (Adultos>60 Kg. En niños dosis: 5mg/Kg/día dividido en 3 dosis) Sólo en caso de vómitos persistentes. Metamizol 1g si Tº >39º y no cede con paracetamol más medios físicos (contraindicado en plaquetopenia < 150000). CFV + BHE + OSA Reevaluación pronta en Unidad de Dengue. 14
Grupo C Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser referidos de urgencia? Dengue severo 1.Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio. 2.Sangrado severo 3.Daño severo de órgano/s Daño hepático con GOT/AST >= 1000 o t/alt >= 1000 Alteración de la conciencia con GCS < 15 o BCS < 5 Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de ventrículo izquierdo Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensión Los pacientes con choque hipotensivo deben recibir tratamiento más vigoroso. Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible. Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos. 15
Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensión 1. Si la condición del paciente mejora, Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 hr Luego de mejoría clínica con hematócrito evolutivo reducir gradualmente la infusión de cristaloides Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensión 2. Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el choque), repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. Luego evaluar clínicamente y determinar hematocrito: Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado administrar solución de coloides a 10-20 ml/kg/en ½ a 1 hr. Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible 16
TRATAMIENTO DEL SHOCK POR DENGUE Administre 20 ml / Kg. de NaCl 0.9% en 20 minutos si Mejoría no Administre NaCl 0.9% 10 ml/kg./h por una hora Luego 5-7 ml/kg./h por una a dos horas. Aumento de HTO/ HTO Alto Disminución del HTO Luego 3-5 ml/kg./h por dos a cuatro horas. Luego 2-3 ml/kg./h por dos a cuatro horas. Administre segundo bolo de líquidos: de 10-20 ml/kg./h. de NaCl 0.9% eb 30 minutos Posibilidad de sangrado oculto o aparente. Transfundir sangue total fresca. si Mejoría no Aumento del HTO / HTO alto Disminución del HTO Administre tercer bolo de líquidos: de 10-20 ml/kg./h. de poligelina 3.5% en una hora si Mejoría no Repetir HTO Gráfico Nº01: Dengue según grupo etáreo Fuente: Hospital de apoyo Iquitos / Oficina de Epidemiología del Hospital Santa Rosa 17
Gráfico Nº 03: Según valor de Presión arterial 18
Gráfico Nº 04: Según sexo Gráfico Nº 05: Según procedencia 19
Gráfico Nº 06: Por Factor de Riesgo Factor de riesgo F gestante 9 menor de dos anos 12 adulto mayor 2 no factor de riesgo 75 obeso 1 5 1 Gráfico Nº 07: Por signos y síntomas Dolor abdomi nal intenso F Vómitos persiste ntes F Sangrad o de mucosasf Hepato megalia F Signo de extravas ación F no 13no 27no 64no 95no 97 si 87si 73si 36si 5si 3 20
GRACIAS 21