LA INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO (FBC) Anestesiólogos: Enrique TORCAL LAPUENTE, Mario SÁNCHEZ-CARRALERO GARCÍA-CUENCA, Ubaldo VICENTE GUTIÉRREZ, Begoña MOLINA CLEMENTE, Óscar GARCÍA BLASCO, Elena CAMPILLO POVEDA, Ana Belén CUARTERO DEL POZO, Miguel PARRA SUÁREZ, Marta GÓMEZ GARRIDO, José Mª JIMÉNEZ VIZUETE, Amparo MARTÍNEZ-PEÑALVER GUTIÉRREZ. Enfermería / DUES Potenciana Torres Medina, Virtudes Moreno Ruiz, Pilar Velasco Espejo-Saavedra, Pilar Molina Martínez, Pilar Montero González, Isabel González C. Antonio Cebrián Rojas, Marco Antonio Sánchez Martínez, Consuelo Pedrosa Cano. Fdo. María Luisa Ibarra Martí Coordinadora Bloque Quirúrgico Hospital Perpetuo Socorro CHUA ALBACETE OCTUBRE DE 2011 INTUBACIÓN CON FBC Página 1
LA INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO DEL PACIENTE DESPIERTO (FBC).ORAL PREPARACIÓN: Mesa preparada con todo el material necesario. Aparato de anestesia comprobado y con las tomas de 02 y EtCO2 conectado. Anestesia general preparada TÉCNICA Se considera una técnica de rutina cuando se sospecha una vía aérea difícil, especialmente en pacientes en los que también se considera que puede resultar difícil o de riesgo la ventilación con mascarilla facial. Durante la intubación con FBC realizada con sedación, el paciente permanece despierto y en general mantiene la ventilación espontánea. Es conveniente hablarle, animarle y pedirle que respire hondo. De esta manera, si no se logra una intubación, el paciente sigue respirando y evitamos riesgos vitales asociados a la imposibilidad de la ventilación asistida. La calidad de la realización de la técnica dependerá en: 1º--De la experiencia del anestesiólogo que la realiza. 2º--. De la preparación del paciente, incluyendo la sedación administrada y el mantenimiento de los tiempos necesarios para que los fármacos hagan efecto. 3º--De la ayuda de la enfermería en la preparación de todo el material. Existen diversas pautas de sedación con sus ventajas e inconvenientes. Muy importante dentro de la preparación del paciente es la anestesia local. Se debe evitar el error de correr por falta de tiempo en pacientes estables "por motivos de la organización" 1. Premedicación con Midazolán 1,5-2 mg vía iv unos 10-15 minutos antes del procedimiento. 2. Se monitoriza mediante pulsioxímetro, ECG, TA y capnografía 3. Inicio de una perfusión de Remifentanilo a 0,05mcg/Kg/minuto durante 10 minutos. En TCI Ce 1,5-2 mcg/ml. Mientras se realiza la 4. Anestesia tópica con Xilocaina 10%, máximo 400mg (1 puf 10 mg) de la orafaringe y que el paciente haga gárgaras 5. Se solicita al paciente que trague saliva 6. Se aspira la orafaringe para ver la tolerancia del paciente y comprobar un buen nivel de anestesia INTUBACIÓN CON FBC Página 2
7. Se coloca la cánula de Williams nº 9 o la cánula de VAMA Nº 10 8. Se tiene preparado tubo endotraqueal (TET) de tamaño adecuado (7,0 para hombres, 6,5 para mujeres) anillado especial de Rush fijado mediante esparadrapo en el extremo superior del FBC. 9. Bajo visión directa se introduce el TET través de la cánula elegida y se sigue hasta ver la glotis. 10. En el momento de ver la glotis, un ayudante inyecta a través del canal de trabajo 2-3 ml de lidocaína al 2%. En este momento es posible que el paciente empiece a toser. Se deben esperar otros 2-3 minutos. 11. Durante este tiempo el extremo del FBC permanece delante de la glotis. Si no hemos tenido problemas en la localización de la epiglotis, podemos retirar el FBC, y hablar con el paciente mientras hace efecto el anestésico local. 12. Después de 2-3 minutos se avanza a través de la glotis hasta el tercio superior traqueal, sin tocar la pared traqueal. Allí se inyectan nuevamente 2-3 ml de Lidocaína al 5% por el canal de trabajo del FBC. 13. Se esperan nuevamente 1-2 minutos. 14. Durante el tiempo de espera se observa la traquea a nivel de la bifurcación para orientarse (localizar la pars membranacea, longitudinal, dorsal). 