MG. ESP. YDA M. HOYOS ALVAREZ UCI - HRDT - UNT - SOPECC - FLECI

Transcripción

1 MG. ESP. YDA M. HOYOS ALVAREZ UCI - HRDT - UNT - SOPECC - FLECI

2 GENERALIDADES LA INTUBACION AUMENTA LA INCIDENCIA DE 4 A 21 VECES

3 TODOS LOS AÑOS MUCHAS PERSONAS SON INFECTADAS COMO RESULTADO DE LA CONTAMINACIÓN EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, GENERANDO UN GRAVE RIESGO PARA EL PACIENTE Y MÁS TRABAJO PARA EL PERSONAL. ADEMÁS LOS COSTOS SON SIGNIFICATIVOS. $ ,000 ADICIONALES SE GASTAN AL AÑO EN IIH SOLO POR EL CONCEPTO DE DÍAS CAMA. PREVENIR LAS IIH CONSTITUYE UN COMPROMISO DE TODO EL PERSONAL DE SALUD.

4 No debería llamarse neumonía asociada al VM sino asociada al TET o a la vía aérea artificial

5 NEUMONÍA ASOCIADA A VÍA AÉREA ARTIFICIAL El riesgo de NAV es alta en el curso de los primeros días, 3% por día en los primeros 5 días de VM, 2% por día durante los días 5 al 10º y de aquí 1% por día La mayoría de estudios sugiere que la incidencia de NAV es dependiente de las estrategias de manejo de la vía aérea Patogénesis De tal manera que: 5

6 El Camino a la NAVM

7 PATOGENESIS :POTENCIALES RUTAS DE INFECCION

8 MEDIDAS DE PROTECCION ESTANDAR LAVADO DE MANOS GRADO DE EVIDENCIA IA

9 LAVADO DE MANOS La higiene de las manos es una de las medidas más eficaces e importantes para la prevención de cualquier infección asociada a dispositivos (Pittet 2001) El nivel de cumplimiento de esta medida higiénica básica es bajo, con una tasa inferior al 40%. El lavado de manos antes y después del contacto con el paciente, junto con el uso de guantes, es una de las medidas mas eficaces para la prevención de la NAV (Tablan,)

10

11 USO DE GUANTES NO ESTERILES CDC : SIEMPRE QUE SE MANIPULE SECRESIONES U OBJETOS CONTAMINADOS GRADO DE EVIDENCIA IB CAMBIO DE GUANTES ENTRE PACIENTES DESPUES DE HABER MANIPULADO SECRESIONES O ANTES DE MANEJAR LA VIA AEREA. GRADO DE EVIDENCIA IA

12 USO DE GUANTES No reemplaza el lavado de manos No evita la trasmisión de microorganismos Sólo deberíamos usar guantes cuando este indicado. Su uso inadecuado aumenta el riesgo de transmisión de microorganismos. La higiene de manos, incluido el uso correcto de guantes, es clave para prevenir la NAV NIVEL DE EVIDENCIA IA

13 FORMACION Y ENTRENAMIENTO ADECUADO EN LA MANIPULACION DE LA VIA AEREA 1A

14 ASPIRACION DE SECRESIONES NIVEL DE EVIDENCIA ALTO Recomendación Fuerte UNICAMENTE CUANDO SEA ESTRICTA- MENTE NECESARIO. TECNICA DE ENTRADA DE LA SONDA TECNICA ASEPTICA

15 INSTILACION DE SUERO FISIOLOGICO NIVEL DE EVIDENCIA ALTO. Recomendación Fuerte Evitar la instilación rutinaria de suero fisiológico a través del tubo endotraqueal (TET) antes de la aspiración de secreciones bronquiales. MANTENER UNA ADECAUADA HUMEDIFICACION Y CALENTAMIENTO DEL AIRE INSPIRADO.

