Aspiración de secreciones y recogida de muestras respiratorias del tracto inferior en pacientes intubados.

Transcripción

1 Aspiración de secreciones y recogida de muestras respiratorias del tracto inferior en pacientes intubados. Tipo Documento: Protocolo Código: A-CIN-PC Autores: Rozas L, Urrea M, Alcolea S, Santaolalla M, Julián V, González M, Nicolás G, Navarro M, Lamonja E, Moya M, Molero M, García C, Troyano MJ, Baquero C, Jordán I, Carrasco C, Iriondo M. Ámbito: Hospital Fecha aprobación: 18/06/2015 Fecha revisión: 24/07/2017 Palabra clave: Aspiración de secreciones. Fecha revisión Comisión de Farmacia: No aplica Índice: 1. Introducción. 2. Objetivos. 3. Definiciones: 3.1 Aspirado endotraqueal. 3.2 Lavado broncoalveolar no broncoscópico. 4. Criterios de indicación. 4.1 Aspirado endotraqueal. 4.2 Lavado broncolaveolar no broncoscópico. 5. Criterios de exclusión/contraindicaciones. 6. Tipos de sondas y sistemas de aspiración. 6.1 Sistema de aspiración abierto. 6.2 Sistema de aspiración cerrado. 7. Preparación del paciente. 8. Prevención de riesgos. 9. Procedimiento. 9.1 Aspirado endotraqueal. 9.2 Lavado broncoalveolar no broncoscópico. 10. Complicaciones potenciales. 11. Indicadores de evaluación. 12. Registro. 13. Bibliografía. Documento Asistencial. Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues, Barcelona) 1

2 1. Introducción. La aspiración de secreciones a través del tubo endotraqueal (TET) es uno de los procedimientos más habituales en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas (UCI-P) y Neonatales (UCI-N), ya que en los pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) y/o intubados puede existir una limpieza ineficaz de las vías aéreas, debido a una disminución o abolición del reflejo tusígeno del paciente sedado/paralizado, o a la falta de fuerza de este para toser de forma efectiva. 2. Objetivos. Los objetivos que se persiguen al realizar esta técnica son: - Mantener permeable la vía respiratoria, evitando el acumulo de secreciones. - Prevenir infecciones respiratorias mediante la aspiración de secreciones. - Obtener, mediante técnica estéril de lavado broncoalveolar (BAL), secreciones para fines diagnósticos. 3. Definiciones Aspirado endotraqueal: La aspiración endotraqueal, es una técnica que se realiza para eliminar las secreciones en los pacientes intubados. Este tipo de pacientes, precisan aspiraciones de secreciones periódicas. La frecuencia de estas, viene determinada por las características, cantidad de secreciones y la situación clínica del paciente. Esta técnica no debe realizarse nunca de forma rutinaria, sólo cuando sea preciso y siempre siguiendo las normas de asepsia pertinentes y optimizando la estabilidad de la vía aérea y la ventilación. Existen diferentes sistemas de aspiración: - Sistemas de aspiración cerrados: Permiten aspirar secreciones sin necesidad de desconectar al paciente de su soporte respiratorio. - Sistemas de aspiración abiertos: Se precisa de la desconexión del paciente del respirador para realizar la técnica de aspiración. Las complicaciones que, con más frecuencia, pueden producirse durante la realización del aspirado endotraqueal son: hipoxemia, lesión de la mucosa, broncoespasmo, arritmias, extubación accidental e infecciones Lavado broncoalveolar no broncoscópico (BAL-NB): El lavado broncoalveolar (BAL) es una técnica sencilla, normalmente bien tolerada por el paciente, que permite obtener información acerca de los constituyentes celulares y bioquímicos del tracto respiratorio inferior, mediante la instilación y posterior aspiración de suero fisiológico a través del TET. Se puede realizar a ciegas (BAL no fibronoscópico) o a través del fibrobroncoscopio y se utiliza para el estudio de infecciones pulmonares, aunque también puede Documento Asistencial. Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues, Barcelona) 2

