JORNADA ACADÉMICA : "TENDENCIAS ACTUALES SOBRE LA DIABETES" FUNSALUD-Peninsular TENDENCIAS Y EVIDENCIAS SOBRE INDICADORES ECONÓMICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS DE LA DIABETES EN MÉXICO Implicaciones para el sistema de salud, los usuarios y la sociedad. DR. ARMANDO ARREDONDO INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA MARZO-2009. MÉRIDA YUCATÁN
Guión CONTEXTO PARA LA VALORACIÓN DEL IMPACTO ECONÓMICO DE LA DIABETES: ALGUNAS EVIDENCIAS CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS-MODELO DE ANALISIS UTILIZADO PARA VALORAR LOS REQUERIMIENTOS FINANCIEROS PARA LA DIABETES EN MÉXICO LOS RESULTADOS: PARA EL SISTEMA DE SALUD EN SU CONJUNTO, PARA LAS INSTITUCIONES, PARA LOS USUARIOS, PARA LA SOCIEDAD. IMPLICACIONES Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS EN LAS POLITICAS DE ASIGNACION DE RECURSOS PARA LA SALUD. Arredondo A y Cols., 2009
EL CONTEXTO Tendencias crecientes constantes en los casos de diabetes y en los costos de manejo de caso. Cambios en la tecnología médica: Dx, Tx, Rehabilitación. Desconocimiento de indicadores económicos de la diabetes y sus complicaciones. Pocos estudios. Ausencia de indicadores de equidad y eficiencia económica en la asignación de recursos para la diabetes, como problema sustantivo del sistema de salud Desarrollo y promoción de una perspectiva de análisis integral, transdisciplinaria e intersectorial de la diabetes como problema social y como problema prioritario de salud pública Arredondo A y Cols., 2009
EL CONTEXTO Iniciativa de diabetes para las Américas: plan de acción 2002-2008, énfasis en el impacto económico de cambios epidemiológicos. OPS/OMS/Ministerios de Salud En América Latina y el Caribe el gasto directo anual ascendió a 3000 millones de dls. EUA ( Gagliardino et al,1998-2006). En AL, los costos directos -atención médica- representan el 40% y los costos indirectos 60% - perdida laboral, ausentismo laboral, discapacidad y muerte prematura- (White et al, 1999). En EUA, 45% y 55% respectivamente (ADA, 1998, 2005) Se estima que en EUA los recursos para diabetes representan el 13% del gasto total en salud, (ADA, 1998; Rice et al, 2003) en AL y el C, el 6% del gasto en salud ( Olivera, 1998) En México se estimó que el gasto total en diabetes fue de 430 mill de dls. -$100 en costos directos (23%) y $330 en costos indirectos (77%)- ( Phillips M et al, 1992); costos directos 45% y costos indirectos 55% ( Arredondo A et al 2004,2008) Arredondo A y Cols., 2009
Guión CONTEXTO PARA LA VALORACION DEL IMPACTO ECONOMICO DE LA DIABETES: ALGUNAS EVIDENCIAS CONSIDERACIONES METODOLOGICAS- MODELO DE ANALISIS UTILIZADO PARA VALORAR LOS REQUERIMIENTOS FINANCIEROS PARA LA DIABETES EN MEXICO LOS RESULTADOS: PARA EL SISTEMA DE SALUD EN SU CONJUNTO, PARA LAS INSTITUCIONES, PARA LOS USUARIOS, PARA LA SOCIEDAD. IMPLICACIONES Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS EN LAS POLITICAS DE ASIGNACION DE RECURSOS PARA LA SALUD. Arredondo A y Cols., 2009
CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS Análisis de series de tiempo (1990-2003) y determinación de modelos de pronóstico (2004-2006; 2007-2009). utilizando la técnica de Box-Jenkins se estimaron cambios epidemiológicos y los casos esperados de diabetes para el sistema de salud en su conjunto y para cada subsector. El manejo de caso se determinó mediante la técnica de tiempos y movimientos y se validó por consenso con expertos clínicos en el manejo de la diabetes de las diferentes instituciones del sector salud. Los costos directos de manejo de caso se determinaron a partir de las funciones de producción, la combinación de insumos, los estándares de calidad y los costos de los insumos para cada subsector.
CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS Los costos indirectos se determinaron usando el modelo de capital humano desarrollado para AL por Barceló et al, 2003-2006. Se basa en indicadores de mortalidad prematura y discapacidad temporal y discapacidad permanente atribuibles a diabetes Los costos por modelo de atención se determinaron a partir de los casos esperados para manejo ambulatorio y para manejo hospitalario. Los requerimientos financieros para años futuros se estimaron a partir de los casos esperados, los costos de manejo de caso tomando como periodo de referencia el último año de casos observados y aplicando un factor de ajuste econométrico para controlar proceso inflacionario esperado para servicios de salud en el corto, mediano y largo plazo.
CONSIDERACIONES CONCEPTUALES LA DIABETES ESTA EN TODOS LOS RETOS DEL SS Arredondo A et al, 2009. DEFINICION DEL SISTEMA DE SALUD CONJUNTO DE ELEMENTOS RECURSOS, PERSONAS E INSTITUCIONES- QUE SE ENCUENTRAN VINCULADOS Y QUE SE ORGANIZAN SOCIALMENTE DE MANERA COORDINADA E INTEGRADA PARA PRODUCIR Y DISTRIBUIR SERVICIOS PERSONALES Y NO PERSONALES DE SALUD EN RESPUESTA A NECESIDADES DE SALUD DE GRUPOS SOCIALES. SUBSISTEMAS: PÚBLICO ( ASEGURADOS VS NO ASEGURADOS), PRIVADO ( LUCRATIVO VS. NO LUCRATIVO) PROBLEMAS SUSTANTIVOS DEL SS: EQUIDAD, EFICIENCIA, CALIDAD, COSTOS, FINANCIAMIENTO, ACCESIBILIDAD, EFECTIVIDAD PRODUCTIVIDAD, TECNOLOGIA Y UTILIZACION
Guión CONTEXTO PARA LA VALORACIÓN DEL IMPACTO ECONÓMICO DE LA DIABETES: ALGUNAS EVIDENCIAS CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS-MODELO DE ANÁLISIS UTILIZADO PARA VALORAR LOS REQUERIMIENTOS FINANCIEROS PARA LA DIABETES EN MÉXICO LOS RESULTADOS: PARA EL SISTEMA DE SALUD EN SU CONJUNTO, PARA LAS INSTITUCIONES, PARA LOS USUARIOS, PARA LA SOCIEDAD. IMPLICACIONES Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS EN LAS POLITICAS DE ASIGNACIÓN DE RECURSOS PARA LA SALUD. Arredondo A y Cols., 2009
RESULTADOS CUADRO 1: Concentrado de casos esperados para el período 2004-2007 Año Tipo de Demanda 2004 2005 2006 2007 Diabetes 2 019 2 116 2 219 2 344 IC* (1971-2067) (2052-2180) (2133-2305) (2247-2441) Hipertensión 2 626 2 730 2 844 2976 IC* (2571-2681) (2658-2802) (2751-2956) (2864-3088) Diarreas 12 081 10 340 8845 7495 IC* (7522-16640) (4177-15103) (3854-13836) (2265-12725) Neumonías 348 336 330 321 IC* (294-402) (301-371) (379-369) (273-369) EPOC 121 135 138 168 IC* (114-128) (127-148) (127-150) (143-1879) Enf. Cardiovascular 1679 1730 1793 1805 IC* (1653-1705) (1694-1766) (1751-1835) (1747-1863) Cáncer de Pulmón 689 793 834 895 IC* (604-774) (694-897) (696-973) (735-1055) Tabaquismo 285 390 411 560 IC* (235-335) (329-477) (382-487) (457-646) *IC Intervalo de confianza al 95%. Prueba Estadística de Box Pierce, (>.05). Fuente : Arredondo A.., COSTOS Y CONSECUENCIAS FINANCIERAS DEL CAMBIO EPIDEMIOLÓGICO. ACTUALIZACIÓN DE COSTOS Y CASOS ESPERADOS DE CADA TRAZADOR. Universidad de Montreal, 1998. INSP-1999-2004.