16 A ASPIRACION DE SECRESIONES CIRCUITO ABIERTO

17 ASPIRACION DE SECRESIONES CIRCUITO CERRADO

18 Tiempo máximo de aspiración < 15 seg. Calibre de la sonda de aspiración DIAMETRO DEL TUBO X 3. 2 PRESION DEL VACIO DURANTE LA ASPIRACION 80 a 150 mm Hg

19 SONDAS DE ASPIRACION EL CDC UTILIZACION DE SONDAS DE UN SOLO USO. GRADO DE EVIDENCIA II TIPO DE SISTEMA DE ASPIRACION SISTEMA ABIERTO O CERRADO GRADO DE EVIDENCIA NE

20 ASPIRACION DE SECRESIONES SUBGLOTICAS NIVEL DE EVIDENCIA AI El tubo endotraqueal dispone de un orificio dorsal por encima del balón de neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se acumulan en el espacio subglótico del paciente. (CDC 2004, 2005; Dezfulian et al. 2005) 3.6+_2ml

21

22 CUIDADOS DEL NEUMOTAPONAMIENTO PRESION DEL BALON DE NEUMOTAPONAMIENTO. REVISION DE LA PRESION DEL INFLADO GRADO DE EVIDENCIA : II

23 LA PRESIÓN DEL BALÓN IMPORTA! 20cmHO2 MEJOR PRÁCTICA: MONITOREAR Y MANTENER LA PRESIÓN DEL BALÓN

24 Control de la presión del neumotaponamiento Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento entre cm H 2 O Presión neumotaponamiento < 20 cm H 2 O: Riesgo NAV Presión neumotaponamiento > 30 cm H 2 O: Lesiones mucosa traqueal (Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte )

25 INTUBACION OROTRAQUEAL Y SONDA OROGASTRICA DISMINUYE LA INCIDENCIA SINUSITIS Y LA NAV NIVEL DE EVIDENCIA IA AM.J.RESP.CRIT.CARE MED 1999 SURG. INFCT : CRIT.CARE. 2005, 9 : R583-9

26 AEROSOLTERAPIA UTILICE AEROSOLTERAPIA Y / O NEBULIZACIONES EN EL CIRCUITO SOLO CUANDO ESTE INDICADAS.( IB) LOS BONCODILATADORES AEROLIZADOS ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIEN_ TE PARA NAV. CRIT. CARE 2011 VOL. 39,No 5

27 LA HIGIENE BUCAL (Nivel de evidencia moderado. Recomendación débilmoderada) Cepillado de dientes para eliminar la placa dental, Frecuencia: 3-4 veces/día (mínimo 3 veces al día), con Clorehxidina al 0.12% % (Pobo et al. 2009; AACN Practice Alert. American Association of Critical-Care Nurses 2010)

28 1. HIGIENE BUCAL Previo a la higiene bucal, Aspiración se secreciones y control de la presión de neumotaponamiento cmh20. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte. 2. Mantener la cabecera elevada para realizar la higiene bucal. Irrigar con clorhexidina sin diluir sobre el cepillo Realizar cepillado de paladar,cara interna de mejillas,encías,lengua y dientes, luego irrigar con la clorhexidina : 10 cc las mismas zonas y aspirar suavemente. Frecuencia de la higiene bucal cada 8 horas. TERMINAR CON NUEVA FIJACION DEL TOT. Cepillado de dientes para eliminar la placa dental Frecuencia: 3-4 veces/día (mínimo 3 veces al día)

29 POSICION SEMI-INCORPORADA Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45º, sobre todo en los pacientes con nutrición enteral, salvo contraindicación (Martindale RG et al. 2009, SCCM- ASPEN.2009) Comprobar cada 8 horas y tras los cambios posturales. NIVEL DE EVIDENCIA IA Favorecer la posición semi-incorporada siempre que sea posible y evitar la posición de decúbito supino a 0ºC.