3 utilizarse para el diagnóstico de enfermedades pulmonares no infecciosas como la proteinosis alveolar, la hemorragia alveolar o la histiocitosis pulmonar. 4. Criterios de indicación. 4.1 Aspirado endotraqueal: El aspirado endotraqueal no debe realizarse de forma rutinaria, si no cuando se considere estrictamente necesario por: - Presencia de tos o secreciones en el tubo endotraqueal que dificulten la ventilación. - Disminución de la saturación de hemoglobina y aumento de CO 2. - Aumento de presiones inspiratorias. - Disminución del volumen inspiratorio. - Obtención de secreciones para fines diagnósticos (bronquiolitis, neumonía, etc.) 4.2 Lavado broncoalveolar no fibronoscópico (BAL-NB): Obtención de secreciones con fines diagnósticos en aquellos pacientes con mala evolución, en los que se sospeche algún proceso infeccioso, inflamatorio o inmunológico de la parte alveolar y de la vía aérea distal. 5. Contraindicaciones: Las siguientes contraindicaciones son relativas. Cada paciente debe ser valorado de forma individualizada por el equipo asistencial. - Paciente hemodinámicamente inestable, en el que la aspiración mediante desconexión o con sistema cerrado pueda provocar una descompensación. - Paciente respiratoriamente inestable o conectado a respirador de alta frecuencia, que no tolere las desconexiones (reclutamiento pulmonar). - Paciente sometido a cirugía traqueal. - Paciente con trastornos hemorrágicos. 6. Tipos de sondas y sistemas de aspiración: 6.1 Sistema de aspiración abierto: Para aspirado endotraqueal: - Sondas de succión / aspiración controlada. - Calibres recomendados en Pediatría: 06, 08, 10 y 12 Fr. - Calibres recomendados en Neonatología: 4, 5, 6, 7 y 8 Fr. Documento Asistencial. Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues, Barcelona) 3

4 Para lavado broncoalveolar no broncoscópico: Tanto en paciente pediátrico como neonatal: - Kit de aspiración de secreciones con dos sondas. Este equipo debe utilizarse sólo en UCI-P y UCI-N. Mediante este sistema es necesaria la desconexión del paciente del respirador. Se puede utilizar un codo estéril para minimizar la hipoxia por desconexión, dependiendo de las necesidades del paciente. Vigon Ref: Resto de aspirados (no BAL): - Kit de aspiración de secreciones con una sonda. 6.2 Sistema de aspiración cerrado: - Sondas de succión /aspiración controlada de diferentes calibres (05, 06, 08, 10 y 12 Fr) Indicado en: - UCI-P: Pacientes de peso superior a 10 Kg y que se prevé estén intubados más de 72 h. - En neonatos: se colocará a todos los pacientes. Vigon Ref: Preparación del paciente: Informar al paciente y/o familia del procedimiento y de cómo pueden colaborar. Parar la alimentación enteral antes de realizar la técnica y durante su realización, para evitar el riesgo de aspiración. Monitorización del paciente, adecuación de la oxigenoterapia e incrementar la sedación (si es preciso y bajo indicación médica, por ejemplo: en el caso de pacientes con hipertensión endocraneal). En el lavado broncoalveolar: En caso de querer aspirar ambos campos pulmonares, la cabeza del paciente ha de estar de forma contralateral al pulmón que queremos aspirar. Mantener al paciente sometido a ventilación mecánica y con alimentación enteral, con el cabezal elevado a 25-35º y el neumo-taponamiento inflado entre 20-30mmhg parar evitar micro aspiraciones. Si el paciente se encuentra en decúbito prono la inclinación será de 15º. En los neonatos la inclinación será de 15º Documento Asistencial. Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues, Barcelona) 4

