II CURSO DE ACTUALIZACION EN TERAPIA RESPIRATORIA 2015

Transcripción

1 NEUMONIAS ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA INVASIVA. II CURSO DE ACTUALIZACION EN TERAPIA RESPIRATORIA 2015 LIC DIANA CHUMACERO DURAN HOSPITAL BENEFICENCIA ESPAÑOLA PUEBLA. DEPARTAMENTO DE INHALOTERAPIA.

2 NAVS Aquella que se produce en pacientes con intubación endotraqueal (o traqueostomía) y que no estaba presente, ni en periodo de incubación, en el momento de la intubación. En esta definición se incluyen las neumonías diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación o retirada de la traqueostomía.

3 FACTORES PREDISPONENTES PREPARANTES DESENCADENANTES

4 PREDISPONENTES Gravedad de la enfermedad Hipoproteinemia Obesidad. Enfermedad cardiovascular crónica Corticoterapia e inmunosupresores Enfermedad respiratoria crónica Coma/Trastornos de conciencia Enf. caquectizantes (malignas, cirrosis, ) TCE/politraumatismos Neurocirugía Broncoaspiración Grandes quemados Diabetes Mellitus Shock Acidosis intragástrica, Cirugía torácica y de abdomen superior, Cirugía Maxilofacial. etc.

5 Sonda nasogástrica PREPARANTES Posición decúbito supino Presencia de monitorización de la PIC Broncoaspiración Tratamiento barbitúrico Antiácidos o Inhibidores H2 Relajantes musculares Broncoscopia Antibióticos previos Intubación urgente después de un traumatismo Transporte fuera de la UCI

6 DESENCADENANTES VÍA ASPIRATIVA Por macro o micro aspiración de secreciones procedentes de orofaringe y/o estómago. INOCULACIÓN DIRECTA A través del tubo endotraqueal, durante la aspiración de secrecionesfibrobroncoscopias o nebulizaciones OTRAS VÍAS: Translocación bacteriana Vía hematógena

7 FACTORES Neumotaponamiento < 20 cm H2O Re-intubación Auto-extubación Cambio de los circuitos en intervalos menor de 48 horas Traqueostomia Ausencia de aspiración subglótica Instrumentalización de vías respiratorias Cabeza en decúbito supino (<30º) o posición 0

8 PUNTOS DE INCLUCION Pacientes que durante su estadía hospitalaria necesitaron de ventilación mecánica invasiva y no invasiva. Área hospitalaria; Incluye UCI (unidad de cuidados intensivos) Piso Pacientes con tubo endotraqueal y traqueotsomía Inicio de abril del 2013.

9 ACCIONES Manejo de hoja de NAVS Capacitación al personal de Inhaloterapia. Protocolo NAVS Manejo integral de la vía área. Medición estricta del neumotaponamiento. Posición del paciente. Manejo de circuito cerrado.

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12 Inicio de la ventilación mecánica invasiva Días de ventilación Modo en ventilación. FiO2 máximo PEEP máximo Presión media Temperatura máxima paciente y humidificación. Tipo de humedad Uso de filtros Leucocitos (citometria hemática de control) Aspecto de las secreciones (tubo endotraqueal traqueotomía) Cultivos Neumotaponamiento Posición del paciente Tipo de gasometría Valores gasométricos Tipo de circuito para aspiración endotraqueal y cantidad. Aspiración subglotica y cantidad de secreción. Tipo de circuito para ventilación mecánica invasiva.

