VENTILACIÓN MECÁNICA

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1 UNIVERSITAT DE BARCELONA U B for LifeLong Learning Institut de Formació Contínua Instituto de Formación Continua IL3Institute Universitat de Barcelona TEMA 6 VENTILACIÓN MECÁNICA PARTE B VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA (VMI) ALBERTO VILLAMOR ORDOZGOITI de esta edición: Fundació IL3-UB, 2017 D.L.: B

2 ÍNDICE Ideas clave Introducción Indicaciones Modalidades de ventilación Ventilación asistida Ventilación controlada Ventilación asistida-controlada Ventilación obligatoria intermitente (IMV) IMV sincronizada (SIMV) Presión pulmonar positiva espiratoria (PEEP) Indicaciones de la PEEP Riesgos de la ventilación mecánica Manejo y funciones del ventilador mecánico Bibliografía

3 IDEAS CLAVE El paciente crítico en el área de críticos de urgencias (ACU) muchas veces necesitará un soporte ventilatorio artificial. La intubación orotraqueal (nasotraqueal o a través de cánulas de traqueostomía) y la ventilación mecánica invasiva son las prácticas habituales en estas áreas. La ventilación mecánica es todo procedimiento respiratorio que emplea un aparato mecánico para aumentar o satisfacer totalmente los requerimientos de flujo del paciente. 3

4 1. INTRODUCCIÓN El manejo de respiradores mecánicos volumétricos, los parámetros respiratorios y la valoración clínica de su evolución deben ser técnicas y conocimientos dominados por los equipos de enfermería en urgencias. Además, la habitual carencia de camas en la unidades de cuidados intensivos en los hospitales de nuestro entorno hace que a menudo los pacientes intubados necesitados de cuidados de enfermería intensivos permanezcan en las áreas de urgencias un tiempo más que deseable. En el presente tema se hace un repaso breve del manejo de los respiradores volumétricos de presión positiva, tomando como referencia un modelo muy conocido y presente en muchos centros: el Servo Ventilador 900C de Siemens. 4

5 2. INDICACIONES La ventilación mecánica está indicada cuando la respiración espontánea del paciente no basta para satisfacer sus necesidades vitales, o cuando es necesario su empleo para controlar la ventilación e impedir el fracaso inmediato de otras funciones fisiológicas. Ejemplo Los pacientes en estatus asmático refractario con niveles de PaCO2 superiores a la normalidad. Se ha de valorar la indicación de ventilación mecánica atendiendo a criterios clínicos, valores arteriales de Ph, PaO 2 y PaCO 2, y parámetros ventilatorios: Parámetro Capacidad vital (ml/kg del peso corporal ideal) Δ[H+]/Δ PaCO 2 PaO 2 en mmhg Frecuencia respiratoria (respiraciones /min) Fuerza inspiratoria (cmh 2 O) Valor normal /-100 Rango susceptible de ventilación mecánica < 10 > 0,6 < 50 > 35 < - 25 Tabla 1. Los ventiladores volumétricos proporcionan un volumen predeterminado, que se programa en el tablero de control de la máquina, independiente (dentro de los límites programados) de la presión generada. Una reducción de la distensibilidad pulmonar o un aumento de las resistencias de la vía respiratoria produce un incremento proporcional de la presión de ventilación. Figura 1. Servo Ventilador 900C. 5

6 3. MODALIDADES DE VENTILACIÓN En función de las necesidades y características del paciente, se puede optar por distintos modos de ventilación. Las diferencias sustanciales entre una y otra modalidad dependen sobre todo de la capacidad del paciente para realizar algún esfuerzo respiratorio ventilación asistida, presión de soporte, ventilación asistida-controlada, IMV o no ventilación controlada VENTILACIÓN ASISTIDA En esta modalidad, el paciente activa la máquina haciendo un esfuerzo inspiratorio que puede modularse (trigger) en función de la presión negativa que seleccionemos, a partir de la cual el respirador envía el volumen inspiratorio pautado a presión positiva. Se determina, por tanto, el volumen corriente, mientras que la frecuencia 5 El esfuerzo inspiratorio necesario para disparar el respirado es depende del paciente. Este modo de ventilación o la ventilación asistida-controlada son útiles en pacientes con acidosis respiratoria secundaria a fatiga suficiente para evitar la atrofia de muscular respiratoria (fundamentalmente diafragmática) cuyo trabajo respiratorio puede ser extremadamente alto debido a una intensa broncoconstric- los músculos respiratorios. ción. El esfuerzo inspiratorio necesario para disparar el respirado es suficiente para evitar la atrofia de los músculos respiratorios. También se puede utilizar en las fases finales del proceso de «destete», pues aunque no resulta imprescindible un estado conservado de conciencia, es importante la colaboración activa del paciente, y en el área de críticos de urgencias se usará poco porque se trata más a pacientes inconscientes o semiinconscientes VENTILACIÓN CONTROLADA El ventilador proporciona respiraciones a intervalos programados en la máquina, independientemente de los esfuerzos del paciente. En el ventilador se programa el parámetro de volumen corriente (VC, o volumen tidal: VT), que es el volumen inspiratorio en cada insuflación y la frecuencia respiratoria (FR; FR x VC = volumen minuto; VM). Esta modalidad se utiliza en pacientes que sufren apnea o donde esta es inminente debido a sobredosis de fármacos o a un coma inducido por sedantes y relajantes musculares. En este último caso, el objetivo es evitar que luchen contra el respirador y se produzcan desajustes a la función ventilatoria monitorizada. 6