5 8. Prevención de riesgos: Ergonomía: adecuar la altura de la cama/ cuna térmica/ incubadora para prevenir lesiones de espalda. Revisión periódica del todo el aparillaje del paciente: colocación y funcionamiento. Cambio de tubuladuras grandes y pequeñas cada 7 días. Cambio de sistema cerrado de aspiración y conexión en Y si la llevase cada 7 días. En caso de contacto accidental con líquidos biológicos, contactar con el Servicio de Prevención. 9. Procedimiento: 9.1 Aspirado endotraqueal: Personal: Enfermera con la colaboración, si es necesario, de la auxiliar y/o familia. Material: Guantes estériles de un solo uso. Sonda de aspiración: - El número de la sonda no ha de ser superior al doble del número del tubo endotraqueal y debe permitir el flujo de aire durante la aspiración. Bolsa autoinflable con reservorio, toma de oxígeno y mascarilla adecuada al paciente (siempre guardados en la bolsa correspondiente). Regulador de potencia de aspiración. Conexión en Y. Tubo conector tipo bulbo. Mascarilla, bata desechable y gafas de protección ocular, en caso de sistema abierto (medidas de protección estándar). Neopuff y/o Bolsa autoinflable con válvula de PEEP y mascarilla facial (para utilizar en caso necesario) Desarrollo: Paciente pediátrico: Pre-oxigenar al paciente pediátrico 2 minutos antes de la realización de la técnica, aumentando la Fi02 el 30% de sus necesidades o al 100% si el paciente lo requiere. Paciente Neonatal: Mantener niveles de saturación de hemoglobina recomendados para dicho paciente. Lavado de manos previo al procedimiento. En los casos de tubuladuras sin sistemas de aspiración cerrado, pero con codo, para evitar la desconexión, desinfectar con Frekaderm la válvula por donde se introduce la sonda, antes y después de la aspiración. Utilizar instilación con suero fisiológico solo cuando este indicado (por ejemplo: si secreciones muy espesas o en toma de BAL) Documento Asistencial. Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues, Barcelona) 5

6 Introducir la sonda sin aspirar hasta notar resistencia o hasta que el paciente tosa, retirar +/- 1cm según paciente y aspirar. No aspirar más de 10 segundos para evitar posibles efectos adversos tales como: descompensación hemodinámica del paciente o hipoxemia, etc. Cambiar la sonda y el guante después de cada pasada de aspiración, para disminuir el riesgo de infección. No utilizar la misma sonda de la aspiración endotraqueal para aspirar boca y/o nariz. Observar los cambios clínicos y hemodinámicos del paciente durante la aspiración. Entre una aspiración y otra esperar a la recuperación de las constantes vitales del paciente. No hiperinsuflar con ambú. Sólo debe utilizarse si es estrictamente necesario, porque no permite controlar la presión que damos al paciente. Se puede utilizar el respirador o el Neopuff en neonatos. En el paciente pediátrico: continuar hiperoxigenando 1 minuto después de la aspiración (esto no debe hacerse en el caso del paciente neonatal). Después de la aspiración, controlar los parámetros del respirador. En todos los casos es recomendable la auscultación previa y posterior del paciente. 9.2 Lavado broncoalveolar no broncoscópico: Personal: Dos enfermeras (en el desarrollo del procedimiento: enfermera A y enfermera B) con la colaboración, si es necesario, de una auxiliar. Material : Kit de aspiración de secreciones con dos sondas. Guantes estériles de un solo uso. Suero fisiológico: ampollas de 10 ml para instilación. Jeringa para la instilación del suero. Ambú con toma de oxigeno/ Neopuff. Regulador de potencia de aspiración. Conexión en Y (si fuera necesaria). Tubo conector tipo bulbo. Desarrollo: Enfermera A: Controlará del buen funcionamiento del aspirador. Lavado de manos y preparación del campo estéril. Abrirá los guantes de la enfermera B mientras esta se lava. Abrirá el equipo de aspiración, jeringas y ampollas de suero fisiológico. Se asegurará de tener conectada la bolsa autoinflable (Ambú con reservorio) y/o Neopuff. Documento Asistencial. Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues, Barcelona) 6