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14 TABLA DE ANALISIS DE RIESGOS A NAVS TABLA DE ANALISIS DE RIESGOS. RIESGO CAUSA IMPACTO/CONSECUENCIA GRAVEDAD FRECUENCIA DETECTABILIDAD Paciente en de cubito supino Contraindicación La macro o micro aspiración MODERADO FRECUENTE MODERADA o en posicion cero. medica. de secreciones y reflujo Omisión. procedentes de la orofaringe. Patología del paciente. RESULTADO 252 El omitir el lavado de manos. Omisión de lavado de manos. Contaminación de la vía aérea MAYOR OCASIONAL MODERADA No respeta los cinco momentos. y riesgo de trasmicion de los Ausencia de lavamanos próximo. microrganismos. Efectos del jabón en la piel del La propagación de gérmenes. personal. patogenos, trasmicion de infecciones Desconocimiento del procedimi- cruzadas. ento de lavado de manos. RESULTADO 512 Control de la presión Desconocimiento de la importancia Puede permitir el paso de secreciones MAYOR FRECUENTE OCASIONAL neumotaponamiento. del neumotaponamiento. procedentes de la orofafinge la presion inferior de <20 cm Ausencia del manometro en el mo- Lesion de la mucosa traqueal si no tiene H2O. mento de la intubacion del paciente. la presion correcta. Omision. La aspiracion de germenes orofaringeos Premura al realizar el procedimiento. y el paso de secreiones contaminadas ausencia de protocolo NAVS alrededor del tubo endotraqueal. Siendo Ausencia del manometro en areas la ruta principal de entrada de germenes criticas. a la traquea. Ademas la intubacion endotraqueal inhibe el reflejo de la tos, disminuye el aclaramiento mucociliar y lesiona el epitelio traqueal. RESULTADO 360 Al no realizar higiene bucal. Omisión. Aumento de de incidencia de propagacion MODERADO OCASIONAL BAJA Falta de acceso a la cavidad bucal por de germenes patologia. por micro o macro aspiracion de secreciones Ausencia del material para realizar procedentes de la orofaringe y gastrica. el procedimiento. Hacia la via respiratoria. Desconocimiento del procedimiento RESULTADO 252 de lavado bucal.

15 TABALA DE ANALISIS DE RIESGOS. RIESGO CAUSA IMPACTO/CONSECUENCIA GRAVEDAD FRECUENCIA DETECTABILIDAD Ausencia de la aspiración No se cuenta con el material para Mayor incidencia de microaspiracion de las MODERADA OCASIONAL OCASIONAL subglotica. relizar el procedimiento. secreciones contaminadas por encima del Desconocimiento de la técnica de tubo endotraqueal. aspiracion subglotica. Ausencia de protocolo NAVS. RESULTADO 192 Los circuitos para ventilacion El realizar cambios rutinarios de 72 Contaminacion directa por inoculacion CATASTROFICO FRECUENTE BAJA mecanica que no cuentan con un horas. manual sistema para humedecer, calen No garantiza una temperatura de Contaminacion por condensacion, que puede tar y conducir el aire inspirado 37 grados necesaria para que el siste trasportar patogenos debido al gran tamaño optimo para la via area. ma mucosiliar funcione en optimas de particula de agua. Ausencia de circuito cerrado condiciones. La ausencia de temperatura provoca aumento para aspiracion de secreciones Ausencia de humedad ya que no propor de la resistencia de la via aerea, causando daendotraqueales. ciona una humedad absoluta de 31 mg/l ños severos en la mucosa, alentamiento muco- Ausencia de dispositivo para de gas inspirado y humedad relativa del ciliar. circuito cerrado para medica- 100 % para proteccion alveolar y favo Si la temperatura inspirada es inferior a la mentos de via ihnalada. recer el aclaramiento mucosiliar. temperatura corporal interna la mucosa Ausencia de camara humidifica- Existe condencacion de liquido en el calentara los gases inhalados; esto reducira su dora que garantice la temperatu- circuito por aunsecia de cable calefactor humedad relativa y en consecuencia tomara ra y la humedad de los gases en ambas vias y de temperatura. mas humedad de la mucosa. proporcionados durante la ven- La exisistencia de trampas de humedad Contaminacion manual directa al realizar el tilacion mecanica. que al ser necesario el vaciado del liquido procedimiento de aspiracion. condensado, se expone la esterlidad y la El manejo de dispositivos que no garatinzen limpieza del circuito. el desplazamiento del medicamento de mane El realizar tecnica de aspiracion de secre ra eficaz, reduciendo asi su absorcion y efecto ciones abierta, con omision del procedi- en el paciente. miento a pie de letra. La ausencia de temperatura y de humedad La exposcion de la via aerea durante el aumenta el trabajo respiratorio, acumulacion procedimiento. de secreciones, porblemas en el intercambio La necesidad de abrir los circuitos para gaseoso, disminucion en la compliance pulmo la adminsitron de medicamentos. nar y disminucion de la paertura de las vias Dispositivos que no garantizan que la respiratorias. RESULTADO 729 particula de vapor de sea de micras, que no garantiza la absorcion adecuada del medicamento y el riesgo de exposcion de patogenos en la via aerea. Ausencia de humedad y temperatura exacta del aire inspirado, sin sensores para monitereo de temperatura y de humedad exactas.