15. Se progresa el tubo realizando pequeños movimientos de rotación, utilizando el FBC como guía, sin mover el FBC. 16. Se debe centrar en mantener la posición del FBC: no progresar el FBC mientras se introduce el tubo endotraqueal. Si tenemos problemas para pasar el TET a través de las cuerdas debemos retirar el TET y volver a introducirlo mientras realizamos movimientos de rotación 17. Retirar el TET bajo visión directa de la tráquea y del TET LA INTUBACIÓN CON FIBROBRONCOSCOPIO DEL PACIENTE CON ANESTESIA INHALATORIA CON RESPIRACIÓN ESPONTANEA (NASAL) Igual de importante dentro de la preparación del paciente es conseguir un buen plano anestésico manteniendo la respiración espontánea, que realizar una buena anestesia local. Se debe evitar el error de correr por falta de tiempo Premedicación con Midazolán oral 0,3mg/Kg + Ketamina 3mg/Kg, oral en pacientes no colaboradores y o Midazolán + Atarax oral en no colaboradores y epilépticos, unos 30 minutos antes del procedimiento INTUBACIÓN CON FBC Página 3
1. Se monitoriza mediante pulsioxímetro, ECG, TA, BIS y capnografía 2. Colocación de lentinas con en la narina más permeable, si el paciente lo permite. En pacientes discapacitados o no colaboradores primero: 3. Realizaremos la inducción inhalatoria con sevorane con una mascarilla Patill con la ayuda de un ayudante que sujetará la mascarilla y mantendrá la anestesia inhalatoria hasta la finalización del proceso. 4. Cuando el paciente mantiene una hipnosis estable colocamos las lentinas con anestésico local con adrenalina o con vasoconstrictor en la narina más permeable, se le puede pedir al paciente que lo compruebe antes de iniciar el procedimiento 5. Se tiene preparado tubo endotraqueal (TET) de tamaño adecuado, preformado azul de Portes (6,5-7,0 para hombres, 6,0-6,5 para mujeres) fijado mediante esparadrapo en el extremo superior del FBC. 6. Se introduce el TET con el FBC hasta llegar a la orofaringe y ver la glotis 7. En el momento de ver la glotis, un ayudante inyecta a través del canal de trabajo 2-3 ml de lidocaína al 2%. En este momento es posible que el paciente empiece a toser. Se deben esperar otros 1-2 minutos. 8. Durante este tiempo el extremo del FBC permanece delante de la glotis 9. Después de 1-2 minutos se avanza a través de la glotis hasta el tercio superior traqueal, sin tocar la pared traqueal. Allí se inyectan nuevamente 2-3ml de Lidocaína al 5% por el canal de trabajo del FBC. Se espera 1 minuto y bajo visión directa avanzamos el TET y sin dejar de ver la carina comenzamos a retirar el FBC manteniendo el TET dentro de la tráquea 10. Retirar el TET bajo visión directa de la tráquea y del TET ALTA Vigilar la aparición de complicaciones. Una vez terminado el procedimiento y antes de procederse al alta si fuera el caso, se requiere la completa recuperación de la conciencia y la comprobación de la tolerancia oral. No debe ingerir comida o bebida hasta que aparezca el reflejo de deglución o faríngeo. COMPLICACIONES Alteración en la fisiología respiratoria INTUBACIÓN CON FBC Página 4
Hipoxia Manejo: O2 suplementario. Hipercapnia Manejo: Aspiración de secreciones Estimular al paciente para que respire hondo Disminuir el tiempo de exploración Si SaO2 inferior a 90%, disminuir perfusión de remifentanilo, interrumpir la prueba Arritmias Manejo: O2 suplementario Siempre premedicar con atropina, si no está contraindicada y administrarla si existiese Bradicardia por estimulación vagal Adecuada anestesia tópica: Respetar los tiempos Laringoespasmo Manejo: Adecuada anestesia tópica: Respetar los tiempos Broncoespasmo Manejo: Broncodilatador inhalado Infección cruzada, Complicaciones bacteriológicas Manejo: Adecuada protección del personal Limpieza, desinfección y esterilización del instrumento Bacteriemia transitoria/sepsis Manejo: Profilaxis de endocarditis y antibitioterapia en pacientes de alto riesgo Complicaciones mecánicas Edema laríngeo INTUBACIÓN CON FBC Página 5
Manejo: Adecuar el tamaño del instrumento a la edad del niño Valorar adrenalina nebulizada Epistaxis Manejo: Taponamiento y/o instilación de adrenalina tópica Lesiones de la mucosa bronquial Manejo: Evitar la aspiración vigorosa y fija.sonda blanca nº 10. Hemoptisis Manejo: Lavados con suero fisiológico frío o con alícuotas de 2-3 ml de adrenalina al 1:10000 Neumotórax Manejo: Retirada del instrumento y manejo del mismo INTUBACIÓN CON FBC Página 6