RESULTADOS CUADRO 2: :Costos de manejo de casos hospitalarios y ambulatorios esperados para el período 2004-2007, ESCENARIO OPTIMO. Tipo de Demanda Año, Costo, Inflación. 2004 2005 2006 2007 Costo $ Costo $ Costo $ Costo $ I=8.5% I=14.5% I=19.5% I=23.5% DIABETES 227641 402086 Casos hospitalarios 80136 99365 119037 141095 Casos ambulatorios 147505 182668 220353 260991 HIPERTENSIÓN 418597 722597 Casos hospitalarios 279467 342214 409015 482218 Casos ambulatorios 139130 170218 203827 240379 DIARREAS 518494 552958 Casos hospitalarios 284219 306215 313144 303238 Casos ambulatorios 234275 252338 258151 249720 NEUMONÍAS 83009 107174 Casos hospitalarios 79593 83447 94271 102774 Casos ambulatorios 3416 3587 4025 4400 EPOC 25410 28456 29089 35412 E. CARDIOVASCULAR 2458056 2533463 2625722 2642520 C. DE PULMÓN 1295320 1491569 1568687 1683423 TABAQUISMO 57855 79388 83663 113993 *Indice inflacionario acumulado para cada año de proyección. * Tipo de cambio a Enero del 2000 = 9.4 $Mx por 1.0 $US. Fuente : Arredondo A.., COSTOS Y CONSECUENCIAS FINANCIERAS DEL CAMBIO EPIDEMIOLÓGICO. ACTUALIZACIÓN DE COSTOS Y CASOS ESPERADOS DE CADA TRAZADOR. Universidad de Montreal, 1998. INSP-1999-2007.
RESULTADOS Cuadro 3: Costos directos atribuibles a la diabetes en México, 2005: SSA. IMSS, ISSSTE, Usuarios, Seguros Privados de Salud.( dls.de EUA) RESULTADOS ITEM SSA IMSS ISSSTE USUARIOS Seg. Priv. TOTAL Consulta/ Diagnóstico 6,455557 14,571899 3,409364 28,238104 1,629 120 54,304044 Medicamentos 14,375755 32,499886 7,592250 62,940675 3,631191 121,039757 Hospitalización 4,316064 9,742498 2,279437 18,879467 1,089198 36,306664 Complicaciones: 11,932212 26,934156 6,301740 52,194257 3,011205 100, 373568 Retinopatía 1,312543 2,962757 693,191 4,175541 240,896 9,384,928 E. cardiovascular 1,193223 2,693415 60,174 7,307,195 421,569 12,245,575 Nefropatía 8,710514 19,661936 4,600272 39,145693 2,258404 74,376819 Neuropatía 429,559 969,629 226,862 835,108 48,179 2,509337 EVP 286,373 646,419 151,241 730,720 42,157 1,856909 TOTAL CD 37,079587 83,748439 19,582796 162,252503 9,360714 312,024033 Arredondo A. et al, Economic Burden of Diabetes in Middle-Income Countries: The Mexican Case. Diabetes Care, 2004; Vol 29, No. 1:104-109 Arredondo et al, The Economic Burden of Out-of-Pocket Medical Expenditures for Patients Seeking Diabetes Care in Mexico. Jou Diabetologia, 2007; Vol. 50, No. 9.
RESULTADOS Cuadro 4: Costos indirectos atribuibles a la diabetes en México, 2005: SSA. IMSS, ISSSTE.(en dls. de EUA) RESULTADOS ITEM SSA IMSS ISSSTE TOTAL Costos por mortalidad 2,061,476 4,842,457 1,106,427 8,010,360 Prematura Costos por Discapacidad 42,898,783 100,770,247 23,024,472 166,693,502 permanente Costos por Discapacidad 647,632 1,521,302 347,594 2,516,528 Temporal TOTAL CI 45,607,891 107,134,006 24,478,006 177,220,390 Arredondo A. et al, Economic Burden of Diabetes in Middle-Income Countries: The Mexican Case. Diabetes Care, 2004; Vol 29, No. 1:104-109
RESULTADOS Cuadro 5: Costos Totales atribuibles a la diabetes en México, 2005: SSA. IMSS, ISSSTE, Privados ( en dls. De EUA) RESULTADOS ITEM SSA IMSS ISSSTE Privados TOTAL Costos Directos 37,079,587 83,748,439 19,582,796 171,613,217 312,024,039 Costos Indirectos 45,607,891 107,134,006 24,478,006 55,205,462 232,425,365 Costos Totales 82,687,478 190,882,445 44,060,802 226,818,679 544 449 404 Costos Directos= 57% Costos Indirectos: 43% Arredondo A. et al, Economic Burden of Diabetes in Middle-Income Countries: The Mexican Case. Diabetes Care, 2004; Vol 29, No. 1:104-109 Arredondo et al, The Economic Burden of Out-of-Pocket Medical Expenditures for Patients Seeking Diabetes Care in Mexico. Jou Diabetologia, 2007; Vol. 50, No. 9.