30 ROTACION LATERAL CONTINUA Camas Cinéticas disminuyen la NAV M0VILIZAR Y EJERCITAR PRECOZMENTE NIVEL DE EVIDENCIA II Crit Care Med 2010; 38:

31 LA REMOCION DE SECRESIONES ORALES PREVIO A LOS CAMBIOS DE POSICION DISMINUYE LA INCIDENCIA DE LA NAV EN UN GRUPO CONTROL SE PRESENTARON 24 CASOS DE NAVM 15.1, MIENTRAS QUE EN GRUPO EXPERIMENTAL 102 SE PRODUJERON 5 EPISODIOS DE NAVM 4.9,LO CUAL CONSTITUYO UNA DISMINUCION CON UN RRDE 0.32 SE RECOMIENDA LA LIMPIEZA DE LA PARTE INTERNA DEL VENTILADOR Y NO REALIZAR PROCEDIMIENTOS DE DESINFECCION DE ALTO NIVEL O ESTERILIZACION DE DICHA PARTE NIVEL DE EVIDENCIA IIIA

32 IMPLEMENTACION DE PROCEDIMIENTOS DESTINADOS A DISMINUIR EL TIEMPO VENTILACION MECANICA

33 Ventilación mecánica SIN tubo endotraqueal EVITE INTUBACION ENDOTRAQUEAL UTILICE VMNI SIEMPRE QUE QUE SEA POSIBLE EVIDENCIA I

34 DESCONEXION TEMPRANA DE LA VM Protocolos de analgosedación Vacaciones diarias Sedación guiada por objetivos Nseir et al. Critical Care 2010, 14:R30 NIVEL DE EVIDENCIA I Protocolos de Weaning: La reintubación aumenta la mortalidad Blackwood B, et al. Cochrane 2010 BMJ Jan 13;342:c7237 NIVEL DE EVIDENCIA I Weaning llevado adelante por enfermeras y fisioterapeutas Chest. 2000;118: Evid Rep Technol Assess (Summ). 2000:1 4.

35 EVITAR CAMBIOS RUTINARIOS No realizar cambios rutinarios de tabuladuras ni tubos Endotraqueales NIVEL DE EVIDENCIA IA No se aconseja el cambio de intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas, excepto si está sucio (Han et al. 2010) NIVEL DE EVIDENCIA IA DRENAJE PROGRAMADO DE CONDENSADO Y NO PERMITIR QUE RETORNE AL PACIENTE NIVEL EVIDENCIA IB

36 EVITAR CAMBIOS EN LOS CIRCUITOS

37 HUMEDIFICADORES ACTIVOS O PASIVOS? CRIT CARE MED 2007;35(12): CHEST 1990; 97:

38 ADECUADA RELACION ENFERMERA/PACIENTE Inadecuada relación aumenta la NAV y los días de VM N Engl J Med 2002; 346: Crit Care Med 1995; 23: La sobrecarga de trabajo lleva a errores en las medidas de control de infecciones Nurs Res. 2003;52:71 9

39 EVITAR TRANSPORTE INNECESARIO FUERA DE LA UCI Chest 1997; 112: Crit Care Med.2005;33:

40

41 INTENSIVE MEDICINE CARE 2010,36:

42 CHECK LIST DE LA VÍA AÉREA

43 Chequear una vez por turno - Posición grados - Control altura, posición, fijacion del TET y posibilidad EXTUBACION - Higiene bucal 3 VECES AL DIA con clorexhidina 0.12% - Control Neumotaponamiento (20 a 30 cmh20) - Valoración,interrupcion diaria 0 disminución de la sedación si es necesario -Aspiración de secreciones CUANDO sea necesario Y LAVADO DE MANOS SEGÚN MOMENTOS -Tubuladuras alineadas, NO - cambio por RUTINA

44 PUNTOS CLAVES La implementación de paquetes de cuidados es preferible a medidas aisladas. La educación es de importancia clave y afecta positivamente el conocimiento, la conciencia y la actitud. Se debe dar participación a TODO el equipo de salud en la elaboración de las normas, para facilitar la

45 RECUERDA

46 DECISIONES SEGURAS.. MEJORES DESCENLACES