7 Es la modalidad más frecuente en el ACU, pues los casos agudos críticos son los más susceptibles de una ventilación mecánica con control absoluto de todos los parámetros ventilatorios VENTILACIÓN ASISTIDA-CONTROLADA En la modalidad de ventilación asistida-controlada, la sensibilidad de la máquina responde al esfuerzo inspiratorio del paciente, pero realiza un ciclo automático con frecuencia programada en ausencia de ventilaciones espontáneas. Ejemplo Si, en el espacio de tiempo programado entre ventilaciones el paciente realiza una, la máquina se autoprograma y se mantiene a la espera del siguiente esfuerzo. De no producirse, envía una inspiración para mantener la frecuencia seleccionada VENTILACIÓN OBLIGATORIA INTERMITENTE (IMV) Combina la ventilación espontánea y la controlada. En esta modalidad, la máquina mantiene las ventilaciones programadas (por ejemplo, seis por minuto) con independencia del número de ventilaciones de más que el paciente pueda hacer. 5 La IMV está indicada cuando el paciente puede realizar al menos parte del trabajo respiratorio o está en fase inicial de «destete». Cada vez que el paciente active el trigger (sensibilidad de la máquina a la presión negativa inspiratoria), el ventilador envía el gas enriquecido a la concentración de oxígeno programada. De este modo, el patrón respiratorio del paciente se sobrepone al patrón controlado. La IMV está indicada cuando el paciente puede realizar al menos parte del trabajo respiratorio o está en fase inicial de «destete». Se debe prestar atención a la evolución del trabajo respiratorio y fatiga, modificando la sensibilidad del trigger y la frecuencia de las respiraciones obligatorias en función de la FR y la posible alcalosis respiratoria por hiperventilación IMV SINCRONIZADA (SIMV) Es una combinación entre la ventilación espontánea y la asistida. Su objetivo es que resulte más cómoda para un paciente con capacidad respiratoria conservada y consciente, pero al que se le asiste con ventilaciones controladas en caso de que su frecuencia respiratoria disminuya por debajo de la FR programada. 7

8 A intervalos determinados por la programación de la frecuencia de SIMV, la máquina es sensible al esfuerzo inspiratorio del paciente y responde con una respiración mecánica asistida (volumen prefijado con presión positiva). Entre estos ciclos asistidos, el paciente respira espontáneamente con su propia frecuencia e intensidad. Ejemplo A una FR SIMV de 6 rpm, la máquina deja respirar al paciente con autonomía durante 10 segundos. Transcurrido ese tiempo, el ventilador espera el siguiente esfuerzo inspiratorio y envía una respiración asistida a presión positiva, permitiendo otros 10 segundos de autonomía para el paciente. Si después de esos 10 segundos el paciente no hubiera hecho ninguna respiración, la máquina pasa automáticamente a IMV, enviando una ventilación controlada. Una vez que el paciente vuelve a respirar, el ventilador recupera la modalidad SIMV de forma automática. Las modalidades con participación de la ventilación espontánea (asistida-controlada, asistida, IMV y SIMV) son las que producen menos atrofia muscular, pero las menos utilizadas en el ACU por tratarse de casos en evolución postintubación y muchos de ellos en fase de «destete» de la ventilación mecánica PRESIÓN PULMONAR POSITIVA ESPIRATORIA (PEEP) La presión teleespiratoria (PEEP) consiste en mantener artificialmente la presión positiva (superior a la atmosférica) después de haber finalizado la espiración pasiva. La PEEP es compatible con la respiración mecánica a presión positiva en todas sus modalidades. Independientemente de la modalidad elegida, la PEEP produce un aumento del volumen espiratorio final de los pulmones (o capacidad residual funcional), debido a la apertura de las vías aéreas y al reclutamiento de nuevos alveolos por el incremento de la presión alveolar INDICACIONES DE LA PEEP Está indicada cuando una hipoxemia grave es refractaria, es decir, no responde al suplemento de oxígeno o cuando el paciente sufre el riesgo de intoxicación por el exceso de O 2. Es el caso de hipoxemias graves con PaO 2 < 50 mmhg con FiO 2 > 60 % durante más de 30 minutos. 8