RESULTADOS GRAFICA 1: REQUERIMIENTOS FINANCIEROS PARA DIABETES EN MEXICO POR MODELO DE ATENCION A LA SALUD: NACIONAL, SSA, IMSS E ISSSTE. % 70 60 50 40 (58%) (42%) (53%) (47%) (64%) (36%) (60%) (40%) ATENCION HOSPITALARIA 30 20 ATENCION AMBULATORIA 10 0 NACIONAL SSA IMSS ISSSTE Arredondo A y Cols., 2009
RESULTADOS GRAFICA 2.: PESO RELATIVO DE LOS REQUERIMIENTOS FINANCIEROS PARA DIABETES POR TIPO DE INSUMOS. (38%) 40 (33%) 30 % 20 (17%) (12%) 10 0 CONSULTAS/DIAGNOSTICO MEDICAMENTOS HOSPITALIZACION COMPLICACIONES Arredondo A y Cols., 2009
RESULTADOS Gráfica 2: Peso relativo de los costos directos de las principales complicaciones de la diabetes en México para el 2005 ( media nacional) 80 (75%) 60 % 40 20 (9%) (11%) (3%) (2%) 0 Retinopatía ECV Nefropatía Neuropatía EVP Arredondo A y Cols., 2009
Guión CONTEXTO PARA LA VALORACION DEL IMPACTO ECONOMICO DE LA DIABETES: ALGUNAS EVIDENCIAS CONSIDERACIONES METODOLOGICAS-MODELO DE ANALISIS UTILIZADO PARA VALORAR LOS REQUERIMIENTOS FINANCIEROS PARA LA DIABETES EN MEXICO LOS RESULTADOS: PARA EL SISTEMA DE SALUD EN SU CONJUNTO, PARA LAS INSTITUCIONES, PARA LOS USUARIOS, PARA LA SOCIEDAD. IMPLICACIONES Y UTILIDAD DE LOS RESULTADOS EN LAS POLITICAS DE ASIGNACION DE RECURSOS PARA LA SALUD. Arredondo A y Cols., 2009
Para el sistema de salud/práctica médica Para el paciente diabético y familiares IMPLICACIONES Y UTILIDAD DE LA VALORACION $$$ DE LA DIABETES Para las instituciones públicas y privadas de atención a la salud Para todas las ONGs involucradas en el problema de la diabetes en México Para la Sociedad en su conjunto Arredondo A y Cols., 2009
IMPLICACIONES Y UTILIDAD DE RESULTADOS PARA EL SISTEMA DE SALUD EN SU CONJUNTO: * Evidencias para la asignación de recursos dirigidos a programas de salud para diabetes. * Costos ambulatorios vs. Costos hospitalarios para el Sistema de Protección Social en Salud: estrategias para mayores montos de inversión para promoción, prevención y control. * Diseñar y sugerir estrategias de contención de costos a partir del peso relativo por ítem de costo. * Rendición de cuentas de inversión directa en atención a cada uno de los 10 principales problemas nacionales de salud. PARA LAS INSTITUCIONES DEL SISTEMA DE SALUD: * Diseño de patrones de asignación de recursos en función de criterios de eficiencia clínica, epidemiológica, económica Y administrativa. Estudios de gasto catastrófico institucional. * Implementar programas de contención de costos con diferentes montos de inversión dependiendo de los programas específicos y de los niveles de atención de programas para diabetes por tipo de población. * Estrategias de monitoreo de costos a partir del peso relativo por item de costo, de los estándares de calidad y del protocolo del manejo de caso e cada institución.