16 HOJA DE SEGUIMIENTO A NEUMONIAS ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA INVASIVA NOMBRE HABITACION. DIAGNOSTICO FEC HA D IA S M OD O PEEP PR ESION PR ESION HIGIEN E TEM PER A TU R A HU M ED A D LEU C OS SEC R EC ION ES PR ESION POSIC ION TIPO D E GA SOM ETR IA TIPO A SP A PS SU B GLTIC A TIPO V ENT/ M EC FIO2 PICO M EDIA ORAL PTE/ HUM V M I FILTRO BH CULTIV OS NT DEL PTE GA PH, PaO2, HCO3, CO2 CANTIDAD CANTIDAD CTO INCIO O= NORMAL 10 SIN CAMBIOS 2=TEXTURA Y COLOR AMARILLAS O VERDES 3= HEMATICAS CANTIDAD DE SECRECIONES EN ML EN TODO EL TURNO GASOMETRIA TEMPERATURA DEL PACIENTE NT: NEUMOTAPONAMIENTO 28 CM TIPO DE CIRCUITO PARA VENTILACION MECANICA INVASIVA ATERIAL O VENOSA TIPO DE HUMEDAD ACTIVA O PASIVA TIPO DE ASPIRACION ABIERTA CERRADA RT-204 O UNIVERSAL

17 PROTOCOLO PARA LA DISMUNUCION DE RIESGOS A NEUMONIAS ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA. MEDICINA CRITCA ENFERMERIA NAVS INHALOTERAPIA EPIDEMILOGIA

18 MEDICINA CRITICA INGRESO DEL PACIENTE INTUBACION DEL PACIENTE (ELECCION DE CANULA SUBGLOTICA) ANTIBIOTICOTERAPIA (CULTIVOS) DESCONTAMINACION SELECTIVA DE TUBO DIGESTIVO MANEJO DE EXTUBACION EXITOSA O PRONTA USO DE SEDACION Y RELAJANTES COMUNICACIÓN CONTINUA CON INHALOTERAPIA, ENFERMERIA Y EPIDEMILOGIA.

19 ENFERMERIA LAVADO DE MANOS USO DE EQUIPO DE PROTECCION. (BARRERA) ASEO BUCAL (CLORHEXIDINA) USO DE SNG. (ALIMENTACION ENTERAL) POSICION DEL PACIENTE (SEMIFOWLER O 30 A 45 GRADOS MOVILIZACION DEL PACIENTE. ASPIRACION CON CIRCUITO CERRADO DE ASPIRACION.

20 EPIDEMIOLOGIA SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON VENTILACION MECANICA INVASIVA. SEGUIMIENTO DEL USO DE ANTIBIOTICOS CULTIVOS COMUNICACIÓN CON MEDICINA CRITICA. CONOCIMIENTO DE USO DE HOJA DE NAVS.

21 TERAPIA RESPIRATORIA CAPTACION DEL PACIENTE INSTALACION DEL EQUIPO DE TERAPIA HUMEDA Y SISTEMAS DE CIRCUITO CERRADO. INICIO DE HOJA NAVS VIA AEREA DEL PACIENTE. ( CANULA, FIJACION. NEUMOTAPONAMIENTO, HIGIENE ORAL DEL PACIENTE. ASPIRACION DE SECRECIONES, CULTIVOS, Y TIEMPO. POSICION DEL PACIENTE. MOVILIZACION. PRONTA EXTUBACION. GA GABINETE. COMUNICACIÓN ACTIVA DE MED CRITICA, EPIDEMIOLOGIA, ENFERMERIA.

22 LAVADO DE MANOS