9 La PEEP es más útil en el tratamiento de pacientes con edema pulmonar por aumento de permeabilidad de la membrana capilar alveolar (SDRA, más frecuente en UCI) o en el edema pulmonar cardiogénico. 5 Debe manejarse con precaución, a presiones lo más bajas posibles, y mantenerla solo el tiempo indispensable La PEEP mejora el intercambio gaseoso, especialmente en pulmones atelectásicos o con atrapamiento por edema bronquial, aumentando la difusión de O 2 y la eliminación de CO 2, pero, a largo plazo, resulta lesiva para los alveolos, por lo que debe manejarse con precaución, a presiones lo más bajas posibles, y mantenerla solo el tiempo indispensable, hasta que se produzca la mejoría clínica y gasométrica. 9

10 4. RIESGOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Pueden clasificarse en cuatro grandes categorías: Complicaciones asociadas a la intubación-extubación. Problemas asociados a los tubos endotraqueales y traqueostomías. Complicaciones relativas al funcionamiento del ventilador mecánico. Problemas en la evolución del paciente relacionados con la ventilación mecánica. INTUBACIÓN-EXTUBACIÓN La intubación siempre debe ser practicada por expertos, para evitar demoras en apnea, lesiones (orofaringe y sobre todo cuerdas vocales) y malas posiciones del tubo endotraqueal (esofágica, balón neumático sobre cuerdas vocales o tubos extratraqueales por falta de introducción, intubación selectiva del bronquio). La extubación de pacientes ventilados debe hacerse de forma progresiva, garantizando la capacidad ventilatoria espontánea antes de la extubación, la máxima capacidad de consciencia y colaboración del paciente, y realizar la técnica de modo que no se produzcan lesiones mecánicas ni aspirado de secreciones o contenido gástrico. TUBOS ENDOTRAQUEALES Y TRAQUEOSTOMÍAS Las incidencias más frecuentes son la mala fijación del tubo endotraqueal y su posterior movilización involuntaria. Cualquier movilización de los tubos endotraqueales debe hacerse tras un aspirado efectivo de secreciones hipofaríngeas y deshinchado de balón neumático. Dado el permanente riesgo de extubación, y como en la mayoría de los casos se trata de pacientes en coma (muchas veces inducido), cualquier movilización controlada del TOT se realizará con extrema precaución y siempre con un balón y mascarilla con reservorio y conexión a oxígeno por si fuera necesario un soporte ventilatorio tras la extubación. Han de evitarse los riesgos de sobreinsuflación del neumo, ya que pueden producir severas lesiones traqueales, isquemia y necrosis por barotrauma. Los incidentes referentes a las cánulas de traqueostomía en urgencias son los relacionados con hemorragias internas traqueales (especial cuidado ante la presencia de sangre en el aspirado bronquial, frecuente tras el abordaje quirúrgico, pero de necesario control exhaustivo) y presión del neumo. La manipulación y cuidados de la cánula de traqueostomía deberán ser practicadas con suma precaución, dado el alto riesgo de extracción accidental por su corta longitud sin la fijación adecuada. 10

11 Tanto con los tubos orotraqueales o nasotraqueales como con las cánulas de traqueostomía deberán tenerse en cuenta los riesgos de mal sellado del neumo por bajo inflado, lo que producirá fugas y un volumen minuto espirado menor al inspiratorio. La fijación de ambos dispositivos habrá de ser firme, de modo que impida cualquier movilización, pero se deben evitar lesiones externas por exceso de compresión de la fijación sobre la lengua o partes blandas de la cara o cuello. MAL FUNCIONAMIENTO DEL VENTILADOR MECÁNICO Las complicaciones relativas al funcionamiento de la máquina incluyen fallo mecánico del dispositivo, fallo de las alarmas o cierre inadvertido de estas, nebulización o humidificación inadecuadas y contaminación bacteriana del ventilador. Afortunadamente, todas pueden evitarse prestando especial atención al control de las alarmas y al mantenimiento del aparato, así como a los protocolos de prevención de riesgos de transmisión de infecciones. PROBLEMAS EN LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA Los más frecuentes son la hipoventilación e hiperventilación alveolar inadvertidas, la displasia broncopulmonar, la hipotensión debida a la disminución del gasto cardiaco por reducción del retorno venoso y el barotrauma pulmonar. Los pacientes EPOC son especialmente susceptibles a la depresión del gasto cardiaco por un efecto «auto PEEP». A menos que el tiempo espiratorio sea suficientemente prolongado, la presión alveolar no caerá a cero al final de la espiración por el atrapamiento de aire. Este barotrauma se puede manifestar como enfisema subcutáneo, enfisema pulmonar intersticial con neumomediastino, neumoperitoneo, o neumotórax, a tensión o no. 11

12 5. MANEJO Y FUNCIONES DEL VENTILADOR MECÁNICO 12

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22 BIBLIOGRAFÍA NET, A.; BENITO, S. (1990) Función Pulmonar en el Paciente Ventilado. Barcelona: Doyma. RIPPE, J.M. (1994) Manual de Cuidados Intensivos. Barcelona: Masson-Salvat. UVIR, Servicio de Neumología Hospital Clínic (1999) Curso de Cuidados Intensivos Respiratorios para Enfermería. Barcelona: Universidad de Barcelona. 22