7 Enfermera B: Lavado de manos. Paciente pediátrico: Pre-oxigenar al paciente pediátrico 2 minutos antes de la realización de la técnica, aumentando la Fi02 el 30% de sus necesidades o al 100% si el paciente lo requiere. Paciente Neonatal: Mantener objetivos de saturación de hemoglobina recomendados para dicho paciente. Colocación de guantes estériles. Instilación de SF a través de la sonda de aspiración. La cantidad de suero fisiológico recomendada para instilación es: - En paciente neonatal: 0,7mL SF x Kg de peso. - En paciente pediátrico: 1mL SF x Kg de peso (hasta un máximo de 40mL). La instilación de SF debe realizarse mediante una jeringa de tamaño adecuado al de la sonda y que conecte con esta. Es importante empujar el SF con la cantidad suficiente de aire, para que la instilación no se quede en el TET y llegue a la parte más distal posible, de modo que al aspirar no sólo recojamos secreciones bronquiales ya que con esta técnica queremos recoger secreciones alveolares. La cantidad de aire recomendado en el paciente neonatal es: - Peso <1Kg: 0,6cc/Kg - Peso >1Kg: 1cc/Kg. Sin mover la sonda se aspirará todo el líquido posible. La cantidad de muestra a recoger recomendada es: - En paciente neonatal: 1,5cc. Si no se consigue esta cantidad, remitir la muestra igualmente a laboratorio. - En paciente pediátrico: 5cc. En ocasiones, para la recogida de muestra que queda en la sonda (escasa cantidad) es necesario introducir la sonda en una ampolla de suero fisiológico estéril hasta conseguir dicha muestra. Retirar sonda sin realizar aspiración. Tras la aspiración: conectar al paciente al respirador (en caso de haber tenido que desconectarlo) y realizar las actuaciones necesarias para su recuperación y confort. La muestra debe identificarse correctamente (BAL/aspirado) y se remitirse a laboratorio para su análisis. 10. Complicaciones potenciales: Hipoxia/ hipercapnia: - Oxigenar al paciente y parar la aspiración, hasta su recuperación. Documento Asistencial. Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues, Barcelona) 7

8 Fiebre: - Generalmente no superior a 38,5 C. Aparece 4-6 h después del procedimiento, se autolimita y no está relacionada con agentes infecciosos. Otras complicaciones potenciales que pueden aparecer durante la realización de esta técnica son: Lesiones de la membrana mucosa. Inestabilidad hemodinámica: bradicardia, arritmias, hipotensión o hipertensión. Irritabilidad o enfado que puede llevar al paciente a su descompensación. 11. Indicadores de evaluación: Constancia de la realización de la técnica en la hoja de enfermería. No reintubación por obstrucción del tubo endotraqueal secundario a tapón mucoso. No extubación accidental. 12. Registro: Registrar en la grafica de enfermería: - Aspiración de secreciones/bal, fecha y hora. - Enfermera responsable. - Características de la mucosidad aspirada: olor, consistencia, color. - Incidencias durante la realización del procedimiento. 13. Bibliografía: 1. Gil Hermoso, M. Ibarra Fernández, A.J. Aspiración de secreciones a través de tubos endotraqueales. Tratado de Enfermería en Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales [serial online: ] [Citado 18 Jun 2015]; 5(71): [3pantallas]. Disponible en la URL: 2. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Aspiración de secreciones de la vía aérea. 2013; Disponible en: ame=hospitalgregoriomaranon%2fhosp_contenido_fa%2fhgma_generico 3. Laporta R, López C, Mora A, Alonso T. Indicaciones e interpretación del lavado broncoalveolar. Medicine [Internet].2006 [citado 18 Jun 2015]; 9(67): Disponible en: 4. Sociedad y fundación española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Manejo práctico de la neumonía asociada a ventilación mecánica en pediatría.2013; Disponible en: 5. Hospital Sant Joan de Déu [sede Web]*. Barcelona: Intranet: Model Assistencial: Metodologia. Infermeria; 2007 [accés juny 2015]. : Durbán G, Farrés M, Fernández S, Nova M. Àrea de Metodologia. Aspiració de secrecions: pacients intubats i traqueostomitzats (1800. /3) Disponible en: Documento Asistencial. Hospital Sant Joan de Déu (Esplugues, Barcelona) 8