IMPLICACIONES Y UTILIDAD DE RESULTADOS PARA LAS ONGs INVOLUCRADAS EN DIABETES * Carpeta de evidencias para asesorar políticas y programas dirigidos a la diabetes tanto en el sector público como en el sector privado. * Desarrollo de programas de seguimiento de los costos de diabetes en las diferentes instituciones públicas y privadas * Evidencias para la mayor inversión en promoción y prevención que en curación-rehabilitación. PARA LOS PACIENTES DIABETICOS Y SUS FAMILIARES * Peso relativo del manejo anual de diabetes en función del ingreso familiar anual. * Niveles de gasto catastrófico por paciente diabético. * Costos asignados a las complicaciones vs. costo de control de la diabetes sin complicaciones. * Mayor auto-cuidado y control de factores de riesgo=menos costos al ingreso familiar/gasto catastrófico en salud.
IMPLICACIONES Y UTILIDAD DE RESULTADOS PARA LA SOCIEDAD EN SU CONJUNTO: * VALORACIÓN, REPLANTEAMIENTO E IMPLEMENTACION DE CAMBIOS EN LAS POLITICAS DE FINANCIAMIENTO PARA ATENDER EL PROBLEMA DE LA DIABETES DESDE CUALQUIER AMBITO: TODOS LOS SECTORES-TODOS LOS ACTORES-TODOS LOS FACTORES * NUEVAS POLITICAS DE ASIGNACION DE RECURSOS EN FUNCION DE ESTUDIOS DE IMPACTO ECONOMICO A PARTIR DE CAMBIOS EPIDEMIOLOGICOS ESPERADOS POR TIPO DE POBLACION: NUEVOS PATRONES DE ASIGNACION-NUEVAS FORMULAS DE EQUIDAD- A NIVEL NACIONAL, REGIONAL O ESTATAL. * EN EL AMBITO DE LOS SERVICIOS, LA INVESTIGACION Y LA FORMACION DE RECURSOS HUMANOS UNA MAYOR ENFASIS Y PROMOCION DE LA VALORACION DE LA DIABETES EN MEXICO COMO PROBLEMA PRIORITARIO DE SALUD Y DESDE UNA PERSPECTIVA INTEGRAL: CLINICA-ECONOMICA-EPIDEMIOLOGICA-ORGANIZACIONAL. * EL IMPACTO ECONOMICO DE COSTOS DIRECTOS E INDIRECTOS DE LA DIABETES, ENFATIZANDO COSTOS DE MUERTE PREMATURA Y DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A LA DIABETES, SON EVIDENCIAS QUE DEBEMOS LLEVAR DESDE DIFERENTES SECTORES Y ROLES SOCIALES A LA MESA DE DISCUSION DE PRGRAMAS NACIONALES DE SALUD, DE PROGRAMAS DE RENDICION DE CUENTAS, DE PROGRAMAS NACIONALES DE DESARROLLO: QUIENES, CON QUE ESTRATEGIAS Y CON QUE ACTORES SOCIALES?
Numeralia de la diabetes en México * Cada 2 horas en el país mueren 5 personas por diabetes y sus complicaciones. * De cada 100 pacientes, 14 desarrollan padecimientos renales. La nefropatía diabética es principal causa de IRCT ( > $$$ ) * La enfermedad cerebrovascular es 2.5 veces mayor en diabéticos que en el resto de la población. * 30 por ciento de los problemas del pie diabético termina en amputación. * De cada 100 diabéticos, 10 padecerán neuropatías. * De cada cinco pacientes, dos presentarán problemas de ceguera. La retinopatía diabética es la causa num. 1 de ceguera en México. * El gasto para atender la demanda de servicios por diabetes va del 10-30 % dependiendo de cada sistema estatal de salud. * México alcanzará a estar entre los 5 primeros lugares con problema de diabetes en los próximos 20 años. * El 30% de la población con diabetes no lo sabe hasta que llegan las